Senioři jsou ohroženi počtem i skladbou léků, které užívají. Kritickou hranicí je pět různých druhů léků užívaných současně. Každý takový senior s vyšším počtem léčivých přípravků by měl být pravidelně kontrolován lékařem a jejich seznam by měl být minimálně každého půl roku přehodnocován.
Zvlášť ohroženi jsou staří lidé, kteří žijí v domovech pro seniory, tedy v zařízeních sociální péče. Jejich zdravotní stav bývá natolik vážný, že jsou zcela závislí na pomoci, ale i rozhodování, personálů domovů. Jsou zranitelní, bezbranní. Ale byli umístěni do zařízení sociální a nikoliv zdravotní péče.
To svým způsobem komplikuje dostupnost zdravotní péče, včetně racionální farmakoterapie. Pomoci těmto seniorům – a také pracovníkům domovů a jejich smluvním lékařům – se pokusí pilotní projekt, který je prvním počinem nové neziskové organizace Ústavu lékového průvodce.
Klíčovou roli v projektu má zapojení klinických farmaceutů do multidisciplinárního konzultačního týmu.
Počet seniorů, kteří se dožívají vyššího věku a žijí déle ve stáří i v nemoci, bude narůstat. Například v Anglii má mezi lety 2000-2020 vzrůst počet 90-letých dvojnásobně.
Podle britských údajů téměř 80 procent lidí starších 65 let užívá léky, téměř 40 procent z nich užívá pět a více léků najednou a 90 procent si kupuje volně prodejné (tzv. OTC) léky.
Lidé nad 65 let spotřebují více než třetinu všech předepsaných léků a 40 procent OTC.
Český senior: Osm léků naráz
V odborné literatuře jsou pouze ojediněle publikovány kvalifikované odhady o průměrném počtu léků, které užívají čeští senioři. Respektovaná odbornice v oblasti sociální farmacie PharmDr.
Lenka Práznovcová s kolegy před zhruba deseti lety uváděla, že senior v ambulantní péči užívá průměrně 4 až 6 léků, hospitalizovaný pak 5 až 8 léků.
Nutno k tomu ovšem ještě připočíst přípravky, které si lidé kupují sami, jeden brněnský průzkum v roce 2006 spočítal, že si senioři „přikoupí“ v průměru další dva volně prodejné přípravky (OTC léky, obvykle proti bolesti, zácpě, nachlazení, revma, vitaminy. Kromě toho samozřejmě různé doplňky stravy).
Celkem tedy vychází, že staří lidé, pokud jsou doma, užívají v průměru až 8 léků. Další z farmaceutických expertů, jejichž slovo má v oboru váhu, PharmDr. Josef Suchopár, ředitel firmy Infopharm, už v roce 2007 v Hospodářských novinách uvedl, že v Česku užívají senioři nad 65 let dlouhodobě v průměru devět různých léků.
Vedle těchto průměrných údajů, však také existují zprávy, pocházející zejména z dat zdravotních pojišťoven, o téměř zločinných extrémech. Nejsou až tak vzácnou výjimkou případy, kdy jeden pacient užívá i přes dvacet druhů léků najednou, nebo přes 190 druhů léků ročně (!). Ty však ponechme kontrolní pravomoci pojišťoven a zaměřme se na běžného pacienta.
Interakce a nežádoucí účinky
Čím více léků je v organismu, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku tzv. interakcí, tedy situací, kdy účinné látky přípravku spolu přijdou do vzájemného kontaktu, jehož výsledkem je změna síly, či průběhu jejich původního účinku. Dalším důsledkem pak může být zesílení nežádoucích účinků, tj. těch účinků, které si nepřejeme, ale které provázejí každý skutečně účinný lék.
Podle gerontoložky prof.
Evy Topinkové počet užívaných léků zvyšuje exponenciálně pravděpodobnost nežádoucích lékových reakcí, v případě osmi a více léků pravděpodobnost výskytu dosahuje téměř 100 procent! Interakce a nežádoucí účinky pak obzvláště ohrožují seniory i proto, že stáří je spojeno s biologickými změnami, jako je menší objem vody v organismu a snížená výkonnost eliminačních orgánů – tedy jater a ledvin. Účinná látka léku se tedy bude chovat v těle seniora jinak, než u zbytku populace, zjednodušeně lze říci, že bude nebezpečnější a je proto nutné velmi pečlivě volit dávkování. Přitom staří lidé jsou tzv. polymorbidní, čili trpí několika nemocemi najednou. Vzniká tak paradox: na jedné straně potřeba užívat více léků a na druhé straně vyšší a četnější rizika, která přinášejí.
Britové odhadují, že 35 procent seniorů má zkušenost s nežádoucími účinky léků a přitom polovině těchto událostí lze předejít. Studie v devadesátých letech minulého století ukázala, že pětina hospitalizací seniorů byla způsobena neodpovídající farmakoterapií.
Britská čísla přepočítali ve VZP na české poměry (v roce 2008 L. Dvořáček, publikováno v Klinické Farmakologii) a došli k závěru, že je u nás ročně hospitalizováno 40 tisíc lidí z důvodu nežádoucích účinků léků a 890 na tyto účinky zemře.
Většinu těchto případu samozřejmě tvoří senioři.
Doma, v nemocnici a v „zařízení“…
Pokud staří lidé žijí ve své domácnosti, jsou schopni o sobě samostatně rozhodovat a navštěvují svého lékaře, je tu předpoklad, že jejich farmakoterapie bude nastavena optimálně.
Je to předpoklad teoretický, významně jej ovlivňuje konkrétní reálná dostupnost péče (i mobilita seniora) a komunikace lékaře s pacientem, která často vázne.
