prof. MUDr. Petr Neužil CSc., FESC, primář kardiologického oddělení
Fibrilace srdečních síní je závažná porucha rytmu (arytmie), která je současně nejčastější poruchou srdečního rytmu v naší populaci a její výskyt i nadále roste. Může způsobit i mrtvici.
„Při této poruše rytmu se stěna síní nedostatečně stahuje – chaoticky se míhá – a tím se zhoršuje proudění krve v srdečních oddílech,“ říká profesor Petr Neužil, primář kardiologického oddělení.
Nárůst výskytu, tedy jakási arytmická epidemie, je podmíněn nejspíše kombinací více faktorů, ale jedním z nejzásadnějších je změna životního stylu. Je ale také často sdružen s dalším srdečním onemocněním.
Podle něho léky, které se používají k léčení arytmií, tzv. antiarytmika, již dnes nepředstavují první linii léčby. Stále více se uplatňuje cílená, tedy kurativní léčba, kterou se snaží lékaři šíření srdeční arytmie odstranit jednou provždy. Ta patří k hlavním trendům současného vývoje kardiologické a kardiochirurgické léčby.
Sraženiny krve mohou být osudové
Nejčastější komplikací fibrilace síní je cévní mozková příhoda. Vzniká tím, že při nepravidelném průtoku krve srdcem vznikají v srdci krevní sraženiny. Ty pak cestují tepenným řečištěm dále ze srdce a nejblíže na této cestě ze srdce jsou krční tepny, které zásobují mozek.
„Pokud do nich sraženina vnikne, zastaví se průtok krve do mozku a dochází k nezvratnému odumření tkáně, tedy pokud nedojde k urychlenému obnovení průtoku. Je to velmi obdobné jako při vzniku infarktu myokardu; tam se ale ucpávají tepny – říkáme jim věnčité, koronární,“ uvádí profesor Neužil.
V posledních 20 letech bylo prokázáno, že prevence srážení, tzv. antikoagulace, tedy podávání léků, které snižují krevní srážlivost, vede k účinné prevenci mozkové mrtvice při vzniku fibrilace síní.
Po řadu let byl jediným takovým lékem warfarin, tedy původně jed na krysy, který měl celou řadu vedlejších účinků. V posledních letech byly vyvinuty nové preparáty, které tyto negativní účinky překonaly a jsou velmi bezpečné.
„Mezi nové trendy prevence mozkové mrtvice patří také katetrizační, tedy neoperační cestou zaváděný uzávěr ouška levé síně, jakési výchlipky ve stěně levé srdeční síně, což je nejčastější místo vzniku uvedené krevní sraženiny,“ uvedl prof. Neužil.
Jak se pozná fibrilace
Fibrilace síní se může u každého pacienta projevit různými příznaky. Nejčastěji si pacienti stěžují na bušení srdce a rychlý puls. Jiní si zase všimnou nepravidelného tepu svého srdce. U některých lidí se fibrilace síní projevuje sníženou výkonností při tělesné zátěži, zadýcháváním se, nadměrným pocením nebo svíravou bolestí na hrudi.
Pacienta mohou také postihnout mdloby, může trpět průjmy nebo hubnout. Někdy se projeví také tzv. periferní pulzový deficit, který je popisován jako rozdíl mezi počtem stahů srdce a počtem tepů na periferní cévě.
Někteří pacienti však nemají žádné příznaky, fibrilace síní se u nich odhalí zcela náhodou při vyšetření elektrokardiografie (EKG).
Jak „zpomalit“ rychlé srdce
Volba vhodného typu léčby je u pacientů s fibrilací síní individuální. Při jejím výběru bere lékař v úvahu aktuální zdravotní stav pacienta (např. přidružené nemoci, věk, příznaky arytmie, užívané léky apod.).
Pacient s fibrilací síní může být léčen pomocí medikamentů, katetrizačně nebo chirurgicky. Prostřednictvím léků, tzv. antiarytmik, je možné upravit srdeční rytmus nebo srdeční frekvenci.
U některých pacientů se odstraňuje porucha srdečního rytmu tzv. elektrickou kardioverzí. Cože je jednorázový zákrok, kdy se pomocí defibrilátoru přes hrudník do srdce pošle elektrický proud, který přeruší arytmii. Pokud se fibrilace síní po zákroku objeví znovu, je vhodné zvolit jiný typ léčby.
Zatímco chirurgickou léčbu, tzv. MAZE proceduru, provádí kardiochirurg, katetrizační výkon, tedy ablaci, provádí kardiolog. Při katetrizační ablaci se vpichem přes třísla do cév zavedou katetry. Tyto ohebné nástroje dokážou snímat elektrické signály a stimulovat srdce.
Přes ablační katetr se vyšle do svaloviny u ústí plicních žil v levé síni vysokofrekvenční proud, který odstraní srdeční tkáň v místě, kde fibrilace síní vzniká, a tím odstraní arytmii jednou provždy. Přibližně u jedné třetiny pacientů se však zákrok musí zopakovat.
Problematikou srdečních arytmií se zabývá u nás – Antiarytmická jednotka
Fibrilace síní
Fibrilace síní je jednou z nejčastějších poruch srdečního rytmu. Vyskytuje se spíše u starších lidí a mnohdy může být náhodným nálezem. Vzhledem k tomu, že neléčená fibrilace síní s sebou nese jistá rizika, je vhodné o této poruše něco vědět.
Pozn: Nepleťte si fibrilaci síní s fibrilací komor, což je úplně jiná a smrtelně nebezpečná porucha srdečního rytmu.
Příčiny: Fibrilace síní vzniká narušením funkce převodní systému srdečního, což jsou speciální srdeční buňky převádějící vzruchy mezi srdečnímu buňkami.
Příčinou mohou být ischemická choroba srdeční, vady chlopní, kardiomyopatie a porucha sinusového uzlu známá jako sick sinus syndrom.
