„Akutní leukémie je nejčastějším nádorovým onemocněním v dětském věku. Při leukémii dochází k poruše tvorby krvinek v kostní dřeni a ke zmnožení krvinek, které jsou nezralé a nefunkční. Nesou genetickou poruchu a nazýváme je atypické blasty.
Blasty (nezralé krvinky) jsou samozřejmě přítomny i ve zdravé dřeni, ale zdravé blasty se dále vyvíjejí ve zralé, funkční krevní buňky.
Atypické blasty se chovají podle svých vlastních pravidel, nekontrolovaně se množí, stěhují se do různých orgánů a postihují jejich funkci a bez léčby způsobí selhání organizmu a smrt.
Některé faktory, které mohou při vzniku leukémie spolupůsobit, jsou známé. Žádný z těchto faktorů však nemůžeme obvinit, že by jen on samotný vznik leukémie zavinil. K rozvoji leukémie pravděpodobně přispívá společné působení vlivů známých i dosud neznámých.
Známé vlivy, které mohou přispět k rozvoji leukémie, ale nikoliv ji samostatně vyvolat, se dají rozdělit do tří skupin:
Všechny tyto faktory spolu souvisejí, často jedny podmiňují působení druhých.
Podle průběhu můžeme leukémii dělit na formu rychle probíhající – akutní, a pomalejší – chronickou.
Tyto názvy vystihují chování nemoci bez léčby, neboť naprostá většina pacientů s akutní leukémií by podlehla nemoci za krátkou dobu, průběh chronické formy by byl pozvolnější.
Pomocí speciálních laboratorních vyšetření se dá určit, ze které krevní buňky a jejího vývojového stadia nádorová buňka vznikla.
Akutní leukémie se dají rozdělit do dvou velkých skupin:
- leukémie lymfoblastické (mají původ v raném vývojovém stadiu lymfocytů)
- leukémie myeloidní (mají původ v raném vývojovém stadiu granulocytů nebo monocytů)
V dětském věku se nejčastěji objevuje akutní lymfoblastická leukémie. Akutní myeloidní leukémie je méně častá, chronická myeloidní leukémie se u dětí vyskytuje vzácněji. U každé formy leukémie rozeznáváme řadu podtypů. Přesné zařazení leukémie je nesmírně důležité pro výběr optimální léčby.
O úspěšnosti léčby leukémie rozhoduje kromě podtypu i individuální citlivost leukemických buněk na podávaná cytostatika. V případě, že jsou leukemické buňky odolnější, je nutno léčbu posílit a třeba i kombinovat s transplantací kostní dřeně.
Většinu leukémií u dětí však umíme vyléčit i bez transplantace.“
[citace: MUDr. Lucie Šrámková, PhD; Dětská leukémie – průvodce pro rodiče]
↑ nahoru
Transplantace
V léčbě nádorových onemocnění krve (leukémie, lymfom) využíváme pro transplantaci kmenových buněk krvetvorby zdravé dárce (alogenní transplantace). Autologní transplantaci (dárcem krvetvorných buněk je sám pacient) používáme v pediatrii vzácněji.
Kmenové buňky krvetvorby můžeme získat z kostní dřeně (hustá krev uvnitř kostí, která obsahuje kmenové zárodečné buňky krvetvorby), nebo z žilní krve, do které jsou zárodečné buňky z kostní dřeně přechodně vyplaveny po podání stimulujících růstových faktorů krvetvorby.
Zárodečné buňky krvetvorby jsou i v pupečníkové/placentární krvi, dají se odebrat při porodu a zamrazit k pozdějšímu podání. Pokud potřebujeme léčbu leukémie doplnit transplantací, je nutno najít vhodného dárce, který by svým imunitním systémem nezpůsobil příjemci závažné poškození organizmu.
Dárce hledáme mezi pokrevními příbuznými (především sourozenci). Šance pro dítě s maligním onemocněním krvetvorby v ČR nalézt vhodného dárce v rodině zpravidla nedosahuje 15 %.
Miliony možných dobrovolných dárců
Když nenajdeme vhodného dárce v rodině, zahajujeme hledání v českých i mezinárodních registrech nepříbuzných dárců.
V současné době světové registry mají k dispozici základní imunologické informace pro eventuální dárcovství od téměř 29 milionů možných dobrovolných dárců.
S ohledem na vysokou různorodost imunitního systému u lidí někdy není možné najít vhodného dárce ani mezi takovým vysokým počtem dobrovolníků.
Transplantace kmenových buněk krvetvorby v léčbě akutní leukémie a lymfomu u dětí nehraje většinou v léčbě první ataky onemocnění významnější roli. Úspěšnost léčby leukémie nebo lymfomu u dětí je z mnoha důvodů vyšší než u dospělých.
Chemoterapií je proto možné dosáhnout vyléčení u většiny.
Teprve tehdy, když intenzivní chemoterapie není dostatečně účinná (pomalý ústup leukemických buněk na intenzivní léčbě, znovuobjevení se leukémie), je po předchozím významném potlačení leukémie intenzivní chemoterapií alogenní transplantace šancí na vyléčení.
Jde o schopnost imunitního systému
Podstatou léčby leukémie alogenní transplantací je schopnost imunitního systému dárce potlačit přežívající klon leukemických buněk prostřednictvím takzvané reakce štěpu proti leukémii (tumoru).
