Nonradiografická spondylartritida: Proč je třeba s léčbou neotálet?

Spondylolistéza je problémový stav páteře, který ovlivňuje obratle v dolní části páteře. Toto onemocnění způsobuje, že jeden z dolních obratlů “sklouzne” dopředu na kost přímo pod ním. Je to bolestivý stav, ale ve většině případů je léčitelný. Mohou být použity terapeutické i chirurgické metody. Správné cvičební techniky vám mohou pomoci zabránit tomuto stavu.

Spondylolistéza je tedy označení pro patologický stav páteře, který se projevuje posunem obratlového těla vzhledem k sousednímu kaudálně ležícímu obratlovému tělu směrem ventrálním, resp. ventrokaudálním v pokročilých případech.

Jde o onemocnění, které zahrnuje skupinu různých typů olistézy (slovo pochází z řeckého olisthanein, což znamená sklouznout).

Jednotlivé typy spondylolistézy se odlišují etiologicky, četností výskytu, patologickým významem, rychlostí progrese skluzu, prognózou i terapií.

Příznaky spondylolistézy

Příznaky spondylolistézy se liší od osoby k osobě. Lidé s mírným případem spondylolistézy nemusí mít žádné příznaky. Osoby se závažnými případy však nemusí být schopny provádět každodenní činnosti. Mezi nejčastější příznaky patří:

  • přetrvávající bolest zad
  • ztuhlost v zádech a nohou
  • citlivost dolní části zad
  • bolest v oblasti stehen

Spondylolistéza byla známa již lékařům ve starověku. V zájmu současné medicíny je více než 200 let. Byla původně popisována jako příčina porodní překážky, zužující pánevní vchod v předozadním průměru.

Příčiny spondylolistézy

Příčiny spondylolistézy se liší podle věku, dědičnosti a životního stylu. Děti mohou trpět tímto stavem v důsledku vrozené vady nebo zranění. Lidé všech věkových skupin jsou však náchylní, pokud se tento stav vyskytuje v rodině. Přispívajícím faktorem může být také rychlý růst během dospívání.

Sportování může také tento problém způsobit. Tento stav způsobují zejména následující sporty:

Spondylolýza je často předchůdcem spondylolistézy. Spondylolýza se objevuje, když dojde ke zlomení obratle, ale ještě nespadl na spodní kost ve vaší páteři.

Nonradiografická spondylartritida: Proč je třeba s léčbou neotálet?

Spondylolýza je často předchůdcem spondylolistézy.

Diagnostika spondylolistézy

Fyzické vyšetření jsou prvním krokem v diagnostice tohoto stavu. Máte-li spondylolistézu, můžete mít při zvedání nohou potíže i během jednoduchých cvičení. Rentgenové snímky vaší dolní páteře jsou rozhodující pro určení, v jakém stavu jsou vaše obratle. Váš lékař může také na rentgenových snímcích hledat případné zlomeniny kostí.

Váš lékař vás také může objednat na podrobnější CT vyšetření, pokud třeba kost tlačí na vaše nervy.

Léčba spondylolistézy

Léčba spondylolistézy závisí na vaší závažnosti bolesti a na poloze obratle. Nechirurgické ošetření může pomoci zmírnit bolest a povzbudit kost, aby se vrátila na své místo. Během hojení je důležité vyhnout se některým sportům.

Běžné nechirurgické způsoby léčby zahrnují tyto metody:

  • nošení speciální zádové podpěry
  • cvičení speciálních cviků fyzikální terapie
  • užívání protizánětlivých léků (jako je ibuprofen) ke snížení bolesti, nebo léky na předpis
  • pomoci mohou epidurální injekce steroidů (léků)

Obecně ortopedi doporučují nejprve vyzkoušet nechirurgické metody léčby. Dospělí, kteří trpí závažnými případy spondylolistézy, však mohou potřebovat operaci zvanou spinální fúze (fúze páteře).

Fúze páteře je lékařský postup, pomocí kterého jsou spojeny dvě nebo více obratlů (kosti v páteři).

Chirurgická korekce problémového obratle je nutná, když sklouzl tak hluboko, že vaše páteř nereaguje na nechirurgické terapie. Chirurgie je také nutná, pokud kosti vaší páteře tlačí na vaše nervy.

Po dokončení spinální fúze bude trvat čtyři až osm měsíců, než se kosti úplně spojí. Úspěšnost operace je velmi vysoká.

Nonradiografická spondylartritida: Proč je třeba s léčbou neotálet?

Fáze spondylolistézy

Potenciální komplikace

Lékařský zásah je rozhodující pro zmírnění příznaků spondylolistézy. Tento stav může způsobit chronickou bolest a trvalé poškození, pokud se neléčí. Pokud dojde k poškození nervů, může dojít k oslabení a ochrnutí nohou. Infekce páteře může nastat také, ale to jen ve vzácných případech.

Cviky, které pomáhají při spondylolistéze

Ukážeme zde také několik cviků, které pomáhají při spondylolistéze.