Přitom z rozhovoru se může lékař dozvědět, zda lék seniorovi působí nějaké vedlejší nepříznivé reakce, zda užívá ještě jiné léky, které by mohly s ostatními interagovat apod. Samozřejmě nezbytným předpokladem je i znalost léků ze strany lékaře a tam, kde si s ní nevystačí, jeho ochota a snaha poradit se s lékárníkem.
Jestliže je senior hospitalizován, lze předpokládat, že je jeho farmakoterapie hlídána pečlivě. V některých nemocnicích dokonce působí kliničtí farmaceuti, kteří jsou součástí týmu, spolu s lékaři chodí na vizity a sledují hladiny léku, jeho snášenlivost, působení s dalšími přípravky, dávky v závislosti na stavu pacienta atd.
Projekt i novou neziskovku novinářům představili, zprava: Profesor Jiří Vorlíček, předseda správní rady Ústavu lékového průvodce, Ivana Plechatá ředitelka, Zdeněk Blahuta, ředitel SÚKL a Milada Halačová z Nemocnice Na Homolce.
Stále větší skupina nemocných seniorů se však dostává do zdravotnických zařízení dlouhodobé péče, nebo do zařízení sociální péče, přičemž rozdíly mezi oběma typy zařízení se stírají. Zdravotní stav „populace“ klientů domovů pro seniory se za posledních deset let zhoršil.
Přibývá ležících, na pomoci druhých zcela závislých starých lidí, kteří potřebují stále více zdravotní péče. Jsou ale primárně klienty sociálního systému. Seniorské domovy – protože nejsou zdravotnickými zařízeními – nemají vlastní lékaře a musejí svým klientům shánět praktického lékaře, který je ochoten se o ně postarat.
Nejeden takový praktik si pak posteskne, že se cítí jako primář „eldéenky“.
Jaká je úroveň farmakoterapie v domovech spadajících pod sociální péči a jak je zajištěna? Kupodivu, až dosud se tím u nás nikdo blíže nezabýval. V těchto dnech byl veřejnosti představen projekt, který se pokouší bílé místo vyplnit.
Stojí za ním nová nezisková organizace, která se se cíleně zabývá farmakoterapií a dostupností léčivých přípravků v Česku a nazývá se Ústav lékového průvodce. V jejím čele stojí PhDr.
Ivana Plechatá, která působí na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně a 13 let řídila organizace Sue Ryder. Na projektu, který má zmapovat farmakoterapii v domovech pro seniory spolupracuje s geriatrem MUDr.
Zdeňkem Kalvachem, autorem několika knih a bývalým místopředsedou odborné společnosti a také s vedoucí oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Homolce PharmDr. Miladou Halačovou.
Více než pět léků? Přehodnotit a zdůvodnit!
Tým „lékového průvodce“ nejprve hledal inspiraci v zahraničí, kde je celkem dobře v odborné literatuře popsána situace v tzv. „nursing homes“, tedy jakýchsi obdobách našich LDN. Britové zjistili, že senioři v těchto domovech mají předepsáno čtyřikrát více položek než jejich vrstevníci, kteří žijí doma.
V USA, ale i Velké Británii se odhaduje, že v průměru užívají tamní klienti současně více než 6 léků. Americká studie z roku 2000 ukázala, že u 2,5 případu ze 100 za měsíc může dojít k nežádoucím reakcím léků podávaných v domovech, přičemž polovině z nich je možné předejít.
Zvláštní pozornost byla věnována i užívání antipsychotik. Před reformou nursing homes, bylo v USA běžné, že téměř tři čtvrtiny klientů užívalo centrálně působící léky a to po dobu šesti měsíců a déle.
Mnoho z nich však vůbec netrpělo duševním onemocněním, například v jedné studii bylo zjištěno, že 21 procent těch klientů, kteří užívali „psychiatrické“ léky, netrpělo žádnou psychiatrickou nebo mozkovou poruchou.
Základní chybou přitom bylo, že antipsychotické léky byly předepisovány v případech, kdy má senior sklon k toulavosti, nespavosti, nebo je úzkostlivý, aniž by se řešila příčina, či správně vyhodnotila závažnost některého z těchto projevů. Jaká ve světě našli řešení?
V Austrálii byla vydána doporučení (guidelines), která požadují vytvoření multidisciplinárního lékového poradního sboru pro domovy seniorů (Aged Care Facilities), který je podobný terapeutickým a lékovým týmům v nemocnicích (nicméně ne všechna zařízení se jím řídí).
Ve Velké Británii platí směrnice, podle níž u geriatrických pacientů, kteří užívají současně více než 5 léků, musí být v dokumentaci (ústavní i ambulantní) zapsána alespoň dvakrát ročně farmakoterapeutická epikríza (shrnutí nemoci a stavu pacienta) zdůvodňující, proč nelze polypragmazii omezit.
Ve Spojených státech koncem 80.let byly nursing homes kritizovány za špatnou péči, která vedla k předčasným úmrtím, úrazům i utrpení. Psychofarmaka tam byla nadužívána jako náhrada za poddimenzovaný personál. Nespokojenost vyústila v přijetí speciálního zákona Nursing Home Reform Act.
Nové regulace se speciálně týkaly léků ovlivňujících psychiku a výslovně zdůraznily právo klientů na to, aby jim nebyly podávány psychoaktivní látky z důvodů udržení disciplíny nebo pohodlí personálu.
V USA jsou tyto domovy podle zákona povinny zaměstnat konzultanta-lékárníka, aby zhodnotil předepsanou medikaci každé 1 až 3 měsíce. Ten pak radí praktickým lékařům v takových věcech jako je výběr, trvání a sledování farmakoterapie a také se podílí na vzdělávání personálu v podávání a zacházení s léky.
Už v roce 1984 jedna studie porovnala nursing homes , kde kliničtí farmaceuti převzali „totální odpovědnost“ za používání léků („drug management“) s kontrolní skupinou, kde klientům byla poskytována pouze „tradiční“ péče.
