Rozvod jako součást léčby

• Světlo jako součást léčby mentálně postižených dětí
• Petr Lukeš, Artlite Studio Hradec Králové
• Koncept Snoezelen – metoda uvolnění respektující potřeby, volbu a rytmus dítěte s kombinovanými vadami
• V Dětském denním stacionáři v Hradci Králové vzniklo v loňském roce na základě zkušeností z podobných zařízení v Blansku a v Praze speciální pracoviště pro děti s kombinovanými vadami využívající metodu Snoezelen.

Spojení Snoezelen vzniklo ze dvou holandských slov: Snuffelen – znamenající větřit nebo čuchat a Doezelen – což znamená podřimovat nebo klimbat. Metoda v sobě spojuje myšlenku dynamiky s relaxací. Ve svém důsledku metoda probouzí smysly, jež jsou oslovovány postupně, každý zvlášť. Děti jsou tak vedeny k chápání reality (slyšet, vidět, cítit, ochutnat, dotknout se). Je jim umožněno prožívat nejrůznější pocity (štěstí, podrážděnost, uspokojení apod.). Přitom je jim ponechána možnost vlastního jednání (mohou chodit, pohybovat se). Velmi důležité je i navázání kontaktu mezi dítětem a jeho bezprostředním okolím.

Metoda Snoezelen ve své podstatě vychází z předpokladu, že naše smysly jsou snadno oslovitelné v ovzduší pohody.

Zdravý člověk je bez větších problémů schopen najít sám místa, kde se cítí příjemně. Postiženým lidem je nutné takováto místa vytvořit.

Pak je možné velmi selektivně oslovit jejich smysly. Zároveň je jim poskytnut prostor pro jejich spontánní reakce.

Záměr architekta

Filozofií pro návrh základního řešení tvaru speciálního pracoviště je vyvolat pocit počátku života v lůně matky, tzn. použít symbol tvaru vajíčka a s ním spojené dojmy, umocněné příjemnou teplotou a ostatními působícími impulsy.

Podle zkušeností z obdobných tuzemských pracovišť bylo důležité maximálně eliminovat nevhodné umístění technologických rozvodů uvnitř pracoviště.

Používané řízené podněty pak mohou působit na pacienta v daleko větší míře a o to intenzivněji a nalézat úrodnou půdu pro vyvolání do té doby utajených reakcí.

Pro možnost řízené změny nálad a optických vjemů se jako nejvhodnější jevilo opatřit prostor bílým povrchem v maximálním možném detailu. Následnou projekcí a nasvětlováním lze plochu ladit do potřebných tónů.

Pracoviště je zvukově odizolováno od okolních prostorů z důvodu maximálního klidu a intimity pro probíhající léčbu. K vyvolávání nálad jsou použity i nejrůznější zvuky, a vliv okolí by v průběhu terapie působil rušivě.

Strop je z technologických důvodů řešen kazetovým podhledem. Musí totiž zakrýt rozvody elektroinstalací a vzduchotechniky. Je rovněž osazen částí techniky.

Jedním z hlavních technických zařízení vytvořeného pracoviště je vyhřívané vodní lůžko. Do podlahy je zakomponováno tak, aby přístup k němu byl v co největší míře bezbariérový a aby umožňoval v jeho okolí a na jeho úrovni současně umístit léčebná zařízení.

Nedílnou součástí je vhodně řešená klimatizace pracoviště, zabezpečující teplotní pohodu prostředí, což velmi přispívá k navození příjemné atmosféry.

Reproduktory zvukové aparatury jsou umístěny přímo nad vodním lůžkem. Zvuk je tak přenášen nejen do prostoru, ale pomocí vibrací i do samotného vodního lůžka.

Barevnost prostoru je modelována osvětlovacím systémem instalovaným za římsou po obvodu pracoviště. Pohybové světelné efekty jsou vytvářeny efektovými projektory, instalovanými v místech přístupných pro personál, avšak nerušících pacienta.

Součástí pracoviště jsou dále některá doplňková zařízení, která lze vždy umístit do bezprostřední blízkosti pacienta.

Popis technického vybavení speciálního pracoviště

V místnosti (obr. 1) je pro malého uživatele připraveno vyhřívané vodní lůžko (1). V klimatizované místnosti je udržována příjemná teplota a z reproduktorové soustavy (14) umístěné přímo nad vodním lůžkem může velmi kvalitně znít relaxační nebo naopak stimulující hudba.

Základní světelná nálada v místnosti je ovlivnitelná dvěma spřaženými zářivkovými svítidly (5) a (9) se žlutou a červenou zářivkou. Elektronickým potenciometrem (11) může terapeut ručně regulovat intenzitu osvětlení těchto dvou svítidel, popř. je zcela vypnout. Vedle potenciometru je umístěn ovládací panel (10) se třemi rotačními moduly.

S jeho pomocí lze předem nastavit horní hranici intenzity osvětlení jednotlivých svítidel (6), (7) a (8) se světelnými zdroji červené, zelené a modré barvy. Nastavené intenzity osvětlení je možné ihned stejným prvkem ukládat do paměti řídicího systému.

Nastavením horní hranice intenzity osvětlení jednotlivých svítidel může terapeut předem určit celkovou barevnou náladu v místnosti. Nastavení intenzit je možné podle průběhu terapie jednoduše okamžitě upravovat.

Jelikož u dětí s kombinovanými vadami je nutné vyvarovat se jakýchkoliv skokových změn, které by mohly vyvolat nepříznivé reakce, bylo pro ovládání barevných nálad použito programově řízené stmívání. Dítě má k dispozici ovládací panel s plošnými přepínači označenými barvami zářivek (13). Tlačítka jsou připojena na vstupní jednotku DALI, tj.

na bezpečné napětí 0 až 10 V. Po zapnutí systému stáhne řídicí systém intenzitu osvětlení všech tří zářivkových svítidel na minimum. Původní záměr počítal s počátečním stavem „vypnuto„, ale při cyklu zvyšování intenzity osvětlení docházelo ke skokové změně mezi stavy „vypnuto„ a minimální hodnota.

Z pohledu uživatele byl tento stav pro děti rizikový.

Malý pacient může přepnutím jím vybraného přepínače plynule změnit intenzitu osvětlení daného svítidla z minimální hodnoty do předem nastavené horní hranice v průběhu přibližně 10 s (časový interval změny intenzity osvětlení lze servisně nastavovat). Intenzita osvětlení u všech tří svítidel se může měnit nezávisle. Zpětný chod směrem k minimální intenzitě osvětlení je časově o polovinu kratší.

K technickému řešení lze doplnit, že pro popsanou aplikaci byl použit systém řízení interiérového osvětlení HELVAR (pod obchodním názvem DIGIDIM), využívající standardizovaný protokol DALI.

Pro chod zářivkových svítidel byly použity regulovatelné elektronické předřadníky DALI napájené přímo z rozváděče.

Sběrnice DALI je spojuje s ostatními komponenty systému, kterými jsou ovládací panel, vstupní jednotka a jednotka pro napájení sběrnice.

Dětský pacient může být dále stimulován při možnosti volného pohybu dvěma prosvětlenými vodními válci (2) s bublinkovým efektem a spojitou změnou barvy světla nebo volně položenými světélkujícími tabulkami a svazky světlovodných vláken v dekoračním svítidle.

Nad jeho hlavou je zavěšena rotující „disko„ koule (3). V rohu místnosti nad římsou je umístěn efektový projektor Clay Paky V.I.P. 150 PFC (4), promítající tzv. efekty gobo přes rotující zrcátko po stěnách místnosti.

Dráha obrázku putujícího po stěnách je volena tak, aby na krátký okamžik přešla přes rotující „disko„ kouli. Tím se v celé místnosti vytvoří velmi měkký a hladivý efekt nebe plného hvězd.

Osm obrázků gobo, umístěných do karuselu, je možné měnit automaticky (s nastavitelným časovým intervalem výměny) nebo jejich změnu může ručně řídit dítě z ovládacího panelu (13).

Z panelu může pacient ovládat ještě jeden světelný efekt (12), a to změnu barvy „hvězdného nebe„. Na efektový projektor s karuselem nesoucím barevné filtry je napojen svazek světlovodných vláken. Druhé konce vláken jsou rozmístěny ve stropním podhledu kolem „disko„ koule.

Využití místnosti

Speciální pracoviště je využíváno dětmi navštěvujícími dětský denní rehabilitační stacionář společně se svými rodiči nebo terapeutem. V místnosti prožívají klid, uvolnění a pocit bezpečí.

Děti mají možnost volně zkoumat věci v jejich blízkosti bez očekávání okolí, bez přímého tlaku péče o ně. Mohou ovlivňovat množství a druh stimulací (na rozdíl od běžného světa).

Zkušenosti nabyté během prozatím krátké doby užívání pracoviště ukazují, že všechny děti, které pracovištěm prošly, jsou v něm spokojené.

Pracoviště se osvědčilo u dětí se zvýšeným svalovým napětím (spastiků). Například při hraní si s dotykovým svítidlem u nich dochází k uvolnění ruky.

Hyperaktivním dětem přináší pobyt v místnosti celkové zklidnění, soustředění se na světelné efekty a vnímání auditivních podnětů.

Z konkrétních případů lze uvést případ autistického chlapce Petra, který vůbec nechtěl přijmout svého nově narozeného sourozence. Odmítal s ním pobývat v jedné místnosti. Po několika pobytech obou sourozenců společně s matkou v místnosti se situace viditelně zlepšila.

Nově vytvořené speciální pracoviště má vliv na celkový stav mentálně postižených dětí. Stimulace auditivních, vizuálních a hmatových smyslů, ke které dochází během terapie, je důležitá pro další vývoj dítěte.

Na závěr je třeba zdůraznit, že se jedná pouze o relaxaci, nikoliv o cílené zapojení intelektu. I takovéto krátkodobé zkušenosti jsou však přínosem. U dětí je možné pozorovat určité zlepšení stavu a větší spokojenost.

Závěr

Koncept Snoezelen realizovaný v DDRS v Hradci Králové ve své podstatě přestavuje velmi pružný mechanismus poskytující terapeutům možnost okamžitě reagovat na stav a potřebu pacienta. Bylo pro nás velmi naplňující podílet se na tvorbě a realizaci projektu, který může pomoci především dětem s kombinovanými vadami.

I ony totiž mají právo mít lásku, něhu a štěstí ve svých srdcích jako my ostatní. Současná přítomnost dětí a jejich blízkých v místě, které hladí po duši, navazuje nové silné vazby. Děkujeme ostatním lidem a firmám, díky jejichž konstruktivnímu přístupu se nám podařilo z instalované světelné techniky „vymáčknout„ maximum.

Budete mít zájem:  Chcete, aby vám klouby dlouho sloužily? Zhubněte

Kéž by se mohlo takovýchto projektů realizovat více.

1. (Zpracováno na základě podkladů získaných od zástupců profesí podílejících se na projektu.)
2. Artlite Studio Vážní 848 500 03 Hradec králové tel.: 495 401 545 fax: 495 401 546
3. e-mail: [email protected]
4. Artlite Studio Střešovická 49 162 00 Praha 6 tel.: 220 180 781 fax: 220 180 782

e-mail: [email protected]

http://www.regiolux.cz http://www.artlite.cz

Rozvod jako součást léčby

Lékaři paní Martě sdělili, že jde o nevyléčitelné onemocnění, příčina nejasná. Léky od neurologa jí ulevily, učila se žít s nemocí. Do Hnízda zdraví dorazila ve slušném stavu. 

Roztroušená skleróza je autoimunitní onemocnění. Přestože to biologická medicína neuznává, při jejím vzniku hraje velkou roli psychika.

Když nám naše imunita škodí

Autoimunitní, někdy se také říká autoagresivní, znamená, že obranyschopnost, imunita, místo aby člověka bránila, tak se otočí proti němu a začne mu škodit. V souvislostech života to znamená, že člověk se trápí, stresuje, negativní emoce obrací proti sobě, žije sobě na úkor. 

Marta je citlivá, starostlivá, obětavá. Přetížená v práci i doma. Všechno si moc bere. Nakládá si víc, než unese. Přestože si přímo nestěžovala, z rozhovoru jsem vycítil, že je nešťastná v manželství.

Životní souvislosti nemoci

Zakladatel české psychosomatiky a můj učitel Jirka Šavlík mi kladl na srdce, abych si dával pozor na předčasnou interpretaci. V nadšení, že jsem odhalil příčinu potíží, to pacientovi hned nesdělil. Dlouho jsem se s tím potýkal, až jsem to řešit přestal.

Pacientovi už při první konzultaci citlivě, slušně a jasně vysvětlím, v čem je problém. Lepší, aby se to dozvěděl hned, než léta chodil kolem horké kaše. Některý to přijme okamžitě, jiný třeba za rok, někomu to nedojde nikdy. Pacientům nedávám žádná konkrétní doporučení. Vysvětlím jim životní souvislosti nemoci, nastavím zrcadlo. Je na nich, jestli do něj pohlédnou.

Martě jsem doporučil pohybovou relaxaci, byliny na uklidnění, hlavně ale řešení manželského vztahu. Buď se s ním smíří, nebo ho bude řešit v partnerské terapii, nebo se rozvede… Rozhodnout se musí sama. Do závěrečné zprávy jsem napsal: „Předpokladem efektivní léčby je uspokojivé vyřešení manželského vztahu, sebevztahu.“ Rozloučili jsme se. Za rok mi přišel mail.

Znovu jsem se nadechla

„Vážený pane doktore,
několikrát začnu psát a řádky zase smažu. Vnitřně cítím, že Vám napsat musím. Nebudete-li mít čas následující text číst, plně to chápu. Přesto ho posílám. Dlužím to klidu své duše.

Loni mi diagnostikovali roztroušenou sklerózu. Moje matka to těžce nese, a proto mě k Vám objednala. S nemocí žiji v symbióze a k Vám jsem jela spíš proto, abych vyhověla matce. Po necelé půlhodině rozhovoru, kdy jsem o sobě sdělila jen obecné a kusé informace, jste mi bez obalu pověděl, že se mám rozvést. V tom že tkví příčina mojí nemoci. 

Na manželství jsem si přitom ani moc nestěžovala. Pravdou ale je, že jsem v něm vnitřně šťastná nebyla. Manžel hodně pil, byl hrubý, pohrdal mnou. Jako dítě z rozvedené rodiny jsem nechtěla v manželství zklamat. Vaše doporučení jsem odmítla. Řekla jsem Vám, že ho mám ráda. Také spolu máme roční dítě a 3,5 miliónu hypotéku. Vy jste opáčil, že to je sice pravda, ale zdraví mám jen jedno.

Odcházela jsem od Vás se smíšenými pocity. Nastavené zrcadlo jsem nebrala vážně, rozvod či odchod od manžela rezolutně zavrhla. Dny plynuly a já se každý čtvrtek bála, co přijde o víkendu. Koncem června jsme odjeli na dovolenou.

Ráno jsem šla ohřívat dceři mléko, vypojila manželův telefon z nabíječky a na displeji se rozsvítila zpráva od jeho přítelkyně. Psala, jak moc ho miluje. Postupem času jsem se dozvěděla, že s ní měl dlouhodobý vztah. Většina našich známých o něm věděla. Jen já ne.

Nebo jsem vědět nechtěla. Zatímco ji velebil, mnou pohrdal, častoval mne výrazy líná, tlustá, nespolečenská. Ze dne na den se mi zhroutil svět. Neměla jsem sílu se zvednout z gauče a jít něco dělat. Z mozku prejt a ze srdce tatarák. Naštěstí za mnou v té době stála ereska.

Navzdory těžké životní situaci mi nedělala potíže.

Hlásím, že jsem rozvedená. Hypotéku a dům jsem nechala přepsat na sebe. Protože v něm nejsem šťastná, tak ho prodám. Nový život chci začít v bytě, který sice nebude tak luxusní, ale věřím, že v něm budu šťastnější. S dcerou to také nějak zvládneme. Změna mi moc prospěla. Připadám si, jako bych se po deseti minutách topení ve studené vodě vynořila nad hladinu a znovu nadechla.

Nevím, jak jste tenkrát mohl za necelou půlhodinu prozřít moji situaci. Chci se Vám omluvit, že jsem o Vašich závěrech vnitřně pochybovala. Těším se na naše další setkání a věřím, že se naplní i Vaše slova o tom, že se můžu úplně uzdravit. S díky a pozdravy. Marta S.

Mail paní Marty mě potěšil a povzbudil. Říkal jsem si, že i když mi dali Bludný balvan za šíření blbostí, tak to snad nedělám úplně blbě. Nadšení mi dlouho nevydrželo. Pýcha předchází pád. Když jsem se mailem pochlubil manželce, posměšně utrousila: „Já si myslím, že každému pacientovi řekneš, ať se rozvede, a občas se trefíš.“

Z volného pokračování knihy Příběhy obyčejného uzdravení 

Rozvody mohou podražit. Pokud se dvojice předem dohodne, zaplatí méně

Lidé, kteří budou chtít ukončit manželství, zaplatí místo dosavadního dvoutisícového poplatku sedm tisíc korun.

Návrh je součástí plánované novely o soudních poplatcích ke zvažovanému zavedení zálohovaného výživného. Zvýšený poplatek by však platil jen v případě, že by o rozvod žádal jen jeden z manželů.

Pokud by se dvojice na podání žádosti dohodla, platila by stále jen dva tisíce.

Podle údajů Českého statistického úřadu se v Česku rozpadá téměř polovina manželství. Dvojice spolu vydrží ale déle než dřív. Zatímco v roce 2000 manželské soužití trvalo jedenáct let, v roce 2017 to bylo přes třináct let. Loni v prvním pololetí se rozvedlo téměř 11 900 párů, z nich bezmála 5 500 po společném návrhu obou partnerů.

V roce 2017 skončilo po společné žádosti zhruba 11 300 z 25 800 manželství a o rok dřív asi 10 100 z 25 000. Tato data z podkladů k chystanému zákonu ukazují, že případů se společnou dohodou partnerů přibývá. V roce 2016 jich bylo necelých 41 procent, loni za první pololetí přes 46 procent.

Rozcházející se dvojice, které by se předem domluvily, by dál měly za návrh platit 2000 korun. Pokud by o rozvod žádala jen manželka či manžel, hradili by 7000 korun. „Smyslem je zvýhodnit případy, kdy se manželé dokážou dohodnout na všech okolnostech souvisejících s rozvodem, zejména na úpravě poměrů nezletilého dítěte pro dobu po rozvodu,“ zdůvodnili v podkladech k novele její autoři.

Dohodu o péči o potomka by manželé mohli před rozvodem uzavřít u notáře. Soud by pak už jen přezkoumal, zda jsou upraveny všechny potřebné náležitosti. Mohl by ji ale i přehodnotit, pokud by se třeba majetkové poměry v textu lišily od skutečnosti a domluvená ustanovení byla v rozporu se zájmem dětí.

I přes úhradu notářsky uzavřené dohody obou partnerů by společně podaný návrh na rozvod měl vyjít levněji, než kdyby s ním přišel jeden z manželů sám. Podle podkladů k návrhu má vyhláška stanovit maximální odměnu notáři, která by neměla překročit 3000 korun.

Polovinu sedmitisícového poplatku by měl soud vrátit, pokud se k návrhu na rozvod připojí i druhý z partnerů. Půlku sumy lidé dostanou zpátky také tehdy, jestliže se rozvodové řízení zastaví po vydání rozhodnutí, které ale ještě nenabylo právní moci a proti kterému se nikdo neodvolal. Celý poplatek pak pošle soud zpátky, když se řízení zastaví ještě před tím, než rozhodnutí o rozvodu padne.

Podle návrhu by se soud měl dál snažit manžele vést k odstranění příčin rozvratu vztahu a usilovat o jejich smíření. Pokud to nebude možné, měl by nově přispět k nalezení smírného řešení kvůli zájmu dítěte. Rodičům tak může uložit až tříměsíční smírčí či mediační jednání nebo rodinnou terapii a nařídit setkání s dětským psychologem.

Video: Deseti tisícům dětí ročně se rozpadá rodina. Rozvod zvládnou, když ho zvládnete vy, říká Nováková

2:08

Děti chtějí své rodiče vidět spokojené. Potřebují je pro svůj zdravý vývoj vidět velké. Aby k nim mohly vzhlížet, říká Markéta Nováková. | Video: DVTV

domácí Aktuálně.cz rozvod Ministerstvo spravedlnosti ČR novela

Jaké jsou příčiny roztroušené sklerózy

Dosud není známo, co roztroušenou sklerózu způsobuje. Obecně je přijímána teorie o autoimunitním zánětu centrálního nervového systému.

Ten je spuštěn různými faktory vnějšího prostředí u geneticky disponovaného jedince.

Mezi hlavní spouštěče RS patří:

Imunitní systém

Roztroušená skleróza je považována za autoimunitní onemocnění, kde hraje klíčovou roli autoimunitní zánět. Buňky imunitního systému rozpoznávají molekuly na vlastních tkáních jako cizí a zahajují proti nim útok.

Jednou z důležitých funkcí imunitního systému je rozpoznávání cizorodých látek a obrana proti nim při rozlišování mezi „vlastním“ a „nevlastním“. Další funkcí je udržování rovnováhy organismu. To se děje eliminací buněk, které imunitní systém rozpoznává jako cizí (opotřebované, odumřelé nebo nádorové buňky).

Jestliže se na povrchu viru nebo bakterie vyskytuje struktura (antigen) velmi podobná struktuře vlastního těla, může se stát, že se imunitní reakce „přesmykne“ a imunitní buňky začnou pomocí zánětlivé reakce likvidovat tuto strukturu vlastního těla. Tato ztráta schopnosti imunitního systému rozlišovat mezi „vlastním“ a „nevlastním“, resp. nereagovat na „vlastní antigeny“, je pak podstatou vzniku autoimunitních onemocnění.

Abnormální imunitní odpověď je zde namířena proti strukturám centrálnímu nervovému systému. Na rozdíl od jiných autoimunitních onemocnění u RS však dosud není znám přesný cíl aktivovaných buněk imunitního systému. Zdá se, že cílem útoku je řada struktur, tzv. antigenů. Bez ohledu na vstupní antigen však dochází postupně k náboru dalších a tím k šíření a zesílení imunitní reakce a zánětu.

Genetika

U roztroušené sklerózy nejde o výhradně geneticky podmíněnou chorobu. Jedná se o takzvané onemocnění polygenní. To znamená, že neexistuje pouze jeden gen, který by byl zodpovědný za vznik onemocnění. Bylo objeveno několik genů přispívajících ke vnímavosti vůči RS, nejdůležitějšími jsou geny lokalizované na 6.

chromozómu a kódující HLA systém (schopnost imunitního systému prezentovat antigen). Pravděpodobně kombinace určitých genů činí daného člověka vnímavějším ke vzniku RS, ale ne u každého s tímto genetickým základem RS vyvine. Geny jsou pouze částí složitého příběhu.

Souhrnně pak lze říci, že u pacientů s RS je geneticky položen základ pro narušené imunitní regulace.

Jaké je riziko přenosu RS na potomky?

Riziko onemocnění RS je ve zdravé populaci méně než 1%. Pravděpodobnost onemocnění je větší v rodinách, kde se RS u nejbližších příbuzných vyskytuje. To znamená, že bratr, sestra, rodič nebo potomek nemocného s RS má 3 – 4% pravděpodobnost, že onemocní. Tato čísla jsou považována stále za klinicky nevýznamné a RS není z genetického hlediska považována za rizikovou chorobu.

Faktory vnějšího prostředí – viry, nedostatek vitamínu D a kouření

Ačkoliv je genetická dispozice pro vznik RS nepochybná, tato sama o sobě ještě neznamená, že se u daného jedince musí nemoc projevit. Určitou roli hrají zevní faktory vnějšího prostředí (více viz kapitola Výskyt RS), virové záněty, nedostatek vitamínu D a kouření.

Viry

Již před několika desetiletími byla vyslovena domněnka, že RS je velmi pravděpodobně vzácným důsledkem běžného infektu. Na základě epidemiologických a sérologických údajů vykazuje z infekčních agens silnou spojitost s RS a s ostatními autoimunitními onemocněními virus Epstei-Barrové (EBV).

Jedná se o B-lymfotropní herpetický virus, jímž je promořeno 90 – 95% světové populace. Kromě jiného může způsobit infekční mononukleózu. Toto onemocnění v rodinné anamnéze a zvýšení titru protilátek proti antigenům EBV jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku RS. Stále není známa přesná role viru ve vzniku nemoci.

Jedním z možných vysvětlení je již výše zmiňovaný mechanismus molekulárních mimikrů. Virus nesoucí na svém povrchu struktury podobné myelinu je rozpoznávám specifickými lymfocyty a je tedy potenciálně schopen nastartovat autoimunitní proces.

Pokud se v dalších studiích potvrdí vliv EB viru na vznik onemocnění, mohlo by u určitých skupin pacientů přinést efekt očkování.

Kouření

Důležitým faktorem jak pro vznik choroby, tak i pro její rychlejší progresi, je kouření. V současnosti jsou zvažovány dva základní možné mechanismy, kterými může kouření cigaret negativně ovlivňovat průběh RS. První je skrze ovlivnění imunitního systému.

Výzkum z dřívějších let jasně prokázal souvislost mezi kouřením a jinými autoimunitními nemocemi včetně revmatoidní artritidy, systémového lupusu či Gravesovy-Basedovovy choroby štítné žlázy. Druhá teorie předpokládá přímý neurotoxický efekt nikotinu, kyanidu a dalších toxických látek obsažených v tabáku.

Zvířecí studie například prokázaly, že kyanid způsobuje přímo demyelinizaci.

Rozsáhlá studie provedená v roce 2009 jasně potvrzuje, že u kuřáků probíhá onemocnění již od počátku agresivněji, vstupní neurologický deficit bývá výraznější, progrese nemoci do chronického stadia pak zásadně rychlejší. Rovněž MR kuřáků vykazuje ve srovnání s nekuřáky větší akumulaci lézí a výraznější nárůst atrofie mozkové, tzn.

větší úbytek mozkové tkáně.Zdá se, že tento negativní efekt kouření může být částečně reverzibilní. Lidé, kteří byli těžkými kuřáky a při zjištění diagnózy s kouřením přestali, sice měli v úvodu větší neurologický deficit, ale stupeň progrese nemoci byl s časovým odstupem podobný jako u nekuřáků.

Zanechání kouření je tedy jedním z důležitých kroků v úspěšné léčbě RS.

Vitamín D

Jedním z faktorů, který má vliv na rozvoj roztroušené sklerózy, je nedostatek vitamínu D. Ten se za normálních okolností tvoří v kůži působením slunečního záření. Jeho ochranný vliv je dán zřejmě jeho komplexními imunomodulačními vlivy. Již dlouhodobě se dává do souvislosti nárůst prevalence RS v závislosti na zeměpisné šířce (resp.

se zvyšující se vzdáleností od rovníku). Právě nedostatek slunečního záření a tím i vitaminu D by mohl být vysvětlením. Již několik studií potvrdilo roli vitamínu D při vzniku RS – stále však není jasný přesný mechanismus a jasný vztah mezi RS a vitamínem D.

Výsledky studie publikované v roce 2009 ukázaly, že nedostatek vitamínu D v dětství a dokonce ještě před narozením může zvýšit riziko rozvoje RS v dospělosti.

U pacientů s relaps-remitentní RS byly opakovaně měřeny nižší hladiny vitamínu D v séru ve srovnání se zdravými kontrolami, především v době atak. Objevují se i hypotézy o tom, že nedostatek vitamínu D může vést k abnormální reakci organismu na některé neurotropní viry, konkrétně na zmiňovaný EB virus.

Ačkoliv zbývá mnoho nezodpovězených otázek, vitamín D je v současnosti považován za jeden z klíčových faktorů v rozvoji RS.

Hormony

Přibývá důkazů o tom, že hormony včetně pohlavních hormonů mohou ovlivňovat a zároveň být ovlivněny imunitním systémem. Například estrogeny a progesteron, dva hlavní ženské pohlavní hormony, mohou tlumit některé imunitní reakce.

Testosteron, především mužský pohlavní hormon, může rovněž působit útlum v určitých oblastech imunitního systému. V průběhu těhotenství jsou hladiny ženských pohlavních hormonů estrogenu a progesteronu vysoké. To by mohlo do jisté míry vysvětlovat obecně nižší aktivitu nemoci u těhotných žen.

Vyšší hladiny testosteronu u mužů pak mohou být částečným vysvětlením pro vyšší výskyt RS u žen než u mužů.

Výše uvedené složité interakce mezi geneticky různým pozadím (genotypem) a vlivy zevního prostředí jsou pak zřejmě příčinou toho, že je RS ve svém klinickém průběhu tak variabilní.

Oxygenoterapie

Oxygenoterapie je léčba pomocí inhalace kyslíku, který je považován za léčivo. Tato terapie pomáhá nemocným s plicními i mimoplicními chorobami, zlepšuje kvalitu jejich života a prodlužuje dobu přežití.

Ordinuje lékař, nařizuje koncentraci, průtok l/min i způsob podání nemocnému, pouze v akutních nevyhnutelných případech může podání naordinovat sestra.

Podmínkou je dostatečná ventilace pacienta (musí být funkční dýchací svaly, jinak za nemocného musí dýchat přístroj), kyslík vysušuje sliznice dýchacích cest (musí se podávat zvlhčený).

Typy oxygenoterapie[upravit | editovat zdroj]

Krátkodobá léčba kyslíkem[upravit | editovat zdroj]

Provádí se obvykle během hospitalizace v nemocnici většinou pro přechodnou hypoxemii pacientů, danou vznikem respiračního onemocnění. Kyslík se obvykle podává pomocí kyslíkových brýlí, výjimečně inhalační maskou.

Dlouhodobá domácí oxygenoterapie[upravit | editovat zdroj]

Dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) je určena pro pacienty s chronickou respirační insuficiencí, jejichž zdravotní stav je momentálně stabilizovaný (nedochází ke změnám v subjektivních potížích a ventilačních parametrech).

Takto nemocní inhalují kyslík minimálně 16 hodin denně s pauzami ne delšími než 2 hodiny. Kyslík se obvykle podává pomocí kyslíkových brýlí, výjimečně inhalační maskou.

Zdrojem kyslíku může být koncentrátor kyslíku, kapalný kyslík nebo tlaková láhev, pacient jej obvykle obsluhuje sám.

Cílem DDOT je zlepšení kvality života pacientů, snížení potřeby hospitalizací (snížení exacerbací onemocnění) a snížení úmrtnosti.

Příklad kyslíkového koncentrátoru

Kritéria indikace DDOT[upravit | editovat zdroj]

Kritéria jsou[1]:

1. vždy když je PaO2 v arteriální krvi v klidu nižší než 7,3 kPa,
2. když je PaO2 v arteriální krvi 7,3–8,0 kPa a zároveň se u pacienta vyskytuje cokoli z:
   1. známky plicní hypertenze nebo hypertrofie pravé komory srdeční,
   2. sekundární polycytémie (důsledek dlouhodobé hypoxémie),
3. desaturace v průběhu spánku, prokázané neinvazivním nočním monitorováním SpO2, při minimálně 30 % doby spánku pod 90 %, doložené výtiskem protokolu z monitorovacího zařízení,
4. zátěžová desaturace, kdy po zátěži 50 W po dobu 5 minut dojde k poklesu PaO2 pod 8 kPa u klidově normoxemických nemocných,
5. bronchopulmonální dysplázie nedonošeného dítěte se závislostí na kyslíku (SpO2 pod 92 %), bez rizika retinopatie, přetrvávající po 40. týdnu postkoncepčního věku.

Cílové hodnoty, kterých je třeba terapií dosáhnout, jsou:

• PaO2 v arteriální krvi ≥ 8,0 kPa.
• SpO2 v arteriální krvi ≥ 90 %.

Kontraindikací oxygenoterapie je významná progresivní hyperkapnie při aplikaci kyslíku. DDOT by neměla být indikována kuřákům a nespolupracujícím pacientům.
Nebezpečí kyslíkové terapie:

1. tvorba radikálů,
2. pokles ventilace: zejména u pacientů s vysokým PCO2, kde hlavním stimulem dýchání byla hypoxie; například u chronické obstrukční plicní nemoci – typ „blue bloaters“,
3. dráždění plic: exsudace, kongesce, edém,
4. atelektázy: surfaktant; v důsledku resorpce vzduchu z uzařených prostor dochází ke kolapsu alveolů,
5. křeče: při dýchání O2 pod vysokým barometrickým tlakem – inhibice enzymů v CNS.

Zařízení ke zvlhčování[upravit | editovat zdroj]

• Zvlhčovače – zvlhčují vodními parami.
• Nebulizátory – sytí vzduch aerosolem.
• Mikronebulizátory – mohou sytit směs i dalšími léky, například Mucosolvan nebo Bromhexin.

Zásady podávání[upravit | editovat zdroj]

• Kyslík – podporuje hoření, v určitých koncentracích výbušný, je nutná opatrná manipulace, nesmí přijít do styku s otevřeným ohněm, vždy je nutné mít čisté a suché ruce (nesmí být ani mastné), nepromazávat ventily.
• Kyslík musí být zvlhčený a ohřátý na tělesnou teplotu.
• Sledujeme frekvenci dýchání, saturaci kyslíkem, puls a TK.
• Pozorujeme zapojování pomocných dýchacích svalů.
• Frakci kyslíku regulujeme průtokovým ventilem.

Způsob rozvodu[upravit | editovat zdroj]

• Centrální rozvod kyslíku – kyslík je veden z kyslíkové stanice mimo nemocnici. Je rozváděn potrubím do pokojů a v každém pokoji je u každého lůžka malý panel se zásuvkou (rychlospojka).
• Silnostěnné ocelové lahve – kyslík pod tlakem 15,2 MPa – 150 atm, s lahví nutná opatrná manipulace.

Redukční ventil – snižuje tlak kyslíku přiváděného z lahve, nebo centrálního rozvodu k nemocnému.

• Vysokotlaký manometr (měří celkový tlak v lahvi, nebo centrálním rozvodu),
• nízkotlaký manometr (měří množství kyslíku přiváděného nemocnému),
• hlavní uzávěr membránového ventilu,
• skleněná nádoba s vodou (na zvlhčení kyslíku).

Redukční ventil s průtokoměrem

Značení lahví:

• modrý pruh (starší, pořád přetrvává),
• spodní modrý pruh a horní bílý s černým písmenem N (nové značení).

Poznámka k manipulaci: musí být odděleny plné láhve od prázdných, láhve nesmí být vystaveny otevřenému ohni nebo žáru, nesmí stát v průchodech a chodbách, při převozu musí být zajištěny proti pádu, láhev se používá jen na plyn vyznačený na obalu.

Kolik je v lahvi kyslíku?
Pokud máme 10 l tlakovou lahev o tlaku 150 atm. → množství kyslíku 10 x 150 = 1 500 l O2.
Pokud spotřebuji část kyslíku a tlak v lahvi mi klesne na 50 atm. Je množství kyslíku 10 x 50 = 500 l O2.
Když budu podávat kyslík v množství 2 l/min a mám „plnou“ lahev vydrží mi kyslík → 1 500 : 2 = 750 min., což je 12,5 hodiny.

Způsob aplikace[upravit | editovat zdroj]

• Nosní katetr – zavádí se do úrovně čípku měkkého patra vodorovně s nosním průchodem, zavádí se až do vybavení polykacího reflexu nemocného, při správném zavedení dosahuje koncentrace kyslíku v průduškách při příkonu 6–7 l/min i 50–60 %, dobrou fixací zabráníme dislokaci (vklouznutí do jícnu), výměna á 12 hod. (riziko vzniku dekubitů), přívod kyslíku je 4–6 l/min.

• Poulsenův katétr – modifikace předchozího katétru, zavádí se středem molitanové zátky 2–3 cm do nosního průchodu,minimální únik do atmosféry, zachováno přirozené zvlhčování sliznice.

• Kyslíkové brýle – používají se při delším zásobování kyslíkem, ve svém středu mají kratičké katetry, které se zavádějí na okraj nosních průchodů, přívod kyslíku je 5–6 l/min., použití při dlouhodobé aplikaci O2, minimální obtěžování pac, nastavení O2 pomocí průtokových hodin, nevýhodou je nízká účinnost léčby (podávání O2 5–6 l/min = koncentrace vdechované směsi je zhruba 30 %).
• Kyslíková polomaska s nebo bez rezervoáru.
• Kyslíková maska – z průhledného plastu a měkkou obrubou, kolem hlavy se připevňuje gumovým páskem, přívod kyslíku je 7 l/min; masky se nepoužívají u pac., kteří zvrací a jsou neklidní, kdy přítomnost masky zvyšuje neklid.

• Obličejová maska s Venturiho tryskou, tzv. venti-maska – jde o O2 masku se speciální spojkou, která umožňuje nastavení podávané koncentrace kyslíku, která se udržuje bez výkyvů, využití u pac. s nutností ↑ potřeby O2 nebo u pac. do dekanylaci.

• Inkubátor – pro nedonošené děti, řízena teplota i vlhkost vzduchu.
• Kyslíková krabice – u kojenců, pro prostorovou inhalaci kyslíku.
• Kyslíkový stan:
  • dětský – z plexiskla, v přední části je otvor pro hlavu,
  • dospělý – místnost pro dva nebo tři pacienty nebo kovová konstrukce potažená průhlednou folií, kterou se pokrývá celé lůžko.
• Nebulizátor – slouží ke zvlhčování kyslíku a k aplikaci léků, sytí vdechovanou směs aerosolem.
• Hyperbarická komora.

Poznámka k aplikaci: maximální průtok kyslíku a koncentraci v přístroji určuje výrobce přístroje. Způsob jeho podání a koncentraci určuje lékař.
Základní podmínkou pro nasazení léčby kyslíkem je dostatečná plicní ventilace, která zaručuje, že se kyslík dostane přes stěnu plicních sklípků!

Stanovení FiO2[upravit | editovat zdroj]

Způsob podání kyslíku
Průtok kyslíku v l/min.
FiO2

Nosní cévka	5	0,4
kyslíková polomaska	5 až 6	0,4
6 až 7	0,5
7 až 8	0,6

Hyperbarická komora[upravit | editovat zdroj]

Léčba spočívá v inhalačním podávání kyslíku za podmínek zvýšeného atmosférického tlaku. Za normálních podmínek obsahuje vzduch téměř 21 % kyslíku a 78 % dusíku. V hyperbarické komoře se vdechovaná koncentrace kyslíku blíží 100 %, je tedy 5x vyšší než ve vzduchu.

Účel HBO:

• úprava tkáňové hypoxie → zlepšení hojení ran,
• zlepšení perfúze → zmenšení otoků, zlepšení žilního návratu,
• úprava metabolických poměrů v periferních tkáních, podkoží a kůži,
• podpora novotvorby vlásečnic,
• zlepšení funkčních schopností cévní stěny,
• podpora epitelizace a tvorby granulací.

Druhy hyperbarických komor:

• Jednomístné (pro jednoho pacienta), většinou tlakované přímo kyslíkem, který pacient dýchá
• Vícemístné komory jsou tlakované vzduchem, pacient dýchá kyslík pomocí speciálního zařízení, a to buďto ventilem (obdoba potápěčské automatiky), nebo kyslíkovou helmou (přes kterou trvale proudí kyslík). Vícemístné komory jsou nejčastěji válcovitého tvaru pro 2 až 16 sedících pacientů. Nejmodernější zařízení mají tvar kvádru (jako místnost) a mají vybavení identické s vybavením lůžka jednotky intenzivní péče pro léčbu kriticky nemocných.

• Plněné vzduchem.
• Plněné kyslíkem – pacienti dýchají kyslík přímo z prostředí komory, je zde však velké nebezpečí vzniku požáru.

Při léčení se běžně používá tlak 2,5 až 3krát větší než je atmosférický, což je tlak odpovídající ponoření do hloubky 15 až 20 metrů pod vodní hladinu. Jedno sezení trvá 90 minut. Léčebná kúra se opakuje jednou denně, 5x v týdnu, po dobu 3 týdnů.

Využívá schopnosti krve při vyšším atmosferickém tlaku dopravit k orgánům větší množství kyslíku než za normálních podmínek. Pod vysokým tlakem dochází k rozpuštění kyslíku v plazmě, vysoký tlak zmenšuje objem vzduchových bublin.

Indikace: posouzení dle naléhavosti. I. stupeň – HBO – ovlivňuje prognózu přežití, jde o vitální indikaci.
II. stupeň – HBO je důležitou součástí léčby, prevence závažných komplikací.
III. stupeň – HBO je součást komplexní léčby, významně zlepšuje klinické výsledky.

Kontraindikace:

• absolutní – neléčený pneumotorax, léčba kardiotoxickými cytostatiky, disulfiranem, cisplatinou, doxorubicinem, nedonošenci;
• relativní – akutní virové infekce HCD s vysokou TT, neléčená maligní onem, klaustrofobie, gravidita, akutní astma…

Komplikace:

• barotrauma,
• toxicita kyslíku,
• dusíková narkóza,
• myopie,
• bradykardie.

Průběh:

1. komprese – ↑ tlaku v prostředí, rychlost dána schopností pac. vyrovnávat tlakové změny ve středouší. V této fázi dochází ke ↑ TT v komoře;
2. izokomprese – je dosaženo léčebného přetlaku 200kPa, který je udržován po dobu 90–120 min;
3. dekomprese – ↓ tlaku, v komoře klesá okolní teplota, tvorba mlhy, je lépe tolerován než komprese.

Typy onemocnění vyžadující oxygenoterapii[upravit | editovat zdroj]

• Hypoxemie, hypoxie, anoxie, anoxemie,
• plicní onemocnění,
• plicní vaskulární onemocnění,
  • plicní arteriální hypertenze,
• neurologická onemocnění,
• onemocnění hrudní stěny,
  • těžká kyfoskolióza hrudní páteře,
• respirační insuficience při těžké obezitě,
• pooperační období,
• šok,
• těžká anémie, poruchy krevního oběhu, AIM,
• otrava oxidem uhelnatým,
• perinatální období.

Podané množství kyslíku:

• dospělý − 4–10 l/min,
• děti − 1–4 l/min.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

• ERTLOVÁ, F., MUCHA, J.; Přednemocniční neodkladná péče; Brno NCONZO, 2003; 2 přep. vyd.; ISBN 80-7013-379-1