Karcinoidový syndrom – co je to? příznaky, příčiny a léčba

Titulní obrázek

Neuroendokrinní tumory (NET) jsou heterogenní skupinou nádorů vycházejících z neuroendokrinního systému.

Neuroendokrinní systém rozdělujeme na difúzní NE systém (DNES), nejvíce zastoupený v gastroenteropankreatické oblasti, a na lokalizovaný systém, tzv.

CNES (confined neuroendocrine system), vyskytující se v hypotalamu, hypofýze, ve štítné žláze, dřeni nadledvin aj.

Klíčová slova

euroendokrinní nádor • karcinoid • somatostatinová analoga

Základní charakteristiky neuroendokrinních tumorů:1. produkce biologicky aktivních působků;2. obvykle pomalý růst;3.

schopnost vychytávat a dekarboxylovat prekurzory aminů, důležité pro tvorbu monoaminových neurotransmiterů, jako jsou dopamin, histamin a serotonin.

V současné době je termín APUD nahrazen pojmem difúzní neuroendokrinní systém (DNES);4. vzácný výskyt;5. občasný familiární výskyt.

Neuroendokrinní nádory lze dělit podle jejich schopnosti produkovat biologicky aktivní látky na funkčně aktivní a funkčně neaktivní nádory:1. Biologicky aktivní neuroendokrinní nádory (biologically active neuroendocrine tumors, BANTs).

Mohou uchovávat nebo v zesílené podobě provozovat sekreční aktivitu tkáně, ze které jsou odvozeny.

Endokrinní projevy NET se pohybují od nenápadných, netypických symptomů až po těžké, život ohrožující projevy, jakými jsou karcinoidová krize, metabolický rozvrat a dehydratace při VIPomu, či těžká protrahovaná hypoglykémie u inzulinomu.2.

Biologicky neaktivní tumory (biologically inactive tumors, BINTs). Neprodukují endokrinně aktivní hormony anebo neprodukují endokrinně aktivní hormony v množství schopném vyvolat klinicky zjistitelné projevy. NET bez endokrinní aktivity se pak chovají jako kterékoli jiné, pomalu rostoucí malignity.

Zástupci neuroendokrinních tumorů

Do okruhu NET patří: karcinoid, feochromocytom, medulární karcinom štítné žlázy, gastrinom, inzulinom, VIPom, somatostatinom, glukagonom. Některé z nich jsou součástí mnohočetné endokrinní neoplazie typu MEN1 a MEN2.

Karcinoidy

Jsou nejčastější z NET. Jejich roční incidence je zhruba 1,5-2,0 na 100 000 obyvatel.(1) Karcinoidům budeme v tomto článku věnovat největší pozornost (Tab. 1).

K nomenklatuře: starší, ale dosud hojně užívaná klasifikace vychází z dělení podle vývoje embryonálního střeva a orgánů, které se z těchto úseků embryonálního střeva vyvíjejí.

Krátce k nové nomenklatuře: termín karcinoid byl v rámci této nomenklatury vyhrazen pro NET vycházející ze střední části embryonálního střeva, tedy midgut karcinoidy, provázené karcinoidovým syndromem.(2) Ostatní nádory podle této revidované klasifikace mají být označovány jako neuroendokrinní nádory, s určením lokalizace primárního nádoru, např.

neuroendokrinní nádor plic, žaludku, pankreatu. K názvu nádoru se připojuje název produkovaného hormonu. Například gastrinom lokalizovaný v duodenu bychom měli označit jako gastrin produkující neuroendokrinní duodenální nádor (Tab. 2).

Co určuje biologické vlastnosti karcinoidu? 1. Lokalizace nádoru (viz dále).2. Velikost nádoru (větší nádory jsou spojeny s větším rizikem metastazování).3. Stupeň diferenciace (diferencovaný vs.

dediferencovaný nádor).4. Imunohistochemické vlastnosti (přítomnost proliferačního markeru Ki-67 aj.). Karcinoidy jsou v MKN-O hodnoceny jako maligní (kód chování/3) anebo nádory nejistého nebo neznámého chování (/1).

Karcinoidy žaludku

Je nutno rozlišovat mezi karcinoidy podmíněnými hypergastrinémií a mezi karcinoidy vyskytujícími se izolovaně. Existují tři základní typy endokrinních tumorů žaludku.

Typ I

O karcinomu tenkého střeva

Obsah:

S diagnózou nádoru tenkého střeva se v onkologii nesetkáváme často. Jedná se o vzácný nádor, který tvoří 1,5 % všech nádorů zažívacího traktu. V naší republice evidujeme každoročně přibližně 150 případů. Příčiny vzniku nejsou známy. Rizikové faktory jsou definovány, ale ty se příliš neliší od jiných zhoubných nádorů.

Co je tenké střevo?

Tenké střevo je nejdůležitější část trávicí trubice. Dochází v něm k úplnému rozložení přijaté potravy na základní složky a k jejímu zpětnému vstřebávání. Je umístěno mezi žaludkem a tlustým střevem. Skládá se ze 3 částí, které na sebe plynule navazují.

Dvanáctník (duodenum), lačník (jejunum) a kyčelník (ileum). Celková délka je individuální, zpravidla se pohybuje mezi 3 až 5 m při průměru 2,5-3,5 cm. Sliznice tenkého střeva vytváří velké množství řas a klků, pomocí nichž se zvětšuje funkční plocha sliznice.

Odhaduje se, že vstřebávací povrch tenkého střeva se takto zvětší na více než 50 m2.

Co je rakovina tenkého střeva?

Nádory v této lokalizaci mohou být nezhoubné (benigní) nebo zhoubné (maligní).

Nezhoubné nádory jsou nejčastěji adenomy, leiomyomy a lipomy. Za zmínku stojí především adenomy dvanáctníku, které se mohou ve zhoubný nádor přetransformovat. Zbylé nádory, pokud nejsou velkých rozměrů, se zpravidla za života nezjistí.

Zhoubné nádory jsou nejčastěji adenokarcinomy, karcinoidy,lymfomy nebo sarkomy. Tenké střevo může být postiženo také nádory z jiných lokalizací. Metastazovat do něj může maligní melanom, karcinomu prsu , karcinom plic a ledvin.

Adenokarcinomy jsou epitelové nádory, které tvoří 45 % všech nádorů s vyšším výskytem u mužů a ve dvanáctníku.Karcinoidy jsou neuroendokrinní nádory, které tvoří 30% všech nádorů s maximem výskytu mezi 50-60 roky života a lokalizací především v kyčelníku.

Lymfomy tenkého střeva jsou třetí nejčastější skupinou tvořící 15 % všech malignit.Jedná se o různorodou skupinu nádorů, které mají společné rysy.

Zpravidla nenacházíme vzdálené postižení lymfatických uzlin, nejsou změny v krevním obraze, nádor je lokalizován v oblasti tenkého střeva a není postižení jater a sleziny.

Sarkomy jsou mezenchymové nádory, které tvoří 10 % všech nádorů. Nejčastější typ je leiomyosarkom.

Jedná se tedy o velmi rozmanitou skupinu onemocnění, které mají odlišné biologické chování a také zcela rozdílné léčebné přístupy.

Jak se rakovina tenkého střeva projevuje?

Při svém růstu může způsobovat následující příznaky:

• opakovaná, krátkodobá obstrukce střeva (nejčastěji)
• skryté krvácení do střeva
• typická tupá břišní bolest s křečemi, vyzařující do zad
• hmatná břišní nádorová masa
• perforace střeva
• nechutenství
• pokles váhy

Nelze však říci, že se nádor prezentuje všemi výše uvedenými příznaky. Je zde rozdíl mezi zhoubnými a nezhoubnými nádory. Kromě obstrukce, která je přítomna v určité míře vždy, se zhoubné nádory manifestují nejčastěji břišní bolestí a ztrátou váhy. Nezhoubné nádory jsou většinou bezpříznakové nebo se manifestují krvácením.

Jak vzniká rakovina tenkého střeva? Je dědičná? Existují rizikové faktory?

Existuje několik teorií snažících se vysvětlit fakt, že tenké střevo, které představuje 90% délky a 75 % povrchu celého zažívacího traktu je postihováno tak extrémně málo zhoubnými nádory.

Nejzajímavější teorie rezistence ke vzniku nádorového bujení jsou následující:

• tekutý obsah nezpůsobuje dráždění sliznice jako pevný obsah v tlustém střevě
• rychlý průchod obsahu střeva snižuje expozici karcinogeny
• bakteriální obsah střeva je odlišný od tlustého střeva
• ochranný vliv lymfatické tkáně střeva, která je zde zmnožena

Příčiny vzniku jsou známy jen okrajově.Nejčastější adenokarcinomy vznikají transformací adenomů, podobným mechanismem jako u nádorů tračníku. Molekulární a genetické změny vedoucí k maligní přestavbě nejsou zcela prozkoumány.

Patogeneze ostatních typů nádorů je zcela neznámá s výjimkou nádorů geneticky podmíněných. Karcinoidy se vyskytují jako součást MEN I syndromu. Adenokarcinomy jsou součástí klinického obrazu syndromu FAP (familiární polypózy střevní) resp.její varianty Gardnerova syndromu nebo Petz-Jeghersova syndromu.

V neposlední řadě je třeba zmínit nemocné s Crohnovou chorobou, kteří mají zvýšené riziko vzniku adenokarcinomů.

Rizikových faktorů je mnoho, ale žádné nejsou prokázány jako klíčové.Je zde úvaha o vlivu stravy bohaté na sůl, kouření, alkoholu a obezitě.

Lze rakovině tenkého střeva předejít?

V současnosti neexistuje způsob prevence a tím včasného záchytu nádorů tenkého střeva.U geneticky podmíněných nádorů lze při stanovení příslušného syndromu se zaměřit na rizikové oblasti. Rovněž nemocní s Crohnovou chorobou jsou pod stálým dohledem gastroenterologů.

Jak se diagnostikují nádory tenkého střeva? Stanovení stádia

Různorodost příznaků a nedostatek objektivního nálezu velmi často vedou k záchytu onemocnění v pokročilém stadiu. Pokud se onemocnění projeví obstrukcí, bývá zpravidla diagnóza stanovena při operaci. Při podezření na nádor tenkého střeva lze provádět následující vyšetření:

• Radiologické vyšetření
• základní nespecifické RTG vyšetření
• počítačová tomografie = CT vyšetření
• magnetická rezonance = MRI
• enteroklýza kontrastní látkou konvečně nebo pod CT kontrolou

• Endoskopické vyšetření
• standardní endoskopie horní části trávicí trubice s dosahem pouze do dvanáctníku
• enteroskopie celého tenkého střeva event. tzv: dvoubalónková enteroskopie
• kapslová endoskopie pomocí videokapsle (nelze provádět při podezření na obstrukci a nelze odebrat vzorek tkáně)

Tyto vyšetření zpravidla vedou ke snaze získat histologický vzorek z nádoru. Pokud se to nezdaří endoskopicky resp. biopticky po CT nebo sonografickou kontrolou, přistupuje se k laparoskopii. Existuje dále celá řada speciálních vyšetřovacích metod jak laboratorních tak scintigrafických, které patří již do rukou specialisty.

Po získání histologie je nutné stanovit rozsah onemocnění tedy stádium. To se provádí na základě histologie, zobrazovacích metod a pomocných laboratorních vyšetření. Stanovení stadia se provádí na základě daného histologického typu. S výjimkou lymfomů, karcinoidů a viscerálních sarkomů se vychází s TNM klasifikace.

Jak se rakovina tenkého střeva léčí?

Volba správné léčby závisí na histologickém typu a stádiu nemoci. Základním léčebným přístupem, který volíme u všech lokalizovaných nádorů, bez prokazatelné přítomnosti vzdáleného postižení, je chirurgická léčba.

Jedině tato léčba může být definitivní a nemocný je pak trvale vyléčen. Rozhodnutí by však mělo být konsenzem multidisciplinárního týmu lékařů. Dalšími metodami jsou protinádorová chemoterapie a léčba ozařováním.

Často je nutná kombinace všech těchto léčebných metod.

Adenokarcinomy:Chirurgická léčba je klíčová u časných stádií. Provádí se radikální odstranění nádoru s odstraněním přilehlých lymfatických uzlin.Pokud je nádor umístěn ve dvanáctníku je nutné odstranit i slinivku břišní.

Chirurgická léčba má své místo i u nádorů pokročilých a metastatických.Tam slouží především k obnovení střevní pasáže nebo ke zvládnutí střevního krvácení.Protinádorová chemoterapie může být neoadjuvantní, adjuvantní nebo paliativní.

Vzhledem k faktu, že se onkologické pracoviště setkávají pouze několika případy ročně, vládne značná nejednotnost v léčbě chemoterapií.

Neoadjuvantní chemoterapie, které by měla nádor původně neoperovatelný učinit operovatelným nemá dostatek důkazů o efektivitě a rutinně se neprovádí.

Adjuvatní chemoterapie je léčbou pooperační určená ke zničení „neviditelné“ nemoci. Není zcela definována, ale předpokládá se účinnost stejných léčebných schémat jako u léčby kolorektálního karcinomu.Paliativní chemoterapie jako léčba pokročilého či metastazujícího onemocnění nevede k vyléčení nemocných, ale pouze k prodloužení přežití.Zde se dají uplatnit kombinační schémata obsahující biologické léky obdobně jako u léčby kolorektálního karcinomu.

Sarkomy:Chirurgická léčba je jediná účelná. I když existují ojedinělé důkazy o pozitivním vlivu chemoterapie a ozařování, obecně není prováděna pro nízkou účinnost.

Karcinoidy:U lokalizovaných stádií je opět chirurgická léčba základem.Radikálně operovaných karcinoidů je však minimálně.Nádor bývá většinou odhalen ve stádiu rozsáhlé metastatické nemoci. Chemoterapie je neefektivní. Hormonální léčba je indikována v případě karcinoidového syndromu jako léčba symptomatická a paliativní.

Lymfomy:Chirurgická léčba je prováděna u lokalizovaného onemocnění nebo v případě, když se nemoc prezentuje perforací nebo obstrukcí tenkého střeva. Chemoterapie a ozařování jsou používány v závislosti na rozsahu onemocnění a histologickém typu.

Co se děje po ukončení léčby?

Po skončení léčby, pokud je nemocný bez známek nemoci, je podrobován pravidelným kontrolám, dispenzarizacím. Provádíme je proto, abychom v případě opětovného vzplanutí choroby zahájili včas odpovídající léčbu.Lázeňská péče je doplňkem úspěšné léčby nádoru. Je indikována po skončení léčby pokud nejsou známky onemocnění.

Co když se nádor vrátí?

I přes pravidelné kontroly a včasné zachycení je další léčba většinou jen paliativní. Rozhodnutí o dalším postupu je obtížné především pro celosvětově malé počty léčených nemocných. Relapsy nemoci mohou být operovány, mohou být léčeny chemoterapií i ozařováním.

Karcinoid: příznaky, léčba (Neuroendokrinní nádor)

Už název sám – karcinoid – má vyjádřit, že tento typ nádoru sevymyká běžnému dělení nádorů a je pro řadu svých vlastnostípovažován za tzv. semimaligní (polozhoubný).

Jedná se o vzácný nádor, který má poměrnězvláštní chování. Četnost jeho výskytu je 1,5:100 000, což znamená,že jím v České Republice ročně onemocní asi 200 lidí. Tato čísla alenemusí zcela odpovídat , protože karcinoid může mít ve skutečnosti vícelidí, kteří ale nemají žádné obtíže a proto se o tom, že by mohlikarcinoid mít, ani neví.

Karcinoid patří do skupiny tzv. neuroendokrinníchnádorů. Pro tyto nádory je charakteristické, že se skládajíz buněk, které mají vlastnosti typické jak pro buňky nervové –obsahují podobné slučeniny, tak pro buňky endokrinní produkujícíhormony.

Patří sem vysloveně vzácné nádory jako insulinom,gastrinom, atd., nicméně zdaleka nejčastější je právěkarcinoid (až 50% ze všech neuroendokrinních nádorů).

Karcinoid je nádor, který roste velmi pomalu. Nejčastěji se vyskytujev trávící trubici (asi 65% všech karcinoidů) – v tenkém střevě,apendixu, žaludku, tlustém střevě a konečníku, ve žlázách trávicíhotraktu – játrech a slinivce břišní. Také ho můžeme naléztv dýchacích cestách (asi 25% karcinoidů). Vysloveně vzácně se pakvyskytuje ve vaječnících.

Někdy se chová nezhoubně a dost často se stane, že o něm jeho nositelani neví. Je pak většinou náhodně objeven při léčbě pro jinéonemocnění (např. ve apendixu po operaci pro zánět slepého střeva).

Jindy zase může svého nositele potrápit účinky hormonů, kteréprodukuje, není to ale pravidlem. Karcinoid může produkovat celouřadu hormonů. Jiné hormony produkují karcinoidy nacházející sev dýchacích cestách a jiné potom ty, co jsou v trávící soustavě.

Nejčastěji karcinoid tvoří hormon serotonin. Ten, jestliže je hov krevním oběhu velké množství, může způsobit řadu příznaků,kterým se souborně říká karcinoidový syndrom.

Karcinoid se může také chovat jako zhoubný nádor a tvořit vzdálenémetastázy.

Pokud se u postiženého vyskytne karcinoidový syndrom, je možné vzniklépodezření na karcinoid laboratorně ověřit vyšetřením krve a moči –v moči se ve zvýšeném množství nachází kyselinaindoloctová. Konečná diagnóza se ale stanovuje až pomikroskopickém vyšetření vzorku tkáně nádoru.

Je popisován tzv. typický a atypickýkarcinoid podle své mikroskopické struktury. Atypický karcinoid má horšíprognózu. Protože i jeho mikroskopické určení není snadné, v současnédobě se vzorek tkáně hodnotí dvěma různými zkušenými patology – tzv.dvojí čtení.

Rizikové faktory a prevence karcinoidu  

Důvod vzniku karcinoidu není znám, a proto je těžké zmínit rizikovéfaktory, které by rozvoji tohoto onemocnění zamezily.

Jestliže byl u vás již karcinoid diagnostikován a trpítekarcinoidovým syndromem, vyhýbejte se stresu, alkoholu,čaji, rajčatům, banánům, ananasu, kiwi a dále pak některým lékům.Všechny tyto látky totiž mohou vést k rozvoji tzv. karcinoidovékrize, při které dochází k vystupňování příznakůkarcinoidového syndromu.

Příznaky karcinoidu  

Přítomnost karcinoidu může být jeho nositeli po dlouhou dobu neznámá aněkdy, ani do konce svého i dlouhého života, nemusí o tomtonádoru vědět.

Příznaky karcinoidu vyplývají jednak z jeho umístění a z toho, zdatvoří hormony, které vyvolávají známky karcinoidového syndromu.

Pokud se karcinoid nachází v trávící trubici, může způsobit širokouškálu příznaků od bolestí břicha, úbytkem na váze, průjmy až poúplný uzávěr střeva projevující se závažným tzv. ileóznímstavem, kdy postižený zvrací, zastavuje se mu činnost střevní anedochází ani k odchodu plynů a stolice.

Karcinoid v průduškách může vyvolávat kašel nebovykašlávání hlenu s příměsí krve tzv. hemoptýzu,bolestmi na hrudi, opakovanými záněty plic.

Jestliže karcinoid produkuje hormony (nejčastěji serotonin, dále pakbradykinin, tachykinin, kalikrein, histamin, ACTH a další) a jejich hladinav krvi překročí mez, kdy je tělo schopno je samo rozložit tak, abynevyvolávali nežádoucí účinky, objevují se příznaky tzv.

karcinoidového syndromu. Karcinoidový syndrom ale postihuje jen asi 10%pacientů s tímto nádorem.

Zpočátku je nádor malý a produkce hormonů jenízká, příznaky karcinoidového syndromu se většinou objevují až vestádiu metastáz, nicméně je možné, aby se objevily i pokud vzdálenémetastázy přítomny nejsou.

Příznaky karcinoidového syndromu jsou pestré, což odpovídá široképaletě hormonů, které nádor produkuje.

Typickým příznakem je tzv. flush. Jde o záchvatovitézčervenání na obličeji, krku, někdy i horní části hrudníku. Nemocnýjej vnímá jako pocit horka nebo svědění. Trvá několik vteřinpopřípadě minut.

Dále se objevuje zrychlené bušení srdce, zrychluje se tep, klesá (někdymůže i stoupat) krevní tlak, stahují se průdušky (bronchospazmus), cožvyvolává pocit dušnosti. Nemocný má křeče břicha, trpí průjmy.Vyskytují se i různé kožní projevy – pigmentace, zarudnutí.

Jestliže zarudnutí neustupuje a přídávají se bolesti hlavy, slzení azúžení průdušek, jedná se o tzv.atypický karcinoidový syndrom.

Léčba karcinoidu  

To, jakým způsobem se bude léčba odvíjet, záleží na několikafaktorech: rozsahu onemocnění, histologickém typu nádoru a přítomnostiznámek karcinoidového syndromu.

Léčba spočívá v chirurgickém odstranění nádoru(pokud je to ještě možné), ale také je nezbytně nutné léčit komplikace,které jsou způsobeny nadprodukcí hormonů.

Malé nádory do 2 cm je možné chirurgicky tzv. lokálněodstranit. Jestliže je nádor větší, je třeba přistoupit k tzv.

radikálnímu výkonu, kdy se kromě nádoru a jemu přilehléoblasti odstraňují i spádové lymfatické uzliny.

Jestliže je nádor takvelký, že způsobuje příznaky ze střevní obstrukce, je potřeba hoodstranit, i když zde už chirurgický výkon k úplnému vyléčení nevede,jen k úlevě od obtíží. Takovéto léčbě pak říkámepaliativní.

Kromě chirurgické terapie je tu dále možnost tzv. systémovéléčby (zasahuje celé tělo). Tu představujechemoterapie, která ale není v případě karcinoidu mocúčinná, a tzv.

biologická léčba (její podstatou jepodávání látek různého složení, které rozličným způsobem zasahujído imunitních a zánětlivých pochodů, které choroby provázejí).

V případě karcinoidu se podávají látky jako interferon, somatostatin ajemu podobné látky, které ovlivní příznaky způsobené hormony, zabrzdínádorový růst a zřejmě i prodlouží dobu života.

Jak napomoci léčbě karcinoidu  

Léčba karcinoidu je v rukách odborných lékařů, vy sami se na nímůžete podílet vyhýbáním se situacím, které by vám mohly přitížit.Zejména je to pak omezení stresu a alkoholu.

Vaše dieta by měla obsahovat vysoký obsah bílkovin a nízký obsah tuků.Jezte celozrnné pečivo, uhlohydráty jsou pak dostatečně zastoupeny v ovocia zeleniny.

(raději ale vynechte rajčata, ananas, kiwi, banány, ty totižmohou flush vyvolat)Vyhýbejte se stravě, která u vás může vyvolat známky karcinoidovéhosyndromu, v horším případě i karcinoidové krize.

Není vhodnákořeněná strava nebo strava s vysokým obsahem tuků. Nepožívejte najednouvelké objemy potravin.

Komplikace karcinoidu  

U nemocných trpících karcinoidovým syndromem může být zcelaspontánně nebo stresem, anestezií, chemoterapií, popř. manipulacis nádorem během operace vyvolána tzv. karcinoidovákrize.

Tento stav, při kterém se vystupňují příznaky karcinoidového syndromu.Je spojen s výrazným flushem, bolestmi břicha, častými průjmy, zrychlenouakcí srdeční, dochází k poklesu tlaku, může dojít k srdečnímuselhání. Průdušky se povšechně křečovitě stáhnou, to vedek výraznému pocitu dušnosti. Přidává se porucha vědomí, která můžekončit až kómatem.

Při dlouhotrvajícím karcinoidovém syndromu dochází k ukládánívaziva do srdečních chlopní, které naruší jejich funkci a může se protoobjevit selhávání srdce.

Diskuse  

• Resekceplíce, lobektomie a následné léčení

Další názvy: Neuroendokrinní nádor, Nádor z enterochromafinních buněk

Karcinoidový syndrom – Carcinoid syndrome

Karcinoidový syndrom je paraneoplastický syndrom zahrnující příznaky a příznaky, které se vyskytují sekundárně po karcinoidních nádorech . Syndrom zahrnuje návaly horka a průjem a méně často srdeční selhání , zvracení a bronchokonstrikci . Je to způsobeno endogenní sekrecí hlavně serotoninu a kallikreinu .

Příznaky a symptomy

Prezentace karcinoidového syndromu.

Karcinoidový syndrom se vyskytuje u přibližně 5% karcinoidních nádorů a projevuje se, když vazoaktivní látky z nádorů vstupují do systémového oběhu a unikají jaterní degradaci. Pokud primární nádor pochází z gastrointestinálního traktu (tedy uvolňuje serotonin do jaterní cirkulace ), karcinoidový syndrom se obecně neobjeví, dokud onemocnění není tak pokročilé, že přemůže schopnost jater metabolizovat uvolněný serotonin.

• Návaly : Nejdůležitějším klinickým nálezem je proplachování kůže, obvykle hlavy a horní části hrudníku.
• Průjem : Pokud je průjem intenzivní a výbušný, může dojít k narušení elektrolytů a dehydrataci .
• Bolest břicha : V důsledku desmoplastické reakce mezenterií nebo jaterních metastáz.
• Bronchokonstrikce , kterou může vyvolat histamin , postihuje menší počet pacientů a často doprovází návaly horka.
• Sekundární restriktivní kardiomyopatie : Asi 50% pacientů má srdeční abnormality klasicky restriktivního typu způsobené serotoninem indukovanou fibrózou chlopňového endokardu, zejména trikuspidální a plicní chlopně, nazývané srdeční fibróza . Výsledkem je srdce s normálním rytmem a kontraktilitou, ale se sníženým předpětím a koncovým diastolickým objemem. ‚Špiček‘ je zkratka pro T ricuspid I nsufficiency, P ulmonary S tenosis (fibróza trikuspidální a plicní ventily).
• Nevolnost a zvracení

Patofyziologie

Karcinoidní nádory produkují vazoaktivní látku, serotonin . Obecně se má za to, že příčinou návalů je serotonin, ale je to jen částečně správné. Vyplachování je také výsledkem sekrece kallikreinu , enzymu, který katalyzuje přeměnu kininogenu na lysyl-bradykinin. Ten se dále převádí na bradykinin , jeden z nejsilnějších známých vazodilatancií .

Ostatní složky syndromem karcinoidu jsou průjem (pravděpodobně způsobeno zvýšenou serotoninu, což značně zvyšuje peristaltiku, takže méně času pro absorpci kapaliny), což je pellagra -jako syndrom (pravděpodobně v důsledku odklonění velkého množství tryptofanu ze syntézy vitamínu B 3 niacin , který je potřebný pro produkci NAD, k syntéze serotoninu a dalších 5-hydroxyindolů), fibrotické léze endokardu, zejména na pravé straně srdce, což vede k nedostatečnosti trikuspidální chlopně a méně často plicní chlopně a neobvykle bronchokonstrikce.

Patogeneze srdečních lézí a bronchokonstrikce není známa, ale první pravděpodobně zahrnuje aktivaci serotoninových 5-HT2B receptorů serotoninem.

Pokud je primární nádor v gastrointestinálním traktu, je tomu tak ve většině případů, že serotonin a kallikrein jsou inaktivovány v játrech; projevy karcinoidového syndromu se neobjevují, dokud nedojde k metastázám do jater nebo pokud je rakovina doprovázena selháním jater (cirhóza).

Karcinoidní nádory vznikající v průduškách mohou být spojeny s projevy karcinoidového syndromu bez jaterních metastáz, protože jejich biologicky aktivní produkty se dostanou do systémového oběhu před průchodem játry a jsou metabolizovány .

U většiny pacientů dochází ke zvýšené exkreci 5-HIAA (kyselina 5-hydroxyindoloctová) močí , což je produkt degradace serotoninu .

Biologie těchto nádorů se liší od mnoha jiných typů nádorů. Probíhající výzkum biologie těchto nádorů může odhalit nové mechanismy pro vývoj nádorů.

Diagnóza

S určitým stupněm klinického podezření je nejužitečnějším počátečním testem 24hodinová hladina 5-HIAA (kyselina 5-hydroxyindoloctová v moči ), konečného produktu metabolismu serotoninu. Pacienti s karcinoidovým syndromem obvykle vylučují více než 25 mg 5-HIAA denně.

Zobrazování

Pro lokalizaci primárních lézí i metastáz je počáteční zobrazovací metodou Octreoscan, kde se v scintigrafii používají k detekci nádorů exprimujících somatostatinové receptory analogy somatostatinu značené indium-111 ( oktreotid ) .

Medián míry detekce s oktreoscanem je přibližně 89%, na rozdíl od jiných zobrazovacích technik, jako je CT skenování a MRI, s rychlostí detekce přibližně 80%.

Analogy somatostatinu značené galliem -68, jako je 68 Ga-DOTA-Octreotate (DOTATATE), prováděné na skeneru PET / CT, jsou lepší než u běžného Octreoscanu.

Obvykle je na CT skenu viditelná změna podobná pavoukovi / krabímu v mezentérii v důsledku fibrózy z uvolňování serotoninu. 18 F-FDG PET / CT, které hodnotí zvýšený metabolismus glukózy, mohou také pomoci při lokalizaci karcinoidové léze nebo při hodnocení metastáz. Chromogranin A a krevní destičky serotonin jsou zvýšeny.

Lokalizace nádoru

Lokalizace nádoru může být extrémně obtížná. Nádor se může příležitostně projevit polykáním barya a následným vyšetřením střeva. K lokalizaci nádoru se nedávno použila kapslová video endoskopie. Definitivní způsob lokalizace nádoru je často laparotomie .

Další formou lokalizace nádoru je Octreoscan. Indikační látka india 111 se vstřikuje do žíly, kde pak nádory absorbují radionuklid india 111 a stanou se viditelnými na skeneru.

Pouze nádory absorbují somatostatinovou látku Indium 111, což činí skenování vysoce účinným.

Primární místo rakoviny karcinoidů ve střevě; druhořadé jsou také viditelné na mezentérii

Léčba

Pro symptomatickou úlevu od karcinoidového syndromu:

Alternativní zacházení s kvalifikovanými kandidáty:

Nejistoty

Průběh nemoci je obtížné zjistit, protože onemocnění může metastazovat kdekoli v těle a může být příliš malé na to, aby se dalo identifikovat pomocí jakékoli současné technologie. Markery stavu, jako je chromogranin-A, jsou nedokonalými indikátory progrese onemocnění.

Prognóza

Prognóza se u jednotlivců liší. Pohybuje se od 95% pětiletého přežití u lokalizovaného onemocnění až po 80% pětiletého přežití u pacientů s jaterními metastázami. Průměrná doba přežití od začátku léčby oktreotidem se zvýšila na přibližně 12 let.

Synonyma

• Thorson-Bioerckův syndrom
• Syndrom Argentaffinoma
• Cassidy-Scholteho syndrom
• Flush syndrom

Viz také

Reference

Další čtení

externí odkazy

Karcinoid

Karcinoid je nádor vycházející z buněk DNES (difuzní neuroendokrinní systém), dříve nazýván APUD-systém (amine precursors uptake and decarboxylation system). Jde o relativně vzácný nádor, jeho incidence však stoupá.

Buňky DNES jsou:

Makroskopie[upravit | editovat zdroj]

Malý solidní uzel v submukóze, může zasahovat až do svaloviny, na řezu žlutavé nebo okrové barvy, sliznice nad ním je neporušená nebo exulcerovaná.

Mikroskopie[upravit | editovat zdroj]

Rozlišují se dva typy karcinoidu:

1. Oberndorferův argentafinní karcinoid – z enteroendokrinních buněk (GIT) – struktura solidně trabekulární nebo alveolární, produkce histaminu a serotoninu, vzácný je karcinoid s produkcí hlenu (tzv. karcinoid z pohárkových buněk);
2. karcinoid z jiných buněk DNES – struktura tubulární, trabekulární, kribriformní, produkce působků dle lokalizace.

Karcinoid sestává z buněk se světlou, jemně granulovanou cytoplazmou (granula argentafinní nebo argyrofilní, chromafinní, positivní diazoreakce), s kulatými nebo oválnými jádry, nevelká mitotická aktivita.

Karcinoid střeva, barveno hematoxylinem-eozinem – typická jsou kulatá až oválná jádra, která zabírají většinu buňky, podíl cytoplazmy je menší

Biologická aktivita[upravit | editovat zdroj]

• Buňky karcinoidu produkují jednak biogenní aminy (zvláště serotonin – mohutný konstriktor hladké svaloviny trávicího ústrojí a bronchů – takové buňky jsou argentafinní a chromafinní), jednak polypeptidové hormony.
• Serotonin je degradován v játrech, k hyperserotoninemii může dojít až při jaterních metastazách, kdy je uvolňován přímo do jaterních žil bez odbourávání, klinickým projevem karcinoidu je pak tzv. karcinoidový syndrom.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Mohou mít velmi nespecifické příznaky. Hlavní projevy jsou bolesti břicha, abdominální dyskomfort, hubnutí. Též se může projevit i krvácením do GIT či jen okultními ztrátami krve. Pokud se působky, které karcinoid produkuje (hlavně serotonin, histamin, noradrenalin a jiné) dostanou do krve, podmiňuje to vznik karcinoidového syndromu.

Karcinoidový syndrom[upravit | editovat zdroj]

Mezi klinické projevy karcinoidu patří:

1. flush – záchvatovité zarudnutí obličeje, krku a horní poloviny hrudníku (vazodilatace);
2. průjmy – zvýšená motilita střev;
3. astmatické záchvaty – bronchospazmy;
4. ztluštění trikuspidální a pulmonální chlopně – účinek serotoninu přímo na endokard, jediný případ, kdy jsou primárně postiženy chlopně pravého srdce, na rozdíl od revmatické endokarditidy nejsou kalcifikace, vzniká kombinovaná vada (trikuspidalis – hlavně insuficience, pulmonalis – hlavně stenóza) – hypertrofie a dilatace pravé komory.
5. vychudnutí svalstva

Lokalizace[upravit | editovat zdroj]

V GITu je karcinoid lokalizován nejčastěji v appendixu a ileu, méně v rektu, žaludku a tlustém střevě, je považován za nádor potenciálně maligní (vzhled benigního nádoru, ale může metastazovat), v rektu prakticky nemetastazuje, v žaludku od velikosti nad 1 cm, v appendixu nad 2 cm, metastázy do regionálních lymfatických uzlin a do jater.

Souhrnné video[upravit | editovat zdroj]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

• Nádory střeva
• Bronchogenní karcinom

Reference[upravit | editovat zdroj]

Karcinoid

Karcinoid je označení pro relativně vzácný nádor, který vychází z buněk se schopností vytvářet hormony. Karcinoid se někdy chová nezhoubně, někdy však i on vytváří metastázy. Kvůli tomuhle nevyzpytatelnému chování se řadí mezi polozhoubné (semimaligní) nádory. I nezhoubná forma karcinoidu může nicméně svého nositele potrápit sloučeninami, které produkují nádorové buňky.

Příčiny: Nádor vychází z hormonálně aktivních buněk, které se nachází roztroušené v trávicí soustavě, proto se může vyskytnout ve stěně žaludku, tenkého i tlustého střeva – obzvláště častý je v apendixu. Kromě trávicího traktu se nádor vyskytuje i v plicích. Přesnou příčinu vzniku tohoto nádoru neznáme.

Projevy: Karcinoid se velmi často nijak neprojevuje a bývá nezřídka náhodným nálezem při odstranění apendixu z jiných příčin. Pokud má karcinoid klinické projevy, jde především o stavy způsobené produkcí nejrůznějších účinných látek buňkami nádoru – mezi tyto látky patří například serotonin, bradykinin, histamin a mnoho dalších.

Výsledné projevy se shrnují pod pojem karcinoidový syndrom – ten zahrnuje průjmy, bolesti břicha, úbytek na váze, záchvatovité zrudnutí obličeje známé jako flush [flaš], návaly horka, dušnost, kašel a bušení srdce. Tyto příznaky mají záchvatovitý charakter s náhlým začátkem a koncem.

Někdy vznikají bez viditelného vyvolávajícího činitele, jindy je u člověka s karcinoidem spustí konzumace alkoholu nebo potraviny s vyšším obsahem serotoninu – banány, ananas, kiwi aj.

Z dlouhodobého hlediska může kvůli vlivu sloučenin uvolňovaných  z karcinoidu docházet k postupnému vazivovatění plicní srdeční chlopně s rozvojem projevů jejího zúžení.

Diagnostika: Vzhledem k vzácnosti tohoto nádoru to není nic lehkého. Často se hmota karcinoidu najde při operaci na střevě pro jiné onemocnění. Jinak lze diagnózu udělat z rozpoznání klinických příznaků (které mohou být velmi neurčité) a z dalších vyšetření.

Z krve lze měřit koncentrace látek, které karcinoid produkuje, přítomnost nádorové hmoty v dutině břišní lze zjišťovat ultrazvukovým a CT vyšetřením břicha.

Pomoci může i nukleární medicína, která umí radionuklidovým vyšetřením s vysokou úspěšností nalézt i malá nádorová ložiska kdekoliv v těle.

Prevence: Vzhledem k tomu, že přesnou příčinu vzniku tohoto nádoru neznáme, neexistuje ani známá prevence.

Léčba: Malé nádory lze úspěšně léčit chirurgicky. U větších nádorů, které již stihly metastazovat, se uplatňuje kombinace chirurgické léčby, chemoterapie a biologické léčby s různým efektem.

Biologická léčba spočívá zejména v aplikaci látky somatostatinu a jemu podobných látek.

Somatostatin umí obecně blokovat tvorbu hormonů a u karcinoidu tak pomáhá bránit produkci jeho sloučenin zodpovědných za karcinoidový syndrom.

Zdrojehttps://www.webmd.comhttps://www.mayoclinic.org