Psoriatická artritida (artropatická psoriáza, psoriatická artropatie) – typy, příznaky, příčiny a léčba

Psoriatická artritida (PSA) je zánětlivé onemocnění kloubů, které postihuje zhruba 5-7 % lidí trpících psoriázou (lupénkou). Tato forma artritidy se může projevovat bolestmi kloubů a páteře, pacientům se lámou a štěpí nehty, v extrémních případech mohou o nehty přijít.

Psoriatická artritida se může rozvinout v jakémkoli věku, ale obvykle se objevuje zhruba po 10 letech od prvních příznaků psoriázy. Většinou se poprvé objeví mezi 30. a 50. rokem věku, ale může postihovat i děti.

Psoriatickou artritidu zatím nelze vyléčit, symptomatickou léčbou však lze zmírnit její příznaky.

Příznaky

Psoriatická artritida může postihovat jeden nebo více kloubů. Mezi příznaky onemocnění se řadí:

  • bolest postižených kloubů,
  • nateklé klouby,
  • klouby teplé na dotek.

Klinické typy psoriatické artritidy

Podle příznaků a pokročilosti onemocnění se psoriatická artritida klasifikuje do pěti klinických typů:

  • Asymetrická oligoartikulární artritida. Tato nejmírnější forma psoriatické artritidy se projevuje bolestí v kloubech na jedné straně těla. Nejčastěji je postižena kyčel, koleno, kotník nebo zápěstí. Postižené klouby bývají nateklé a zarudlé. Vyskytne-li se asymetrická artritida na rukou nebo chodidlech, otok a zánět místních šlach způsobí tzv. daktylitidu („klobáskovité“ prsty).
  • Symetrická polyartritida. Projevuje se bolestí ve stejných kloubech na obou stranách těla, většinou postihuje čtyři a více kloubů. Symetrická polyartritida postihuje častěji ženy než muže.
  • Distální interfalangeální artropatie. Projevuje se bolestí v distálních článcích prstů (tj. článcích nejblíže nehtům) na rukou i na nohou. Tato forma psoriatické artritidy je poměrně vzácná a vyskytuje se převážně u mužů.
  • Spondylitida. Projevuje se bolestí páteře. Tato forma onemocnění může způsobit nejen zánět páteře, ale i ztuhnutí kloubních spojení mezi některými obratli. Čím je spondylitida pokročilejší, tím jsou pohyby bolestivější a obtížnější.
  • Mutilující artritida. U malého procenta pacientů s psoriatickou artritidou se projevuje tzv. arthritis mutilans – vážná, bolestivá a znetvořující forma psoriatické artritidy. Toto onemocnění postupem času zničí malé kůstky v rukou, obzvláště v prstech, a vede tak k trvalým deformitám. 

Příčiny

Psoriáza (lupénka) je chronické zánětlivé kožní onemocnění, které je typické načervenalými ložisky pokrytými suchými, stříbřitými šupinami. Šupiny vznikají v důsledku nadměrného dělení epidermálních buněk.

Psoriáza i artritida se řadí mezi autoimunitní onemocnění (tj. takové onemocnění, při kterém imunitní systém organismu produkuje protilátky proti vlastním tkáním).

Abnormální imunitní odpověď způsobuje zánět kloubů a nadprodukci epidermálních buněk.

Příčiny této abnormální aktivace imunitního systému zatím nejsou zcela objasněny; zdá se však, že určitou roli hraje dědičnost i vlivy vnějšího prostředí. Mnoho pacientů trpících psoriatickou artritidou má stejně postiženého blízkého příbuzného (tj. rodiče nebo sourozence) a byla již odhalena genetická mutace, která zřejmě souvisí s psoriatickou artritidou.

Přítomnost genetické mutace ještě nemusí nutně znamenat, že její nositel bude trpět psoriatickou artritidou. U geneticky predisponovaných osob může být onemocnění vyvoláno nějakým faktorem vnějšího prostředí – např. virovou nebo bakteriální infekcí.

Rizikové faktory

Zdaleka nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro rozvoj psoriatické artritidy je psoriáza (lupénka). K psoriatické artritidě jsou obzvláště náchylní lidé, kteří mají na nehtech psoriatické léze.

Mezi další rizikové faktory se řadí:

  • Rodinná anamnéza. Mnoho pacientů trpících psoriatickou artritidou má stejně postiženého blízkého příbuzného.
  • Věk. Psoriatická artritida se může objevit v jakémkoli věku, nejčastěji se však vyskytuje u dospělých ve věku 30-50 let.
  • Pohlaví. Psoriatická artritida v obecném smyslu postihuje stejně často muže i ženy. Konkrétně však DIP a spondylitida častěji postihuje muže, zatímco symetrická artritida se častěji vyskytuje u žen.

Zdroj: Mayoclinic.com

Psoriatická artritida

Psoriatická artritida je chronické zánětlivé onemocnění postihující klouby. Vyskytuje se při onemocnění zvaném psoriáza neboli lupénka. Při ní je sice typicky postižena kůže, na které najdeme hnědočervená a na povrchu se olupující ložiska, ale kloubní postižení přichází až u 40 % těchto pacientů.

Pokud vám byla tato choroba diagnostikována, měli byste vědět, že díky pokroku v medicíně existují velmi účinné látky, jejichž prostřednictvím lze dnes pacientům s psoriatickou artritidou pomoci mnohem účinněji než dříve. Tyto nové léky se souhrnně označují pojmem biologická léčba a u některých pacientů dokonce dokážou průběh nemoci zastavit.

Výskyt nemoci není ojedinělý

Lupénka jako taková postihuje v populaci asi 1–3 % lidí. Obecně může propuknout kdykoliv, ale charakteristická je pro ni puberta a pak starší věk kolem 40–50 let. Obě pohlaví jsou postižena zhruba stejně často.

Příčina není bohužel zcela objasněna, zatím víme jen to, že nemoc patří mezi ty autoimunitní. Tedy takové, při nichž je poškozen náš imunitní systém, který pak nedokáže rozlišit buňky organismu vlastní a napadá je. Tak v kůži a případně v kloubech vzniká chronický zánět.