Cvik 1

Nonradiografická spondylartritida: Proč je třeba s léčbou neotálet?

Cvik 1

Cvik 2

Nonradiografická spondylartritida: Proč je třeba s léčbou neotálet?

Cvik 2

Cvik 3

Nonradiografická spondylartritida: Proč je třeba s léčbou neotálet?

Cvik 3

Dlouhodobý výhled pacientů se spondylolistézou

Pokud si myslíte, že máte příznaky spondyloslistézy, je důležité neprodleně se poradit se svým lékařem. Včasná léčba může zmírnit většinu příznaků tohoto problémového stavu. Podle článku publikovaného v magazínu Neurosurgical Focus většina lidí se spondylolistézou dobře reaguje na konzervativní nechirurgickou léčbu.

Váš lékař s vámi bude hovořit o vašich možnostech v závislosti na závažnosti vašeho stavu.

VIDEO: Cviky na bederní páteř

Zdroje článku a zajímavé studie o spondylolistéze

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

MEDICAL TRIBUNE CZ > Jak diagnostikovat a léčit spondylartritidy v časném stadiu

Léčebné lázně Jáchymov hostily v termínu od 25. do 27. listopadu další ročník Jáchymovských revmatologických dnů. Pro účastníky organizátoři přichystali bohatý odborný program, který kromě jedenácti přednáškových bloků lékařských i nelékařských sekcí a setkání center biologické léčby tematicky vhodně doplnila i firemní sympozia.

První z nich, satelitní sympozium podporované firmou MSD, se věnovalo problematice hodnocení sakroiliitidy pomocí magnetické rezonance, biomarkerům u axiálních spondylartritid a problematice léčby axiálních spondylartritid bez radiologického průkazu. Na programu mělo také zhodnocení vývoje léčby revmatoidní artritidy v ČR na základě registru ATTRA.

Je známo, že od výskytu prvních projevů ankylozující spondylitidy (AS) do definitivního stanovení diagnózy tohoto onemocnění uplyne v průměru sedm až devět let.

Důvodem tohoto zpoždění je jednak nedostatečné povědomí lékařů prvního kontaktu i revmatologů o ankylozující spondylitidě, jednak relativně pozdní výskyt radiografických známek sakroiliitidy. Proto byla vyvinuta klasifikační kritéria pro tzv.

non‑radiografickou axiální spondylartritidu, která v sobě zahrnují i vyšetření magnetickou rezonancí. A právě tématu hodnocení sakroiliitidy pomocí magnetické rezonance se v první přednášce sympozia věnovala MUDr. Kristýna Grobelná z Revmatologického ústavu Praha.

Úvodem připomněla, že spondylartritidy představují skupinu chronických zánětlivých kloubních onemocnění postihujících nejčastěji páteř, ale i jiné klouby lidského těla, zároveň bývají často asociovány s rozvojem entezitidy, daktylitidy a jiných mimokloubních manifestací.

Do této skupiny onemocnění řadíme následující diagnózy – ankylozující spondylitidu, psoriatickou a reaktivní artritidu a také enteropatickou, juvenilní a nediferencovanou spondylartritidu.

Podle klinických projevů lze jednotlivé klinické jednotky dělit na predominantně axiální nebo periferní formu, přičemž dle výsledků zobrazovacích vyšetření se axilární forma ještě dělí na časnou non‑ ‑radiografickou axilární spondylartritidu (ax SpA) a vlastní ankylozující spondylitidu.

Obtížnost stanovení diagnózy sakroiliitidy na prostém rentgenovém (RTG) snímku je jedním z faktorů pozdní diagnostiky AS, svou roli hraje také fakt, že při hodnocení nálezu na RTG snímku existují velké diskrepance.

Proto byla přijata nová ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) diagnostická kritéria, která umožnují klasifikovat pacienty jako ax SpA ještě před vývojem definitivní radiografické sakroiliitidy (viz schéma).

Tato kritéria jsou založena na třech novinkách, nových klasifikačních kritériích pro zánětlivou bolest v zádech, zapracování antigenu HLA‑B27 do diagnostiky a použití magnetické rezonance k hodnocení sakroiliitidy.

Pacient může být klasifikován jako ax SpA, pokud se jedná o chronickou bolest v dolních zádech trvající déle než tři měsíce u nemocného mladšího 45 let, který současně splňuje buď podmínky tzv. zobrazovacího ramene algoritmu, nebo tzv. klinického ramene algoritmu.

Klasifikační kritéria ASAS vyžadují v zobrazovacím rameni průkaz sakroiliitidy zobrazovacími metodami a přítomnost jednoho nebo více typických příznaků.

Zobrazovací metodou volby je RTG sakroiliakálního (SI) skloubení, u mladých pacientů nebo při krátké době trvání bolestí je metodou volby i vyšetření magnetickou rezonancí (MRI).

MRI SI skloubení je také doporučeno u nemocných, u nichž diagnóza nemůže být stanovena na základě klinických příznaků a výsledku RTG SI.

Pro splnění kritérií v klinické větvi pak musí být přítomen antigen HLA‑B27 a dva typické příznaky.

Při vyšetření MRI pacientů se sakroiliitidou lze hodnotit buď aktivní, nebo chronické zánětlivé léze. Mezi aktivní léze patří kostní edém, kapsulitida, synovitida a entezitida; chronické léze naopak představují eroze, skleróza, tuková depozita a ankylóza.

„Je důležité, aby zařízení, kam budete pacienta na magnetickou rezonanci odesílat, provádělo vždy dvě sekvence vyšetření. Jednak T1‑váženou sekvenci pro hodnocení chronických změn, jednak STIR či postkontrastní sekvenci pro hodnocení akutních změn,“ doporučuje MUDr. Grobelná.

Budete mít zájem:  Najděte si svoji nemoc!

MRI by se měla provádět v semikoronární orientaci podél dlouhé osy sakrální kosti s maximální tloušťkou řezů 4 mm, a to tak, aby celé vyšetření mělo celkově 10 až 12 řezů.

Využití magnetické rezonance u pacientů se SpA

Kostní edém bývá vnímán jako typická známka aktivního zánětlivého procesu. „Jako pozitivní hodnotíme pouze přítomnost edému periartikulárně, dále musejí být přítomna dvě ložiska v rámci jednoho řezu nebo jedno ložisko ve dvou po sobě následujících řezech,“ vysvětluje MUDr. Grobelná.

V diferenciální diagnostice je podle ní potřeba pamatovat i na to, že ne každý kostní edém znamená sakroiliitidu.

Připomněla také, že výskyt kapsulitidy a synovitidy bez nálezu kostního edému je velmi raritní, a proto je pro hodnocení aktivních zánětlivých změn dostačující provedení STIR sekvence.

Chronické změny charakteru sklerózy, erozí, depozice tuku nebo ankylózy jsou přítomny zejména u pacientů, kteří již mají vyvinutou ankylozující spondylitidu, u non‑radiografické ax SpA se vyskytují mnohem méně, a to častěji u mužů.

Magnetická rezonance má své využití také v rámci monitoringu vývoje choroby. V současné době však neexistuje jasné doporučení, jestli a jak často opakovat MRI k monitoraci strukturálních změn. Pro hodnocení se využívá větší množství různých skórovacích systémů. Nejčastěji je to SPARCC skóre (The Spondyloarthritis Research Consortium of Canada) či modifikované Berlin skóre.

Další využití najde magnetická rezonance při predikci progrese onemocnění a odpovědi na léčbu „Je prokázáno, že rozsáhlá zánětlivá aktivita v podobě kostního edému při vyšetření magnetickou rezonancí může být použita jako prediktor dobré odpovědi na anti‑TNF terapii. Např.

ve studii s golimumabem dosáhlo téměř 80 procent pacientů, kteří měli na počátku léčby vyšší zánětlivou aktivitu hodnocenou dle SPARCC MRI nebo elevaci CRP, v 16. týdnu léčby odpovědi ASAS 20.

Ve skupině nemocných, která měla na začátku léčby negativní nález na MRI a normální hodnoty CRP, dosáhlo po šestnácti týdnech léčby golimumabem ASAS 20 pouze necelých 50 procent nemocných,“ popisuje MUDr. Grobelná.

Kromě magnetické rezonance SI skloubení lze uvažovat také o MRI páteře. Ta však není obecně doporučenou metodou diagnostiky onemocnění. Lze ji využít pro monitoraci aktivity onemocnění, pro predikci vývoje nových syndesmofytů a celkové progrese.

Biomarkery u axiální spondylartritidy

Revmatologie se potýká s velkým počtem pacientů. Otázkou je, jak odlišit velké množství nemocných s běžnými degenerativními chorobami od pacientů se zánětlivými revmatickými chorobami.

Ke spolehlivější časné diagnostice, ale i lepší predikci odpovědi na léčbu by mohly přispět specifické biomarkery. O tom, které jsou studovány v souvislosti s axiální spondylartritidou, hovořil prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.

D., z Revmatologického ústavu v Praze.

Hned v úvodu připomněl, že biomarkerů, ať jsou to různé cytokiny produkované lymfocyty a makrofágy, nebo faktory angiogeneze, kostní remodelace či genetické faktory nebo protilátky, které jsou zkoumány v souvislosti s patogenezí axiální spondylartritidy (ax SpA), predikcí vývoje onemocnění či odpovědi na léčbu, je velké množství. Zatím se však zdá, že nejlepším markerem je stále CRP.

Diagnostika zatím v praxi probíhá u většiny pacientů na podkladě klinického obrazu v kombinaci s fyzikálním a zobrazovacím vyšetřením a laboratorními testy. Od objevení prvních příznaků ke stanovení axiální spondylartritidy však stále dochází k velkému zpoždění.

K diagnostice může pomoci antigen HLA‑B27, který je jedním z nejcitlivějších genetických markerů a je přítomen u 90 až 95 procent pacientů s ankylozující spondylitidou, méně často u nemocných s axiální spondylartritidou. Je dobré vědět, že se ale vyskytuje až u osmi procent zdravé populace.

Nadějným genetickým markerem by mohla být protilátka anti‑CD74, která je vysoce senzitivní v časné fázi onemocnění a mohla by přispět k časné diagnostice.

Při hodnocení senzitivity a specificity anti‑CD74 se zdá, že by diagnostický význam této protilátky mohl být v budoucnu větší než u HLA‑B27, nicméně je třeba další validace. HLA‑B27 stále zůstává primárním ukazatelem v diagnostice ax SpA.

Také v oblasti hodnocení aktivity nemoci zůstává zlatým standardem magnetická rezonance, která nejlépe koreluje s CRP (v porovnání s ostatními ukazateli aktivity nemoci), i když tato asociace není příliš silná. CRP není navíc zvýšené téměř u poloviny pacientů s aktivní nemocí. Bohužel zatím není k dispozici žádný specifický solubilní biomarker zánětu pro SpA.

Asi nejvíce biomarkerů se vztahuje k prognóze onemocnění. Přítomnost syndesmofytů v časných stadiích onemocnění, vysoké hodnoty CRP a kouření jsou tři faktory, které se nejčastěji dávají do souvislosti s radiografickou progresí a strukturálními změnami na páteři u pacientů s ax SpA.

Existují už i výsledky dvanáctiletého sledování radiografické progrese u pacientů s ankylozující spondylitidou. „Ukazuje se, že v čase je sice progrese postižení páteře u onemocnění ankylozující spondylitidou na jedné straně lineární, ale na druhé straně velmi variabilní, z čehož vyplývá, že u každého pacienta progrese probíhá trochu jinak.

Během dvanáctiletého sledování byla průměrná progrese zhruba jedna jednotka za rok, minimálně jeden nový syndesmofyt se objevil přibližně u poloviny pacientů, ale naopak u čtvrtiny nemocných nedošlo k žádné progresi. Rychlejší progrese byla asociována s mužským pohlavím, pozitivitou HLA‑B27 a strukturálním postižením na začátku sledování,“ popisuje prof.

Šenolt výsledky práce kolektivu autorů pod vedením Sofie Ramirové, zveřejněné v loňském roce v Annals of the Rheumatic Diseases.

Z této práce také vyplývá, že vyšší hodnoty skóre ASDAS (vyšší aktivita choroby) předurčují horší strukturální postižení páteře. Také některé cirkulující biomarkery zánětu, angiogeneze a metabolického obratu tkání mají vztah k progresi postižení páteře u ankylozující spondylitidy. Mezi nadějné patří např.

metaloproteináza 3, glykoproteid Dickkopf‑1, sklerostin, VEGF či kalprotektin. „Přesto však CRP zůstává jedním z nejlepších a nejdostupnějších ukazatelů, které předurčují progresi rozvoje sakroiliitidy a vzniku syndesmofytů na páteři,“ dodává prof. Šenolt.

A jaké markery mohou pomoci k hodnocení léčebné odpovědi? Lze říci, že zlepšení iniciálního BASDAI 50 při léčbě anti‑TNFα přípravky je největší u těch pacientů, kteří mají nejkratší trvání nemoci. Lepší odpověď na léčbu mají také pacienti s vyšší koncentrací CRP. Léčebnou odpověď lze predikovat také podle sérové koncentrace léku, jak např.

dokládá studie s golimumabem. Monitorování koncentrace léku tak umožňuje optimalizaci dávkování biologické léčby, a tím i personalizovaný přístup.

Nonradiografická spondylartritida: Proč je třeba s léčbou neotálet?

Golimumab u non‑radiografické spondylartritidy

Léčbě non‑radiografické axiální spondylartritidy se v další přednášce věnoval prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., z Revmatologického ústavu v Praze.

Připomněl, že podle nového konceptu je užitečné spondylartritidy dělit nikoli přísně podle diagnóz, ale podle postižení, a to na spondylartritidy převážně axiální a převážně periferní, jak o tom podrobněji hovořila MUDr. Grobelná.

Výraz non‑radiografická spondylartritida (nr ax SpA) se používá u pacientů bez průkazné RTG sakroiliitidy, kteří splňují ostatní ASAS kritéria pro diagnostiku axiálních spondylartritid buď v zobrazovací, nebo klinické větvi.

U pacientů s časnou nr ax SpA byly prováděny jak neintervenční studie (kohorty GESPIC, HERNE, DESIR), tak klinické studie s anti‑TNF přípravky (adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab a golimumab).

Výsledky těchto studií prokázaly, že anti‑TNF terapie je účinná i u podskupiny těchto pacientů, což vedlo k tomu, že EMA nedávno schválila biologickou léčbu u pacientů s nr ax SpA diagnostikovaných podle uvedených ASAS kritérií.

Od listopadu je tato indikace oficiálně uznána také v České republice (nejprve pro adalimumab a etanercept a následně od prosince také pro certolizumab; v současnosti probíhá správní řízení o schválení této indikace také pro infliximab a golimumab).

V další části se prof. Pavelka soustředil na prezentaci klinické studie GO‑AHEAD, jež testovala podání golimumabu u téměř dvou stovek pacientů (n = 197), kteří měli těžkou aktivní axiální spondylartritidu bez radiologického průkazu navzdory současné nebo předchozí léčbě nesteroidními antirevmatiky.

Pacienti zařazení do studie nebyli dosud léčeni žádnými biologickými léčivy, včetně anti‑TNF terapie. Byli randomizováni na podání placeba a golimumabu v dávce 50 mg subkutánně každé čtyři týdny. V 16.

Budete mít zájem:  Trvalé odstranění nadměrného pocení v podpaží využívá laser

týdnu pacienti vstoupili do otevřeného období, kdy všichni dostávali golimumab 50 mg podávaný subkutánně každé čtyři týdny až do 48. týdne. Analýzy byly prováděny jak u populace všech léčených pacientů, tak u tzv.

populace OSI (Objective Signs of Inflammation), tedy pacientů s objektivními známkami zánětu, které byly definovány jako zvýšené CRP anebo průkaz sakroiliitidy na MRI při vstupu do studie (n = 158, 80 procent studijní populace).

Primárním hodnoticím kritériem byl podíl pacientů, kteří v 16. týdnu dosáhli odpovědi ASAS 20. Tento podíl byl v aktivně léčené skupině statisticky významně vyšší v porovnání s placebem, a to jak při hodnocení celkové studijní populace (71,1 procenta vs.

40,0 procenta), tak OSI populace (76,9 procenta vs. 37,5 procenta). Aktivní léčba golimumabem měla také signifikantně lepší dopad na morfologické hodnocení pomocí MRI (SPARCC skóre), a to opět výrazněji v OSI populaci než při hodnocení celého souboru.

„To lze považovat za další důkaz, že anti‑TNF léčba neovlivňuje pouze symptomy onemocnění, ale také účinně potlačuje zánět a zpomaluje vznik strukturálních změn,“ komentuje výsledky hodnocení MRI nálezů prof.

Pavelka a dodává, že signifikantně lepších výsledků bylo dosaženo při léčbě golimumabem i při hodnocení parametrů kvality života.

Podávaná anti‑TNF terapie byla bezpečná, závažné nežádoucí účinky se objevily jen ve třech případech (jeden v aktivní větvi, dva v placebové) a méně závažné nežádoucí účinky měly srovnatelný výskyt v obou skupinách (41 procent golimumab vs. 44,2 procenta placebo). „Lze tedy shrnout, že ve studii GO‑AHEAD golimumab prokázal v 16.

týdnu významně větší zlepšení výsledků aktivity onemocnění, zánětu na MRI a kvality života pacientů s aktivní axiální spondylartritidou bez radiologického průkazu v porovnání s placebem. Výsledky byly trvalé v celé škále výchozích charakteristik, včetně objektivních známek zánětu,“ uzavírá prof.

Pavelka s tím, že golimumab byl také dříve testován u pacientů s aktivní ankylozující spondylitidou ve studii GO‑RAISE, kde prokázal významné zlepšení příznaků a symptomů AS ve 14. týdnu léčby v porovnání s placebem.

Dnes již existují dlouhodobější data, která dokládají, že u pacientů setrvávajících ve studii GO‑RAISE na léčbě golimumabem (71,5 procenta) vydrželo klinické zlepšení již pět let.

Možnosti časné diagnostiky a léčby non-radiografické axiální spondylartritidy

Jáchymovské revmatologické dny 2015, které proběhly 25.–27. listopadu, přinesly řadu novinek z oblasti diagnostiky a léčby revmatologických onemocnění. Jeden z odborných bloků se zaměřil na časnou diagnostiku a možnosti biologické léčby axiální spondylartritidy v prerentgenovém stadiu.

Tématem se zabývalo satelitní sympozium podporované firmou Merck Sharp & Dohme. Program moderovali prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., a prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph. D., z Revmatologického ústavu Praha.

Hodnocení sakroiliitidy

V první přednášce se MUDr. Kristýna Grobelná z Revmatologického ústavu v Praze zabývala možnostmi hodnocení sakroiliitidy pomocí magnetické rezonance. S účastníky sympozia se tak podělila o své poznatky a zkušenosti ze studijního pobytu v Německu. Spondylartritidy (SpA) představují skupinu zánětlivých revmatických onemocnění s postižením axiálního skeletu.

V klinickém obrazu dominuje zánětlivá bolest zad s rozvojem sakroiliitidy či spondylitidy, oligoartritida, daktylitida a entezitida. Nejčastější představitelkou SpA je ankylozující spondylitida. SpA lze rozdělit i podle lokalizace projevů na axiální (postižení sakroilia kálních kloubů a spondylitida) a periferní.

Včasná diagnóza axiální SpA je významná pro zajištění účinné léčby. Potvrzení diagnózy se provádí pomocí rtg vyšetření, které hodnotí poškození sakroiliakálních kloubů. Tímto způsobem však může být onemocnění diagnostikováno se zpožděním až 10 let, kdy již choroba progredovala.

Magnetickou rezonancí (MR) lze chorobu diagnostikovat již v časném prerentgenovém (non-radiografickém) stadiu. Jak MUDr.

Grobelná uvedla, magnetická rezonance se využívá jako druhá zobrazovací metoda po rentgenu v několika indikacích: „Magnetickou rezonanci můžeme využít jednak pro časnou diagnostiku axiální spondyl artritidy – pokud byl rentgenový obraz negativní – jednak pro monitoring choroby a odpovědi na léčbu.

“ Typickým nálezem u axiál ní SpA je kostní edém, dále můžeme vidět entezitidu, synovitidu, kapsulitidu, z chronických změn jsou pak přítomna tuková depozita, skleróza, eroze či kostní můstky. Chronické změny se týkají zejména pacientů s rozvinutou ankylozující spondylitidou. Přednášející se dále podrobněji věnovala hodnocení jednotlivých prezentovaných nálezů.

V souvislosti s interpretací MR snímků upozornila mimo jiné na to, že ne každý kostní edém znamená přítomnost sakroiliitidy. „Magnetickou rezonanci lze dále použít v rámci monitoringu onemocnění, ne existují však doporučení pro to, u kterých pacientů a jak často ji opakovat. K dispozici je řada hodnoticích systémů, vhodné je například Berlínské skóre,“ pokračovala MUDr. Grobelná. Co se týče predikce onemocnění, upozornila zejména na skutečnost, že rozsáhlá zánětlivá aktivita je prediktorem dobré odpovědi na anti-TNF léčbu.

Biomarkery u axiálních SpA

Možnostem využití biomarkerů u axiálních spondylartritid se věnoval profesor Šenolt. „Prozatím nemáme k dispozici lepší biomarker než C-reaktivní protein, existuje však řada molekul, které hrají v patogenezi axiální spondylartritidy a predikci vývoje onemocnění významnou roli.

Nejdůležitější je najít biomarker, který by nám usnadnil diagnostiku, umožnil hodnotit aktivitu nemoci, určit prognózu dalšího vývoje choroby a predikovat léčebnou odpověď,“ vysvětlil přednášející a poukázal na skutečnost, že diagnostika SpA je často opožděná.

Nadějným biomarkerem pro časnou diagnostiku se v poslední době jeví protilátka anti-CD74. „Ukazuje se, že vyšší hladiny těchto protilátek jsou zejména u pacientů s časnou formou onemocnění. Specifita a senzitivita CD74 je přitom vyšší než u používaného biomarkeru HLA-B27.

Pro časnou diagnostiku SpA je tedy v současnosti nejdůležitější magnetická rezonance, která prokáže zánětlivé kostní změny, dále HLA-B27 a do budoucna snad i zmíněná protilátka anti-CD74,“ řekl profesor Šenolt. Pro hodnocení aktivity onemocnění je podle něj nejpřínosnější využití magnetické rezonance, která je zde zlatým standardem.

Specifický solubilní biomarker reflektující aktivitu nemoci zatím není k dispozici. V MR nálezu vidíme korelaci mezi zánětem a aktivitou onemocnění. Pro samotné hodnocení je pak vhodnější používat index ASDAS než BASDAI.

„Nejvíce dat existuje pro oblast prognostických biomarkerů. Nejlépe predikuje vývoj onemocnění včetně rentgenové progrese a rozvoje syndesmofytů na páteři CRP, strukturální postižení pak index ASDAS. Prognosticky negativní význam mají strukturální změny na začátku nemoci, vysoké CRP a kouření.

Mezi cirkulující biomarkery, které mají vztah k progresi onemocnění, lze dále řadit metaloproteinázy, Dickhopf 1, sclerostin, VEGF či kalprotektin,“ popsal prof. Šenolt. Predikci léčebné odpovědi lze odhadovat na podkladě hodnot BASDAI. Zlepšení se dá očekávat u pacientů s krátkým trváním nemoci a vysokým CRP.

Pomoci k optimalizaci léčby může také monitorování hladin léků. Vyšší hladiny zde korelují s lepší odpovědí na léčbu.

RA v registru ATTRA

Poznatky o léčbě revmatoidní artritidy (RA) vycházející z registru ATTRA prezentoval prof. MUDr. Jiří Vencovský, CSc., z Revmatologického ústavu v Praze.

Přednášející v úvodu připomenul, že období 2001–2008, kdy byly k dispozici první tři biologické preparáty, charakterizuje získávání zkušeností s touto novou léčbou, v letech 2009–2011 se pak odráží skutečnost, že se dostávaly do praxe léky druhé linie, od roku 2012 se navíc v registru uplatňují nové parametry, jako je hodnocení aktivity či hlášení vedlejších účinků léčby. „K březnu 2015 se v ČR léčí asi 2500 pacientů s revmatoidní artritidou. Z analýzy dat v registru vyplývá, že klesá délka trvání onemocnění a mění se zastoupení jednotlivých preparátů. Pokles je patrný u infliximabu, etanerceptu a adalimumabu, a to na úkor nových léků – golimumabu a certolizumabu. Klesá také počet pacientů, kteří dostávají jako komedikaci glukokortikoidy. Klesá sedimentace, CRP, počet oteklých kloubů. Dále se ukazuje vyšší aktivita nemoci u pacientů, kteří mění vícekrát léčbu. V současné době přitom třetina pacientů změní lék v průběhu prvního roku léčby. Efektivita léčby se v průběhu jednotlivých období výrazně nezlepšuje. Stále asi 40 % nemocných na kterémkoli preparátu neodpovídá adekvátně na podávanou léčbu. Množství nežádoucích účinků léčby zůstává přibližně stejné od roku 2009,“ shrnul profesor Vencovský.

Budete mít zájem:  Vánoční pohoda - i přes mrtvoly

Golimumab a studie GO-AHEAD

V posledním příspěvku se profesor Pavelka zaměřil na léčbu golimumabem u non-radiografické axiální spondylartritidy (nr-axSpA) a prezentoval data ze studie GO-AHEAD.

V úvodu přednášející zmínil, že tradiční rozdělování axiální SpA na dvě základní formy ztrácí v klinické praxi význam, neboť existuje řada přechodů tohoto onemocnění. Pro tzv. časné neboli nediferencované onemocnění je charakteristické, že nemusí mít nález na žádné zobrazovací metodě.

V poslední době byla provedena řada studií, které sledovaly efekt léčby pomocí anti-TNF preparátů u časné nonradiografické axiální spondylartritidy s pozitivním výsledkem. V indikaci nr-axSpA byl testován také golimumab, konkrétně ve studiích GO-RAISE a GO-AHEAD.

Výsledky poslední studie GO-AHEAD prokázaly, že léčba golimumabem u pacientů s nr-axSpA vedla oproti placebu ke zlepšení příznaků onemocnění, významnému snížení aktivity onemocnění, významnému zmírnění zánětu a výraznému zlepšení kvality života.

„Předpokládám, že na základě této studie obdrží golimumab schválení k indikaci u non-radiografické axiální spondylartritidy,“ uzavřel profesor Pavelka.

Profesor Jiří Vencovský Profesor Karel Pavelka

„S léčbou je nutné začít včas, jinak pacienta může stát revmatoidní artritida práci i partnera,“ říká revmatoložka

O tom, že revmatoidní artritida postihuje převážně mladší ženy, jsme si s revmatoložkou MUDr. Olgou Růžičkovou povídaly v minulé části rozhovoru. Dnes se zaměříme na to, proč je onemocnění důležité diagnostikovat a léčit včas a jak na to.

V předchozí části rozhovoru jste zmínila, že je důležitá včasná diagnóza revmatoidní artritidy. Čemu může zabránit?Klademe důraz na to, abychom pacienta diagnostikovali dříve, než dojde k nevratným poškozením kloubů.

To znamená v době, kdy se objeví otok a bolest kloubu, ale klouby jsou ještě neporušené, na rentgenu není žádná změna tvaru, konfigurace kloubu. V takovém případě jde o velmi časné stadium.

V této době ještě obvykle nebývá přítomno žádné orgánové postižení.

Proč se k vám pacienti ne vždy dostanou právě v tomto časném stadiu?Pacienti obvykle zpočátku sami podceňují své obtíže, doposud zdraví lidé předpokládají, že obtíže samy odezní. Posléze navštíví praktického lékaře, který obvykle vyloučí všechny častější příčiny stavu, hlavně infekce.

Poté se pacienti dostanou na ortopedii, kde se pátrá po mechanické příčině obtíží, tedy přetížení, úrazu.  A pokud je zatím postižen třeba jen jeden kloub, obvykle je doporučeno znehybnění v ortéze či sádrovém obvaze. Jenže to obtíže ještě zhorší. Pak pacienti projdou imunologií a různými dalšími lékařskými pracovišti.

A než se dostanou k nám, tak to bohužel trvá třeba šest, devět měsíců. Během té doby jsou ale v pracovní neschopnosti, což ohrožuje jejich zaměstnání a vnáší to problémy i do partnerských vztahů. Mohou se dostat do ekonomické tísně, kdy nemohou plnit své finanční závazky, jakou jsou např. pravidelné platby za bydlení.

Sociální aspekty hrají velkou roli, proto se nemocní často dostanou do těžké deprese, což je logické. A tomu všemu chceme včasnou diagnózou a léčbou předejít.

Je složité diagnostikovat revmatoidní artritidu?Diagnostika většinou složitá není, ale má svá specifika. Hlavně je nutné na tuto chorobu při vyšetření myslet.

Praktický lékař sice nemůže jistě stanovit diagnózu revmatoidní artritidy, ale je velmi důležité, aby k nám pacienta s podezřením na ni poslal co nejdříve.

Proto máme ambulanci časné artritidy, kam má každý lékař možnost zatelefonovat nebo napsat a svého pacienta objednat.

Jaký je postup při diagnostice?Každého pacienta vyzpovídáme a klinicky vyšetříme. Pak mu odebereme krev ze žíly a pošleme ji na laboratorní vyšetření včetně imunologického vyšetření. Dále provádíme rentgenové vyšetření kloubů a vyšetření ultrazvukem, které nám ukáže, zda je v kloubu přítomen zánět

Jaká pak následuje léčba onemocnění?Léčebných možností naštěstí hodně přibylo. Zvláště za posledních dvacet let v našemu oboru došlo k jejich extrémnímu nárůstu, což je samozřejmě vítané.

Lze říci, že pro naprostou většinu pacientů máme možnosti účinné léčby. Naším cílem už teď není jen zmírnit chorobu, ale během tří až šesti měsíců pacienta uvést do naprosté remise.

To znamená, že při léčbě nemá žádné obtíže, vrátí se k původnímu stylu život před vypuknutím nemoci.

Nemoc ale nelze úplně vyléčit.Choroba s pacientem zůstane už po zbytek jeho života. Zatím nemáme možnost, jak ji zcela vyhnat. Ale máme relativně hodně možností, jak ji zahnat do ústraní a tam ji nechat.

Každý pacient má tedy jinou léčbu?Vždy jde o individuální přístup, individuální léčbu. Nikdy neléčíme chorobu, ale vždy konkrétního pacienta.

Doporučujete pacientům pohyb, sport? Nebo je třeba se ho naopak vyvarovat a šetřit se?Kloub, aby byl zdravý, musí se hýbat. K léčbě tedy patří i rehabilitace a pohybová zátěž. Ale adekvátní postižení. Je to opět individuální.

Snažíme se, aby naši pacienti, pokud jsou správně léčeni, neměli žádná omezení. Mohou se věnovat jakékoli pohybové aktivitě, která je žádoucí. Samozřejmě v momentě, kdy je choroba aktivní, a oni mají klouby oteklé a bolavé, je vhodný klid.

Jestliže jsou ale právě bez potíží, je vhodné aby  měli dostatek pohybu. Samozřejmě nemám na mysli vrcholový sport nebo extrémní sporty.

Jak se díváte na léčbu homeopatiky a bylinkami?K tomu nemám úplně právo se vyjadřovat, protože o této léčbě nic nevím. Nestudovala jsem ji, nemám k tomu žádné podklady. A musím se přiznat, že se na to ani nechystám, čistě proto, že tomu nevěřím. Ale to je můj soukromý názor.

Hraje ve zlepšení či zhoršení nemoci nějakou roli strava?Pokud má pacient obecně špatné stravovací návyky, excesy jakýmkoli směrem, pak má úprava stravy pozitivní účinky. Nicméně to je naprosto obecný přístup.

Není nic, co by bylo v případě jídelníčku konkrétně zaměřené na revmatická onemocnění. Pacient, který žije zdravě a racionálním způsobem, nemusí nic měnit.

Pacientovi obéznímu, stravujícímu se ve fast foodech, se zvýšenou hladinou lipidů nebo vysokým krevním tlakem pak samozřejmě změna jídelníčku prospěje.

Trápí vás revmatoidní artritida? Doporučujeme vám zajímavé video Život s revmatoidní artritidou je bolestivý a může vést až k invaliditě. Častá nemocnost, menší produktivita práce, absence v zaměstnání, nebo potíže doma. Lidé s tímto onemocněním se potýkají s řadou problémů, které si zdravý člověk dovede jen těžko představit.

  • Pacient pociťuje zvýšenou únavu, oteklé a bolestivé klouby znemožňující pohyb i drobnou motoriku.
  • Věci, které zvládal dříve bez omezení, jsou najednou problematické a poměrně rychle se dostává do situace, že není schopen zastat běžné úkony.
  • A navíc, nemoc není vidět, takže ji jeho okolí nevnímá, což je obrovská zátěž na psychiku nemocného.

Pokud se onemocnění revmatoidní artritidy týká vás nebo někoho z vašeho okolí, rádi vám chceme doporučit zajímavé video, které poukazuje na tuto problematiku.

V současné době žije na území ČR kolem 70 000 pacientů s revmatickou artritidou. V poměru se jedná o dvě třetiny žen.

Čtěte také:

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector