Muži a rakovina prsu

Rakovina prsu – příznaky, prevence a možnosti léčby

Rakovina prsu patří mezi českými ženami k nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním. Lékaři u nás každý rok diagnostikují 6 000 nových případů, více než 2 000 pacientek pak na toto onemocnění zemře. Nádor prsu se vytváří z abnormálních rakovinných buněk, které ztratily svou původní funkci a vymkly se kontrole. Může se také šířit do okolních uzlin a vytvářet metastáze.

Hned po rakovině kůže je karcinom prsu nejčastěji diagnostikovaným nádorovým onemocněním, vyskytuje se hlavně ve vyspělých zemích Evropy a Ameriky. Nejvíce ohrožené jsou ženy po čtyřicítce, rakovina se však nevyhýbá ani mladším pacientkám.

Největší nebezpečí této nemoci spočítá v tom, že v počátečních stádiích nádor nevykazuje žádné na první pohled viditelné příznaky a nemusíte si ho proto vůbec všimnout. Včasná diagnóza je však velmi důležitá, protože výrazně zvyšuje šanci úspěšné léčby. Pokud nádor odhalíte příliš pozdě, může mezitím rozšířit své zhoubné buňky i do vzdálenějších orgánů.

Rakovina prsu a její příčiny

Stejně jako u dalších druhů rakoviny nejsou příčiny karcinomu prsu zatím přesně známé. Existuje ovšem řada rizikových faktorů, které pravděpodobnost tohoto onemocnění výrazně zvyšují. Jejich rozpoznání lékařům pomáhá určit rizikové skupiny žen a díky úspěšné léčbě snížit úmrtnost.

Hlavním rizikovým faktorem je věk. Čím starší totiž žena je, tím větší riziko rakoviny prsu u ní hrozí. Důležitou roli hraje i výskyt rakoviny v rodině, zhruba 5-10 % nádorů se projeví na základě dědičné dispozice. Pokud karcinom prsu zjistili u vaší matky, sestry či dcery, riziko onemocnění je u vás dvakrát větší než u ostatních.

Další rizikové faktory:

• Časná menstruace (před 12. rokem)
• Pozdní menopauza (po 55. roku)
• Porod prvního dítěte po třicítce
• Bezdětnost
• Nadváha
• Ukládání tuku v oblasti pasu
• Výskyt dalších nádorů v rodině
• Dlouhodobé užívání hormonální substituční terapie
• Konzumace většího množství alkoholu

Rakovina prsu u mužů

V naprosté většině případů postihuje rakovina prsu ženy, ani muži se však tomuto onemocnění zcela nevyhnou. Tvoří ovšem pouze 1 % postižených, na jednoho muže totiž připadá zhruba 100 žen s diagnózou prsního karcinomu.

Nejvíce zasaženi jsou muži ve věku 60‒70 let, onemocnět můžete však prakticky v jakémkoliv věku. Známé jsou i případy, kdy se rakovina prsu objevila u malých chlapců.

Rizikové faktory u mužů:

• Vysoká hladina estrogenu v krvi
• Cirhóza jater
• Radioterapie při léčbě jiného nádorového onemocnění
• Genové mutace
• Výskyt rakoviny prsu v rodině

Příznaky rakoviny prsu

Když se řekne rakovina prsu, většina lidí si vybaví hlavně bulku v prsu, která je pro toto onemocnění typická. Existuje ale celá řada dalších příznaků, na které by si žena měla dávat dobrý pozor. Jak rakovinu prsu poznáte?

Rozdílná velikost prsů

U některých žen jsou asymetrická prsa normální, drobné odchylky v tvaru a velikosti mají již od dospívání. Pokud ovšem pozorujete, že se jeden váš prs zvětšuje a tuhne, neodkladně vyhledejte lékaře.

Nepravidelnosti bradavky

Nádor může způsobit také zploštění nebo vtažení bradavky. Někdy to může být patrné na první pohled, jindy si toho můžete všimnout při souhybech nebo v kontrastu s druhou bradavkou, která je volná a pravidelná.

Pomerančová kůže

Když nádorové buňky zaplní drobné lymfatické cévy, na prsu můžete pozorovat takzvanou pomerančovou kůži. Tento efekt je viditelný trvale nebo při stisku.

Výtok z bradavky

Rakovinu prsu může signalizovat zaschlý sekret okolo bradavky nebo také změny připomínající ekzém. Pokud vám z bradavky začne vytékat zabarvená tekutina nebo i krev, okamžitě vyhledejte lékaře.

Bulka

Pokud si nahmatáte v prsu jakoukoliv bulku nebo jiný tuhý útvar, návštěva lékaře je nezbytně nutná. Jen díky mamografickému vyšetření (případně i ultrazvuku) se totiž můžete přesvědčit o tom, zda se jedná pouze o nezhoubnou cystu, nebo zda jde o rakovinu prsu.

Vtažení prsní tkáně a důlkovatění

Kůže na zdravém prsu by měla být volná a hladká. Pokud se však objeví bulka, je v prsu fixovaná a při zvednutí horních končetin odolává pohybu. To se projeví vtažením kůže a následně vznikají na prsou také důlky.

Zarudlá kůže

Rudá teplá kůže na prsu může být pouze příznakem zánětu. V některých případech ale signalizuje i zánětlivý karcinom.

Rozšířená spleť žilek a bolesti

Bolest prsou může být způsobena například hormonálními změnami, cvičením nebo namáhavou prací. Není však vyloučeno, že může jít i o předzvěst rakoviny prsu. To samé platí i o viditelné spleti žilek.

U pacientky se může projevit kombinace těchto příznaků, někdy se ale vyskytují i samostatně. Pokud u sebe některý z těchto symptomů objevíte, nepanikařte. Nemusí se nutně jednat o rakovinu prsu, ale pro jistotu co nejrychleji navštivte svého lékaře.

Rakovina prsu a metastáze

Karcinom prsu nejčastěji metastazuje do plic, jater, kostí a měkkých tkání (kůže nebo mízní uzliny). K projevům rakoviny prsu se poté přidají i další symptomy. U metastáz na plicích se jedná o dušnost, kašel či opakované plicní infekce. Jaterní metastáze jsou spojené s trávicími potížemi, žloutenkou nebo bolestí pod pravým žeberním obloukem.

Pokud jde o kostní metastáze, ty se projevují bolestmi v oblasti páteře nebo končetin. Metastáze měkkých tkání pak poznáte podle bulky nebo specifického otoku kůže. Jestliže u sebe pozorujete některé z těch příznaků, neprodleně kontaktujte svého onkologa.

Jak se rakovina prsu diagnostikuje?

Rakovinu prsu můžete odhalit různě. Hlavní diagnostické metody zahrnují:

Každá žena by měla provádět minimálně jednou měsíčně samovyšetření obou prsů. Důležité je postupovat pomalu a důkladně prozkoumat, zda se u vás nevyskytují některé příznaky popsané výše. Každá žena starší než 15 let má také právo jednou ročně zajít na kontrolu ke svému gynekologovi, který provádí vyšetření pohledem a pohmatem.

Ženy nad 45 let mají každé dva roky nárok na bezplatné mamografické vyšetření. Jedná se o rentgenování obou prsů slabým paprskem. Pokud však rakovinou prsu onemocněl někdo z rodiny, měly by tuto možnost využít i ženy mladší. S výběrem centra, kde vyšetření proběhne, vám může pomoci gynekolog či praktický lékař.

Pokud existuje podezření na karcinom prsu, lékaři pro potvrzení nebo vyloučení diagnózy obvykle volí další vyšetření, mezi které patří diagnostické mamografické vyšetření, magnetická rezonance prsu nebo cílená biopsie z hmatné léze.

Rakovina prsu a možnosti léčby

Pokud je rakovina prsu odhalena včas, existuje velká naděje na kompletní uzdravení. U pokročilejších stádií, kde je prognóza obvykle horší, je pak důležité naplánovat vhodný léčebný postup, který se bude soustředit především na zmírnění symptomů a prodloužení života pacientek.

Možnosti léčby jsou dnes velmi pokročilé, postupuje se dle doporučení celého týmu lékařů, kteří při výběru vhodného způsobu berou v úvahu všechna specifika pacientovy situace. Mezi nejčastější metody patří chirurgická léčba, biologická léčba či chemoterapie. Po léčbě mají pacientky nárok také na lázně.

Operace prsu

V případě, že je nádor operovatelný a nebyla prokázána přítomnost vzdálených metastáz, se většinou volí jeho chirurgické odstranění. Lékaři se v dnešní době snaží provádět tento zákrok v co nejmenší možné míře, protože pro ženu taková operace představuje velmi radikální krok.

Podle velikosti a umístění nádoru lékaři zvolí vhodný typ operace:

• Lumpektomie – z prsu se vyjme pouze nádor s centimetrovým okrajem zdravé tkáně
• Částečná mastektomie – odstraní se čtvrtina nebo větší část prsu, která obsahuje nádor
• Úplná mastektomie – odstraní se celý prs včetně bradavky
• Radikální mastektomie – odstraní se celý prs, malý prsní sval i podpažní uzliny

Chemoterapie

Chemoterapie představuje systémovou metodu léčby rakoviny. Využívají se cytostatika, což jsou chemické preparáty, které zastavují růst a množení zhoubných buněk. Zasahují ovšem i zdravé buňky a mají řadu nežádoucích účinků. Aplikace chemické léčby probíhá ve dvou až čtyřtýdenních cyklech po dobu 3‒6 měsíců, mezi jednotlivými dávkami se dělají přestávky.

Radioterapie

Ozařování způsobuje, že nádorové buňky zahynou nebo ztratí schopnost nekonečného množení. Využívá se jako doplněk operace, samo o sobě totiž není schopné rakovinu vyléčit. Jednotlivé dávky se pacientce aplikují pětkrát týdně po dobu 5‒7 týdnů, celá tato procedura je nebolestivá.

Hormonální léčba

Hormonální léčba představuje dlouhodobou záležitost, často se aplikuje samostatně nebo po chemoterapii a trvá několik let. Její účinnost je podmíněna především přítomností hormonálních receptorů v nádorové tkáni, které jsou znakem toho, že nádor je závislý na hormonálních podnětech. Pokud se v buňkách nevyskytují, tato léčba nemá smysl.

Biologická léčba

Nejnovějším způsobem léčby rakoviny prsu je biologická léčba. Na rozdíl od chemoterapie tyto preparáty působí na molekuly a pochody specifické pouze pro nádorové buňky. Právě proto mají minimální vedlejší účinky.

Léky se podávají buď nitrožilně nebo ve formě tablet. Taková léčba je sice nákladná, ale pokud pacientka prokáže, že se u ní jedná o typ nádoru, na který biologická léčba účinkuje, plně ji hradí zdravotní pojišťovna.

Rakovina prsu v těhotenství

Pokud se u těhotné ženy potvrdí diagnóza rakoviny prsu, v dnešní době to již neznamená, že musí těhotenství ukončit. Léčba je ovšem komplikovanější, protože je nutné brát ohledy také na vyvíjející se plod.

Na výběr vhodné léčby má vliv pokročilost těhotenství a také stádium rakoviny. Pokud karcinom není ještě příliš rozvinutý, doporučuje se chirurgické odstranění nádoru. Nevhodná je naopak hormonální léčba.

Chemoterapie v prvním trimestru ohrožuje vývoj dítěte, pacientce v pokročilém stádiu rakoviny tak může být doporučeno i ukončení těhotenství. Podle novějších studií některé druhy chemoterapie nevedou v pozdějších fázích těhotenství ke spontánním potratům ani k poškození plodu, mohou ale zapříčinit předčasný porod.

Prevence

Jako prevence se doporučuje především samovyšetření prsu. Ženy starší než 20 let by se měly nechat vyšetřit ultrazvukem u specialisty, po čtyřicítce jsou vhodná pravidelná vyšetření na mamografu. Snížit riziko rakoviny prsu je možné také díky zdravému životnímu stylu a pravidelnému cvičení.

Další doporučení:

• Omezte tučná jídla
• Hlídejte si svou váhu (obezita patří k rizikovým faktorům)
• Omezte pití alkoholu
• Omezte kouření
• První těhotenství by mělo přijít do 30. roku
• Kojení by mělo trvat alespoň 6 měsíců

Jak se s nemocí vyrovnat?

Po sdělení diagnózy je o každou ženu postaráno a lékaři jí zpravidla navrhnou optimální léčebný postup. Významnou pomocí pro pacientky jsou různá sdružení a organizace, které poskytují nejen poradenství, ale také psychologickou pomoc a skupinovou terapii (HELP, Amélie, Žapka).

Edukaci pro veřejnost i onkologické pacientky poskytuje Aliance žen s rakovinou prsu, známé jsou také celosvětové pochody proti rakovině prsu, kde statisíce lidí vyjadřují podporu nemocným ženám a jejich rodinám.

Muži, ruce na prsa!

Nezájem mužské části populace o tuto chorobu mocně přiživuje takřka nulová publicita i suchá statistika. Podle ní je totiž rakovina prsu stokrát častější u žen než u mužů.

Tvoří „jen“ dvě desetiny procenta všech nádorových onemocnění mužů, zatímco u žen se jedná o každý čtvrtý případ.

Vzhledem k nízkému výskytu rakoviny prsu v mužské populaci se celoplošný preventivní screening (mamografie) u mužů neprovádí, ale z veřejného zdravotního pojištění se jim proplácí diagnostické vyšetření. To ročně odhalí kolem 70 nových případů mužské rakoviny prsu.

Podle údajů Národního onkologického registru (NOR) navíc počty nových případů rakoviny prsních žláz u mužů narůstají. Data NOR také vyvracejí mýtus, že rakovinou prsu mohou onemocnět pouze muži starší 50 let. Ačkoli výskyt rakoviny prsu u mužů je nejvyšší mezi 55. a 80. rokem, množí se případy mužů v mladším věku, dokonce mezi 20 až 30 lety.

„Stejně jako u žen i u mužů platí, že včasná diagnostika a tedy i včasné zahájení léčby jsou pro úspěšný výsledek nezbytné. Pokud se nádor zjistí včas, podle statistik se až 70 % pacientů vrátí po léčbě do běžného života.

Také díky včasnému vyšetření přibývá počet případů mužů, u nichž byla rakovina prsu odhalena již v prvním stadiu nemoci, a mají tedy větší šanci na vyléčení, “ říká Hana Kadečková, tisková mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR.

Podle nedávného výzkumu, jehož výsledky přinesl prestižní zdravotnický magazín Breast Cancer Research, výskyt rakoviny prsu u mužů vzrůstá a autoři studie varují, že nárůst bude do budoucna pokračovat.

Panika není vždy na místě

Samozřejmě, že ne každá zduřenina, kterou si muž (nebo jeho partnerka) objeví pod prsní bradavkou, hned nutně musí znamenat rakovinu. „Především v době dospívání se v oblasti prsních žláz často projeví zvětšení prsou, kdy okolí bradavky vystoupí a zduří.

Jde o normální součást vývoje, mladého muže to ale může vylekat. Přitom se jedná o hormonální stav žlázy, který se postupem věku obvykle upraví do prakticky nehmatného normálu,“ píše MUDr.

Zbyněk Mlčoch ve své stati „Rakovina prsu u mužů – příznaky, projevy, léčba, příčina, vliv hormonů“.

K podobnému úkazu může dojít i v pozdějším věku. Tehdy v mužském těle narůstá hladina ženských hormonů, zatímco těch mužských, především testosteronu, pomalu ubývá. Toto zduření se na rozdíl od rakoviny prsu objevuje na obou žlázách současně a časem se upraví.

Jak poznat, že mám rakovinu prsu

Nejčastějším prvotním projevem u mužů je tvrdá, nebolestivá bulka, kterou lze nahmatat v těsném okolí prsní bradavky. Někdy se však hmatný útvar může vyskytovat i v podpaží. Pokročilý růst nádoru způsobuje kožní změny v oblasti prsu.

Jedná se především o vpáčení bradavky, svraštění, zarudnutí nebo svědění kůže. V některých případech se také objevuje výtok z bradavky mléčně zkaleného nebo krvavého vzhledu. V případě rozšíření metastáz do kostí vznikají typické noční bolesti, zejména v oblasti páteře.

Mezi další příznaky pokročilého nádorového bujení patří únava, slabost, úbytek na váze či nechutenství.

Myslete na zadní vrátka

Metody léčby rakoviny prsu u mužů se příliš neliší od léčby u žen. Nejčastěji to obnáší chirurgické odstranění postižené tkáně i s okolím.

Hlavní důvod tkví ve velice malé vzdálenosti nádoru od prsního svalu, do kterého by nádor mohl snadno prorůst. Dalšími metodami jsou chemoterapie a ozařování.

Léčba samozřejmě probíhá v takovém pořadí a výběru, aby co nejlépe odpovídala zjištěnému stavu nemoci.

Boj s rakovinou prsu neznamená jen psychické strádání, ale může se negativně projevit i na finanční situaci jednotlivce nebo celé jeho rodiny. „To platí především pro ty, kteří mají velké finanční závazky a na jejichž příjmu je závislý ještě někdo další, takže delší výpadek by mohl znamenat až existenční potíže,“ říká Tereza Kůželová, mluvčí pojišťovny MetLife.

Příčiny vzniku rakoviny prsu u mužů

Za vznikem rakoviny prsu u mužů mohou stát různé příčiny. Může se například jednat o nesestouplá varlata, pozdní pubertu, neplodnost či následky užívání estrogenů. Zvýšená hladina estrogenu bývá v této souvislosti spojena s cirhózou jater nebo obezitou.

Na vzniku rakoviny se – stejně jako u jiných forem této nemoci – podepisují negativní vlivy prostředí. Z hlediska geografického výskytu je onemocnění relativně běžné v zemích subsaharské Afriky.

O zvýšeném riziku vzniku rakoviny prsu se uvažuje u mužů, kteří byli vystaveni radiaci (například podstoupili radioterapii při léčbě jiných nádorových onemocnění v oblasti hrudníku). Výjimečně se rakovina prsu objeví u mužů, kteří se léčí s rakovinou prostaty.

Rakovina prsů u mužů – C 50

Základní epidemiologie

Počty nových případů rakoviny prsní žlázy u mužů narůstají. Dokladují to data Národního onkologického registru (NOR), která jsou vedena kontinuálně od roku 1977.

Od počátku registru do roku 2012 bylo do registru zaneseno 1319 případů mužského karcinomu. Za tuto dobu 593 mužů zemřelo. V 80.tých a 90.tých letech se ročně objevovalo od 20 do 30 případů.

Po roce 2000 došlo postupně k nárůstů případů až na 70 případů v roce 2012. Příznivý je však trend úmrtnosti, který je prakticky stejný od 80.tých let do současné doby.

Vývoj křivky incidence (výskytu) a mortality (úmrtnosti) pro karcinom mužů je velmi podobný jako u karcinomu prsu žen.

Věková struktura nemocných mužů

Onemocnět mohou i mladí muži

V lékařských učebnicích se traduje přesvědčení, že rakovinou prsu (C 50) může onemocnět pouze muž ve věku okolo 50 let a vyšším.

Data NOR v letech 2003 – 2012 však ukazují, že ačkoliv výskyt C 50 u mužů je nejvyšší mezi 55 a 80 rokem věku, stále více se objevují případy mužů v mladším věku, dokonce i věku mezi 20 a 30 lety.

Zde se případy nemoci vyskytují sporadicky, jde však o naléhavé kazuistiky, protože u mladých mužů jsou často typické klinické případy bagatelizovány a diagnóza je stanovena s prodlením. Stejně jako u žen platí, že zejména v mladém věku je časnost zahájení léčby pro úspěšnou léčbu nezbytná.

Rozložení stadií karcinomu prsu u mužů

Narůstají počty časných stadií

Karcinom prsu u mužů je nezbytné vnímat jako minoritní onemocnění. Právě proto asi je nejčastěji diagnostikován ve 2. stadiu. Potěšitelné však je, že počty prvních příznivějších stadií narůstají. V letech 2003 – 2012 bylo diagnostikováno 180 mužů ve druhém stadiu, v prvním stadiu bylo zachyceno 115 případů.

Před rokem 2000 byla rakovina mužské žlázy nalezena v prvním stadiu jen sporadicky. Přežití mužů, kterým bylo diagnostikováno první stadium nemoci je výrazně vyšší než u druhého a třetího stadia. Desetiletého přežití, které je považováno za vyléčení z nemoci, se dožívá 70% mužů zachycených v prvním stadiu.

V tomto se chování Ca 50 u mužů nápadně podobá průběhům stejné nemoci u žen. Za připomenutí stojí, že karcinom prsu je pro ženy v postmenopauzálním věku suverénně nejčastějším onkologickým onemocněním, pro ženy ve fertilním věku je jednou z nejčastějších malignit.

Nepříznivým faktem mužského zhoubného nádoru prsu zůstává, že přibližně třetina mužů přichází ve třetím a čtvrtém stadiu, kde se žádaného desetiletého přežití dočká pouze 20% nemocných.

Srovnání křivek přežití na karcinom prsu u mužů a žen

Přežití u mužů se zlepšuje podobně jako u žen

Je tedy možno radostně konstatovat, že i přes narůstající počty nových případů rakoviny prsu u mužů, došlo ke zlepšení přežití.

Vzhledem k tomu, že zlepšování přežití jde ruku v ruce s narůstajícími prvními stadii, lze tento příznivý trend přičítat i osvětovým kampaním a kontinuální edukaci o problematice karcinomu prsu jak lékařské, tak i laické veřejnosti.

Nemocní muži samozřejmě profitují ze stále se zlepšující léčby karcinomu prsu žen, neboť léčba se v případech obou pohlaví prakticky neodlišuje.

Praktické rady

Jak diagnostikovat zhoubný nádor prsu u mužů včas?

Pro mužský karcinom prsu nebyl a velmi pravděpodobně nikdy nebude koncipován celoplošný screening. Vzhledem k malému počtu případů by byl spíše obtěžující, málo efektivní a rozhodně nefinancovatelný.

Oproti 7000 tisícům nových případů invazivních a neinvazivních nádorů prsní žlázy žen se v posledních letech mužský nádor vyskytuje asi v 0,1% tedy okolo 70 případů. Jde vždy o nádor invazivní, neinvazivní formy se nedají klinickým vyšetřením palpací odhalit.

Zatím se uvažuje a do praxe se pozvolna dostávají individuální režimy preventivního sledování mužů, kteří jsou prokázanými nosiči mutace genu BRCA 1 nebo 2.

Jak tedy odhalit zhoubný nádor prsu u muže včas?

Velkou výhodou mužské problematiky je, že nádor vzniká v okrsku drobné mužské žlázy. Proto je hmatný již v malé velikosti. Fyziologická velikost žlázového tělesa, které se zakládá, stejně jako u žen v pubertě,  je většinou několik milimetrů v každém ze tří rozměrů žlázy (výška, šířka, hloubka), ovšem pokud není nijak hormonálně změněná.

V období puberty a ve středním mužském věku se však fyziologicky objevují stavy tzv.

gynekomastie, zvětšení prsní žlázy, které mají souvislost s měnícími se hladinami steroidních hormonů: jde o typicky mužský hormon testosteron, ale také o další hormony, které jsou typické pro ženské pohlaví, u mužských jedinců se však ve fyziologicky omezené míře vyskytují.

Gynekomastie postihuje obvykle oba prsy, z praxe však známe i případy jednostranné gynekomastie. Klinicky jde o zduření žlázy, které může být bolestivé, většinou jde o měkkou rezistenci.

Pohmatová měkkost nebo tvrdost zduřelé žlázy záleží na stupni gynekomastie, která se stanovuje z ultrazvukového obrazu, eventuálně z histologického obrazu – pokud dojde k biopsii. Měkké zduření muže obtěžuje, není však diagnosticky složité.

Tvrdá zduření mohou být klinicky i v zobrazovacích metodách podezřelá z přítomnosti zhoubných změn, dalším diagnostickým krokem proto musí být jehlová vějířovitá biopsie obvykle za kontroly ultrazvuku.

Typickým klinickým obrazem zhoubného nádoru prsu mužů je tvrdá bulka (rezistence) pod dvorcem, která se ve většině případů fixuje ke kůži mamilárního komplexu (dvorce). Fixace ke kůži znamená, že se kůží nedá nad ložiskem volně pohybovat, klinický dojem je jakoby bylo ložisko s kůží srostlé.

Takový příznak se někdy může objevit i u žen,  u mužů vždy. Bulka oproti hormonálnímu zduření při gynekomastii obvykle nebolí. Bolestivost způsobuje až stav, kdy nádor prorůstá do povrchu hrudní stěny, což se obvykle neváže k prvnímu ani druhému stadiu.

Do hrudní stěny nádor většinou prorůstá ve vyšších hůře a léčitelných stadiích.

Co má udělat muž, který si není jistý pohmatovým nálezem v prsu?

Akreditovaná screeningová centra, která fungují po celé republice, se věnují vyšetřením ženské ale i mužské žlázy. Jejich platné komunikační údaje jsou na adrese www.mamo.cz. Procedurálně totiž není mezi vyšetřením žen a mužů rozdíl.

U mužů se častěji začíná ultrazvukovým zobrazením, to zejména u mladších mužů, kde se předpokládá diagnóza gynekomastie. Při podezření na patologickou lézi je mamografie doplněná ihned.

U starších mužů a velmi podezřelého pohmatového nálezu se nejprve provede mamografie a následně, stejně jako u žen, se indikuje jehlová biopsie.

Proč někteří muži přicházejí pozdě?

V mužské psychologii je zhoubný nádor prsní žlázy vnímán jako selhání mužství. Mnozí muži proto nález tají, čekají a doufají, že zmizí. Pro mnohé muže je také těžko překonatelné, že se jdou vyšetřit do zdravotního zařízení, které je především určeno ženám. Přes tyto nepříjemnosti postupně muži přicházejí se svými obtížemi včas a z tohoto svého rozhodnutí profitují.

Jak se karcinom prsu u mužů léčí ?

V léčbě karcinomu žen a mužů není rozdíl. Léčba mužů není komplikována hodnocením hormonálního statutu jako u žen, i když vyšetřování hormonálního pozadí se stále častěji objevuje i ve vyšetřování mužů  před léčbou (předléčebném stagingu).

Pro léčbu mužů platí stejně, jako pro léčbu žen, že je s maximální možnou mírou personalizována, lidově řečeno „šitá na míru“.

Muži v léčbě podstupují stejné chirurgické výkony, včetně výkonů na ve spádovém podpaždí (sentinelová uzlina, exenterace axily) jako ženy, jsou léčeni stejnou škálou chemoterapeutik, radioterapie je stejně pečlivě plánována, v určitých případech je využita i hormonální léčba.

Shrnutí problematiky karcinomu prsu mužů

• Nejde o časté onemocnění, proto není možné připravit preventivní program
• Pravidelná prevence by měla probíhat u mužů s prokázanou mutací BRCA 1,2 genu
• Každá zatvrdlina pod dvorcem prsu muže, zejména fixující se ke kůži by měla být vyšetřená zobrazovacími metodami
• Léčba karcinomu prsu mužů je efektivní pokud se léčí v časném stadiu
• Statistický trend potvrzuje nárůst případů mužského karcinomu prsu
• Statistiky také potvrzují, že mortalita na C 50 mužů nenarůstá, důvodem je zvyšující se záchyt prvních stadií nemoci

#aliancezen

Rakovina prsu se nevyhýbá ani mužům

Hlavní obsahMuž po ablaci (odstranění) prsu
Foto: Profimedia.cz

„Karcinom vzniká v základu mléčné žlázy, který mají před pubertou obě pohlaví stejný. U žen se po nástupu puberty působením ženských hormonů vyvine celá mléčná žláza, mužům zůstává jen malá žlázová oblast v místě za bradavkou,” vysvětluje MUDr. Renata Koževnikovová, vedoucí lékařka Onkocentra Zelený pruh v Praze.

Onemocnění se obvykle projevuje změnami prsu – bulkou pod bradavkou nebo u dvorce. Dochází ke vtažení nebo deformaci bradavky. Prs může otéct, svědět. V některých případech mohou být přítomny podpažní uzliny.

„Muži často přicházejí již s pokročilým prsním nádorem ve formě kožního vředu,” upozorňuje mamoložka MUDr. Renata Kalajová z pražské Perfect Clinic.

Karcinom prsu

Foto: Profimedia.cz

Muži se na rozdíl od žen nemusí preventivně pravidelně samovyšetřovat. „Je ale důležité, pokud je jejich matka tzv. BRCA pozitivní, aby se nechali také geneticky vyšetřit, protože BRCA gen, který může za vznik rakoviny prsu nejen u žen, ale i mužů, je dědičný z 50 % bez rozdílu pohlaví,” vysvětluje Kalajová.

Lékaři k ověření diagnózy u mužů používají stejně jako u žen mamografii a sonografii. Při podezření na tumor se provádí biopsie prsu. Po potvrzení diagnózy jsou doplněna další vyšetření (RTG plic, UZ břicha nebo CT hrudníku, břicha, scintigrafie skeletu, vyšetření krve). Podle všech nálezů je určeno tzv. TNM stadium – dle něho se stanovuje i samotná léčba.

Chirurgická – jedná se buď o tzv. mastektomii (odstranění celého prsu i s bradavkou), nebo jen odstranění části prsu s tumorem (tumorektomie, segmentektomie apod.), vždy doplněné výkonem v podpaží (odstranění strážní uzliny, případně více podpažních uzlin).

Chemoterapie – je nasazena podle stadia a typu nádoru, někdy se podává předoperačně. Léky a kombinace se používají stejně jako u žen.

Karcinom prsu

Foto: Profimedia.cz

Hormonoterapie – je léčba cílená na hormonální receptory. U mužů je 85-90 % nádorů hormonálně závislých (mají pozitivní tzv. estrogenní receptory). Podávají se proto antiestrogenní léky v tabletách, někdy se využívají i další metody.

Radioterapie – ozařování stěny hrudní a případně přilehlé uzlinové oblasti se provádí podle rozsahu chirurgického výkonu a TNM stadia.

Biologická léčba – podává se v závislosti na přítomnosti HER2neu receptoru, stejně jako u žen.

Prognóza karcinomu prsu záleží na stadiu onemocnění v době zahájení léčení. Čím časnější je stanovení diagnózy, tím lepší jsou výsledky léčby. Je proto důležité nepodcenit jakoukoli změnu prsu a podstoupit včas odborné vyšetření, které odhalí příčinu změn a odliší nádor od benigních změn prsu.

Hlavní zprávy

Karcinom prsu – Wikipedie

karcinom prsu skirhotický intraduktální karcinomKlasifikace MKN-10

C50. Statistické údaje – ženy[1] Incidence

105,5 na 100 000 Mortalita

36,5 na 100 000 Maximum výskytu

nad 45 let Statistické údaje – muži[1] Incidence

0,8 na 100 000 Mortalita

0,5 na 100 000 Klinický obraz Příčiny neborizikové faktory

věk, nuliparita, vliv estrogenů, rodinná anamnéza, obezita Postižený systém

prs Některá data mohou pocházet z datové položky.

Karcinom prsu (mammakarcinom; „rakovina prsu“) je maligní nádorové onemocnění prsu, postihující v naprosté většině případů ženy. Muži tvoří cca 1 % postižených. K většině onemocnění dochází po 60. roce věku, před přechodem je onemocnění spíše vzácné a před 25. rokem extrémně vzácné.

Výskyt rakoviny prsu u žen ve Spojeném království podle věku

Statistika

Úmrtnost na rakovinu prsu (na 100000 obyvatel v roce 2004)

Svět

Největší incidence karcinomu prsu je zaznamenávána ve vyspělých zemích.[2] V posledních letech narůstá incidence (nikoli však úmrtnost) u nádorů prsu a prostaty. Za rostoucím počtem případů však může být zlepšená diagnostika a zvýšené obavy.[3] Nově se však ukazuje, že léčba je u neinvazivní formy někdy zbytečná [1] a je požadována redefinice rakoviny.[4]

Česko v roce 2005

V roce 2005 byla nově diagnostikována rakovina prsu u 5 533 českých žen, což činí 16 % všech nádorových diagnóz u žen v tomtéž roce. Toto číslo odpovídá 105,4 případu na sto tisíc žen. V témže roce zemřelo na nádor prsu 36,5 ze sta tisíc žen (tedy zhruba třetina nemocných). Z dlouhodobého hlediska úmrtnost na nádory prsu u žen stabilně klesá .

Nádory prsu jsou nejčastější příčinou nádorové úmrtnosti u českých žen, a proto představují závažný zdravotní problém.

Naopak úmrtnost u mužů je podstatně vyšší, než u žen; v roce 2005 v ČR bylo sice diagnostikováno jen 0,8 případu na 100 tisíc mužů, ale zároveň 0,5 úmrtí na tuto rakovinu na 100 tisíc mužů, což odpovídá úmrtnosti 62,5% nemocných mužů, tedy skoro dvojnásobnému riziku úmrtí v případě onemocnění, než u žen.

Česko v roce 2009

V roce 2009 byla rakovina prsu nově diagnostikována u 55 mužů (0,7 na 100 tisíc mužů) a u 5 975 žen (111,9 na 100 tisíc žen), počet zemřelých mužů na rakovinu prsu pro rok 2009 nebyl konkretizován, počet takto zemřelých žen činil 1607 (30,1 na 100 tisíc žen, asi 13,2% tímto karcinomem trpících).[5]

Rizikové faktory

Při pátrání po příčinách rakoviny prsu byly odhaleny některé faktory, které zvyšují riziko, že dojde k onemocnění. Všechny známé rizikové faktory dohromady „vysvětlují“ pouze menší část všech onemocnění.[zdroj?]

• Alkohol – s množstvím vypitého alkoholu úměrně stoupá i riziko nádorů prsu. Odhaduje se, že zhruba 1/4 případů rakoviny prsu je způsobena konzumací alkoholu.[6]
• Nevhodná strava – vláknina snižuje riziko karcinomu.[7]
• Nádor se již vyskytl v rodině či u téhož pacienta – pokud se u ženy objevil nádor v jednom prsu, je u ní vyšší riziko, že se objeví i v prsu druhém. Riziko také stoupá s výskytem nádorů u matky či sestry, případně i vzdálenějších příbuzných. To platí zejména, pokud bylo nádorové onemocnění prsu diagnostikováno u některého příbuzného ještě dříve, než dosáhl 40. narozenin.
• Určité změny ve tkáni prsu – u některých žen se při mikroskopickém vyšetření tkáně prsu objeví netypické buňky. V takovém případě stoupá riziko vzniku nádoru prsu.
• Genetické mutace – změny v některých genech zvyšují riziko nádorů prsu. Platí to zejména pro geny BRCA1 a BRCA2, jejichž některé mutace způsobují mnohem vyšší riziko. Při podezření na tyto genové změny lze provést vyšetření, které je potvrdí, či vyloučí. Při jejich potvrzení lze podniknout určitá preventivní opatření, aby k rakovině nedošlo.
• Menstruace a přechod – u žen, které začaly menstruovat před 12. rokem života, přestaly menstruovat až po 55. roce, měly první dítě v pozdějším věku nebo neměly děti vůbec, je riziko nádorů prsu zvýšeno. Totéž platí i pro ženy, které po přechodu berou hormonální terapii s obsahem estrogenu a progestinu.
• Ozáření prsu – u žen, kterým byl v rámci nádorové léčby ozařován hrudník včetně prsů, je zvýšené riziko karcinomu prsu. U mladých žen (pod 30) a tím více dívek způsobují i běžné rentgeny hrudi mírně zvýšené riziko.
• Denzita prsní tkáně – pokud je při mamografii odhalena zvýšená denzita tkáně prsu, tedy vyšší absorpce rentgenového záření, znamená to vyšší riziko vzniku nádoru.
• Nadváha či obezita po přechodu, nedostatek pohybu – nedostatek pohybu a nadváha u žen po přechodu zvyšují riziko nádorů prsu.
• Vystavení chemickým látkám – vystavení určitým chemickým látkám (např. pesticid DDT, diethylstilbestrol aj.) zvyšuje riziko rakoviny prsu, pokud k němu došlo během puberty, což je připisováno jejich schopnosti narušovat hormonální systém.[8]
• Dlouhodobá noční práce – např. práce na směny[9]

Podle skandinávského výzkumu dvojčat připadá asi 27 % případů rakoviny prsu na genetické faktory a zbytek na faktory životního stylu a životního prostředí.[8]

Virus leukémie u krav, který se vyskytuje v kravím mléku, byl nalezen o 30 % častěji u žen s karcinomem prsu než u žen bez karcinomu.[10]

Příznaky

Nejčastějšími příznaky nádorů prsu jsou okem či pohmatem patrné změny prsu a často oteklé lymfatické uzliny v podpaží. Velmi důležité je pravidelné samovyšetřování prsu, které umožní zachytit změny prsu a navštívit s nimi včas lékaře.

Ve více než 80 % případů je prvním symptomem bulka v prsu, kterou si postižená žena sama nahmatá.[11] Na druhé straně ovšem většina samonahmataných nálezů není rakovinného původu, nýbrž jde o naprosto neškodné cysty, případně fibroadenomy.

Pohmatem patrné změny zahrnují:

• bulka, hrbolek či ztluštění v části prsu nebo poblíž prsu, případně v podpaždí,
• citlivost bradavky.

Okem patrné změny prsu zahrnují:

• změnu ve velikosti či tvaru prsu
• vtažení bradavky,
• otok, šupinatění, zarudnutí či „pomerančový“ vzhled kůže prsu (zánětlivý karcinom).

Bolest či výtok z bradavky jsou v časných stadiích méně obvyklé. Oba příznaky navíc mohou doprovázet také řadu jiných chorob prsu. Přesto je ale se všemi těmito problémy vhodné navštívit lékaře, protože jedině on může zvážit závažnost stavu a případně doporučit některá další vyšetření.

Poměrně vzácný zánětlivý karcinom prsu vyniká širokým spektrem nespecifických, proměnlivých příznaků a zpravidla totální absencí hmatatelného nálezu: nejznámější příznaky jako otok, šupinatění, zarudnutí či „pomerančový“ vzhled kůže prsu se vyskytují jen u přibližně 50–75 % těchto karcinomů.

Diagnostika

Podezření na rakovinu prsu je možné získat při samovyšetření, vyšetření lékařem či screeningovém mamografickém vyšetření nebo při vyšetření ultrazvukem, které se u mladších žen preferuje před mamografickým.

Pokud lékař uvažuje o možnosti nádorového onemocnění prsu, zvolí obvykle k vyloučení či potvrzení diagnózy jednu či několik z dalších metod – diagnostické mamografické vyšetření, ultrazvukové vyšetření prsu, magnetickou rezonanci prsu nebo cílenou biopsii z hmatné léze.

Obvykle je třeba vyšetření více, neboť pokud se jedná o nádor, je nutné pro volbu dalšího postupu znát i rozsah nádorového onemocnění.

Samovyšetření

Každé ženě se doporučuje provádět minimálně jednou měsíčně samovyšetření obou prsů. Při něm by měla žena důkladně prozkoumat své prsy zejména na přítomnost příznaků podrobněji zmíněných v sekci Příznaky. Při nejasnosti či přítomnosti příznaků by měla navštívit svého lékaře – nejlépe gynekologa.

Vyšetření lékařem

Každá žena nad 15 let věku má právo chodit pravidelně jednou ročně na kontroly u svého gynekologa.[zdroj?] Ten by měl zejména u žen po menopauze pohledem a pohmatem vyšetřovat oba jejich prsy na přítomnost příznaků, které mohou svědčit pro nádorové onemocnění.

Pokud žena objeví při samovyšetření nějaký příznak, neměla by čekat na nejbližší kontrolu. Raději by měla takové zjištění telefonicky ohlásit svému gynekologovi a zároveň se k němu objednat na kontrolu.

Pokud lékař při vyšetření shledá, že by nález mohl svědčit pro nádorové onemocnění, velmi pravděpodobně pacientku odešle na další vyšetření.

Mamografické vyšetření

Každé ženě od věku 45 let hradí pojišťovna jednou za dva roky mamografické vyšetření. Při něm pacientka podstoupí rentgenování obou prsů slabým paprskem. Prs je při snímkování stlačen, aby mohl být na snímku lépe prosvícen.

Snímek se provádí k odhalení časných nádorových změn. Nejčastějšími známkami nádoru jsou hvězdicovitá zahuštění tkáně prsu a také malé okrsky zvápenatění, které jsou na snímku viditelné jako bílé tečky.

Kromě použití ke screeningu se snímkování mamografem používá také k vyloučení podezření na nádor. Diagnostická mamografie je cílené vyšetření, proto již není nastavena na minimální dávku jako screeningová mamografie. Při diagnostické mamografii je použito vyšší intenzity rentgenového záření, takže vznikne kvalitnější obraz zachycující více detailů.[zdroj?]

Klasifikace

Klasifikace karcinomu je velmi důležitá pro volbu nejlepší terapie. Nádory prsu totiž představují poměrně širokou skupinu onemocnění různého biologického chování.

Rozlišujeme

• primární onemocnění, původem a rozsahem omezené na jeden prs případně uzliny
• lokální recidiva v dříve postižené oblasti včetně uzlin
• sekundární tumor původem z jiného orgánu zasahující prs – metastázy i přímé prorůstání do prsu jsou vzácné

• metastatický rozsev nádoru mimo primárně postiženou oblast, nejčastěji:
  • metastázy do kostí
  • metastázy v jiných orgánech (plíce, játra, mozek) které mají zpravidla nejhorší prognózu

Klasifikace podle velikosti a biologických vlastností primárního tumoru

Důležitá kritéria jsou:

• velikost tumoru, počet ložisek a napadených uzlin.
• vzhled tumoru, ohraničení, diferenciace struktury, ložiska nekrózy
• věk pacientky a rodinná anamnéza – dědičné tumory mají většinou vlastní specifika
• biologické parametry:
  • histologický původ (tj. jaké tkáni je nádor podobný) – lobulární, duktální, bazální
  • výskyt receptorů ER (estrogen), PR (progesteron), AR (androgen), HER2neu, KI67. U receptorů ER je vyšší procento ER pozitivních buněk prognosticky příznivější, naopak u KI67 značí vyšší procento pozitivních buněk agresivnější tumor
    • ER+ (>80%),PR+,AR+ mají nejlepší prognózu, velmi často stačí operace a antihormonální léčba
    • ER+,PR- anebo ER+(20%) mají dobrou prognózu, ale vyžadují agresivnější terapii
    • HER2neu tumory vyžadují terapii monoklonální protilátkou herceptinem a další terapii podle kombinace ostatních receptorů
  • ER-,PR-,HER2neu- jsou tzv. triple negative tumory, dále rozdělené podle přítomnosti či nepřítomnosti dalších markerů, jako např. cytokeratiny 5 a 6 (CK5, CK6), androgen receptor (AR) nebo nukleárních receptorů GATA3 či FOXa1
    • bazální (CK5+,CK6+) versus ne-bazální (CK5-,CK6-, často AR+, GATA3+)
      • bazální tumory většinou velmi dobře reagují na chemoterapii a neoadjuvantní terapii taxany resp platinovými deriváty (např. cis-platina)
    • AR+ triple negative tumory jsou nověji klasifikovány jako molecular apocrine resp. zjednodušeně (a nepřesně) jako ER-, AR+. Podle GATA3 převážně luminální (ne-bazální) tumory. Nereagují na neoadjuvantní terapii, efektivita chemoterapie a speciálně taxanů je nejasná, případně CMF chemoterapie. Nověji probíhají pokusy terapie blokádou receptoru AR bicalutamidem.

Zvláštní typy karcinomů prsu

Některé typy karcinomů z různých důvodů vyžadují jinou klasifikaci. Jsou to především

• zánětlivý karcinom prsu – Postihuje všechny věkové skupiny nad 17 let, jedna z častějších forem ve skupině 17–25 let. Z důvodu absence ložiska nelze klasifikovat obvyklým způsobem. V terapii se velmi často používá neoadjuvantní chemoterapie a brachyterapie, případně další terapie podle receptorů
• phyllodes tumory – Postihují všechny věkové skupiny, tedy i děti a dospívající. Mohou být benigní, borderline i maligní. I maligní tumory se vyznačují tím, že prakticky nereagují na chemoterapii, ale v případě dostatečně rozsáhlého chirurgického výkonu mají jen malou mortalitu.
• secretory breast cancer (dříve „juvenile breast cancer“) – Extrémně vzácná forma, za posledních sto let bylo zdokumentováno jen přibližně 100 případů, většinou u dětí. To, že jde zároveň o nejčastější dětský nádor prsu, ilustruje raritnost těchto nádorů u dětí. Definitivní diagnóza může být určena při potvrzení mutací ETV6 a NTRK3. Speciálně u dětí je velmi dobrá prognóza i když existuje značná nejistota ohledně nejlepší terapie. Tumorektomie u mladistvých pacientů je spojená s rizikem lokální recidivy během 4–20 let v přibližně 20–35 % případů, podstatně menší riziko je po mastektomii.[12][13]

Klasifikace pomocí aktivace onkogenů

Onkogeny jsou geny, jejichž poruchy mohou v konečném důsledku způsobit vznik nádorového onemocnění.

U klasifikace pomocí onkogenů se jedná o pokus identifikovat co největší množství onkogenů a pomocí této znalosti předvídat široké spektrum biologických aspektů tumorů a jejich reakci na nejrůznější terapie.

Když se ukáže, že například geny související s angiogenezí (novotvorbou cév) jsou aktivovány více než normálně, je pravděpodobné, že onemocnění bude reagovat na blokaci angiogeneze (např. blokádou cytokinu zvaného VEGF).[14]

Velké množství onkogenů je ve svém účinku nezávislých, proto je možné na základě znalosti profilu onkogenů volit účelnou kombinovanou terapii spočívající jednak v zařazení vhodných léčiv a jednak ve vyloučení léčiv, které by neměly na onemocnění valný efekt.

Terapie

Nejdůležitější a většinou první část terapie je včasná operace, kterou se odstraní tumor a všechny napadnuté uzliny.

Resekce tumoru, mastektomie

Podle velikosti, typu a rozšíření nádoru lze přistoupit k jedné ze tří operací, které odebírají různé množství tkáně prsu.

• Parciální mastektomie, kvadrantektomie, tumorektomie – je to prs zachovávající zákrok, při kterém se vyjme jen nádor s částí okolní tkáně. Kombinována s biopsii tzv. sentinelní uzliny z podpaží, v případe pozitivního nálezu se přistupuje i jejich k rozsáhlejšímu odnětí – exenteraci (podrobněji viz níže). Jizva po operaci je malá a prs zůstává zachován. Po operaci často následuje ještě ozařování prsu.
• Totální mastektomie – při ní se odebere celý prs a případně i některé uzliny z podpaží (sentinelní biopsie, následně podle závěru patologa).
• Radikální mastektomie – odebere se celý prs a velká většina či všechny uzliny z podpaždí.

Rozhodující pro dlouhodobý kurativní úspěch je kompletní resekce tumoru respektive všech ložisek tumorů, přesný typ operace má hlavně vliv na profil vedlejších účinků a optický výsledek. U velmi mladých pacientek (