Spekuluje se o vlivu dědičnosti a současném spolupůsobení zevních faktorů. Sem řadíme:

  • infekce dýchacích cest, zubů, žlučníku,
  • chronická onemocnění jako cukrovka, dna, jaterní nemoci,
  • stres, zejména dlouhodobý,
  • poranění kůže,
  • léky, například beta-blokátory,
  • vlivy prostředí, např. klimatu,
  • hormonální vlivy – puberta, klimakterium (tzv. přechod),
  • kouření, alkohol.

Kůže svědí a olupuje se

Psoriáza je samozřejmě především postižení kůže. Červená až hnědočervená ložiska se objevují hlavně na kolenou a loktech, ale najdeme je také ve vlasové části hlavy, na nehtech nebo v okolí genitálu.

U řady pacientů ale dochází i k postižení kloubů. I tady za vším stojí chronický zánět, který způsobuje otoky a bolesti postižených kloubů. Pokud navíc takový zánět trvá dlouho, může vyústit až v deformitu kloubu.

Postižení kloubů připomíná revmatoidní artritidu. Kromě otoku a bolesti je kloub citlivý na dotek, v jeho místě je zvýšená kožní teplota a ráno pacienti pociťují ztuhlost, která ustupuje po rozcvičení. Typicky bývají postiženy klouby dolních končetin, ale setkáme se i s postižením páteře a křížové kosti.

Z dalších příznaků můžeme vidět:

  • záněty šlach, tzv. entezitidu, která je obvyklá u Achillovy šlachy,
  • záněty oka, hlavně zánět spojivek,
  • postižení srdce – nedomykavost aortální chlopně,
  • únavu,
  • deprese,
  • tzv. teleskopické prsty – při těžkých zánětech na kloubech prstů ruky může dojít k jejich zkrácení, přičemž kůže je v těchto místech zřasená a je možné ji natáhnout do původní délky.

Revmatoidní faktor bývá většinou negativní

To je nález charakteristický právě pro psoriatickou artritidu. Revmatoidní faktor, což je protilátka vyskytující se v krvi pacientů s revmatickým onemocněním, je u většiny pacientů s psoriatickou artritidou negativní. Můžete se tedy setkat s termínem „obvykle séronegativní“.

Psoriatická artritida má několik forem:

  • asymetrická, oligoartikulární forma,
  • symetrická, polyartikulární forma – nejčastější, podobná revmatoidní artritidě,
  • formy postihující mezičlánkové klouby rukou i nohou,
  • mutilující forma – těžké deformity končetin s uvolněním kloubů,
  • axiální forma – postižení obratlových těl a kloubů.

S čím si psoriatickou artritidu můžete splést?

I přesto, že má psoriatická artritida několik svých charakteristických znaků, nemusí být všechny vyjádřené a zbývající příznaky mohou být zavádějící a podobné jiným nemocem. Typicky jsou to:

  • dna,
  • septická artritida, u níž se ale objevuje horečka a třesavka,
  • revmatoidní artritida – odliší se až při dlouhodobém sledování,
  • reaktivní artritida – měl by jí předcházet jasný spouštěč, jako například infekce,
  • erozivní osteoartróza – odliší se rentgenologicky,
  • ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc).

Stanovení diagnózy není snadné ani pro lékaře

A to proto, že bohužel žádné z laboratorních vyšetření není pro psoriatickou artritidu charakteristické.

U některých pacientů bývá zvýšená sedimentace červených krvinek, u některých bývá pozitivní revmatoidní faktor, u dalších pro změnu bývají pozitivní protilátky proti citrulinovanému proteinu (anti-CCP).

Laboratorním odběrům ještě předchází rozhovor s lékařem s odebráním anamnézy a klinické vyšetření. Následuje eventuálně kultivační vyšetření nebo biopsie z kůže (odběr malého vzorku).

Správná a hlavně včasná diagnostika je klíčová, protože čím dříve se choroba začne léčit, tím lepších výsledků lze dosáhnout. Platí to zejména u biologické léčby, která u některých pacientů dokáže chorobu nejen zpomalit, ale dokonce zcela zastavit. Pokud se díky včasné diagnostice choroba zastaví ještě v počátku, kdy pacient nemá velké poškození kloubů, je to samozřejmě mnohem lepší.

Léčba

Pokud se v tomto textu nebudeme zaměřovat na léčbu lupénky jako takové, při které se využívá řada místních léků, pak nám pro léčbu psoriatické artritidy nezbývá mnoho možností.

U mírných projevů lze někdy vyzkoušet nesteroidní antirevmatika, někdy také pomáhá aplikace kortikoidů přímo do kloubní štěrbiny. Při mnohočetném postižení jsou vhodné tzv.

DMARDs neboli chorobu modifikující léky, kam patří metotrexát, cyklosporin A nebo sulfasalazin.

Biologika

Vlastní kapitolu pak představuje léčba biologická, která je zacílena na látky spouštějící zánětlivou reakci, konkrétně na tumor necrosis faktor alfa (TNF-alfa). Tato léčba je indikována zejména u pacientů, u nichž léčba chorobu modifikujícími léky, jako je metotrexát, nevede k dostatečné odezvě.

Biologická léčba přináší velmi slibné výsledky. Ke zlepšení sledovaných parametrů dochází u pacientů v již velmi krátké době. Jedním z důvodů je jistě i to, že TNF-alfa byl nalezen v postižených tkáních – například v kožních lézích, v kloubních výstelkách nebo v místech úponů šlach. A pokud je léčba zacílena přímo proti tomuto TNF-alfa, nemůžou být ani výsledky jiné.

U nás se v současnosti používají:

  • infliximab, golimumab, adalimumab – monoklonální protilátky proti TNF-alfa,
  • etanercept – solubilní receptor, který zablokuje TNF-alfa.

Léky se podávají formou injekce nebo nitrožilní infuze.

Budete mít zájem:  Sedíte správně na správné židli?

Jako pro každý lék existují i pro biologickou léčbu určité kontraindikace, tedy situace, za kterých tuto léčbu není možné zahájit. Sem patří zejména:

  • těžká porucha imunity,
  • tuberkulóza,
  • HIV infekce,
  • nádorová onemocnění.

A opatrnosti je dále třeba u:

  • cukrovky,
  • onemocnění jater,
  • onemocnění ledvin,
  • astmatu.

Biologická léčba je relativně finančně nákladná. Poskytuje však pacientům šanci, kterou by ještě před několika lety neměli.

Dokud nebyly biologické léky k dispozici, považovalo se za úspěch, když se podařilo chorobu zpomalit, když se podařilo snížit počet kloubů, kde běžel zánětlivý proces, třeba na polovinu.

Dnes se považuje za úspěch, když se choroba zastaví, když zánětlivý proces neprobíhá ani v jednom kloubu. Pacienti se tak mohou navrátit do běžného života a zapojit se zpět do společnosti. Je dost možné, že díky tomu společnost na jejich léčbě vlastně vydělá.

Psoriatická artritida – Psoriatic arthritis

Psoriatická artritida je dlouhodobá zánětlivá artritida, která se vyskytuje u lidí postižených autoimunitní chorobou psoriázou . Klasickým rysem psoriatické artritidy je otok celých prstů na rukou a nohou s klobásovým vzhledem.

To se často stává ve spojení se změnami nehtů, jako jsou malé prohlubně v nehtu (důlkové koroze), zesílení nehtů a oddělení nehtu od nehtového lůžka . Změny kůže v souladu s psoriázou (např.

Červené , šupinaté a svědivé plaky) se často objevují před nástupem psoriatické artritidy, ale psoriatická artritida může předcházet vyrážce u 15% postižených jedinců. Je klasifikován jako typ seronegativní spondyloartropatie .

Předpokládá se, že genetika je silně zapojena do vývoje psoriatické artritidy. Předpokládá se, že obezita a určité formy psoriázy zvyšují riziko.

Psoriatická artritida postihuje až 30% lidí s psoriázou a vyskytuje se u dětí i dospělých. Přibližně 40–50% jedinců s psoriatickou artritidou má genotyp HLA-B27 . Tento stav je méně častý u lidí asijského nebo afrického původu a postihuje stejně muže i ženy.

Příznaky a symptomy

U psoriatické artritidy se obvykle vyskytuje bolest, otok nebo ztuhlost jednoho nebo více kloubů. Psoriatická artritida je zánětlivá a postižené klouby jsou obecně červené nebo teplé na dotek.

Asymetrická oligoartritida , definovaná jako zánět postihující jeden až čtyři klouby během prvních šesti měsíců onemocnění, je přítomna v 70% případů. V 15% případů je však artritida symetrická.

Klouby ruky, které se účastní psoriázy, jsou proximální interfalangeální (PIP) , distální interfalangeální (DIP), metakarpofalangeální (MCP) a zápěstí. Zapojení distálních interfalangeálních kloubů (DIP) je charakteristickým rysem a je přítomno v 15% případů.

Kromě ovlivnění kloubů rukou a zápěstí může psoriatická artritida ovlivnit prsty, nehty a kůži. Může se objevit otok prstů nebo prstů podobný klobásě, známý jako daktylitida .

Psoriáza může také způsobit změny na nehtech, jako je důlková koroze nebo oddělení od nehtového lůžka, onycholýza , hyperkeratóza pod nehty a vodorovné rýhy.

Psoriáza se klasicky projevuje šupinatými kožními lézemi, které se nejčastěji vyskytují na extenzorových površích, jako je pokožka hlavy, rozštěp porodu a pupek.

U psoriatické artritidy může dojít k bolesti v oblasti křížové kosti (dolní části zad, nad ocasní kostí) v důsledku sakroiliitidy nebo spondylitidy , která je přítomna ve 40% případů. Bolest se může objevit v nohách a kotnících a kolem nich, zejména entezitida v Achillově šlaze (zánět Achillovy šlachy, kde se zasahuje do kosti) nebo plantární fasciitida v chodidle.

Spolu s výše zmíněnou bolestí a zánětem dochází k extrémnímu vyčerpání, které neodchází s dostatečným odpočinkem. Vyčerpání může trvat několik dní nebo týdnů bez úlev.

Psoriatická artritida může zůstat mírná nebo může vést k destruktivnějšímu onemocnění kloubů. Období aktivního onemocnění nebo vzplanutí se obvykle střídají s obdobími remise.

U těžkých forem může psoriatická artritida postupovat k artritidě mutilans, která na rentgenovém snímku dává vzhled „tužka v šálku“.

Protože dlouhodobý zánět může vést k poškození kloubů, doporučuje se včasná diagnostika a léčba ke zpomalení nebo prevenci poškození kloubů.

Příčiny

Přesné příčiny dosud nejsou známy, ale v genetické asociační studii psoriázy a psoriatické artritidy, včetně HLA-B27, byla identifikována celá řada genetických asociací .

Diagnóza

Sagitální obrazy magnetické rezonance oblasti kotníku u psoriatické artritidy. (a) Obraz zotavení s krátkou tau inverzí (STIR), ukazující vysokou intenzitu signálu při vložení Achillovy šlachy ( entezitida , silná šipka) a v synovii kotníku (synovitida, dlouhá tenká šipka). Edém kostní dřeně je patrný při zavedení šlachy (krátká tenká šipka). (b, c) T1 vážené obrazy různých částí stejného pacienta, před (panel b) a po (panel c) intravenózní kontrastní injekcí, potvrdit zánět (velká šipka) na úponu a odhalit kostní erozi při zavedení šlachy (krátká tenké šipky).

Neexistuje žádný definitivní test k diagnostice psoriatické artritidy. Příznaky psoriatické artritidy se mohou velmi podobat dalším onemocněním, včetně revmatoidní artritidy . Revmatolog (lékař se specializací na autoimunitních onemocnění), může použít fyzikální vyšetření, anamnézy, krevní testy a x-paprsky, aby přesně diagnostikovat psoriatickou artritidu.