Ve „farmaceutické skupině“ se zlepšila úmrtnost i nemocnost klientů, kteří ve srovnání s kontrolní skupinou užívali v průměru o dva léky méně (!). Bylo spočítáno, že ročně se tak u 100 klientů ušetří cca 70 tisíc dolarů.
Studie provedená ve Velké Británii zase zjistila, že jedna hodina lékárníka týdně může statisticky významně přispět ke zlepšení péče, tato pomoc byla vítána personálem domovů a v 78 procentech akceptována praktickým lékařem.
Randomizovaná švédská studie ukázala na vzorku 33 domovů, že multidisciplinární tým, složený z lékaře, lékárníka a sestry, snížil předepisování psychoaktivních léků a předešel polypragmazii a lékovým duplikacím. Podobná práce v Anglii provedená u 14 domovech ukázala, že i krátké zhodnocení medikace snižuje množství podávaných léků obecně, aniž by byly poškozeny duševní či tělesné funkce pacienta.
Průzkum v českých domovech
Farmakoterapie seniorů v dlouhodobé péči – ať už zdravotní, nebo sociální – nebyla v Česku podrobněji zmapována. Loni se objevila první vlaštovka, práce profesora Jiřího Vlčka a spol.
: Farmakoterapie v domovech důchodců (zveřejněná v časopise Geriatrie a Gerontologie), jejíž výsledky byly poměrně alarmující. Studie probíhala ve dvou domovech důchodců v oblasti Prahy a Středočeského kraje. Bylo do ní zařazeno 58 respondentů ve věku 65 a víc let. Průměrný věk byl 82 let.
Průměrný počet užívaných léků byl: 8,9 léků vázaných na lékařský předpis, 1,2 volně prodejných léků a 0,6 doplňků stravy. Potenciální lékové interakce byly odhaleny u 86 % respondentů. Závažné a velmi závažné interakce se zjistily u 8,6 % respondentů. Tzv.
léčiva nevhodná ve stáří byla předepsána 65 % pacientů sledovaného vzorku (seznam těchto nevhodných léků u nás vydává odborná společnost po vzoru amerických a evropských kritérií).
Ředitelka Ústavu lékového průvodce Ivana Plechatá. Foto: ÚLP
Dalším zdrojem informací jsou zjištění veřejného ochránce práv, který poukázal na běžné a zcela nesprávné používání psychofarmak k řešení hlučného chování, „aby se ostatní vyspali“ a někdy také, aby nebyl rušen personál. Běžné je prý i chybné a smrtelně nebezpečné tlumení stavů zmatenosti. Jiné údaje, zdá se, k dispozici nejsou.
Doktorka Plechatá spolu se svými kolegy chce vědět víc.
Například i to, zda by bylo možné v Česku uplatnit některé zkušenosti ze zahraničí a tedy vytvořit multidisciplinární poradenské týmy s účastí klinických farmaceutů, kteří by pomáhali identifikovat problémy pacientů s užíváním příliš velkého počtu léků a navrhovat jejich řešení.
Ví, že musí jít o projekt dobrovolný, v němž se budou pracovníci domovů cítit komfortně a chápat jej jako pomoc klientům i personálu a nikoliv jako obtěžující komplikaci. A získat je třeba i spolupráci a pochopení praktických lékařů a zapojit výhledově i zdravotní pojišťovny.
Tým „lékového průvodce“ nejprve provedl anonymní průzkum v sedmi „odvážných“ domovech pro seniory, který naznačil – řečeno diplomaticky – že tu skutečně je prostor pro pomoc a zlepšení farmakoterapie. Získaná data popisují situaci 859 klientů, jejich průměrný věk činil 82 let.
Výsledky ukázaly, že klienti zde užívají průměrně 6 léků na předpis (kromě nich si kupují, resp nechají kupovat k tomu navíc i OTC přípravky). Je to významně lepší číslo, než vyšlo ve zmíněné studii profesora Vlčka.
Na druhou stranu – vzpomeneme-li si na britské doporučení znovu zhodnotit farmakoterapii každého půl roku v případě, že pacient užívá více než pět léků najednou – je tu dobrý důvod podívat se hlouběji „za toto číslo“.
Může být u konkrétního pacienta v pořádku, vzhledem ke spektru jeho nemocí, ale vyšší množství léků mu může působit zbytečné vedlejší potíže, nebo skrývat interakce a duplicity.
Průzkum Ústavu lékové ho průvodce zjistil i další zajímavé informace. Většina klientů je při užívání medikace zcela závislá na personálu. Na jednu návštěvu psychiatra za měsíc připadá v průměru 87 klientů užívajících psychofarmaka. Téměř polovina klientů užívá opioidy ke zmírnění bolesti. Preskripce bývá formální a řídí se přáním rodiny či názorem ošetřujícího personálu.
Potěšitelné je, že z průzkumu vyplynulo, že mezi zapojenými domovy pro seniory převládá zájem o spolupráci s klinickým farmaceutem či multidisciplinárním týmem.
Přijmou pomoc lékaři?
Ústav lékového průvodce nyní bude v projektu pro domovy seniorů pokračovat. Tým klinických farmaceutů pomůže s analýzou předepisovaných léků v těch domovech, které o jejich pomoc projevily zájem.
V ideálním případě vlastně půjde o práci společného pracovního týmu, v němž kromě klinického farmaceuta a pracovníků domova bude hrát klíčovou roli předepisující praktický lékař.
Bude zajímavé sledovat, zda v Česku najde multioborová spolupráce tohoto druhu podobně kladnou odezvu u lékařů jako v již několikrát zmíněné Velké Británii. Profitovat by z toho mohli zejména pacienti s vysokým počtem léků.
Sestřičky z domova nejlépe své klienty znají, klinický farmaceut špičkově rozumí vlastnostem léků a jejich vzájemným interakcím a lékař je suverén v diagnostice a léčbě konkrétního pacienta.