Kromě toho se fibrilace síní vyskytuje u lidí s neléčenou zvýšenou funkcí štítné žlázy a při minerálovém rozvratu (odchylky koncentrace minerálů a iontů v krvi – např. hyperkalémie, nebo hypokalémie). Mnohdy však fibrilace síní vzniká bez zjevné příčiny.
Projevy: Fibrilace síní se může projevit pocitem nepravidelného tepu, bušením srdce a při příliš rychlé, nebo pomalé srdeční akci může způsobit příznaky srdečního selhávání. Ve valné většině případů však nemá fibrilace síní žádné viditelné projevy a přijde se na ni náhodou.
Při špatné pumpovací funkci síní v nich více stagnuje krev a mohou se zde vytvořit krevní sraženiny. Tyto sraženiny se mohou utrhnout, z levé síně se přes levou komoru a krkavici dostat až do mozku a tam ucpat některou z cév. Celý děj tak může skončit klasickou ischemickou cévní mozkovou příhodou.
Diagnostika: Podezření můžeme pojmou již při hmatání pulzu. Fibrilace síní se totiž projevuje nepravidelným pulzem a někdy o něco rychlejší, či pomalejší srdeční akcí.
Zásadní ovšem není rychlost, ale právě zmíněná nepravidelnost. Konečná diagnóza se stanovuje až pomocí EKG.
V rámci celkového vyšetření u člověka s nově zjištěnou fibrilací síní je vhodné provést ECHO srdce, vyšetření hormonů štítné žlázy a zjistit koncentraci krevních minerálů.
Léčba: Fibrilaci síní není nutné akutně řešit, pokud trvá neznámou dobu a srdeční akce má normální frekvenci (mezi 60-90 údery za minutu). Při rychlé srdeční akci musíme fibrilaci zpomalit, což se dělá různými léky jak jsou beta-blokátory a jiná antiarytmika.
Je-li srdeční akce příliš pomalá (mluvíme o tzv. bradyfibrilaci síní), je nutné vysadit léky zpomalující srdeční rytmus a v případě neúčinnosti tohoto opatření je někdy potřebné implantovat nemocnému kardiostimulátor.
Po zajištění pacienta mám dvě možnosti – buď se pokusíme fibrilaci síni odstranit (a), nebo se rozhodneme ji ponechat (b)
a) Chceme-li se fibrilace síní zbavit a převést ji na normální rytmus, můžeme toho mnohdy dosáhnout podáním již výše zmíněných beta-blokátorů a jiná antiarytmik. Nejsou-li léky dostatečně účinné, lze za určitých podmínek provést převedení na normální rytmus pomocí
elektrické kardioverze. Tento zákrok vyžaduje krátké uspání pacienta a lze jej provádět ambulantně za monitorace.
Jako invazivnější a složitější procedura existuje tzv. diagnostická elektrofyziologie následovaná katetrizační ablací, která se provádí na specializovaných kardiologických pracovištích. Zjednodušeně řečeno znamená lokalizaci a spálení míst v srdci, kde vznikají a kudy se šíří chybné vzruchy. Přístroj se do srdce zavádí tzv. endovaskulárně, tj. přes srdeční cévy z jiného místa v těle.
b) Pokud se odstraněná fibrilace síní opakovaně vrací, pokud zdravotní stav pacienta nedovoluje její odstranění, či pokud se tak lékař rozhodne z jiných důvodů, je možné fibrilaci síní ponechat.
V takovém případě je jednak nutné kontrolovat frekvenci srdeční, a druhak podávat pacientovi léky na ředění krve jako prevenci vzniku ischemické mozkové mrtvice. Většinou se podává Warfarin a nově se mohou využívat i tzv.
nové antikoagulační preparáty, jako jsou sloučeniny dabigatran (lék Pradaxa), rivaroxaban (lék Xarelto) a apixaban (lék Eliquis). Má-li pacient užívající léky na ředění krve plánovaný operační zákrok, převádíme jej obvykle na krátkodobou terapii nízkomolekulárními hepariny.
Zdrojehttps://www.heart.orghttps://www.webmd.com
Fibrilace síní
Během této arytmie se obě srdeční síně stahují zcela chaoticky, a to rychlostí až 300 – 500 krát za minutu. To vystihují i české názvy této arytmie – „chvění, mihotání“.
Elektrické vzruchy nevznikají pravidelně v sinusovém uzlu, ale v oblastech určitých spouštěčů této arytmie a nepravidelně se šíří po obou síních.
Tyto spouštěče se nacházejí nejčastěji v oblasti plicních žil v levé srdeční síni.
Všechny elektrické vzruchy ze síní jsou filtrovány v síňokomorovém uzlu, který převádí na srdeční komory jen některé z nich. Výsledkem je nepravidelný srdeční tep, u neléčené arytmie zpočátku většinou rychlejší, 100 – 150 za minutu.
Příznaky fibrilace síní
Mezi nejčastější příznaky, které pacienty obtěžují, patří:
- pocit nepravidelného srdečního rytmu (palpitace)
- pocit ztíženého dechu (dušnost)
- únavnost, snížená výkonnost, nižší tolerance námahy
- bolesti na hrudi
- kolapsové stavy
Rizika fibrilace síní
Fibrilace síní není život ohrožující arytmií. Jejím hlavním rizikem je však možnost tvorby srdečních sraženin (trombů) při nepravidelných, rychlých a neúčinných stazích srdečních síní.
Tyto krevní sraženiny se pak mohou uvolňovat do krevního oběhu a ucpávat tepny v organizmu, nejčastěji mozkové.
Při ucpání mozkové tepny pak vzniká mozková příhoda („mrtvice“), někdy s nenapravitelným poškozením určitých mozkových funkcí.
Příznaky mozkové příhody:
- náhlá zmatenost, slabost, ochrnutí, porucha hybnosti končetin
- porucha mluvení nebo porozumění ostatním
- náhlé rozmazané nebo dvojité vidění
- náhlá silná bolest hlavy
Riziko tvorby krevních sraženin je vyšší u jedinců s určitými rizikovými faktory:
- věk více než 75 let
- vysoký krevní tlak
- předchozí mozková příhoda
- cukrovka
- srdeční selhání
- onemocnění štítné žlázy
- poruchy funkce srdečních chlopní
- rozšířené srdeční síně
Pacientům s fibrilací síní s rizikovým faktory pro vznik krevních sraženin proto podáváme léky, které snižují krevní srážlivost („ředí krev“).Dalším významným rizikem fibrilace síní je možnost oslabení stažlivosti srdečního svalu, srdeční selhání.
To vzniká postupně tehdy, pokud je tepová frekvence trvale a dlouhodobě vysoká (nad 120 za minutu).
Srdeční selhání se projeví pocitem ztíženého dechu (dušností), zvýšenou únavností, postupným omezením tolerance fyzické námahy, mohou vzniknout otoky, nechutenství.
Pacientům s fibrilací síní jsou proto podávány léky, které pokud neudrží normální srdeční rytmus, tak alespoň zpomalují tepovou frekvenci. Optimální tepová frekvence při fibrilaci síní by měla v klidu být asi 70 – 90 tepů za minutu, při běžné zátěži asi 100 – 120 za minutu.
Léčba fibrilace síní
Fibrilaci síní léčíme individuálně tak, abychom zlepšili kvalitu Vašeho života a předcházeli event. komplikacím této arytmie.
Léčba je soustředěna na:
- prevenci vzniku krevních sraženin
- zpomalení tepové frekvence
- udržení normálního srdečního rytmu
Který způsob léčby je nejlepší?Většina pacientů vyžaduje kombinaci různých způsobů léčby fibrilace síní. Léčba, která je účinná u některého pacienta, nemusí být účinná u jiného.
Cílem léčby je umožnit Vám vrátit se k Vašim běžným aktivitám. Každá léčba má kromě svých potenciálních výhod také svá rizika. Výhody a rizika jsou individuální dle Vaší konkrétní situace.
Měli byste je prodiskutovat s Vaším lékařem či specialistou.
FARMAKOTERAPIE
Farmakoterapie je léčba pomocí léčiv (léků). Léky určené k léčbě fibrilace síní u mnoha jedinců fungují, někdy je však třeba vyzkoušet různé léky nebo i jejich kombinaci, která je pro daného jedince nejlepší.
Přestože hodně pacientů toleruje léky dobře, u některých se mohou projevit jejich vedlejší účinky. Tyto vedlejší účinky záleží na konkrétním typu léku i na celkovém stavu daného jedince. Pokud se některé nežádoucí účinky objeví právě u Vás, měli se o nich poradit se svým lékařem.
Léky používané k léčbě fibrilace síní
- léky k prevenci vzniku krevních sraženin:
- WARFARIN: tento lék doporučujeme pacientům s vyšším rizikem vzniku krevních sraženin. Pokud užíváte tento lék, musíte také dodržovat speciální dietu, o jejím složení se poraďte se svým lékařem. Tato léčba také musí být sledována pomocí pravidelných odběrů krve.
- ANOPYRIN, GODASAL, PLAVIX atd.: tyto léky jsou doporučovány pacientům s nižším rizikem vzniku krevních sraženin. Tato léčba nemusí být sledována pomocí odběrů krve.
- zpomalení tepové frekvence: tyto léky blokují převod v síňokomorovém uzlu a tím zpomalují výslednou tepovou frekvenci
- beta – blokátory: LOKREN, VASOCARDIN, BETALOC, EGILOK, CONCOR, ATRAM, DILATREND, TENORMIN atd.
- kalciové blokátory: ISOPTIN, DIACORDIN, BLOCALCIN atd.
- digitalis: DIGOXIN
- léky k udržení normálního srdečního rytmu (antiarytmika): tyto léky s větší či menší účinnosti zabraňují vzniku a udržování se fibrilace síní. Jejich užívání je bohužel často provázeno vedlejšími účinky.
- propafenon: RYTMONORM, PROPANORM, PROLEKOFEN atd.
- sotalol: SOTALEX, SOTAHEXAL atd.
- amiodarone: CORDARONE, SEDACORONE, AMIOHEXAL
Úspěšnost dlouhodobé léčby
Úspěšnost standardní léčby fibrilace síní bývá někdy neuspokojivá. Pouze asi u poloviny pacientů, kteří užívají antiarytmické léky, se podaří udržet normální srdeční rytmus v následujícím roce.
Pro spoustu pacientů je antiarytmická léčba účinná pouze částečně, s omezením záchvatů fibrilace síní, přestože se nezdaří potlačit je zcela.
Je obtížné předpovědět, který z léků bude účinný u určitého pacienta, někdy je třeba postupně vyzkoušet různé antiarytmické léky.
NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA
Některým pacientům, u nichž se pomocí léků nedaří fibrilaci síní úspěšně potlačit, a jež tato arytmie významně omezuje, jsou doporučeny i další možnosti léčby. K těmto možnostem patří:
- katetrová ablace
- implantace kardiostimulátoru
- chirurgická léčba
Katetrová ablace fibrilace síní
Principem této invazivní léčby je izolovat elektricky aktivní ložiska, která spouštějí fibrilaci síní, od ostatních částí svaloviny srdečních síní tak, abychom zamezili vzniku této arytmie.
Bylo prokázáno, že tato elektricky aktivní ložiska se nacházejí nejčastěji v oblasti plicních žil v levé srdeční síni. Tento výkon bývá tedy nazýván „izolace plicních žil“ a současné době je nedílnou součástí všech katetrových ablací fibrilace síní.
U pacientů, u nichž fibrilace síní trvá bez přerušení delší dobu (řádově týdny až měsíce), je nutno po izolaci plicních žil doplnit ještě další ablační linie v levé (i pravé) srdeční síni, abychom zabránili nejen vzniku fibrilace síní, ale i jejímu udržování.
Více informací o katetrové ablaci fibrilace síní najdete na webových stránkách www.mojearytmie.cz
Katetrová ablace síňokomorového uzlu
Tento výkon je určen těm pacientům, u nichž je fibrilace síní trvale a u nichž nepředpokládáme obnovu normálního srdečního rytmu. Navíc ani kombinací léčiv se nedaří dosáhnout adekvátní tepové frekvence, která je příliš vysoká.
Do srdce je při tomto výkonu zaveden katetr, který je umístěn do oblasti síňokomorového uzlu (AV uzlu) a aplikací energie je cíleně zničeno jediné převodní místo mezi srdečními síněmi a komorami.
Vlastní tepovou frekvenci poté trvale zajišťuje kardiostimulátor, který je nemocným před tímto výkonem implantován.
- Implantace kardiostimulátoru
Pokud je tepová frekvence příliš pomalá, a to i např. vlivem užívaných léků, bývá daným jedincům do podkoží pod klíční kost implantován kardiostimulátor (pacemaker). Tento strojek velikosti menší než je krabička od zápalek zajistí, aby byla tepová frekvence dostatečně rychlá a krevní oběh tím dostatečně účinný.
Chirurgická léčba fibrilace síní
U pacientů, kteří podstupují kardiochirurgickou operaci (např. náhradu chlopně, aorto-koronární bypassy) a zároveň mají fibrilaci síní, je doporučován výkon podobný katetrové ablaci (viz níže).
Tento výkon je však proveden v rámci základní operace v celkové narkóze, v mimotělním oběhu, přímo na otevřeném srdci.
V současné době se podobné výkony provádějí i s využitím mini-invazivního (laparoskopického) přístupu.
Fibrilace síní: příznaky, léčba (Nepravidelná akce srdečních síní)
Je naprosto nejčastější poruchou srdečního rytmu (=arytmie). U zdravého člověka je rytmus pravidelný v rozmezí přibližně60 až 80 stahů za minutu. Při srdeční fibrilaci bývá tep naprostonepravidelný často okolo 100 tepů za minutu, ale to nemusí býtpravidlem.
Lidské srdce má čtyři části, dvě síně a dvě komory, které se zanormálních okolností stahují po sobě. Nejprve se stáhnou obě síně, tímvypudí krev do komor a poté se stáhnou i komory a vypudí krev do cévníhořečiště, toto se pořád opakuje.
Při síňové fibrilaci se obě sínějen vlní a nejsou schopny se stáhnout a vypudit krev dokomor. Krev proto do komor vtéká jen pasivně jejím nasátím, cožje u zdravého člověka naprosto dostatečné. Problém může vzniknoutzejména u starších více nemocných lidí.
Jak jsme se již zmínili je profibrilaci typické, že srdeční rytmus je bez jakékoliv známkypravidelnosti, proto se také nazývá arytmií totální. I přes všechnatato fakta je fibrilace síní velmi často bez příznaků (asymptomatická) asama o sobě neohrožuje život pacienta. Bohužel situace se může velmizhoršit, pokud pacient trpí jiným onemocněním.
V takovém případěmůže zhoršovat prognózu úspěšnosti léčby. Velmi závažné jsou takékomplikace fibrilace, které mohou ohrozit pacienta samy o sobě, proto se jimsnaží lékaři předcházet.
Fibrilací síní trpí přibližně 5% populace. S věkem silně narůstá,protože asi po 50. roku věku trpí touto chorobou 1-2% lidí, aleu osmdesátníků dosahuje její výskyt téměř 30 procent. V budoucnu sebude její výskyt dále zvyšovat, protože se prodlužuje průměrná délkalidského života.
Z hlediska doby trvání této choroby ji můžeme rozdělit na:
Paroxysmální fibrilaci síní
Trvá méně než 7 dní a sama skončí. Nejčastěji ale zmizí jižběhem prvních 24 hodin a pacient ji ani nemusí zaregistrovat nebo pouzepociťuje bušení srdce (palpitace), které samovolně přestanou.
Perzistentní fibrilace síní
Trvá déle než týden a pro její vyléčení je nutný zákroklékaře.
Permanentní fibrilace síní
Také trvá déle než sedm dní, ale nezmizí ani po lékařskémzákroku.
Rizikové faktory fibrilace síní
Fibrilace síní se často objevuje jako projev jiného onemocnění,zejména srdečního. Nejčastější rizikový faktor je poškozenísrdečního svalu, přetěžováním, stavem po infarktu myokardu, angínoupectoris a mnohými dalšími.
Vyvolávající faktory těchto onemocnění jsouvysoký krevní tlak (hypertenze), kouření av dnešní době často zmiňovaný nedostatek pohybu. Velmidůležité je vyvarovat se nezdravé stravy, to znamená snížit příjemcholesterolu a sodíku (kuchyňská sůl).
Nemusím zdůrazňovat, že obezita anadměrné požívání alkoholu nejsou také nejvhodnější pro naše srdce.Dále bylo zjištěno, že vyšší frekvenci výskytu fibrilace síní majídiabetici (diabetes mellitus = cukrovka). Neopomenutelnými rizikovými faktoryjsou vrozené či získané srdeční vady.
Jako možné příčiny tétoarytmie se také uvádějí plicní onemocnění (zápal plic, nádory plic adalší). Nakonec nesmíme zapomenout na velmi časté postižení štítnéžlázy (hypertyreóza).
Prevence fibrilace síní
Prevence této nemoci je obdobná jako u všech onemocnění srdce.Základem je zdravý životní styl. Na prvním místě jeabsolutní zákaz kouření jak aktivního, tak pasivního. Dále je důležitýdostatek pohybu a zdravá strava.
Tím rozumíme zejména omezení příjmucukrů a tuků a zvýšení příjmu vlákniny, antioxidačních látek avitamínů (ovoce a zelenina). Poslední dobou se klade důraz nanízký příjem soli. Dále by měl každý mít vyšetřenuvýši krevního tlaku a cholesterolu.
Lidé s problémy se štítnou žlázouby měli být sledováni endokrinology.
Příznaky a projevy fibrilace síní
Nečastějším příznakem fibrilace síní je nepravidelnostpulsu. Pacient může subjektivně cítit palpitace, které seprojevují jako bušení srdce. Dále pacienti netolerují zátěž (dušnostpři námaze atd.
), pociťují zvýšenou únavnost a někdydokonce tupou svíravou bolest na hrudi (stenokardie). Výjimkou není anipřítomnost mdlob. Zajímavým příznakem je takzvaný perifernípulzový deficit. To znamená rozdíl mezi počtem stahů srdce apočtem tepů na periferní cévě.
Příznakem fibrilace síní způsobenéhypertyreózou může být hubnutí či průjem.
Diagnostika fibrilace síní
Na fibrilaci síní můžeme usuzovat dle fyzikálního nálezu přivyšetření viz příznaky a projevy. Metodou volby odhalení této arytmie jevšak elektrokardiografie (EKG). Často se používá takzvanéHolterovo monitorování, kdy se EKG případně i krevnítlak měří po dlouhou dobu, například 12 hodin.
To je důležité přivýskytu opakované paroxysmální fibrilace síní. Dalším velmi přínosnýmvyšetřením je echokardiografie (ultrazvukové vyšetřenísrdce), které může odhalit onemocnění způsobující fibrilaci síní. Echoje také důležité při předcházení komplikací, kdy jeho pomocí můžemeodhalit krevní sraženinu v srdci.
Zcela rutině se pacientovi rentgenujehrudník (rentgen srdce a plic).
Léčba fibrilace síní
Jsou dva základní přístupy v léčbě fibrilace síní. První přístupje medikamentózní. Existuje množství léků, které sepodávají, často o konkrétním léčivu rozhodne další doprovodnéonemocnění. Příklady léčiv jsou: propafenon, sotalol, amiodaroni jiné.
Druhou možností je elektrická kardioverze, při níž jepomocí defibrilátoru přes hrudní stěnu aplikován výboj elektrickéhoproudu, který přeruší srdeční arytmii. Pacient je před tímto výkonemkrátkodobě uspán, aby necítil bolest.
Nejradikálnější léčbou je radiofrekvenční ablace,kdy intervenční kardiolog pomocí katetru zavedeného nejčastěji přesstehenní cévy do srdce zamezí vzniku dalších fibrilací.
Doprovodnou léčbou bývá antikoagulace čiantiagregace, což je prevence proti vzniku krevní sraženinyv srdeční síni a jejímu utržení a odcestování například do mozku, kdeby mohla způsobit mrtvici (cévní mozkovou příhodu = iktus). Přiantiagregaci se standardně podává anopyrin (kyselina acetylsalycilová).Příkladem antikoagulace jsou léky heparin, warfarin a další. Při tétoléčbě může docházet k častějšímu krvácení, ale to je daň zasnížení rizika vzniku mrtvice.
Jak mohu napomoci léčbě fibrilace síní
Základem je předcházet srdečním onemocněním jako je infarkt myokardu,angina pectoris a další pomocí zdravého životního stylu. Zejména zdravouvýživou a dostatkem pohybu. Velmi důležité je se v dnešní uspěchanédobě všemožně vyhýbat stresu. Dále je velmi důležitédodržování rad a doporučení lékařů.
Komplikace fibrilace síní
Velmi závažnou komplikací je cévní mozková příhoda (iktus). Vznikápo uvolnění krevní sraženiny ze srdeční síně. Tento trombus potécestuje krevním řečištěm do mozkových tepen, které ucpe.
Proto jedůležitá léčba krevních sraženin pomocí léků. Další závažnoukomplikací může být srdeční selhání, kdy srdce nestačí adekvátněpracovat z důvodu nefunkčních síňových stahů.
Toto se stává pouze,pokud je přítomno i jiné srdeční onemocnění.
Diskuse
- Fibrilacesíní
- Srdeční arytmieu dvacetileté
- Srdečníarytmie u dětí
Další názvy: Nepravidelná akce srdečních síní, Srdeční arytmie, nepravidelná akce srdeční, atrial fibrillation, AV, afib
Fibrilace síní
Fibrilace síní (FS), jinak též atriální fibrilace, je nejčastější porucha srdečního rytmu (tzv. arytmie), kterou trpí stále více lidí. Jen v Evropě postihuje téměř 9 milionů osob.
V souvislosti se stárnutím populace i vyšší prevalencí některých onemocnění, která jsou považována za rizikové faktory fibrilace síní, lze v příštích dekádách očekávat zdvoj- až ztrojnásobení počtu pacientů s FS.
Fibrilace síní postihuje dospělé nezávisle na věku, ale nejčastěji se rozvíjí u osob vyššího věku – trpí jí zhruba jedna z deseti osob starších 65ti let. U dětí je fibrilace síní neobvyklá. Pokud je přesto přítomna, pojí se většinou se závažným srdečním onemocněním nebo se vyskytuje po kardiochirurgických operacích.
Jak vzniká fibrilace síní?
Při zdravé činnosti srdce vzniká v pravé síni pravidelný elektrický vzruch, který se řízeně šíří srdcem a vyvolá nejprve stah obou síní, poté stah obou komor.
K fibrilaci síní dochází tak, že se do obou srdečních síní dostávají škodlivé vzruchy, které neřízeně krouží po svalovině síní. Síně se kvůli tomu přestanou koordinovaně stahovat a pouze se chvějí (fibrilují).
Tím ztrácejí svou čerpací schopnost a městná v nich krev.
Naštěstí je přírodou zařízené, aby se škodlivé chaotické elektrické vzruchy nešířily i na komory − tam je signálu dovoleno projít jen jednou za čas. Komory se tedy stahují a čerpají krev, ale bijí nepravidelně a někdy také příliš rychle.
Proč je fibrilace síní nebezpečná?
Fibrilace síní sice člověka na životě bezprostředně neohrožuje, ale může významně zhoršit kvalitu jeho života. Rychlá a nepravidelná srdeční akce totiž narušuje čerpací funkci celého srdce, vede k horšímu zvládání zátěže a u některých nemocných může vést ke vzniku srdečního selhání.
Tato arytmie je však převážně spojena se zvýšeným výskytem mozkových příhod. Ztráta čerpacích schopností síní totiž vede k jejich horšímu vyprazdňování, změně toku až víření krve, a to má za následek snadnější vznik krevních sraženin. Obvykle k tomu dochází ve výběžku levé síně zvaném ouško. Odtud se může sraženina dostat do krevního oběhu a ucpat některou z důležitých cév.
To je závažný stav, ať už k němu dojde na jakémkoliv místě v krevním oběhu. Nejzávažnější je ale právě situace, kdy sraženina skončí v některé z mozkových tepen a způsobí cévní mozkovou příhodu. U jedinců s FS je riziko vzniku cévní mozkové příhody 5× vyšší než u osob bez této arytmie.
Diagnostika
Fibrilace síní se, podobně jako jiné srdeční arytmie, může projevovat u každého pacienta jinak. Jedním z hlavních projevů bývá pocit nepříjemně vnímané srdeční akce – tzv. palpitace. Někteří pacienti výrazně vnímají nepravidelnost srdečního tepu, jiní si všimnou rychlého bušení. Na arytmii může upozornit také náhlé snížení výkonnosti při fyzické zátěži (zadýchávání, pocení apod.).
Existují ale i pacienti, kteří si žádné takové příznaky neuvědomují. Na fibrilaci síní se u nich přijde náhodně – v lepším případě při měření EKG z jiného důvodu, v tom horším až při vzniku některé z komplikací, jako je například cévní mozková příhoda.
Hlavním diagnostickým nástrojem pro odhalení fibrilace síní je elektrokardiografické vyšetření srdce (EKG). Zkušený lékař může arytmii poznat i podle pohmatu pulzu nebo při poslechu srdce, ale záznam EKG je tím, co diagnózu potvrdí.
Léčba
V léčbě fibrilace síní mají lékaři řadu možností, ne všechny jsou ale vhodné pro každého pacienta.
Léčebné postupy by měly být voleny individuálně podle aktuálního stavu nemocného (věku, přítomnosti dalších chorob, příznaků arytmie apod.).
Každá léčba s sebou totiž zároveň přináší určité riziko, proto je nutné posuzovat, jestli FS pacienta skutečně trápí či ohrožuje natolik, aby měla léčba opodstatnění.
Zásadní rozhodnutí je, zda se bude lékař snažit FS odstranit a obnovit normální, tzv. sinusový srdeční rytmus, či zda je možno arytmii ponechat a pomocí léků pouze usměrňovat rychlost, s jakou se vzruchy převádí na srdeční komory. V obou případech je ale nutné myslet na vysoké riziko mozkové příhody a co nejrychleji nasadit pacientovi protisrážlivé léky, tzv. antikoagulancia.
Typů léčby, které upravují srdeční rytmus, existuje hned několik. Jedním z těch jednodušších je „nahození“ správného rytmu pomocí nitrožilní infuze speciálních léků nebo elektrickým výbojem, tzv. kardioverzí. Dále sem patří různá antiarytmická léčiva, která se užívají dlouhodobě.
Po selhání těchto základních léčebných metod nastupuje takzvaná ablace – mechanické přerušení elektrických drah ve svalovině síní, po kterých běhají výše zmíněné škodlivé signály. Jejím nejčastějším druhem je katetrizační ablace. Při ní se do srdce zavedou vpichem z třísel a krku nástroje zvané katétry. Ty mohou snímat elektrické signály, stimulovat srdce a najít původ vzruchů.
Pomocí ablačního katétru lze poté aplikovat do srdce vysokofrekvenční proud, který zahřívá tkáň tak dlouho, dokud nedojde k jejímu zničení. Tímto způsobem se buď zničí ložisko, ze kterého arytmie vzniká, nebo se přehradí cesta kroužení elektrického vzruchu. Existuje i řada technických modifikací katetrizační ablace.
Ablace se může provádět také chirurgicky, kdy bývá spojena i s odstraněním ouška levé síně.
U některých pacientů nezpůsobuje arytmie žádné nepříjemné příznaky, a proto se ji lékaři nemusejí snažit za každou cenu odstranit. Na druhou stranu i dobře snášená FS může časem vést k vyčerpání srdce a vzniku srdečního selhání. A stále je tu přetrvávající riziko mozkových příhod.
Čím více epizod arytmie se vyskytne, tím ve svalovině síní vzniká více změn, které dále usnadňují její udržení/setrvání.
Nejprve se jedná o změny na úrovni buněk, později přibývá drobných jizev, až nakonec u řady nemocných přijde stadium, kdy už nelze fibrilaci síní zrušit žádnou ze zmíněných metod a arytmie přetrvává ve své chronické formě už natrvalo.
I v takové fázi je však terapie velmi důležitá – a to zejména protisrážlivá léčba, která významně snižuje riziko vzniku mozkových příhod.
Fibrilace síní
Co je fibrilace síní? Fibrilace síní je jeden z mnoha druhů srdečních arytmií, jejímž podkladem je kroužení elektrických vzruchů v obou srdečních síních po měnících se okruzích.
To má za následek ztrátu koordinovaného stahování síní, ztrátu jejich čerpací schopnosti s městnáním krve a obvykle i rychlý převod vzruchů na srdeční komory, což má za následek rychlou a nepravidelnou srdeční akci
Proč je fibrilace síní významná? Je to jednak nejčastější arytmie, která sice neohrožuje bezprostředně na životě, ale zhoršuje významně kvalitu života postižených. Jednak je fibrilace síní spojena s celou řadou komplikací jako zvýšený výskyt mozkových příhod nebo srdečního selhání.
Proč k těmto komplikacím dochází? Je to důsledek porušené funkce srdce při arytmii. Ztráta čerpací schopnosti síní vede k zpomalenému toku krve, a to má za následek snadnější vznik krevní sraženíny v síních. Obvykle k tomu dochází ve výběžku síně, kterému se říká ouško.
Odtud se může sraženina uvolnit do krevního oběhu a skončit v některé z mozkových tepen a způsobit tak mozkovou příhodu. Jindy může dojít k embolizaci do jiné z periferních tepen (například k uzávěru tepny pro některou z končetin, atd).
Rychlá a nepravidelná srdeční akce narušuje čerpací funkci celého srdce a u některých nemocných může vést k vzniku srdečního selhání.
Znamená výskyt fibrilace síní, že srdce je závažně nemocné? V žádném případě. Fibrilace síní se může vyskytnout u úplně zdravých jedinců. To je asi ve 20 % případů.
V některých případech může být fibrilace síní dokonce dědičným onemocněním. Jindy jsou nemocní léčeni alespoň pro vysoký krevní tlak. Chlopenní vady postihující dvoucípou chlopeň (např.
mitrální stenóza nebo regurgitace) jsou nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní.
Jak se fibrilace síní projevuje? Fibrilace síní má podobně jako každá jiná arytmie různé projevy u jednotlivých pacientů. Jedním z hlavních projevů bývá pocit rychlé srdeční akce – palpitace. Někteří pacienti vnímají výrazně nepravidelnost srdečního tepu.
Jiní nevnímají bušení srdce, ale pociťují nízkou výkonnost při tělesné zátěži (nevýkonnost, zadýchávání se, pocení, atd).
Existují však i nemocní, kteří o arytmii vůbec nevědí a u kterých může být fibrilace síní buď náhodným nálezem na EKG nebo se na ni přijde při některé z komplikací jako je mozková příhoda.
Jak se fibrilace síní diagnostikuje? Podobně jako u všech arytmií je hlavním diagnostickým prostředkem záznam EKG. Zkušený lékař může poznat arytmii podle pohmatu pulzu a měření krevního tlaku, ale EKG je hlavním vyšetřením, které dovolí stanovit diagnózu. U nemocných se záchvatovitou formou arytmie používáme různé formy tzv.
ambulantního monitorování EKG. Pacient přitom nosí monitor EKG po dobu jednoho dne až týdne. Dále jsou k dispozici malé monitory, které si nemocný přiloží na hrudník pouze při potížích. Nejnovějším způsobem monitorování je tzv.
implantabilní záznamník, který se zašije za malého 2cm řezu pod kůži na hrudníku a dovoluje monitorování srdečního rytmu až po dobu 3 let.
Jaké může mít fibrilace síní klinické formy? Fibrilace síní probíhá v různých formách. Častou formou, zejména na začátku onemocnění, je tzv. forma záchvatovitá. Tehdy arytmie náhle vznikne a po různě dlouhé době (minuty až hodiny) skončí spontánně sama.
U některých pacientů sama nikdy neskončí a musí být přerušena tzv. kardioverzí. Tehdy hovoříme o perzistující formě. Perzistující forma se někdy vyskytne u nemocných s původní paroxysmální formou v delším průběhu.
Čím více epizod arytmie se vyskytne, tím ve svalovině síní přibývá změn, které usnadňují udržení arytmie. Jsou to nejprve změny na úrovni funkce jednotlivých buněk, později přibývá drobných jizev ve svalovině a tím se vytvářejí podmínky pro přetrvávání arytmie.
Proto u řady nemocných nakonec přijde stádium, kdy už arytmii nejde zrušit ani kardioverzí a arytmie přetrvává ve své chronické formě až do konce jejich života.
Co to je kardioverze? Je to přerušení fibrilace síní (nebo jiné arytmie) pomocí léků nebo elektrického výboje. Podle toho rozlišujeme tzv. medikamentózní kardioverzi nebo elektrickou kardioverzi.
V prvním případě se obvykle podávají léky do žíly a za monitorace EKG se sleduje, zda dojde k změně rytmu. Pokud je tento postup neúspěšný nebo pokud arytmie trvala delší dobu, provádí se elektrická kardioverze.
Ta je indikována i v případech, kdy nemocný arytmii velmi špatně snáší a arytmie je provázena závažnými příznaky jako srdeční selhání nebo nízký krevní tlak. Před elektrickou kardioverzí je nutné nemocného na pár minut uspat, čili navodit tzv. celkovou anestezii.
To se provádí podáním anestetika do žíly a nemocný tak nevnímá bolestivý záškub svalů při elektrickém výboji.
Jak se fibrilace síní léčí? Léčba fibrilace síní je poměrně složitá a spočívá v řadě postupů, které by měly být voleny individuálně, podle formy fibrilace síní a podle aktuálního stavu nemocného (věk, přítomnost dalších chorob, příznaky arytmie, atd).
Zásadní rozhodnutí je, zda se máme snažit arytmii odstranit pomocí léků nebo jiných metod, případně zda je možno ji ponechat a kontrolovat léky pouze rychlost s jakou se převádí na srdeční komory. To totiž určuje, zda pacient vnímá bušení srdce nebo jiné příznaky. Mnoho pacientů, zejména ve vyšším věku arytmii totiž vůbec nevnímá, a proto se ji nemusíme za každou cenu snažit léčit.
Léčba totiž u těchto nemocných může přinášet řadu závažných nežádoucích účinků, a proto je třeba posoudit každý případ individuálně.
Vzhledem k riziku vzniku krevní sraženiny je vždy nutno zajistit preventivní podávání léků proti srážení krve (buď aspirin nebo warfarin). Na to existují opět poměrně jednoznačná kritéria.
Jaké léky se používají k léčbě fibrilace síní? Léků zvaných antiarytmika je celá řada. V současnosti se považují za nejúčinnější propafenon, flekainid a amiodaron.
Řada studií ukázala, že mohou potlačit arytmii až v 70-80 % případů. Problémem je, že se účinnost léků v čase snižuje a že mohou mít nežádoucí účinky.
Přesto je podávání léků prvním krokem a teprve, pokud selže podávání alespoň jednoho nebo dvou léků, je možno uvažovat o jiných metodách léčby.
Jaké metody to jsou? Je to především tzv. katetrizační ablace. Při této metodě se zavedou do srdce vpichem do cév v třísle a na krku ohebné nástroje, kterým říkáme katetry.
Ty mohou snímat elektrické signály, stimulovat srdce a pomocí oblačního katetru lze aplikovat do srdce vysokofrekvenční proud, který zahřívá tkáň dokud nedojde k jejímu zničení.
Zatímco odstranění jiných arytmií pomocí katetrizační ablace je poměrně jednoduchý výkon, při kterém se zničí jedno ložisko ze kterého arytmie vniká nebo se přehradí cesta kroužení elektrického vzruchu, u fibrilace síní je katetrizační odstranění velmi složité.
Je to dáno povahou fibrilace síní, kdy v síních krouží několik elektrických okruhů, které se navzájem mění. Proto není žádný stálý cíl pro ablaci. Víme však, že i fibrilace síní je obvykle spouštěna z jednoho zdroje. Tyto spouštěcí místa bývají ve svalovině obklopující plicní žíly v levé síni.
Proto je základem katetrizační ablace obkroužení ústí plicních žil pomocí série drobných spálenin. Tak dojde k odizolování spouštěcích ložisek a arytmie nemůže vzniknout. Toto funguje u záchvatovité formy. U perzistující formy arytmie je obvykle potřeba doplnit ještě určité linie spálenin v levé nebo pravé síni. Pravděpodobnost recidiv arytmie je po úspěšném prvním výkonu 20-30 %. Proto se musí u těchto nemocných výkon opakovat. Existuje celá řada technických modifikací katetrizační ablace.
Prý používáte k ablaci i robota? To je pravda. Protože jde o velmi obtížný výkon, kdy je složité ovládat katetr v levé síni a udržet jej v kontaktu se svalovinou, trvá poměrně dlouho a vyžaduje zhruba ve 20-30 % opakování. Proto se vyvíjejí různé metody a právě jednou z nich je robotické ovládání katetru.
Tehdy je katetr zaveden do soustavy 2 pouzder a je jím pohybováno na dálku, pomocí speciálního joysticku. To umožňuje velmi přesné ovládání katetru a udržení kontaktu se svalovinou. Proto výkon trvá kratší dobu a snižuje se výrazně i potřeba používání rentgenového záření k sledování polohy katetru.
Naše pracovistě se podílí na rozvoji této metody a patří mezi několik předních center na celém světě, která mají největší zkušenosti s tímto způsobem ablace.
Jak dlouho taková katetrizační ablace fibrilace síní trvá? Výkon trvá minimálně 2 hodiny, obvykle okolo 3 až 4 hodin. U dlouhotrvající arytmie může výkon trvat i 6 hodin.
Platí něco pacient a jaká je čekací doba? Výkony jsou hrazeny v rámci paušálních plateb jednotlivým nemocnicím. Ty, které výkony provádějí již několik let tak mají alespoň určitý základ pro úhradu. Čekací doba je na našem pracovišti okolo 2-3 měsíců a provádíme okolo 5-7 takových výkonů týdně. Každým rokem se však počet výkonů významně zvyšuje.
Jsou i jiné metody katetrizační ablace? U některých pacientů, zejména pokud mají řadu jiných chorob jako je závažné srdeční selhání s výrazně zvětšenou levou síní, je možné provést jednoduché katetrizační přerušení vedení mezi síněmi a komorami. Poté musí být naimplantován kardiostimulátor, který ovládá činnost srdce.
U nemocných se srdečním selháním se dnes stimulují obě komory po zavedení 2 elektrod do pravé i levé komory. Při tomto způsobu se sice neodstraní fibrilace síní, ale zabrání se jejímu převodu na komory a kardiostimulátor reguluje pouze komorovou frekvenci.
Studie prokázaly, že to vede k odstranění příznaků fibrilace síní a k zlepšení kvality života nemocných.
Existuje i chirurgická ablace? Samozřejmě. Ta se provádí buď při operaci z jiného důvodu jako je náhrada chlopně a k tomu se doplní na otevřeném srdci izolace plicních žil nebo doplnění o ablační linie. Provádí se to pomocí radiofrekvenčního proudu nebo pomocí mrazení.
Existují ale i metody, kdy se dá provést ablace fibrilace síní na běžícím srdci jako samostatný výkon.
Výkon se například dělá za videothorakoskopické kontroly, kdy se do hrudníku zavedou 3 trubice o průměru okolo 1 cm a pomocí speciální optiky, která dovolí zobrazení tkáně se zavede okolo plicních žil speciální katetr. Tím se poté provede ablace pomocí radiofrekvenčního proudu nebo mikrovln.
Zkušeností s touto formou ablace je však málo a vyžaduje celkovou anestezii, protože jde o chirurgický výkon. To je hlavní rozdíl od katetrizační ablace, která se provádí v místním znecitlivění, pouze z vpichů do třísel.
Existují nějaké komplikace katetrizační ablace? Jde o složitý výkon, který má celou řadu kroků. Proto má určitá rizika komplikací. Toto procento se odhaduje okolo z velkých registrů na 4-6%. Samozřejmě, čím více provádí pracoviště výkonů, tím méně komplikací hrozí. Avšak i na nejlepším pracovišti se v malém procentu vyskytnout mohou.
Na našem pracovišti je to v současnosti okolo 2-2.5 %. Může dojít ke krvácení z třísla, vzniku krevní sraženiny s mozkovou příhodou, porušení stěny srdeční s krvácením okolo srdce nebo krvácením do hrudníku. Jiné komplikace jsou extrémně vzácné. Vzhledem k tomu, že i arytmie sama je provázena velmi často komplikacemi, je vždy nutno volit mezi menším zlem.
Katetrizační ablace přináší možnost úplného vyléčení nemocných.
prof MUDr Josef Kautzner, CScpřednosta Kliniky kardiologie IKEM