Faktory, které přispívají k diagnostice psoriatické artritidy, zahrnují následující:

  • Psoriáza u pacienta nebo rodinná anamnéza psoriázy nebo psoriatické artritidy.
  • Negativní výsledek testu na revmatoidní faktor , krevní faktor spojený s revmatoidní artritidou.
  • Příznaky artritidy v distálních interfalangeálních kloubech ruky (klouby nejblíže ke špičkám prstů). To není typické pro revmatoidní artritidu.
  • Vyrážky nebo důlky nehtů nebo nehtů na nohou ( onycholýza ), které jsou spojeny s psoriázou a psoriatickou artritidou.
  • Radiologické snímky prokazující degenerativní změny kloubů.

Mezi další příznaky, které jsou pro psoriatickou artritidu typičtější než jiné formy artritidy, patří entezitida (zánět Achillovy šlachy (v zadní části paty) nebo plantární fascie (spodní část chodidel)) a daktylitida (otok klobásy prsty na rukou nebo nohou).

  • Obraz magnetické rezonance ukazováčku u psoriatické artritidy (forma mutilans). Zobrazen je T2 vážený tuk potlačený sagitální obrázek. Ohniskový zvýšený signál (pravděpodobná eroze) je vidět na základně střední falangy (dlouhá tenká šipka). Existuje synovitida v proximálním interfalangeálním kloubu (dlouhá tlustá šipka) plus zvýšený signál v překrývajících se měkkých tkáních, což naznačuje otok (krátká tlustá šipka). Existuje také difúzní kostní edém (krátké tenké šipky) zahrnující hlavu proximální falangy a procházející distálně dolů po dříku.
  • Obrázky magnetické rezonance prstů u psoriatické artritidy. Zobrazeny jsou T1 vážené axiální (a) předkontrastní a (b) postkontrastní obrazy vykazující daktylitidu v důsledku flexos tenosynovitidy u druhého prstu se zesílením a zesílením pouzdra šlachy (velká šipka). Synovitida je vidět ve čtvrtém proximálním interfalangeálním kloubu (malá šipka).
  • (a) T1-vážené a (b) snímky magnetické rezonance bederní a dolní části hrudní páteře při psoriatické artritidě s krátkou regenerací tau (STIR) . Známky aktivního zánětu lze pozorovat na několika úrovních (šipky). Zejména je přední spondylitida pozorována na úrovni L1 / L2 a zánětlivá Anderssonova léze na horní vertebrální koncové desce L3.
  • Magnetické rezonanční obrazy sakroiliakálních kloubů . Zobrazeny jsou semikoronální magnetické rezonanční obrazy vážené T1 skrz sakroiliakální klouby (a) před a (b) po intravenózní kontrastní injekci. Vylepšení je vidět na pravém sakroiliakálním kloubu (šipka, levá strana obrázku), což naznačuje aktivní sakroiliitidu .

Diferenciální diagnostika

Několik stavů může napodobovat klinický projev psoriatické artritidy, včetně revmatoidní artritidy , osteoartritidy , reaktivní artritidy , dnavé artritidy , systémového lupus erythematodes a artritidy spojené se zánětlivým onemocněním střev .

Na rozdíl od psoriatické artritidy má revmatoidní artritida tendenci ovlivňovat proximální klouby (např. Metakarpofalangeální klouby ), postihuje větší počet kloubů než psoriatická artritida a působí na ně symetricky. Zapojení páteřních kloubů více připomíná psoriatickou artritidu než revmatoidní artritidu.

Osteoartritida sdílí určité klinické rysy s psoriatickou artritidou, jako je její tendence ovlivňovat více distálních kloubů asymetrickým způsobem. Na rozdíl od psoriatické artritidy osteoartritida obvykle nezahrnuje zánět sakroiliakálního kloubu .

Psoriatická artritida někdy postihuje pouze jeden kloub a někdy je zaměňována za dnu nebo pseudodna, když k tomu dojde.

Klasifikace

Existuje pět hlavních typů psoriatické artritidy:

  • Oligoartikulární: Tento typ postihuje přibližně 70% pacientů a je obecně mírný. Tento typ se nevyskytuje ve stejných kloubech na obou stranách těla a obvykle zahrnuje pouze méně než 3 klouby.
  • Polyartikulární: Tento typ představuje přibližně 25% případů a postihuje pět nebo více kloubů na obou stranách těla současně. Tento typ je nejvíce podobný revmatoidní artritidě a deaktivuje se přibližně v 50% všech případů.
  • Artritida mutilans ( M07.1 ): Postihuje méně než 5% pacientů a jedná se o těžkou, deformující a destruktivní artritidu. Tento stav může postupovat měsíce nebo roky a způsobit vážné poškození kloubů. Artritida mutilans se také nazývá chronická absorpční artritida a lze ji pozorovat také u revmatoidní artritidy .
  • Spondyloartritida ( M07.2 ): Tento typ se vyznačuje ztuhlostí krku nebo sakroiliakálního kloubu páteře, ale může podobně jako u symetrické artritidy postihovat i ruce a nohy.
  • Distální interfalangeální převládající ( M07.0 ): Tento typ psoriatické artritidy se vyskytuje asi u 5% pacientů a je charakterizován zánětem a ztuhlostí kloubů nejblíže koncům prstů na rukou a nohou. Změny nehtů jsou často označeny.

Ošetření

Základním procesem u psoriatické artritidy je zánět ; proto jsou léčby zaměřeny na snížení a kontrolu zánětu . Mírnější případy psoriatické artritidy lze léčit pouze NSAID ; nicméně, tam je trend k dřívějšímu použití nemoci modifikujících antirevmatik nebo modifikátorů biologické odpovědi, aby se zabránilo nevratné destrukci kloubů.

Nesteroidní protizánětlivé léky

Léky, které jsou nejprve předepsány pro psoriatickou artritidu, jsou NSAID, jako je ibuprofen a naproxen , následované účinnějšími NSAID, jako je diklofenak , indomethacin a etodolak . NSAID mohou dráždit žaludek a střeva a dlouhodobé užívání může vést k gastrointestinálnímu krvácení. Kofiby ( inhibitory COX-2 ), např.

Budete mít zájem:  Vitamíny B6 B12 A Kyselina Listová Účinky?

Celekoxib nebo etorikoxib, jsou spojeny se statisticky významným snížením relativního rizika o gastrointestinální vředy a krvácivé komplikace o 50 až 66% ve srovnání s tradičními NSAID, ale nesou zvýšený výskyt kardiovaskulárních příhod, jako je infarkt myokardu (IM ) nebo infarkt a mozková mrtvice .

Jak inhibitory COX-2, tak další neselektivní NSAID mají potenciální nepříznivé účinky, které zahrnují poškození ledvin.

Nemoci modifikující antireumatické léky

Používají se v přetrvávajících symptomatických případech bez exacerbace. Spíše než jen ke snížení bolesti a zánětu pomáhá tato skupina léků omezit množství poškození kloubů, které se vyskytuje u psoriatické artritidy. Většina DMARD působí pomalu a může trvat týdny nebo dokonce měsíce, než se plně projeví.

Léky jako methotrexát nebo leflunomid jsou běžně předepisovány; další DMARDS používané k léčbě psoriatické artritidy zahrnují cyklosporin , azathioprin a sulfasalazin . Tyto imunosupresiva mohou také snížit kožní příznaky psoriázy, ale mohou vést k problémům s játry a ledvinami a ke zvýšenému riziku závažné infekce.

Modifikátory biologické odezvy

Nejnovější třída léčby se nazývá modifikátory biologické odpovědi nebo biologové byly vyvinuty pomocí technologie rekombinantní DNA . Biologické léky pocházejí ze živých buněk kultivovaných v laboratoři. Na rozdíl od tradičních DMARDS, které ovlivňují celý imunitní systém, se biologové zaměřují na specifické části imunitního systému. Podávají se injekčně nebo intravenózně (IV).

Biologickými látkami předepsanými pro psoriatickou artritidu jsou inhibitory TNF-α , včetně infliximabu , etanerceptu , golimumabu , certolizumab pegolu a adalimumabu , stejně jako inhibitor IL-12 / IL-23 ustekinumab . Nedávno byl pro použití při aktivní psoriatické artritidě schválen inhibitor Jak, tocifitinib (Xeljanz).

Biologičtí pracovníci mohou zvýšit riziko drobných a závažných infekcí. Zřídka mohou být spojeny s poruchami nervového systému, krevními poruchami nebo určitými typy rakoviny.

Inhibitory fosfodiesterázy-4

Apremilast je první možností léčby psoriatické artritidy ve své třídě , což je inhibitor s malou molekulou fosfodiesterázy-4 schválený pro použití FDA v roce 2014.

Inhibicí PDE4, enzymu, který štěpí cyklický adenosinmonofosfát , stoupají hladiny cAMP, což má za následek down-regulaci různých prozánětlivých faktorů včetně TNF-a , interleukinu 17 a interleukinu 23 , stejně jako zvýšení regulace protizánětlivého faktoru interleukinu 10 .

Podává se ve formě tablet a užívá se ústy. Mezi vedlejší účinky patří bolesti hlavy, bolesti zad, nevolnost, průjem, únava, zánět nosohltanu a infekce horních cest dýchacích, stejně jako deprese a úbytek hmotnosti.

Patentován v roce 2014 a vyráběný společností Celgene , na trhu není k dispozici žádný současný generický ekvivalent.

Další ošetření

Přezkoumání našlo předběžné důkazy o přínosu nízkoúrovňové laserové terapie a dospělo k závěru, že by bylo možné uvažovat o úlevě od bolesti a ztuhlosti spojené s RA.

Retinoid etretinát je účinný jak při artritidě, tak při kožních lézích. U závažných kožních lézí se používá fotochemoterapie methoxy psoralenem a dlouhovlnným ultrafialovým světlem (PUVA).

Lékaři mohou použít injekce kloubů s kortikosteroidy v případech, kdy je jeden kloub vážně postižen. U pacientů s psoriatickou artritidou se závažným poškozením kloubů může být provedena ortopedická operace k nápravě destrukce kloubů, obvykle s použitím náhrady kloubu .

Chirurgie je účinná pro zmírnění bolesti, korekci znetvoření kloubů a posílení užitečnosti a síly kloubů.

Epidemiologie

Sedmdesát procent lidí, u nichž se vyvine psoriatická artritida, nejprve projeví známky psoriázy na pokožce, u 15 procent se objeví kožní psoriáza a artritida současně a u 15 procent se objeví psoriáza na kůži po nástupu psoriatické artritidy.

Psoriatická artritida se může vyvinout u lidí, kteří mají jakoukoli závažnost psoriatického kožního onemocnění, od mírné až po velmi těžkou.

Psoriatická artritida se objevuje asi 10 let po prvních známkách psoriázy . U většiny lidí je to ve věku od 30 do 55 let, ale onemocnění může postihnout i děti. Výskyt příznaků psoriatické artritidy před příznaky kožní psoriázy je častější u dětí než dospělých.

Více než 80% pacientů s psoriatickou artritidou bude mít psoriatické léze na nehty charakterizované důlkovou korozí, oddělením nehtu od podkladového nehtového lůžka, rýhováním a popraskáním nebo extrémněji ztrátou samotného nehtu ( onycholýza ).

Entezitidě je pozorována u 30 až 50% pacientů, nejčastěji zahrnuje plantární fascie a Achillovu šlachu , ale to může způsobit bolest kolem čéšky , lopaty kosti kyčelní , epicondyles a supraspinatus inzercí

Muži a ženy jsou tímto stavem postiženi stejně. Stejně jako psoriáza je psoriatická artritida častější u bělochů než u afrických nebo asijských lidí.

Reference

externí odkazy

Psoriatická artritida

Psoriatická artritida (arthritis psoriatica, PSA; též jako artropatická psoriáza nebo psoriatická artropatie) je chronické zánětlivé kloubní onemocnění, jež se vyznačuje přítomností artritidy u nemocných s psoriázou. Celkem 1–3 % populace trpí výskytem psoriázy, 42 % z nich onemocní i psoriatickou artritidou.Onemocnění postihuje muže i ženy stejnou měrou. Kožní změny předchází kloubním ve více než 75 % případů.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Psoriatickou artritidu řadíme mezi skupinu spondylartritid. Charakteristické známky jsou:

  • je postižení distálních interfalangeálních kloubů (DIP);
  • difúzní otok postiženého prstu (daktilitidy) v důsledku tendosynovitidy šlach prstu;
  • erozivní změny na kloubech prstů;
  • entezitidy, hlavně úponu Achillovy šlachy;
  • těžká porucha funkce ruky;
  • bolestivost kloubů;
  • zmírnění obtíží rozcvičením;
  • častější postižení očí (konjunktivitida, iridocyklitida).

Typický začátek je mono nebo oligoartikulární kloubní postižení, axiální postižení bývá mírné. Na RTG nacházíme přítomnost parasyndesmofytů v oblasti páteře a častá je i sakroileitida (spíše jednostranná), dále vídáme destruktivní změny zejména malých kloubů a periostitidy v okolí.V laboratorním nálezu dominuje zvýšení sedimentace a CRP. Důležitá je negativita revmatoidních faktorů.

Výskyt[upravit | editovat zdroj]

Psoriatická artritida nejčastěji postihuje pacienty okolo 40. roku života. Na vzniku onemocnění se nejvíce podílí genetické vlivy, infekční onemocnění a obranyschopnost jedince.

Léčba[upravit | editovat zdroj]

K léčbě se využívají hlavně sulfasalazin, metotrexát a leflunomid.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

  • Psoriáza
  • Revmatoidní artritida
  • Ankylosující spondylartritida

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

odborný časopis

Psoriáza (lupénka) je systémové autoimunitní zánětlivé onemocnění postihující nejen kůži, ale i vlasy, nehty a klouby, charakteristický je pro ni současný vznik četných komorbidit. Onemocnění se vyznačuje často celoživotním recidivujícím průběhem, při správně zvolené léčbě se však daří dostat pod kontrolu a udržet dlouhodobou remisi. Psoriáza je onemocnění mající výrazně negativní dopad na kvalitu života nemocného a představuje také významnou ekonomickou zátěž pro veřejný zdravotní systém. 

Psoriáza patří mezi nejčastějsí kožní onemocnění a postihuje asi 2-3 % evropské populace zpravidla ve věku 20-60 let, může se však vyskytnout i v dětství. Obě pohlaví jsou postižena přibližně stejně. Jedná se o geneticky podmíněné onemocnění zprostředkované T-lymfocyty, jejichž aktivace indukuje změny na kůži vyúsťující v klinický obraz psoriázy.

Kromě T-lymfocytů se v patogenezi uplatňují další mediátory jako jsou makrofágy a dendritické buňky. Nejvýznamnějším cytokinem, který hraje roli v patologické zánětlivé odpovědi u psoriázy je TNF-alfa, který je u pacientů přítomen v kůži ve zvýšené míře.

V důsledku vrozené poruchy proliferace a diferenciace buněk epidermis nastává porucha rohovění projevující se hyperkeratózou a parakeratózou. Onemocnění se manifestuje u geneticky predisponovaného jedince na základě interakce s vnějším prostředím.

Začátek nebo zhoršení psoriázy může být vyprovokováno spouštěcími faktory jako jsou virové či bakteriální infekce, nejtypičtější bývá výsev lupénky po angíně způsobené beta hemolytickými streptokoky.

Mezi ostatní spouštěče patří stres, těžká fyzická námaha, fyzikální a chemické vlivy, hormonální změny a interní onemocnění (diabetes, onemocnění štítné žlázy, hepatopatie), také řada léků zhoršuje projevy onemocnění (např. lithium, beta blokátory, antimalarika). Psoriáza postihuje populaci v závislosti na geografických a etnických podmínkách.

Sestupně jsou postiženy rasa bílá, žlutá, černá a prakticky nulově rasa rudá (Indiáni a Eskymáci). Psoriáza je klasifikována na dva výrazně odlišné typy v závislosti na průběhu a vztahu k rodinné anamnéze: Typ I postihuje mladší jedince okolo 16.- 22. roku a je zde zřejmá pozitivní rodinná anamnéza. Průběh onemocnění a jeho intenzita bývá těžší. II. typ postihuje starší jedince po 40.

roku života, rodinná anamnéza je negativní, průběh onemocnění je mírnější, častěji se však vyskytuje artropatická forma. Psoriáza není (až na výjimky) život ohrožujícím onemocněním, ale má značně devastující vliv na psychiku nemocného, často bývá navíc komplikována vznikem komorbidit, které následně zkracují život. Jedná se o častý souběžný vznik hypertenze, kardiovaskulárních onemocnění (infarkt myokardu), obezity, poruchy lipidového spektra, idiopatických střevních zánětů (Crohnova choroba, ulcerozní kolitida), velmi často je lupénka doprovázena depresí.

KLINICKÝ OBRAZ

Psoriáza se vyznačuje výskytem polokulovitých papulek růžové až červené barvy, krytých stříbřitě lesklými šupinami. Tyto nánosy odskakují po zaškrábání podobně jako šupinky vosku (fenomén voskové kapky). Při pokračující plošné traumatizaci dochází ke vzniku tečkovitého krvácení narušením kapilár vybíhajících vysoko do epidermis (Auspitzův fenomén).

Tento jev je velmi cenný ke stanovení diagnózy. Při akutním výsevu jsou téměř všechny papulky stejně velké a jsou rozeseté na většině kožního povrchu. Tyto formy se označují jako psoriasis puctata (papulky o průměru 1 mm) a psoriasis guttata (papulky o průměru 0,5cm).

U chronických forem se papuly zvětšují a splývají do terčů nebo do rozsáhlých ložisek, projevy jsou patrné zejména v predilekčních místech, což bývají lokty nebo lumbosakrální oblast. Často také bývají postiženy nehty (psoriasis unguium- dolíčkování, žlutohnědé olejové skvrny, onycholýza) a vlasatá část hlavy (psoriasis capillitii).