Společně mohou pomoci seniorům nastavit jejich farmakoterapii tak, aby byla maximálně bezpečná a rozumná (což nemusí vždy nutně znamenat levnější, někdy právě naopak, spíše jde o to, aby pacient užíval léky, které skutečně potřebuje). A to těm seniorům, kteří jsou nejvíce zranitelní, závislí na instituci, v níž se octili a kteří nemají vždy stejně dobrý přístup ke zdravotní péči jako jejich vrstevníci, žijící doma.
Projekt podporuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). „Aktivity, které směřují k vyšší bezpečnosti pacientů, velmi vítáme. Ústav sám se snaží veřejnost v této oblasti informovat a vzdělávat, proto se do projektu zapojil a bude jej aktivně podporovat,“ řekl při zahájení činnosti lékového průvodce a projektu ředitel SÚKL PharmDr. Zdeněk Blahuta.
Projekt by měl také vyústit ve vypracování několika základních doporučení pro domovy pro seniory, jak zajišťovat racionální a bezpečnou farmakoterapii svým klientům. Půjde o jakýsi jednoduchý návod dobré praxe, který si každý domov bude moci dobrovolně adaptovat dle svých potřeb.
Tomáš Cikrt
Zůstali lidé bez léků? Domov seniorů se pře s VZP
Jak první na to upozornily novinky.cz. „Jestli od 1.dubna byli klienti skutečně bez léků, to prověřujeme. Odpovědnost za situaci nese VZP. Policie, která šetří podání, předložíme argumenty,“ uvedl v rozhovoru pro regionální Deník náměstek ředitele Diakonie Českobratrské církve evangelické Miloslav Běťák.
Můžete vysvětlit, proč vznikl celý problém s VZP? Je možné blíže vysvětlit, v čem byla situace
v rámci úhrad 
neudržitelná?VZP se snaží nemístně šetřit na zdravotně-ošetřova-telské péči v pobytových zařízeních. Přichází s argumentem, že klienti v těchto domovech jsou jako by v domácím prostředí a doma si také berou léky sami o sobě. Nemusí jim je podávat zdravotní personál, proto VZP nevidí důvod proplácet sestřičky.
Jaká je skladba klientů v sobotínském zařízení?Všichni klienti mají indikace rozsáhlých demencí, nejsou schopni si sami něco vzít, ani se sami najíst – bez cizí obsluhy. A léky jim musí podávat někdo, kdo má zdravotní způsobilost, tedy zdravotní sestra.
Běžní klienti se tedy bez zdravotní sestry neobejdou?Bohužel VZP pomíjí základní fakt: od platnosti zákona o sociálních službách se změnil charakter těchto domovů, kdy dříve to byly penziony, dnes v nich nemá šanci na umístění klient, který nesplňuje náležitosti stupně závislosti na péči – kategorie 3 a 4 – v podstatě ležící klienti.
Zařízení si nemůže dovolit léky nepodat, ale zároveň nemá, kdo by je podal?Ředitel takového zařízení je vystaven nepříjemné situaci, protože on ze zákona je povinen zajistit neodkladnou péči o klienty, takže si nemůže dovolit léky nepodat, ale zároveň nemá, kdo by je podal. Když už nemá finance na zdravotní sestry, tak mu logicky nezbývá, než je propustit.
Takže v Sobotíně došlo k tomu, že sestry byly propuštěny a léky od 1.dubna nebyly klientům podávány?To je druhá stránka věci a takto to zaznělo v médiích.
Nepadlo to podstatné, že Sobotín jednal od doby před Vánocemi se zdravotní pojišťovnou o tom, aby byla do smluv zakomponována potřebná forma úhrady na podávání léků. Smlouva skončila k 31.březnu. A VZP prohlásila, že si to od 1.
dubna zajistí alternativním způsobem, údajně, nemám ověřeno, s Charitou Šumperk.
Odpovědnou za tristní situaci je z vašeho pohledu VZP?Ano, a také nový poskytovatel. Tady ale nevíme, jaké má smluvní podmínky, zda v nich má podávání léků, nebo ne. Když bylo 3.dubna zřejmé, že to s charitou moc nefunguje, začal personál zase o své vůli pomáhat s podáváním léků.
Tomu moc nerozumím. Lidé tedy byli několik dní bez léků? Charita se role poskytovatele neujala?Postupuje se na základě standardních ošetřovatelských činností, které jsou předepsány lékařem.
Ale lékař, pod vlivem regulí ze strany pojišťoven, nepředepsal podávání léků, takže se není podle čeho řídit.
Pro dokreslení: pojišťovna dokonce poslala revizního lékaře, který prověřoval, zda jsou klienti schopni či neschopni, což ovšem dělal způsobem, že klientům podával kelímek a sledoval, zda jsou schopni se napít. Protože byli, prohlásil, že jsou schopni brát léky.
Co byste vzkázal klientům, přesněji jejich příbuzným: Platí peníze a stalo se něco takového?Paní ředitelka s rodinnými příslušníky komunikovala. Předem o situaci věděli.
Komunikovala s obcemi, že tato situace může nastat – pokud klienti mají trvalé bydliště na radnici, i ta by měla zajistit činnost rodinných příslušníků, protože rodinný příslušník může klientovi léky podat.
Všichni byli komplexně informováni.
Možná byli, jenže nemocní zůstali bez léků, aspoň podle informací, které máme…To je tvrzení proti tvrzení. To nemohu potvrdit, ani vyvrátit, protože to šetříme. Stejně tak to vyšetřuje policie, které budeme podávat argumenty.
Trestní oznámeníVšeobecná zdravotní pojišťovna svůj postoj měnit nebude. Naopak také zvažuje podání trestního oznámení. „Všeobecná zdravotní pojišťovna je mimořádně znepokojena kritickou situací v pobytovém zařízení Diakonie Sobotín.
Zvažujeme proto trestní oznámení, aby policie prověřila, zda personál zařízení neohrožuje zdraví a životy zde umístěných klientů.
Vedení sobotínského ústavu odmítlo uzavřít s VZP smlouvu, protože si chce vynutit zvýšení úhrad za péči na úroveň vyšší, než mají všichni ostatní,“ řekl mluvčí pojišťovny Oldřich Tichý, podle kterého dostávala léky pouze desetina pacientů.
MEDICAL TRIBUNE CZ > Projekt Senior – lékový audit v domovech pro seniory
Foto: ShutterstockMedical Tribune 06/201727.03.2017 09:37 Zdroj: MT
Autor: nam
Obyvatelé domovů pro seniory v Česku dostávají mnohdy léky, které nepotřebují, případně v nevhodných dávkách, málo se sledují rizika nežádoucích účinků a lékových interakcí. Ukázal to projekt Senior 2016, v němž lékaři s klinickými farmaceuty vyhodnocovali podávání léků v pěti zařízeních.
Ze zdravotnické dokumentace bylo auditováno užívání léků u 357 klientů. Jen 53 nepotřebovalo žádnou změnu medikace, pro ostatní bylo vydáno 788 doporučení k úpravě, v průměru 2,2 doporučení na jednoho seniora. Průměrný věk sledovaných klientů byl 83 let, každý užíval v průměru 8,2 léku.
Fakta zazněla na semináři v Poslanecké sněmovně, jehož se zúčastnila z celého zdravotního výboru jen organizátorka semináře, místopředsedkyně Mgr. Soňa Marková.
Ostatní členové, kteří budou také rozhodovat o legislativních změnách v oblasti péče o seniory, měli v ten den jiné povinnosti.
Jen zprostředkovaně se tak k nim dostanou fakta o nevhodně či zbytečně podávaných lécích v domovech pro seniory.
„Je třeba si uvědomit, že s velkou pravděpodobností bychom tyto situace našli u drtivé většiny populace v seniorském věku.
Odhalení a náprava chyb směřuje nejen ke zlepšení zdravotního stavu a kvality života našich seniorů, ale v systémovém pojetí může napomoci také k úsporám veřejných prostředků,“ shrnula poslankyně Marková potenciál projektu, jehož tvůrcem je Ústav lékového průvodce, z. ú., a podílí se na něm SÚKL se skupinou klinických farmaceutů.
Hlavním úkolem projektu je propojit předepisující lékaře, geriatry, klinické farmaceuty a ošetřovatelský personál.
Základním problémem u seniorů je fakt, že mají sníženou schopnost adaptace na změny, často mají více onemocnění, tedy užívají i více léků, mnohdy jsou neschopni nebo i neochotni dodržovat léčebný režim.
Léky u nich mohou působit jinak než u ostatní populace, je u nich vyšší náchylnost k rozvoji nežádoucích účinků léků.
„Účast v projektu byla pro klienty domovů pro seniory dobrovolná, podepisovali informovaný souhlas.
Klinický farmaceut ve spolupráci s praktickým lékařem a geriatrem zkontroloval všechny předepsané léky, včetně nastaveného dávkování, možných duplicit či nežádoucích interakcí.
Následně bylo navrženo opatření, jak medikaci upravit,“ popsala postup vedoucí oddělení klinických farmaceutů Nemocnice Na Homolce PharmDr. Milada Halačová.
K nejčastějším chybám v medikaci patřilo podávání vysokých dávek diuretik bez kontroly iontogramu a substituce iontů, podávání zbytečně vysokých dávek statinů v primární prevenci a naopak jejich nepodávání v sekundární prevenci.
Mnozí klienti dostávali zbytečně vysoké dávky antidepresiv, zatímco u jiných tyto léky zcela chyběly, ač by je jejich zdravotní stav vyžadoval. Antipsychotika, benzodiazepiny užívali klienti dlouhodobě bez kontroly u psychiatra, a tedy bez úpravy dávek podle aktuálního stavu.
Podle auditů také často chyběl v prevenci osteoporózy vitamin D a kalcium.
Audit odhalil 132 případů nejasné či zbytné indikace, 101 případů nevhodně stanovené dávky léku, ve 104 případech nebylo podáváno potřebné léčivo vůbec. Nežádoucí účinek byl zjištěn v 90 případech, lékové interakce v 36, duplicita ve 25.
Laboratorní vyšetření chybělo v 99 případech. Lékové analýzy ukázaly, že léky v domovech pro seniory jsou často předepisovány a užívány v neprospěch pacienta, v některých případech mohou ohrozit jeho zdraví, v krajních případech i život.
Projekt by měl podle jeho tvůrců přispět k tomu, aby senioři dostávali léky pro ně nejvhodnější, ve vhodném dávkování a při sledování lékových interakcí s ostatními užívanými léky.
Výsledkem pilotní fáze je to, že pacientům ubylo léků a zjednodušil se jim lékový režim.
Pokračovat u nich bude pravidelná revize předepisovaných a užívaných léků, což v případě léčby seniorů dosud nebylo pravidlem.
Projekt Senior zaměřený na bezpečné užívání léků pokračuje i letos, hlásí se další zařízení, informovala ředitelka Ústavu lékového průvodce PhDr. Ivana Plechatá. V roce 2017 budou provedeny audity ve dvou až třech zařízeních v Praze a ve třech v Kraji Vysočina. Na rok 2018 se hlásí Jihočeský kraj.
S projektem je provázána elektronická poradna, kde mohou lékaři probrat s farmaceuty konkrétní problémy preskripce. Na základě zjištění z prvního roku lékových auditů běží osmnáctiměsíční pilotní projekt kontinuálního sledování účelné a bezpečné farmakoterapie v pražském domově Palata.
Ve spolupráci s odbornými společnostmi chystá Ústav lékového průvodce metodické materiály a certifikaci „zařízení bezpečné a účelné farmakoterapie“. Zatím si audity platí domovy pro seniory z vlastních prostředků, tedy z peněz zřizovatele, v plánu je zapojit do úhrad zdravotní pojišťovny.
Odkládání seniorů do LDN má už brzy skončit. Chystá se revoluční novinka
Stojí jen pár kilometrů od sebe a v obou se pečuje o seniory. Sestry tam lidem podávají léky, polohují pacienty a dezinfikují zdravotnické vybavení. Zaplaceno však dostane každé zařízení jinak.
Na vratech jim totiž visí odlišné cedule: jedna budova se jmenuje léčebna dlouhodobě nemocných a druhá domov důchodců. „V léčebně zaplatí péči pacientům pojišťovna, v domově musejí senioři odevzdat skoro celý důchod,“ popisuje současnou praxi mluvčí ministerstva práce a sociálních věcí Petr Habáň. To by se mělo změnit.
Ministerstvo přichází s návrhem, jak financování ústavů srovnat. Zdravotní a sociální systém propojí. „Péče o seniory tak bude placena podle stejných kritérií. Bez ohledu na to, jestli lidé leží v léčebnách dlouhodobě nemocných, nebo v domovech seniorů,“ říká Habáň.
Už dlouho podle něj neplatí, že by se v nemocničních „eldéenkách“ nacházeli jen lidé se zdravotními problémy, a naopak v domovech důchodců jen soběstační senioři.
To potvrzuje i Asociace českých a moravských nemocnic. Třetinu lůžek v nemocnicích podle ní zabírají lidé, kteří ve skutečnosti žádnou zdravotní péči nepotřebují. Jen se pro ně stále nenašlo místo v domovech důchodců.
Naopak čtvrtině seniorů v domovech důchodců zdravotní péče schází. Šéf nemocniční asociace Stanislav Fiala to řekl na letošním Žofínském fóru, které se zabývalo otázkami zdravotnictví.
Se změnami by se mělo začít ještě letos − nejprve jen tím, že ministerstvo zdravotnictví navýší domovům důchodců platby za ošetřování seniorů. V dalším roce pak vznikne seznam speciálních „ošetřovatelských“ výkonů, které jim pojišťovny budou proplácet.
Podle Jiřího Schlangera, bývalého náměstka ministerstva zdravotnictví a člena meziresortní skupiny, jež má propojení systémů na starosti, příkladem takového výkonu může být třeba polohování ležících pacientů. Seznam výkonů vytvoří Všeobecná zdravotní pojišťovna. Její šéf Zdeněk Kabátek HN řekl, že na něm VZP začala pracovat.
Peníze ale poplynou i opačným směrem. „Příspěvek na péči, který dnes dostávají jen domovy důchodců, bude vpuštěn i do zdravotnických zařízení,“ tvrdí mluvčí Habáň.
Vyřeší se tak i problémy eldéenek, v nichž stále leží senioři, kteří už nemocnici nepotřebují, ale jimž rodina nevyřídila místo v domově důchodců. „Takoví senioři u nás často leží i týdny,“ konstatuje ředitel Jesenické nemocnice Jan Jedlička. Pod jeho nemocnicí působí léčebna dlouhodobě nemocných, má 34 lůžek.
Později chce jít ministerstvo ještě dál: nárok na peníze by měly mít i rodiny seniorů. „Podporovat by se měla začít i péče poskytovaná neformálně, prostřednictvím rodinných příslušníků nebo jiných pečujících,“ dodává ministerský mluvčí Habáň.
Změny se podle ministerstva práce a sociálních věcí dotknou až 170 tisíc lidí − tolik seniorů ošetřovatelskou péči potřebuje. Další budou postupně přibývat. Počet osmdesátiletých se během 40 let zvýší až čtyřnásobně. Jen v Praze bude žít podle demografů Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy více než 66 tisíc seniorů nad 85 let.
Znásobí se proto i výdaje na jejich péči: ze třiceti miliard korun, které dlouhodobá péče stojí dnes, poskočí až na šedesát miliard. O propojení zdravotního a sociálního systému se už proto pokoušela i vláda Petra Nečase. Změny však nakonec neprosadila.
Průzkum: České seniory ohrožují vysoké dávky léků a jejich kombinace
Podfinancování zdravotnictví už nevědomky pociťují i senioři. Tříletý průzkum v domovech pro seniory ukázal, že je ohrožuje nekontrolované a vysoké nadužívání špatných léků. Navíc špatně ordinovaných. Nedostává se jim lékařů, sester i pečovatelů.
Problém starších lidí (nejen) v domovech pro seniory a dalších ústavech lze podle výsledků obsáhlého tříletého průzkumu shrnout celkem stručně.
Kvůli podfinancování sociálních služeb jim chybí dostatečná ošetřovatelská péče i pravidelný lékařský dohled. Důsledkem je, že senioři často nesmyslně a zbytečně užívají vysoké počty léků.
Navíc v nevhodných kombinacích, které je buď přímo ohrožují na životě nebo jim podlamují křehké zdraví.
Paradoxně je to nejen zbytečné a škodlivé, ale i drahé. Zkušenosti ze světa, kde tento problém u seniorů začali řešit, ukazují, že pravidelný dohled nad pacientovým užíváním léků, vede k významným úsporám.
O sledování užívání léků se v ústavech povinně starají buď lékárníci-konzultanti, lékaři či přímo speciální komise. Výsledkem je nejen úspora za léky, ale i to, že jich senioři nemusejí pravidelně užívat takový koktejl.
Snižuje to překvapivě počet úmrtí, úrazů, ale i depresí starých lidí.
Česká realita? V domovech seniorů chybí lékařská péče
České zdravotnictví ještě tuto cestu zdaleka nenastoupilo. Upozornil na to Ústav lékového průvodce – nezisková organizace, která mimo jiné dohlíží na lékovou politiku a poskytuje rady pacientům i zdravotníkům.
Před třemi lety zahájila průzkum v nejrůznějších ústavech sociální péče, kde se starají o seniory. Výsledky jsou tristní.
Farmaceuti zkontrolovali přes 7000 léků a každému klientovi vydali průměrně 2,4 doporučení k jejich změně.
Zatímco jinde v zahraničí musejí mít domovy pro seniory specialistu, který pravidelně kontroluje a případně omezuje seznam léků u konkrétních pacientů, česká realita je velmi odlišná. I když ústavy pro seniory nejsou nemocnice, svým klientům lékařskou péči zajistit musí.
„Obvykle to probíhá tak, že najdou praktického lékaře, ten si zařadí klienty do své kartotéky a předepisuje jim léky.
Podle neoficiálních informací často lékař ani pacienty nevidí a preskripce je čistě formální, či k návštěvám dochází na 2-3 hodiny týdně, přičemž zařízení má až 200 klientů.
Jindy se ústavu ujme větší nestátní zdravotnické zařízení – v tom případě se v péči střídají různí lékaři, takže klienti žádného svého praktického lékaře ani formálně nemají,“ popisuje současný stav Ústav lékového průvodce na svém webu.
Průměr seniorů? Osm léků denně. Ani nevědí proč
Není sám. Na problém upozorňují i špičkoví kliničtí farmaceuti. Například tým doktorky Milady Halačové z pražské Nemocnice Na Homolce, který byl partnerem projektu. Milada Halačová situaci popisuje stejně tvrdě: „Výsledky zjištění ukazují, že senioři v domovech užívají v průměru osm různých druhů léků na předpis denně.
U řady klientů není dohledatelné z dokumentace, proč konkrétní lék užívají. Jde o kritickou hranici, kdy by měli být klienti pravidelně sledováni lékařem z důvodu přehodnocení účelnosti a bezpečnosti podávané medikace.
Praxe však ukazuje, že většina klientů se dostává ke konzultaci s praktickým lékařem až v okamžiku, kdy se objeví problém.“
Když její tým zkoumal zdravotnické dokumentace seniorů, zjistil, že starší pacienti užívají léky nevhodné k jejich věku nebo diagnóze. Navíc ve špatných dávkách, které vyvolávají nežádoucí vedlejší účinky. Chyběly jim naopak léky, které potřebovali.
Ztracení křehcí lidé, na které není čas
Konkrétní případy to dokládají.
„Svědčí o otřesené dostupnosti primární zdravotní péče, o závažném počtu medicínsky nepochopených, problematicky léčených křehkých lidí, na něž není čas, kteří jsou ztraceni mezi nespolupracujícími specialisty, kteří někdy trpí více léčbou než nemocí a jindy zůstávají zbytečně bez účinné podpory,“ kritizoval současný stav v domovech pro seniory geriatr a internista Zdeněk Kalvach, který se na projektu Senior podílel jako garant.
Že v předepisování léků chybí kontrola i pravidla, potvrzuje přímo z praxe praktický lékař v domově pro seniory Petr Bouzek.
„Ačkoli se obvykle dozvím, jaké léky klientovi předepisují moji kolegové ambulantní specialisté, či lékaři v rámci hospitalizace, mám jen velmi omezené možnosti tuto léčbu racionalizovat, pokud si na své léčbě kolegové trvají,“ popsal další z trablů Petr Bouzek, který je také předsedou Společnosti lékařů a zdravotníků v sociálních službách ČLS JEP.
Domovy i klienti mají o sledování léků zájem
Možná ale svítá na lepší časy. Problém si začínají uvědomovat nejen lékaři a ústavy pro seniory, ale také sami jejich klienti. Sledování farmakologie svých klientů zavedl například domov pro zrakově postižené Palata.
A o neobvyklou službu je veliký zájem. Výhodné je to i pro domov.
„Do sledování farmakologie jsme se zapojili, abychom předcházeli možným zdravotním komplikacím a s nimi spojenou vyšší náročností při zajištění služeb klientům domova,“ řekl jeho ředitel Jiří Procházka.
Zájem o službu potvrzuje také ředitelka Ústavu lékového průvodce Ivana Plechatá. „Je velmi potěšující, že se domovy samy hlásí a žádají o konzultace a ověření medikace u svých klientů. O konzultace žádají i praktičtí lékaři v domovech,“ uvedla ředitelka, která si ale zároveň posteskla, že její organizace hledá dárce a sponzory pro svůj provoz na další roky.
David Garkisch
COVID-19 v pečovatelských domovech pro seniory: mnoho lidí umírá v osamocení
Onemocnění COVID-19 při šíření světem poutá značnou pozornost. Na některých z nejhůře zasažených míst se však virus tiše rozšířil do všech koutů společnosti. Jednou z největších obětí nákazy v Evropě jsou pečovatelské domovy pro seniory a jejich obyvatelé.
Nejvíce pozornosti poutají pacienti v kritické fázi onemocnění COVID-19 v nemocnicích a Lékaři bez hranic těmto zařízením rychle nabídli technickou podporu založenou na zkušenostech práce při epidemiích.
Nicméně s pandemií COVID-19 je třeba bojovat také ve městech a vesnicích, na ulicích a tržištích, v obchodech, barech a domovech.
Jak se odhalovala povaha nemoci, organizace se více zaměřila na podporu domovů pro seniory ve Španělsku, Belgii, Francii, Itálii či například v Portugalsku.
V některých tamních zařízeních pro seniory zemřel až každý třetí obyvatel – což je úmrtnost, která by byla šokující v jakékoli krizi.
„Zhruba v polovině pečovatelských domovů, které jsme navštívili, jsme poskytli trénink a ujistili je, že jsme k dispozici do budoucna. A to stačilo.
Ale situace v některých dalších zařízeních je mnohem problematičtější,“ přibližuje Stephanie Goublomme, koordinátorka Lékařů bez hranic, která má na starost podporu pečovatelských domovů v Belgii v souvislosti s COVID-19.
A uvádí příklad: „Můj tým šel do pečovatelského domova, kde zemřelo už dvacet obyvatel na COVID-19. Zůstalo jich 51. A zůstali čtyři zaměstnanci v celé budově – včetně úklidového personálu, pracovníků z kuchyně a sester. Tito čtyři lidé dělali, co mohli.
Běhali od člověka k člověku a snažili se situaci zvládnout, ale pochopitelně to byl naprostý chaos.”
„Bylo to šokující, ale k takové situaci tam nedošlo přes noc. Zhoršovala se den po dni a manažerům zařízení se ji nedařilo zvládat. Snažili se, ale je to složité, když začínáte den s představou, že máte plný počet zaměstnanců, ale poté vám jeden po druhém volají, že onemocněli,” přibližuje Stephanie Goublomme.
Příliš mnoho seniorů umírá v osamění
Pečovatelské domovy nejsou nemocnice a nevyhnutelně postrádají lékařskou připravenost na pandemii. Lékaři bez hranic si uvědomují komplexnost výjimečné situace a na základě svých zkušeností soudí, že k devastujícím důsledkům nákazy v těchto zařízeních vedla řada faktorů.
Patří mezi ně zranitelnost obyvatel, kteří jsou v pokročilém věku, často jsou křehcí, potřebují asistenci s každodenními činnostmi.
Dále přispívá malá připravenost na šíření nákazy, nízké nebo nulové epidemiologické sledování, nedostačující prevence a kontrola šíření infekce, obrovské vytížení personálu a zároveň jeho snižující se počet kvůli nemoci nebo izolaci, a nedostatečná izolace nakažených obyvatel pečovatelských domovů. Lékaři bez hranic nacházejí v zařízeních pracovníky, kteří dělají, co je v jejich silách, ale jimž scházejí zdroje, specifický výcvik a technická podpora.
Výsledkem je nedostatečná kvalita péče, což přispělo k rostoucímu počtu pacientů s COVID-19. Kromě toho mnoho obyvatel pečovatelských domovů nakažených COVID-19 velmi trpí psychicky.
„Příliš mnoho lidí umírá v osamění, jsou vystrašení a v hrozném stavu. Lidé jsou odtrženi od svých rodin a čelí konci svého života bez podpory a skoro bez lidského kontaktu. To je nepřijatelné.
Nikdo by neměl takto umírat,” upozorňuje lékařka Ximena di Lollo, která koordinuje práci Lékařů bez hranic v souvislosti s COVID-19 v pečovatelských domovech ve Španělsku a Portugalsku.
„Má to otřesný dopad na jejich rodiny, děti, vnoučata a zaměstnance zařízení.
Někteří velmi nemocní obyvatelé byli zcela izolovaní a během svých posledních dní neměli žádný kontakt s rodinami. Některé rodiny ani nevěděly, že jejich blízcí byli přemístěni do jiného zařízení,” popisuje lékařka.
Videohovory, aby se umírající mohli rozloučit s blízkými
Z tohoto důvodu je potřeba věnovat speciální pozornost paliativní péči a hledání cest, které umožní kontakt a interakce mezi rodinami a nemocnými pacienty, kteří prožívají poslední dny svého života. Lékaři bez hranic ve Španělsku proto začali mimo jiné pomáhat pečovatelským domovům s tím, aby jejich obyvatelé mohli zůstat v kontaktu s blízkými.
„Pomohli jsme jim nastavit videohovory, aby se rodiny mohly s blízkými rozloučit a v posledních momentech byli v kontaktu. Dopad videohovorů je neuvěřitelný. Můžete vidět u pacienta proměnu, když je v kontaktu s rodinou.
Mohou být ospalí, slabí a nereagující, ale když slyší mluvit svou rodinu nebo vidí na videu manžela, manželku, děti, najednou začínají reagovat. U některých se dokonce začíná zlepšovat zdravotní stav.
Nikdy jsem nic takového jako lékařka nezažila,” vypráví Ximena di Lollo.
Pro Lékaře bez hranic je velmi neobvyklé poskytovat v takové míře humanitární a zdravotnickou pomoc v evropských zemích. Nicméně v současné době to zapadá do toho, co organizace dělá celosvětově – zaměřuje se na místa, kde jsou lidé nejvíce zranitelní. Obyvatelé domovů pro seniory jsou zranitelní obzvláště – jsou staří, křehcí, potřebují péči a žijí společně na jednom místě.
V jedněch z nejvíce postižených zemích nemocí COVID-19 v Evropě Lékaři bez hranic podporují více než 300 pečovatelských domovů – zejména ve Španělsku či v Belgii.
Přes tisíc manažerů a zaměstnanců zařízení pro seniory se také zúčastnilo webinářů zorganizovaných Lékaři bez hranic, kde sdílejí znalosti a zkušenosti.
Cílem je poskytovat nejlepší možnou péči a ochranu seniorům v pečovatelských domovech (a chránit zaměstnance).
„Jako společnost se potřebujeme zamyslet nad tím, proč se staly prioritami nemocnice a další lékařská zařízení, zatímco se na ty nejvíce zranitelné téměř vůbec nepomyslelo,” dodává Ximena di Lollo.
Lékaři bez hranic se ve svých dalších projektech v zemích EU soustředí na podporu zdravotnických zařízení a na ty nejzranitelnější – například na lidi bez domova či lidi na útěku.
Organizace se také připravuje na COVID-19 v sedmi desítkách zemí, kde působila už před pandemií.
A jak se onemocnění šíří světem, Lékaři bez hranic už začali pečovat o první pacienty s COVID-19 v Africe, střední Asii a Latinské Americe.