Transplantace tak vhodně doplňuje předchozí léčbu a je vlastně dlouhodobou léčbou imunologickou. V léčbě některých lymfomů se nadále upřednostňuje transplantace autologní, kde spoléháme především na léčebný efekt intenzivní chemoterapie.
Alogenní transplantace je indikována většinou až po selhání autologní transplantace. Hlavní příčinou neúspěchu bývá i po úspěšné transplantaci recidiva leukémie.
Chemoterapie, někdy v kombinaci s ozařováním
Vlastní transplantaci předchází několik dní trvající intenzivní chemoterapie, někdy v kombinaci s ozařováním.
Cílem této přípravné fáze je oslabit imunitní systém příjemce a případně poškodit co nejvíce populaci dosud přežívajících maligních (nádorových) buněk.
Při vlastním převodu štěpu kmenových buněk formou nitrožilní infuze je zahajována intenzivní imunosupresivní (potlačující imunitu) terapie.
Ta by měla na jedné straně snížit riziko odvržení štěpu imunitním systémem příjemce, ale též snížit riziko silné imunitní reakce alogenního štěpu proti tkáním příjemce (reakce štěpu proti hostiteli). U většiny pacientů po alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby je možno preventivně či léčebně podávaná imunosupresiva vysadit ještě v průběhu prvního roku po transplantaci.
↑ nahoru
Izolace v chráněném prostředí
V prvních týdnech po transplantaci je příjemce izolován v chráněném prostředí, protože není schopen se účinně bránit proti infekci. Svůj imunitní systém ztratil po předtransplantační přípravě a nový imunitní systém se bude dotvářet až v průběhu dalších měsíců.
Také krvetvorba nebude několik týdnů funkční, proto musíme hradit nedostatek krvinek podáváním transfuzí (červených krvinek nebo krevních destiček).
Když dojde k uchycení dárcovských zárodečných buněk krvetvorby v kostní dřeni, buňky začnou dozrávat a po dvou až třech týdnech se zralé krvinky začnou objevovat v krvi.
Na transplantační jednotce stráví pacient zpravidla několik týdnů, a pokud nepřetrvávají nějaké komplikace, odchází do ambulantní péče. Vyhráno ale ještě není. Úprava krvetvorby trvá jen pár týdnů, úprava imunity je proces mnohem náročnější.
Cizí imunitní systém nesmí škodit
Cizí imunitní systém (dárce) v těle příjemce si musí nejprve zvyknout, nesmí příjemci škodit, ale musí mu pomáhat při potlačení infekcí (bakteriálních, virových, plísňových), ale i v potlačení/likvidaci eventuálně přežívajících leukemických buněk.
Riziko návratu leukémie či život ohrožující infekce klesá s časem od úspěšné transplantace především v závislosti na úspěšné obnově imunity. Pokud vše probíhá příznivě, během měsíců po transplantaci postupně snižujeme dávky léků potlačujících imunitní systém dárce.
Intervaly ambulantních kontrol se prodlužují a rok po transplantaci (u transplantací od shodných sourozenců i dříve) děti znovu pokračují v běžném životě s plnou školní docházkou.
Riziko návratu leukémie rychle klesá během prvních let po transplantaci, ale v individuálních případech nemůžeme s jistotou označit žádný den, kdy již riziko bude nulové. Pokud se leukémie vrátí po transplantaci, můžeme v některých případech léčbu s následnou transplantací opakovat.
Pozdní následky
S významným zlepšením šance na přežití a vyléčení pacientů po transplantaci se do popředí dostává kvalita jejich života a riziko pozdních následků v důsledku proběhlé terapie. Především u menších dětí nezralost některých tkání a orgánů může souviset s jejich vyšší citlivostí k toxické terapii.
Některé následky mohou vznikat i v důsledku potransplantačních imunologických komplikací (reakce štěpu proti hostiteli), některé se mohou objevit i několik let po transplantaci a mohou být trvalé.
Nejčastějšími komplikacemi v dětském věku jsou endokrinopatie (poruchy růstu u dětí transplantovaných v nízkém věku, nízké hladiny pohlavních hormonů, poruchy plodnosti, poruchy funkce štítné žlázy).
Mezi další toxické účinky patří poškození orgánů a tkání (poruchy funkce plic, šedý zákal, tuhnutí podkoží, poškození kolenních či kyčelních kloubů a podobně).
Rychlost a stupeň obnovy imunitního systému významně ovlivňují výskyt časných i pozdních infekčních komplikací a autoimunitních projevů. Je znám i negativní vliv léčby na pozdější výskyt následných nádorových onemocnění (kůže, štítné žlázy a podobně). Dlouhodobé sledování vyléčených pacientů specialisty je proto nutnou součástí potransplantační péče.
Závěrem
První alogenní transplantacebyla na našem pracovišti provedena v roce 1989 a v průběhu dalších let se stala rutinní metodou v léčbě pokročilých forem leukémií (asi 65 % pacientů) a některých život ohrožujících nemaligních onemocnění (vrozené poruchy imunity, krvetvorby, metabolizmu, získané poruchy krvetvorby) u dětí z celé České republiky. Do konce roku 2016 bude na našem pracovišti provedeno téměř 600 alogenních transplantací. Necelá třetina pacientů byla transplantována buňkami od identického sourozence. I s převahou jiných než rodinných dárců již řadu let dosahujeme stejných výsledků jako přední evropská dětská transplantační centra. Děti jsou k nám k alogenní transplantaci předávány do péče z dětských oddělení a klinik v rámci celé České republiky. Při použití všech variant dárců rodinných i nepříbuzných, včetně použití alogenní pupečníkové krve, se nám daří téměř pro všechny pacienty včas vhodného dárce najít. Transplantace však není vhodná, pokud i navzdory intenzivní léčbě přetrvává vysoká aktivita maligního onemocnění a/nebo celkový zdravotní stav pacienta v důsledku základního onemocnění a/nebo předchozí léčby (orgánové postižení, nekontrolovaná závažná infekce) nedává naději na úspěšné zvládnutí celého procesu transplantace.
Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!
Kde hledat pomoc?
Související literaturu a další zdroje informací najdete také v naší Odborné knihovně.
Doporučená literatura
- Sedláček, Petr, [et al.]. Léčebná studie Relapsed AML 2001/01, 02 pro děti s relapsem akutní myeloidní leukemie nebo primárně rezistentní nemocí zlepšila jejich naději na vyléčení. Transfuze a Hematologie dnes, 2011, roč. 17, č. 3, s. 113-121.
- Sedláček, Petr, [et al.]. Transplantace kmenových buněk krvetvorby v léčbě maligních i nemaligních onemocnění. Vox Pediatriae, roč. 10, č. 9 (2009), s. 18 – 20. ISSN 1213-2241.
Transplantace kostní dřeně
Info
Zpět na článek
Jde o proces, který může v těle pacienta nahradit poškozenou krvetvorbu. Spočívá v nitrožilní aplikaci krvetvorných buněk a to buď vlastních (autologní transplantace) a nebo dárcovských (allogení). Ještě před samotnou aplikací však musí pacient projít náročnou přípravou, kdy se používají vysoké dávky cytostatik.
Zpět na článek, nahoru
Nejčastější indikací pro transplantace krvetvorných buněk jsou akutní myeloidní leukemie, akutní lymfatické leukemie, non-Hodgkinské lymfomy, maligní lymfogranulomy, myelodysplastické
syndromy, myelofibróza, chronická lymfatická leukemie, chronická myeloidní leukemie, těžká aplastická anemie, myelomy, vrozené poruchy krvetvorby, metabolizmu a imunity.
Zpět na článek, nahoru
K transplantacím indikujeme pouze ty pacienty, jejichž choroba není vyléčitelná jiným, méně rizikovým způsobem, protože transplantace, a to zejména alogenní, jsou spojeny s nezanedbatelným rizikem potransplantačních komplikací, které mohou vést k těžkému poškození či smrti transplantované osoby. Může dojít k poškození orgánů pacienta přípravným režimem, ke vzniku akutní či chronické formy reakce štěpu proti hostiteli, k rozvoji těžké infekce (bakteriální, houbové, virové), k poškození orgánů vlivem léků a k celé řadě dalších komplikací.
Zpět na článek, nahoru
Je těžké mluvit obecně. Každá diagnóza je jiná a každý pacient přichází v jiném stavu. V roce 2012 však byla tato analýza provedena u transplantací z let 1986 až 2010 a výsledky vypadají takto:
Akutní myeloidní leukémie: Pětileté přežití se pohybuje kolem 50 procent, více než l0 let přežívá cca 40 procent pacientů.
Chronická myeloidní leukémie: Dlouhodobé přežití se pohybuje kolem 70 procent. U pacientů transplantovaných po r. 2000 je pravděpodobnost desetiletého přežití 85-90 procent, zatímco u pacientů transplantovaných dříve se přežití pohybuje kolem 60 procent.
Myelodysplastický syndrom: u pacientů transplantovaných v méně pokročilém stádiu nemoci se pravděpodobnost desetiletého přežití pohybuje kolem 70 procent , u pacientů transplantovaných v pokročilém stádiu kolem 30 procent.
Akutní lymfoblastová leukémie: pacienti po transplantaci žijí dlouhodobě s pravděpodobností 50 procent.
Zpět na článek, nahoru
Na světě proběhne za rok zhruba 15 tisíc transplantací kostní dřeně, což je zhruba tisíckrát více než před 30 lety. I proto jsou stále důležitější dárci kostní dřeně. V ÚHKT za rok provedeme kolem 60 alogenních transplantací.
Zpět na článek, nahoru
Pokoje pacientů jsou vybaveny vlastním sociálním zařízením, LCD televizorem s DVD přehrávačem, rádiem a pevnou telefonní linkou. Pacienti mohou volně používat osobní mobilní telefon a mají možnost využít internetové připojení přes WIFI síť.
Základním předpokladem úspěšné léčby je zajištění čistoty prostředí a to zejména pokojů pacientů. O vysokou úroveň čistoty vzduchu dbá vzduchotechnická jednotka s třístupňovou filtrací vzduchu a koncovými HEPA filtry. Pozitivní přetlak na pokojích pacientů zamezuje vstupu infekčních agens z okolního prostředí.
Jednotlivé pokoje jsou také vybaveny centrálním rozvodem kyslíku a stlačeného vzduchu.
Některá režimová opatření se však týkají přímo pacientů. Přečtěte si, prosím, informace zde.
Zpět na článek, nahoru
- Nástup na transplantační jednotku je vhodný mezi 8:00 až 9:00 hod.
- V den nástupu není třeba přijít na lačno.
- omyvatelné pantofle
- pyžamo nebo noční košile
Pokud přicházíte k transplantaci, počítejte, prosím, s výměnou každý den. V ostatních případech je výměna doporučena ob den. Pokud budete mít zájem, samozřejmě Vám poskytneme pyžamo/košili na oddělení.
- spodní prádlo (počítejte s výměnou každý den)
- ponožky (gumička nesmí svírat)
- hygienické potřeby: měkký zubní kartáček, zubní pasta s obsahem aminfluoridu (např. Elmex, Meridol), ústní voda nebo Tantum Verde roztok, sprchový gel, neparfemované tělové mléko (např. Lactovit, Excipial, Nivea, Dove, Mixa), balzám na rty (např. Labello, jelení lůj), krém na ruce (Mixa, Nivea, Neutrogena), nůžky či kleštičky na nehty, holicí elektrický strojek
- papírové kapesníky
- možnost donést počítač, přehrávač CD, připojení na internet Wi-Fi (nejsme schopni garantovat kompatibilitu s každým programem či zařízením)
- knihy – pouze nové nebo z domácí knihovny
- noviny a časopisy, propisovací tužka, poznámkový blok
- s sebou si ještě vezměte pracovní neschopenku (pokud ji máte), průkazku zdravotní pojišťovny, občanský průkaz, ev. výsledky předtransplantačních vyšetření, speciální léky (např. na astma, kapky na glaukom, prostatu… nikoliv hematologické léky)
- nápoje (minerální vody, džusy, Coca Cola atd.) a potraviny dle dietních doporučení
- rozpustnou kávu, tureckou kávu (čerstvě umletou), oblíbený čaj (ne bylinkový)
- jednorázově balené bonbony a žvýkačky, sušenky bez náplně
- v průběhu hospitalizace máte možnost si nechat donést čerstvě uvařené pokrmy z domova, je nutné se předem domluvit o složení s nutričním terapeutem
- pokud jste zastáncem alternativních směrů ve výživě či nekonzumujete lepek nebo mléčné výrobky – doporučujeme zajistit donášku potravin z domova, neboť v tomto směru máme omezené možnosti, zajistíme běžnou standardní plnohodnotnou stravu a diety dle ordinace lékaře
Upozornění:
- doporučujeme prádlo z bavlny, neboť musí projít sterilizačním procesem při vysoké teplotě
- ostatní předměty projdou očištěním dezinfekčním ubrouskem
- nápoje doporučujeme v menším balení, aby bylo možné je do 24 hod. po prvním otevření vypít, z hygienických důvodů nelze uchovávat déle, po uplynutí této doby je nutné nápoj zlikvidovat (stejně tak donesené čerstvě uvařené jídlo je třeba zkonzumovat tentýž den)
- noviny, časopisy – jsou ošetřeny sterilizací, která může způsobit pomačkání listů
Nebrat:
- ručník – na oddělení vám dodáme každý den čistý
- žínka – na oddělení vám dodáme žínky k jednorázovému použití
- látkové kapesníky
- plyšové předměty
Zpět na článek, nahoru
Co je to transplantace krvetvorných buněk
- Transplantace krvetvorných buněk je přenos vlastní (autologní) nebo dárcovské (alogenní) krvetvorné tkáně.
- Účelem je obnova kostní dřeně po vysoce dávkové chemoterapii (autologní tr.) nebo využití léčebného potencionálu dárcovské krvetvorby (alogenní tr. KD).
- Rozdělení a indikace transplantací
- K autologní transplantaci jsou indikováni nemocní s vysoce rizikovými nehodgkinskými lymfomy, hodkinským lymfomem a mnohočetným myelomem.
- K alogenní transplantaci jsou indikováni nemocní s akutní myeloidní a lymfoblastickou leukémií a část nemocných s chronickou myeloidní leukémií, případně pacienti s návratem lymfomu po autologní transplantaci.
Dříve se k těmto transplantacím využívalo kostní dřeně (dosud se tak někdy tyto výkony nazývají), dnes se však většinou podávají krvetvorné buňky, které kolují přímo v krvi pacienta či dárce. Od ostatních krvinek je dokáží oddělit zvláštní přístroje zvané separátory, jimiž je za přísně sterilních podmínek přiváděna krev pacienta či dárce a které si z této krve dokáží vybrat právě jen buňky potřebné k transplantaci.
Na rozdíl od běžné léčby lymfomů, kterou je možno provádět ve většině nemocnic a do značné míry ambulantně, se transplantace krvetvorných buněk provádí jen ve vybraných nemocnicích.
V praxi to vypadá tak, že hematolog či onkolog, který léčí pacienta s lymfomy, spolupracuje s některým transplantačním oddělením, kam pacienty posílá.
Před transplantací má každý pacient možnost pohovořit si s transplantačním specialistou, a získat tak informace nejen o proceduře samotné, ale také o oddělení, na kterém se transplantace bude provádět.
Pokud se k transplantaci použijí přímo buňky pacienta, jedná se o transplantaci autologní. Autologní transplantace má tu výhodu, že se dá provést téměř u všech pacientů, kteří tuto léčbu potřebují. Tělo také vlastní buňky snáší lépe než buňky jiného dárce (včetně vlastního sourozence).
Nevýhodou je, že tyto krvinky mohou být „znečištěny― buňkami lymfomu, což může v některých případech vést k návratu onemocnění. Autologní transplantace se používá především při léčbě Hodgkinovy nemoci a agresivních lymfomů.
U těchto onemocnění je autologní transplantace účinnější než samotná záchranná chemoterapie v případě, že se onemocnění po původně účinné léčbě vrátí.
U pacientů s agresivními lymfomy s větším množstvím rizikových faktorů je často transplantace zařazována již na konec léčby první linie, protože dojde ke snížení rizika návratu onemocnění a zvýšení pravděpodobnosti vyléčení. Autologní transplantaci pacienti dobře snášejí a je to bezpečná metoda léčby, kterou je možno provést u zdravých pacientů do 60 či 65 let věku.
Pokud se k transplantaci použije krvetvorných buněk od zdravého dárce, mluvíme o transplantaci alogenní. Dárcem může být buď sourozenec (tzv. příbuzenská transplantace) nebo jiný dobrovolný dárce (tzv. nepříbuzenská transplantace), který se vyhledá v registru dárců kostní dřeně.
Nevýhodou alogenní transplantace je to, že pro každého pacienta se shodného dárce nepodaří nalézt. Tato procedura je také spojena s vyšším rizikem komplikací. Je tedy možné ji použít pouze u mladších pacientů (do 50 – 55 let).
Alogenní transplantace je jedinou možností vyléčení některých indolentních lymfomů, jako je například folikulární lymfom.
Průběh autologní transplantace
Podstatou a součástí autologní transplantace je intenzivní chemoterapie. Ta je podávána po dobu několika dní v celkových dávkách odpovídajících zhruba 4–5 násobku chemoterapie, kterou je možné podat bez transplantační podpory.
Poté je proveden převod zamražených krvetvorných buněk do žíly stejným způsobem, jako se podává transfuze. V době chemoterapie a krátce po převodu dochází k poklesu bílých a červených krvinek i krevních destiček. Tomu se říká období dřeňové aplázie a trvá zhruba jeden týden.
V té době je pacient ohrožen infekcemi a většinou potřebuje transfuze červených krvinek a krevních destiček. Z jiných komplikací se nejčastěji vyskytuje poškození sliznic, které se projevuje tak, jak je popsáno v kapitole o komplikacích chemoterapie, bývá však výraznější.
Podané krvetvorné buňky nejprve musí znovu osídlit prostor v kostní dřeni, pak teprve mohou vytvářet krvinky a uvolňovat je do oběhu. K tomu začíná docházet zhruba 10–12 dní po transplantaci v období, jež se nazývá obdobím „přihojení―.
V této době dochází k rychlému vzestupu hodnot krevního obrazu, hojí se infekční komplikace a brzy poté je většinu pacientů možno propustit do domácího ošetření.
Celá autologní transplantace probíhá v nemocnici na speciálních transplantačních jednotkách na jednolůžkových pokojích v prostředí nadstandardní hygieny — personál i návštěvy si musí před vstupem na pokoj pacienta umýt ruce, přezout boty nebo obléci nemocniční oděv, v některých nemocnicích si berou i roušky na ústa a gumové rukavice. Doba od příjmu pacienta do jeho propuštění trvá přibližně tři týdny.
Průběh alogenní transplantace
Podstatou alogenní transplantace je vedle zničení lymfomu chemoterapií především snaha o to, aby tělo pacienta přijalo krvinky dárce za vlastní. K tomu je potřeba utlumit imunitní systém pacienta léky, kterým se říká imunosupresiva a které se podávají v rámci chemoterapie před transplantací i po převodu krvinek.
Imunosupresiva mají pacienta chránit i před nejzávažnější komplikací alogenní transplantace, kterou je nemoc štěpu proti hostiteli. Tak se nazývá stav, kdy imunitní krvinky dárce začnou poškozovat orgány pacienta.
Nemoc štěpu proti hostiteli může být akutní, to znamená, že vzniká mezi třemi týdny a třemi měsíci po transplantaci a poškozuje především játra, kůži a trávicí trubici. Chronická nemoc štěpu proti hostiteli začíná za tři a více měsíců po transplantaci a může poškodit jakýkoli orgán. Nemoc štěpu proti hostiteli je komplikace, kterou onemocní 50–60 % pacientů.
Kvůli tomuto velkému riziku není alogenní transplantace dosud v léčbě lymfomů příliš užívána. Alogenní transplantace se rovněž provádí na transplantačních odděleních v hygienicky zpřísněných podmínkách.
Výhodou alogenní transplantace je však to, že imunitní krvinky dárce rovněž pomáhají očistit tělo od zbytků nádoru.
Tomu se říká efekt štěpu proti nádoru a právě díky němu je možné alogenní transplantací vyléčit i lymfomy, které se jinak vyléčit nedají.
Problém je v tom, že zatím se nepodařilo efekt štěpu proti nádoru oddělit od nemoci štěpu proti hostiteli. V blízké budoucnosti je však možné očekávat pokroky.
Při transplantaci krvetvorných buněk se pacientovi podává chemoterapie v dávkách, které významně poškodí jeho kostní dřeň a imunitní systém. Následná transplantace má za cíl kostní dřeň a imunitní systém opět obnovit. V léčbě pacientů s lymfomy se častěji používá transplantace autologní, při níž jsou použity krvetvorné buňky samotného pacienta.
Při alogenní transplantaci použijeme krvinky příbuzného či jiného dárce. Alogenní transplantace může být spojena s efektem štěpu proti nádoru, takže s její pomocí je možno vyléčit i nevyléčitelné lymfomy. Bohužel je také spojena s vysokým rizikem život ohrožujících komplikací, což její význam v léčbě lymfomů v současné době omezuje jen na pečlivě vybrané pacienty.
Na co byste se mohli chtít zeptat svého lékaře v souvislosti s transplantační léčbou:
- Je v případě mého onemocnění vhodná transplantační léčba?
- Pokud ano, bude probíhat již v rámci úvodní léčby, nebo až při návratu onemocnění?
- Bude se jednat o autologní, či alogenní transplantaci?
- Na jakém oddělení, v jaké nemocnici budu léčen/a?
- Jakým způsobem mohu získat další informace otransplantační léčbě?
Transplantace
Transplantace kostní dřeně (resp. převod kmenových buněk krvetvorby) je jedním ze způsobů léčby dětí se zhoubným onemocněním krvetvorby, selháním funkce kostní dřeně na základě získané či dědičné dispozice, s těžkou poruchou imunitního systému, nebo metabolizmu.
Nejčastěji (asi 65% výkonů) provádíme transplantaci u dětí s leukémií, která nereaguje dobře na léčbu nebo se znovu objevila po předchozí úspěšné chemoterapii. Pacientům se podávají zárodečné krvetvorné a imunitní buňky zdravého dárce, mluvíme o tzv. alogenní transplantaci. Dárcem může být rodinný příslušník (většinou vhodný sourozenec), nebo nepříbuzný dárce z registru.
U dětí se solidními nádory zpravidla neprovádíme alogenní transplantaci – převod vlastních kmenových buněk je přesto součástí léčby některých nádorů, typicky u neuroblastomu vysokého rizika. Obvykle se jedná o diagnózy, kde je nutné podat pacientovi natolik agresivní chemoterapii, že ta jeho krvetvorbu v kostní dřeni prakticky zlikviduje.
Dítěti se proto před zahájením cytostatické léčby odebírají buňky krvetvorby, které se přirozeně vyskytují v kostní dřeni. Krátce se po stimulaci mohou vyskytovat i v periferní krvi, odkud je též můžeme získat (separací). Po absolvování agresivní chemoterapie jsou pacientovi aplikovány do krve jeho vlastní buňky krvetvorby (tzv.
autologní transplantace).
Transplantací se léčí celá řada onemocnění:
alogenní transplantace:
- Akutní lymfoblastická leukémie (ALL)
- Akutní myeloidní leukémie (AML)
- Myelodysplastický syndrom (MDS)
- Chronická myeloidní leukémie (CML)
- Hodgkinův lymfom (HD)
- Lymfom ne-Hodgkinova typu (NHL)
- Idiopatická myelofibróza
- Těžká získaná aplastická anémie (SAA)
- Těžká kombinovaná imunodeficience (SCID)
- Chronická granulomatóza
- Mukopolysacharidóza I. a VI. typu
- Mukolipidóza
- Adrenoleukodystrofie (COALD)
- Wiskott-Aldrich syndrom
- Kongenitální erytropoetická porfýrie
- Maligní osteopetróza
- Diamond-Blackfanova anémie
- Fanconiho anémie se selháním krvetvorby či s progresí do leukémie
- Konstituční anémie
- Maligní infekční mononukleóza
- Familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza (FHL)
- Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH)
- Systémová revmatoidní artritida, aj.
autologní transplantace:
- Hodgkinův lymfom (HD)
- Lymfom ne-Hodgkinova typu (NHL)
- Wilmsův tumor
- Ewingův sarkom (PNET)
- Rhabdomyosarkom (RMS)
- Retinoblastom
- Neuroblastom, aj.
Výběr dárce
K úspěšné transplantaci musí mít dárce s pacientem co nejpodobnější tkáňový typ(soubor HLA znaků). Čím větší je rozdíl v HLA znacích dárce a příjemce (ideálně shoda v devíti či deseti znacích z celkem deseti testovaných), tím vyšší je u pacienta riziko komplikací. Vzhledem k dědičnosti tkáňových znaků je možné najít shodného dárce v pokrevním příbuzenstvu.
Pokud se ve vlastní rodině vhodný dárce nenajde (75-80% pacientů v rodině vhodného dárce nemá), je potřeba zahájit hledání nepříbuzného dárce v registrech dárců kostní dřeně v ČR, ale i v zahraničních evropských či zámořských registrech.
Před transplantací
Před vlastní transplantací musí pacient absolvovat celou řadu doplňujících vyšetření, která ozřejmí aktuální pacientův zdravotní stav, zejm. funkci jednotlivých orgánů.
Pacient následně podstoupí speciální léčebný režim, který zničí jeho stávající kostní dřeň a imunitní systém. Jedná se o podání velmi agresivní chemoterapie v průběhu několika dní (4-8), podle diagnózy je někdy doplněn i celotělovým ozařováním.
Den D
Vlastní převod kmenových buněk krvetvorby probíhá jako standardní transfúze. Převod trvá podle druhu podávaného štěpu několik minut (rozmražované štěpy) až řadu hodin a kmenové buňky jsou pacientovi aplikovány nitrožilně centrálním katétrem.
Podání kmenových buněk zpravidla není bezprostředně provázeno žádnými komplikacemi. Pro úspěšnost transplantace jsou rozhodující nadcházející dny a týdny.
Den transplantace je označován jako den 0, neboť následující dny se počítají jako D+1, D+2 atd.
Po transplantaci
Potransplantační období je náročná léčebná fáze, během které se darované buňky krvetvorby usídlí v těle pacienta.
Po transplantaci je pacient ohrožen řadou toxických a infekčních komplikací, neboť jeho vlastní kostní dřeň byla zničena předtransplantačním režimem a nově darované buňky krvetvorby se teprve přihojují.
Přihojení krvetvorby trvá obvykle 2-4 týdny, obnova imunitního systému ale trvá mnoho měsíců.
Na transplantační jednotce jsou pacienti hospitalizováni v chráněném prostředí řadu týdnů. Ale i po propuštění do domácí péče ještě není vyhráno.
Krvetvorby může fungovat dobře, ale imunitní systém může poškozovat některé tkáně a orgány příjemce (reakce štěpu proti hostiteli) a nebo není ještě dostatečně silná a neumí chránit příjemce před závažnými i život ohrožujícími infekcemi plísněmi či viry.
Především v průběhu prvních měsíců po transplantaci jsou proto pacienti velmi často vyšetřováni v ambulanci a někteří z nich z různých zdravotních důvodů potřebují znovu nemocniční péči. Přísnější hygienický režim u nekomplikovaných transplantací je zpravidla zapotřebí dodržovat minimálně půl roku po transplantaci.
- Další informace naleznete na stránce edukace spolku Donor.
- tým transplantační jednotky (2014)
Způsoby odběru — Daruj život | Český registr dárců krvetvorných buněk Praha
Prokáže-li se shoda mezi dárcem a pacientem, požádá transplantační centrum o odběr krvetvorných buněk a navrhne vhodné termíny. Příprava dárce začíná přibližně měsíc před samotným odběrem.
Jedná se o podrobné vyšetření zdravotního stavu – odběr krve pro laboratorní testy, RTG srdce a plic (v případě odběru kostní dřeně také RTG pánve), EKG, interní vyšetření a případně další doplňující vyšetření. Součástí procesu přípravy na odběr jsou také nezbytné administrativní úkony, jako je podpis informovaného souhlasu, atd.
Rozhodnutí podstoupit odběr krvetvorných buněk má dárce právo kdykoli změnit. Pokud se rozhodne odstoupit od odběru v době, kdy se nemocný pacient již plně připravuje k transplantaci (podstupuje chemoterapii, ozařování), může tím vážně ohrozit jeho život.
Proto prosíme dárce, aby zodpovědně zvážili své možnosti.
V současnosti se krvetvorné buňky získávají dvěma způsoby:
1. Odběr kostní dřeně
Odběr kostní dřeně z pánevních kostí se provádí podobně jako malá operace. Trvá přibližně hodinu a provádí se v celkové narkóze – dárce v době odběru necítí žádnou bolest. Punkční jehlou se odsaje potřebné množství kostní dřeně (maximálně 1500 ml, podle váhy pacienta a dárce).
Příprava a samotný odběr vyžadujícelkem 3 dny hospitalizace (příjem na oddělení a konzultace s anesteziologem, samotný odběr, propuštění den po odběru).
Dárci kostní dřeně se navíc 7-21 dní před samotným odběrem kostní dřeně odebere jedna jednotka krve k pozdější náhradě té darované dřeňové.
Rizika
Mohou se objevit běžná rizika spojená s anestezií a samotným operačním výkonem. Bezprostředně po narkóze může dárce trpět nepříjemnými pocity (mírná zmatenost, žaludeční nevolnost, ztížené polykání).
Většina dárců pociťuje několik dní po odběru únavu a určitou bolest v oblasti vpichů. Ta je velmi podobná bolestem zad po námaze nebo po pádu a postupně odezní. V místě vpichů se může vytvořit hematom.
Riziko případného zanesení infekce je vzhledem k používání jednorázových sterilních setů minimální.
Odebrané množství kostní dřeně nepřesáhne 5-10 % celkového objemu. Všechny ztráty si zdravý organismus v krátké době nahradí přirozenou regenerací. Další komplikace jsou vzácné.
2. Odběr krvetvorných buněk na separátoru
Tento odběr se provádí ambulantně na aferetickém oddělení odběrového centra pomocí přístroje – separátoru. Před odběrem krvetvorných kmenových buněk ze žíly je nutné buňky dárce krátkodobě namnožit a vyplavit z kostí do krevního oběhu.
Čtyři večery před odběrem proto dostává formou podkožních injekcí stimulační přípravek, jehož účinkem se krvetvorné buňky vyplaví do krevního oběhu. Dárce je „napojen na separátor loketními žílami, pouze ve vzácných případech, kdy dárce nemá kvalitní žíly, je použit centrální žilní katétr. Celá procedura trvá přibližně 4 hodiny.
Dárce při odběru leží, může sledovat TV, spát nebo poslouchat hudbu. Asi 2–3 hodiny po skončení odběru může být dárce bezpečně propuštěn domů.
Rizika
Během podávání stimulačního přípravku (obsahuje účinnou látku filgrastim) se mohou u dárce objevit příznaky, které se velmi podobají chřipce – únava, nespavost, bolesti kloubů, zad a svalů. Tyto obtíže jsou krátkodobé a dají se ovlivnit podáváním léků na zmírnění bolesti.
V průběhu odběru na separátoru se u některých dárců může vyskytnout přechodný pokles hladiny vápníku v krvi (hypokalcémie), což se projeví nepříjemným brněním a pocitem slabosti. Tomuto stavu se preventivě předchází podáním rozpustného vápníku těsně před samotným odběrem.
Další komplikace jsou vzácné.
Zdravotní stav dárců po obou způsobech odběru je dlouhodobě sledován. V průběhu prvního roku po odběru jsou zváni na kontrolní vyšetření krve a pravidelné kontroly každé tři měsíce.
Po dobu deseti let po odběru pak vždy jednou ročně. Separace kmenových buněk z krve i odběr kostní dřeně jsou běžně používanými postupy, s nimiž mají čeští lékaři dlouholeté zkušenosti.
Dosud nebyly u žádného z našich dárců zjištěny jakékoli pozdější nebo dlouhodobé následky odběru.
Dárce má právo na konečné rozhodnutí, který ze dvou způsobů odběru podstoupí.
Dar nejcennější – kostní dřeň
Transplantace kostní dřeně se využívá u těch nejmenších dětí i u starších pacientů. Nejčastěji jsou to nemocní mezi 40 až 60 roky. Není však vzácností využití této léčebné metody pro pacienty po šedesátce, samozřejmě pokud jsou v dobré kondici.
Nádorů krve, jak akutních, tak chronických, existuje několik desítek. Dnes se pacienti s leukémií léčí většinou kombinací několika léčebných metod, z nichž hlavní roli hraje chemoterapie.
Protože se však pouhou chemoterapií většina krevních nádorů dlouhodobě nevyléčí, je v současnosti stále více využívána transplantace kostní dřeně. To samozřejmě není odebrání dřeně z kostí a její nahrazení jinou, dárcovskou.
Na počátku transplantačního procesu jsou pacientovy nemocné krvinky zničeny ozařováním a chemoterapií. Do těla se mu pak vpraví krvetvorné buňky od dárce, aby se v krevním systému následně rozmnožily a vytvořily vlastně novou krev.
Jeho krvetvorbu místo původních buněk zajišťují krvetvorné buňky dárce. Příjemce tak může získat transplantací krevní skupinu dárce. A proč se mluví o dřeni? Právě v kostní dřeni tvorba krvinek probíhá.
Velmi nebezpečné jsou akutní leukémie. Jejich příznaky plynou z neschopnosti kostní dřeně tvořit dostatečný počet funkčních krvinek. Patří k nim ztráta energie, rychlá únava a bledost.
Nemocní mají také dlouhodobé nebo stále se vracející infekce, krvácení z nosu či z dásní, dělají se jim modřiny, aniž by se uhodili. Chybně si myslíme, že akutní leukémie se týká především dětí a mladých lidí. Ve skutečnosti je to diagnóza, kterou si od svého lékaře vyslechnou lidé po šedesátce.
Děti však mají největší šanci, že se vyléčí. V současnosti je dosaženo úspěšného léčení až v 90 % případů akutních leukémií u malých dětí.
Vědci dodnes úplně neznají přesné příčiny vzniku leukémie.
Jde obvykle o nešťastnou souhru řady faktorů jak ze strany pacienta (genetické předpoklady, nedostatečnost imunitního systému), tak ze zevního prostředí (viry, chemikálie, záření).
Postihnout může kohokoliv bez ohledu na pohlaví a styl života. Jedinou prevencí je žít zdravě, a to z jediného důvodu: zdravé tělo lépe snáší náročnou léčbu.
Vhodný dárce
Hledání dárce vždy začíná mezi členy rodiny, a to nejprve mezi sourozenci pacienta. U nichž je totiž největší naděje, že mají s nemocným zcela shodné transplantační znaky.
Ale i tak má taková shoda se sourozencem jen čtvrtinovou pravděpodobnost. U dalších příbuzných (bratranec, sestřenice, děti, rodiče) je pravděpodobnost shody ještě menší.
Pro přibližně 75 % pacientů, kteří potřebují transplantaci, musí tedy lékaři hledat potenciálního dárce v databázi dobrovolných dárců kostní dřeně.
Pokud chcete být dárci kostní dřeně, měli byste být ideálně zdraví muži a ženy, které dosud neměly dítě, od 18 do 35 let. Ženy s dětmi nejsou striktně vyloučeny. Neměli byste ale v minulosti prodělat závažné onemocnění ani dlouhodobě užívat léky.