Chronické formy vznikají buď přechodem z akutní formy nebo samostatně. Projevy v intertriginózních záhybech (v podpaží, tříslech nebo pod prsy) jsou typické pro psoriasis inversa. Projevy psoriázy se mohou rozšířit téměř po celém povrchu těla (80-100 %) za vzniku psoriatické erytrodermie. Setkáváme se i s fotosenzitivní formou psoriázy vyprovokovanou UV zářením.

K nejtěžším formám psoriázy patří generalizovaná, septická pustulózní forma (Zumbusch) spojená s celkovou alterací, teplotami, začíná většinou na bércích a postupně generalizuje a přechází i v erytrodermii, objevuje se nejčastěji u osob ve středním věku.

Budete mít zájem:  Jak káva může pomoci zabránit alzheimerově a parkinsonově chorobě

Tato forma může být vyprovokováná náhlým přerušením systémové kortikosteroidní léčby, hypokalcemií, infekcemi zejména horních cest dýchacích a lokálními irritancii. Psoriasis arthropatica je formou psoriázy asociovanou s postižením převážně drobných kloubů s negativním revmatoidním faktorem, která může končit až kloubními deformitami.

Lupénka je často doprovázena dalšími zánětlivými systémovými onemocněními, které mohou mít podobnou patogenezi nebo se mohou rozvinout v důsledku závažných chronických zánětlivých změn. Z toho důvodu může dojít ke zkrácení života pacientů. Nějčastěji je psoriáza asociována se systémovým metabolickým onemocněním (diabetes II.

typu), s Crohnovou chorobou či ulcerozní kolitidou, kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze, ischemická choroba srdeční), poruchou lipidového metabolismu, hepatopatií, dnou a depresí. Při stanovení diagnózy se vychází z hodnocení klinického obrazu onemocnění, z lokalizace postižení (místa predilekce), z pozitivní rodinné anamnézy a v nejasných případech se odebírá vzorek kůže pro histologické vyšetření. 

TERAPIE

Léčba psoriázy je komplexní a vysoce individualizovaná, jelikož každý pacient potřebuje specifický způsob léčby. Volba terapie závisí na věku pacienta (dítě, adolescent, střední věk, věk nad 60 let), typu psoriázy, rozsahu postižení a jeho lokalizaci, kritériem je také údaj o dalším současně probíhajícím onemocnění.

Velmi důležité je sledovat příčiny vzplanutí choroby a snažit se je eliminovat (stres, infekce, některá léčiva). Základem je kombinovaná léčba, která zvyšuje účinnost a snižuje nežádoucí účinky jednotlivých léčiv. Cílem léčby je dosáhnout co nejdelší remise, zlepšit kvalitu života pacienta při co nejnižších nežádoucích účincích.

Uplatňujeme terapii lokální, systémovou, fototerapii, fotochemoterapii, balneoterapii, významnou součást tvoří také psychoterapeutické postupy. 

LOKÁLNÍ TERAPIE PSORIÁZY

Lokální léčba je základním pilířem mírných až středně těžkých forem psoriázy, lze ji použít také jako doplněk systémové léčby u těžké formy. Preferujeme kombinaci lokálních extern.

K dispozici máme celou řadu lékových forem (masti, krémy, lotia, roztoky), které volíme v závislosti na stadiu, formě, lokalizaci, rozsahu a individuální snášenlivosti pacienta. U akutních forem aplikujeme antiproliferativní léčiva (1-5 % tinktury z kamenouhelného dehtu, 0,03-0,05 % dithranol) a keratoplastika (kyselina salicylová 1-3 %, urea 3-5 %).

Při akutních exacerbacích mají výsadní postavení v monoterapii či v kombinaci s dehtovými přípravky lokální kortikosteroidy. Kortikosteroidy (KS) mají antiflogistické, vasokonstrikční, antiproliferativní a antipruriginozní účinky a lze je aplikovat s respektováním určitých omezení u všech věkových skupin. Klasifikujeme je podle účinnosti do 4 skupin.

Klinický efekt mají u psoriázy silně a velmi silně účinné KS.  I. Skupina KS zahrnuje velmi silně účinné dihalogenované (chlorované a fluorované) KS, které jsou používány zejména u resistentních nebo úporných subakutních či akutních neinfekčních dermatitid, neměly by být aplikovány na obličej a do intertriginozních míst.

Zástupci jsou halcinonid a clobetazol.  II. skupina KS – zahrnuje silně účinné KS fluorované nebo nefluorované. Zástupci jsou betamethason, fluocinolon, fluticason, methylprednisolon, prednicarbat a momethazon furoát. Prednicarbat a momethason furoát lze na rozdíl od ostatních KS této skupiny aplikovat na obličej a do intertriginozních míst.

Důsledně se však vyhýbáme místům na obličeji postiženým rosaceou, akné a periorální dermatitidou.  III. Skupina KS – zahrnuje středně účinné KS fluorované a nefluorované. Patří zde triamcinolon, alclometazon a hydrocortison butyrát. 

IV. Skupina KS – zahrnuje slabě účinné KS helogenované a nehalogenované. Představiteli jsou hydrocortison acetát, prednisolon, dexamethason. KS jsou používány v akutním i chronickém stádiu psoriázy, mohou být aplikovány do kštice i na nehty a do záhybů. U ložiskové lupénky jsou používány silné až velmi silné KS pouze krátkodobě, ne více než 2x denně.

Po odeznění akutních příznaků aplikujeme KS intermitentně každé 2-4 dny až do vysazení s následnou aplikací indiferentních emoliencií (příp. s přídavkem urey). Velmi silně a silně účinné KS nikdy neaplikujeme na rozsáhlé plochy, jelikož i po krátkodobé aplikaci hrozí riziko absorbce a vznik systémových nežádoucích účinků.

Při dlouhodobé aplikaci může dojít ke vniku místních atrofických změn kůže v podobě ztenčení pokožky, strií a teleangiektázií. Na rizikové partie (obličej, intertriga) nebo u dětí a těhotných žen volíme slabší KS. U ložiskové lupénky jsou KS kombinovány s keratolytiky, které zlepšují penetraci KS.

Při respektování zásad správné aplikace se nežádoucí účinky u KS prakticky nevyskytují. K nezbytné doplňující léčbě psoriázy jsou používána emoliencia, která změkčují, hydratují, zvláčňují a vyhlazují kůži a pomáhají obnovovat kožní barieru. Emoliencia nemají jen doplňkový efekt ale i efekt léčebný a preventivní.

Většinou se jedná o kombinaci více biologicky účinných látek v různých poměrech a koncentracích. Aplikují se jako promazávací prostředky nebo ve formě koupelí. Z hlediska aplikační formy můžeme volit masti, krémy a lotia. Speciální aplikační formu představují koupelové oleje, které vytváří na pokožce mastný film.

Volba aplikační formy závisí na aktuálním stavu kůže, rozsahu a lokalizaci postižení, ale i compliance pacienta. Z důvodu krátkodobého účinku emoliencií je třeba je aplikovat minimálně 2x denně, podle intenzity postižení i častěji.

Mezi používané masťové základy při přípravě IPLP patří bílá a žlutá vazelína, Ambiderman, Synderman a Neoaquasorb, které jsou používány buď samostatně nebo jsou do nich inkorporovány keratolytika, např. kyselina salicylová v koncentraci 5-10 %, změkčující a odstraňující krusty, nebo urea ( v koncentraci 4-8 %), která má navíc účinky hydratační a antipruriginozní.

Kyselina salicylová by něměla být aplikována na více jak 20 % tělesného povrchu pro riziko systémové absorbce. Keratolytika jsou používána zejména u chronických forem psoriázy pro odstranění nánosů šupin. Poté se aplikují dehtové či dithranolové přípravky ve vyšších koncentracích než u akutních forem. U chronických forem jsou dále používány lokální KS a analogy vitaminu D.

Z dehtů se nejčastěji používá kamenouhelný dehet obsahující řadu polyaromatických uhlovodíků, má antiflogistické, antipruriginózní, antiseptické a slabě anestetické účinky. Nevýhodou dehtů je, že špiní prádlo, při aplikaci na kůži můžou působit kontaktně iritačně, vyznačují se fotosenzibilizujícím účinkem, proto pacienty poučíme o nutnosti chránit ošetřenou kůži před UV-zářením.

Pro riziko systémové resorbce a následné nefrotoxicity neaplikujeme dehty na rozsáhlejší plochy (ne víc jak na 20 % povrchu těla). Délka aplikace by neměla překročit déle jak 4 týdny a měla by probíhat pod kontrolou lékaře. Alternativou dehtu je ichtamol, který obsahuje organicky i anorganicky vázanou síru a amoniak.

Ichtamol má antiflogistické, antipruriginozní, keratoplastické a slabě antimikrobní účinky. Výhodou je absence karcinogenních, nefrotoxických, fototoxických a senzibilizačních účinků. Kosmeticky přijatelnější je bílý ichtamol. Významné postavení v terapii lupénky mají analogy vitaminu D – calcipotriol, calcitriol a tacalcitol.

Analogy vitaminu D mají imunomodulační a antiproliferativní účinky na rychle se dělící buňky a zároveň indukují proliferaci normálních keratinocytů. Nevýhodou je možné ovlivnění homeostázy vápníku při aplikaci na rozsáhlejší plochy nebo při aplikaci většího množství než je doporučeno. Používají se u středně těžké a těžké psoriázy, první efekt lze očekávat do 14 dní.

V současné době je preferováno používání analogů vit. D v kombinaci s kortikosteroidy z důvodů synergického účinku. Dithranol (cignolin) je antracenový derivát s antimitotickým účinkem – vede k útlumu epidermální proliferace, snižuje počet T-lymfocytů a omezuje funkci neutrofilů. Dithranol není v ČR k dispozici jako HVLP, je připravován jako magistraliter. Na začátku terapie je aplikován v nižší koncentraci, která se postupně zvyšuje. Při dlouhodobější aplikaci je nutné kontrolovat krevní obraz a jaterní a ledvinné testy. Dithranol silně dráždí oči, kůži a sliznice, kůži, vlasy, nehty, prádlo i předměty zbarvuje dohněda. 

SYSTÉMOVÁ LÉČBA

se využívá u těžkých nebo rozsáhlých forem psoriázy nereagujících na lokální terapii. Podávají se deriváty vitaminu A – retinoidy, jejichž zástupcem je acitretin, který upravuje proliferaci, diferenciaci a keratinizaci epidermálních buněk.

Je teratogenní, proto je kontraindikován v těhotenství a při podání u žen ve fertilním věku musí být zajištěna spolehlivá kontracepce. Dále se používá antimetabolit methotrexát, který zasahuje do syntézy nukleových kyselin na základě blokády syntézy kyseliny listové. Kromě využití v dermatologii je podáván jako cytostatikum.

Methotrexát působí antiproliferačně, imunomodulačně a protizánětlivě. Je indikován nejen u těžké psoriázy, ale i u psoriatické artritidy. Během léčby je nezbytné kontrolovat krevní obraz a jaterní testy. Cyclosporin je u těžké psoriázy a psoriatické artropatie používán kvůli svému imunosupresivnímu účinku prostřednictvím inhibice T-lymfocytů.

Během léčby je nutné monitorovat krevní tlak a funkci ledvin, jelikož s délkou podávání a věkem pacienta nefrotoxicita stoupá, proto není vhodný pro dlouhodobou udržovací léčbu. Nejnovějšími léčivy v terapii těžké psoriázy jsou biologika, která dokáží zpomalit či zastavit progresi onemocnění, zabránit vzniku relapsů a komplikací.

Jedná se o monoklonální protilátky, které zasahují na molekulární úrovni do zánětlivých procesů probíhajících při lupénce. V současnosti se podávají infliximab, adalimumab, etanercept a ustekinumab.

PharmDr. Tereza Holbová

literatura u autorky

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector