Kosti jsou cílem různých zánětlivých revmatických onemocnění, příkladem může být artritida či Bechtěrevova choroba.
Kost,kostra,kostlivec,noha, Záněty vedou k širokému spektru změn, zejména k různým kostním přestavbám. Pacienti jsou v důsledku vystaveni riziku obratlových zlomenin, přičemž situaci často ještě více zhoršuje i řídnutí kostí.
Jak se mění skelet
Při Bechtěrevově nemoci se mění především v páteři různé vazby a spojení. Jak konkrétně?
- Dochází k přestavbě páteřních obratlů a meziobratlových spojení.
- Ubývá kostní hmoty uvnitř obratle.
- Naopak okolní tkáň kostnatí, zejména kloubní pouzdra a vazy – tento jev se nazývá ankylóza a páteř při ní může ztuhnout v jakémkoliv postavení.
Včasný rentgen pomáhá
Ztráta kostní hustoty, typická pro řídnutí kostí, byla zjištěna již v počátcích onemocnění bechtěrevem.
Lékaři diagnostikovali osteoporózu v kyčelních kostech a páteři, tudíž zejména kyčel a obratle jsou nejvíce ohroženy patologickými zlomeninami.
U pacientů s touto chorobou by proto již v rané fázi nemoci mělo být provedeno rentgenové či CT vyšetření kvůli diagnostice osteoporózy. Pozdější snímky bývají totiž zkreslovány výše zmíněnou přestavbou kostí.
Riziko je velké
Výskyt zlomenin je častější u mužů a roste přímo úměrně s postupem nemoci. Nejčastějším rizikovým faktorem jsou úrazy. Při rozvoji Bechtěrevovy choroby a osteoporózy může i jen pouhý pád na zem způsobit komplikované poškození páteře.
- Nejčastějšími projevy zlomenin obratlů jsou ostré nebo tupé bolesti zad.
- Pohyb těchto zlomených útvarů může vést k anatomickým změnám páteře.
- Nejvíce bývají postiženy obratle na pomezí hrudní a bederní oblasti.
- Může dojít k utlačení nervů a neurologickým projevům.
- Při stlačení míchy může dojít ve vzácných případech k úmrtí.
Zlomeninami mohou být samozřejmě postiženy i ostatní části páteře, v každém případě je diagnostika velmi obtížná. Pro větší přehled je třeba doplnit rentgenový snímek ještě CT nebo MRI vyšetřením.
Bolesti zad konzultujte s lékařem
Osteoporóza je závažná komplikace, která často vede ke zlomeninám obratlů. U pacientů s Bechtěrevovou nemocí by měl být kladen větší důraz na prevenci, např. na léčbu bisfosfáty. Pokud patříte do rizikové skupiny a objeví se u vás bolesti zad nebo problémy s pohybem, raději navštivte svého praktického lékaře. Neléčená zlomenina může mít závažné následky.
(holi)
Zdroj: Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012 August; 4 (4): 287–292; doi: 10.1177/1759720X12441276
Zvýšené aslo Aslo zvýšené Bechtěrevova nemoc příznaky Rentgen páteře Lymfocyty zvýšené Autor článku: MUDr. Jakub Holešovský Líbil se vám článek? ANO NE Bechtěrevova choroba
Bechtěrevova choroba nebo ankylózující spondylartritida je chronické zánětlivé…
Tiky u dítěte
Dobrý den mám dotaz který se týká mého 8,letého syna má občas tiky které se…
ECHO nález
Dobry den, vcera som absolvovala ECHO srdca, k lekarovi idem az buduci tyzden,…
Polyp žaludku
Prosím, je možné po zjištění polypu na žaludku další kontrola po 6 letech když…
Výrůstek na penise
Dobrý den, v penisu jsem objevil tenhle výrůstek (viz foto) zajímalo by mě o…
Zvětšená děloha
Dobrý den, prosila bych o radu.. Včera jsem šla ke svému gynekologovi s dlouhodobějšími…
Sjögrenův syndrom
Dobrý den, již druhý rok trpím Sjogrenovým syndromem zatím nefungují slniné…
Nadměrné ochlupení
Dobrý den mám problém jako hodně dívek co jsem tady četla a to je ochlupení…
Bílé tečky na penise
Bílé tečky na penisu a pod žaludem je mi 16 a mám to asi od puberty , sex jsem…
Měření délky penisu
Dobrý den, měl bych dotaz asi spíš na nějakého urologa či sexuologa, ohledně…
Bradavice v ústech
Dobrý den, ráda bych se zeptala, zda se mohou tvořit bradavice i v ústech?…
Pálení rtů
Dobrý den, Před 3 týdny mě večer začaly pálit rty, zhruba ¾ rtů byly lehce…
BECHTĚREVOVA CHOROBA: stádia, příznaky a léčba
Chronická bolest zad, ztuhlost v dolní části páteře a těžká únava.
To jsou jen některé z nepříjemných příznaků Bechtěrevovy choroby, jejíž rozvoj vede ke strukturálnímu poškození páteře, funkčnímu handicapu a významnému snížení kvality života pacientů.
Onemocnění sice není možné zcela vyléčit, ale nemocným může kromě farmakologické léčby pomoci také pravidelné cvičení, dlouhodobá rehabilitace a fyzikální terapie.
Bechtěrevova nemoc, která se označuje také jako ankylozující spondylitida, Marieho-Strümpellova nemoc či morbus Bechterevi, je chronické zánětlivé onemocnění, jež se řadí mezi spondylartritidy. Svá pojmenování tato choroba získala podle lékařů Vladimira Bechtěreva, Adolfa Strümpella a Pierra Marieho, kteří potíže s ní spojené popsali jako první.
Onemocnění postihuje axiální skelet, projevuje se tuhnutím kloubů a nepříjemnými bolestmi především v oblasti páteřních obratlů a postupem času vede k osifikaci kloubních pouzder i vazů. Později dochází také k ankylóze jednotlivých segmentů nebo případně celé páteře, která může ztuhnout prakticky v jakémkoliv postavení. Nejvíce postižena jsou přitom následující kloubní spojení:
- invertebrální,
- kostovertebrální,
- skloubení křížové a kyčelní kosti,
- disky a vazy páteře,
- kořenové či periferní klouby.
Ačkoliv nemoc často začíná nenápadně, postupem času postiženého začne omezovat v pohybu a výrazně se projeví také na jeho držení těla.
Člověka trpícího Bechtěrevovou chorobou totiž trápí silné bolesti zad, jeho klouby jsou poškozovány, vazy tuhnou a jednotlivé obratle srůstají, čímž pacient ztrácí svou pohyblivost a je nucen být neustále v předklonu. To samozřejmě výrazně snižuje kvalitu jeho života.
Výskyt
Podle statistiky se s Bechtěrevovou chorobou ve střední Evropě potýká zhruba 0,5–1 % populace, přičemž muži bývají postiženi až třikrát častěji než ženy.
Poprvé o sobě toto chronické onemocnění většinou dává vědět v pozdní adolescenci nebo časné dospělosti, tedy mezi 18. a 30. rokem života.
Vzhledem k pomalu se rozvíjejícím příznakům však bývá diagnostika zpočátku poměrně obtížná.
Příčiny onemocnění
Ačkoliv přesná příčina vzniku Bechtěrevovy nemoci stále nebyla objasněna, lékaři již dlouho vědí, že významnou roli při rozvoji tohoto onemocnění hraje dědičnost.
Nejedná se sice o genetickou chorobu v tom smyslu, že by se jednoduše přenášela z rodičů na děti, u více než 90 % pacientů, kteří se s ankylozující spondylitidou potýkají, však byla prokázána přítomnost antigenu HLA-B27.
Jako HLA antigeny se označují molekuly na povrchu buněk, podle nichž imunitní systém člověka dokáže rozeznat vlastní buňky od těch cizích.
Existuje velké množství těchto antigenů, přičemž konkrétně HLA-B27 se vyskytuje zhruba u 7 % obyvatelstva.
Pravděpodobnost onemocnění Bechtěrevovou nemocí je u pacientů s tímto antigenem oproti zbytku populace až 300krát vyšší.
Přítomnost antigenu HLA-B27 samozřejmě ještě nemusí znamenat, že se u člověka Bechtěrevova choroba objeví.
Patří ovšem mezi rizikové faktory, které mohou mít na rozvoj onemocnění vliv, přičemž konkrétní sestava antigenů se dědí z rodičů na děti stejným způsobem jako krevní skupiny, takže trpí-li ankylozující spondylitidou někdo z vašich příbuzných, je možné, že s ním rizikový antigen sdílíte.
Samotný antigen HLA-B27 nicméně rozvoj Bechtěrevovy nemoci způsobit nedokáže. K jejímu vzniku jsou třeba další vnější činitelé.
Lékaři uvažují o tom, že na vině by mohla být kombinace s infekcí, kterou organismus pacienta sice úspěšně překoná, ale později jejím vlivem začne napadat vlastní buňky.
Konkrétní faktory, které jsou ke vzniku onemocnění zapotřebí, však prozatím neznáme.
Bechtěrevova nemoc: stádia
Chronický zánět, jenž nemoc doprovází, se rozvíjí řadu let a dlouhodobě dráždí napadené oblasti.
Průběh onemocnění a intenzita jednotlivých příznaků se však u jednotlivých pacientů může značně lišit.
Zatímco u někoho může choroba postupovat velice rychle a záhy způsobuje funkční handicap, pro jiné případy je typické, že k nástupu závažnějších projevů dochází až v pozdním věku.
Konkrétní stádia nemoci jsou určována dle postižení různých částí páteře tvorbou kostěných výběžků (syndesmofyty). Vzhledem k tomu, že u každého pacienta onemocnění probíhá trochu jinak, stupeň nemoci charakterizuje spíše partie, které jsou Bechtěrevovou chorobou postiženy, než aby vyjadřoval její závažnost. Lékaři pak rozlišují tyto fáze:
- I. stádium – suspektní sakroileitida,
- II. stádium – definitivní RTG prokázaná sakroileitida,
- III. stádium – postižení bederní páteře,
- IV. stádium – postižení hrudní páteře,
- V. stádium – postižení krční páteře.
Jaké má Bechtěrevova choroba příznaky?
Prvním projevem ankylozující spondylitidy, který pacienti zaznamenají, bývá většinou zánětlivá bolest zad spojená se ztuhlostí v dolní části páteře. Bolest se nejprve objevuje v křížobederní oblasti, tedy na místě skloubení křížové kosti a pánve (sakroiliakální skloubení), odkud postupně vyzařuje také do hýždí a zadní strany stehen.
Bolest a celková ztuhlost bývají nejhorší ve chvíli, kdy je pacient v klidu, takže například v noci a ráno po probuzení, při celodenním sezení v práci nebo po dlouhém cestování autem, autobusem či vlakem. Vzhledem k tomu, že se nepříjemný pocit při fyzické aktivitě zmírňuje, nemoc někdy pacienty budí ze spánku a nutí je vstávat uprostřed noci, aby se protáhli a ulevili si mírným rozcvičením páteře.
Chronickým zánětem v rámci Bechtěrevovy choroby bývá obvykle postižen axiální skelet, někdy se ovšem jedná také o periferní klouby, a to hlavně o kyčle, ale i kloub ramenní a kolenní.
Postupem času se tedy nepříjemná bolest šíří také na další oblasti páteře, směrem od beder až ke krční páteři.
Někdy se zároveň může objevit bolest hrudníku, a to především při dýchání zhluboka.
Rozvoj nemoci je postupný a trvá mnoho let, než dojde do konečného stádia. Páteř se s přibývajícím věkem stává méně ohebnou, pacient si nejprve nedokáže dosáhnout rukama na kolena a později se už vůbec nemůže předklonit.
U menší části nemocných způsobuje Bechtěrevova choroba ankylózu páteře, což je označení pro nepohyblivý srůst v důsledku tvorby syndesmofytů. V posledním stádiu pak páteř může mít charakter tuhé neohebné tyče (tzv.
bambusová páteř).
Pokud dojde k manifestaci onemocnění v mladém věku, u pacientů mohou nejprve vznikat otoky velkých kloubů na končetinách a bolest v oblasti páteře se dostaví až vzápětí. Co se týče periferních příznaků, častá je nesymetrická oligoartritida s preferencí na dolních končetinách, ale může se objevit také daktylitida (tzv. párkovitý prst).
Mimokloubní příznaky
Kromě charakteristickým symptomů v podobě bolesti zad a ztuhlosti mívá Bechtěrevova nemoc projevy také na dalších částech těla. Jelikož se jedná o chronický zánět, dostavit se mohou jeho celkové příznaky, jako je například těžká únava nebo zvýšená teplota.
Zhruba 40 % případů ankylozující spondylitidy je pak spojeno se zánětem oční duhovky a řasnatého tělíska, což se odborně označuje jako iridocyklitida. Tyto zdravotní komplikace se u pacientů projevují především nepříjemnou bolestí oka a zvýšenou citlivostí na světlo (fotofobie). Kromě toho se však nemocní potýkají také s mnoha dalšími obtížemi, kam patří například:
Bechtěrevova nemoc: diagnostika
Odhalení ankylozující spondylitidy není snadné a lékařům může delší dobu trvat (klidně i několik měsíců), než se jim podaří najít skutečnou příčinu obtíží. Včasná diagnostika je přitom velice důležitá, jelikož pomáhá alespoň částečně zlepšovat průběh onemocnění a zároveň snižuje riziko rozvoje dalších zdravotních komplikací.
Základem diagnostiky je samozřejmě odebrání pacientovy anamnézy, kdy je nutné lékaři zodpovědět různé otázky týkající se klinických projevů nemoci a současného zdravotního stavu. Důležité je informovat lékaře o všech užívaných medikamentech, ale také o rodinném výskytu nejrůznějších zdravotních problémů včetně rozvoje Bechtěrevovy choroby u některého z příbuzných.
Poté je na řadě fyzikální vyšetření, kdy se lékař zaměří hlavně na oblast páteře a zhodnotí její pohyblivost. K tomu se používá například Mennelův manévr či Schoberův test. Kromě toho je však nutné vyšetřit i velké klouby (kyčle, ramena, kolena) a pátrá se i po dalších projevech Bechtěrevovy nemoci.
Důležitou součástí vyšetření je odběr krve a zhodnocení laboratorních výsledků. Podle počtu bílých krvinek, koncentrace C-reaktivního proteinu a dalších parametrů je pak možné prokázat přítomnost rizikového antigenu HLA-B27 a posoudit celkové zánětlivé změny v pacientově organismu.
Dalším způsobem, který slouží k odhalení ankylozující spondylitidy, jsou zobrazovací metody. Charakteristický je hlavně rentgenový nález sakroileitidy, tedy kostěných erozí, sklerotizace nebo změn šíře kloubní štěrbiny.
U mladších pacientů je však po kratším trvání symptomů rentgenový nález normální a časnou diagnostiku tak umožní magnetická rezonance, jež dokáže odhalit strukturální změny charakteru sklerózy, erozí a depozice tuku, ale i ankylózu.
Pokud se skutečně prokáže, že pacienta trápí Bechtěrevova nemoc, návštěvy u lékaře tím rozhodně nekončí.
Právě naopak, je nutné docházet na pravidelné kontroly, kde odborník posoudí, jak nemoc postupuje, jak vypadají změny na páteři či kloubech a zda je léčba účinná, nebo bude nutné ji nějakým způsobem upravit.
Dále může pacient přijít do kontaktu s celou řadou specialistů, kam patří třeba oftalmolog, ortoped nebo neurolog, kteří mu pomohou lépe zvládat doprovodné komplikace.
Léčba Bechtěrevovy nemoci
Ankylozující spondylitida je závažné onemocnění, které není možné zcela vyléčit.
Terapie spočívá v kombinaci farmakologického a nefarmakologického přístupu, přičemž nejdůležitější je aktivní přístup ze strany pacienta včetně pravidelného cvičení a dlouhodobé rehabilitace.
S léčbou je pak nutné začít co nejdříve, aby byly výsledky co nejlepší a rozvoj onemocnění se podařil co nejvíce zpomalit.
Pacienty často zajímá, zda existuje u Bechtěrevovy nemoci léčba, která by byla vhodná pro každého.
Terapie by však měla být individualizována podle konkrétních příznaků a jejich závažnosti, podle manifestace nemoci (axiální či periferní postižení, entezitidy, extraartikulární příznaky) a podle celkového klinického stavu s ohledem na věk, pohlaví a další přidružená onemocnění.
Farmakologická léčba
Co se týče medikamentózní léčby, používané skupiny léků slouží k potlačení zánětlivé aktivity v organismu pacienta, potlačení imunitního systému, který reaguje přehnaně proti vlastním buňkám, a zpomalení progrese Bechtěrevovy choroby. Patří sem především tyto základní skupiny léčiv:
- nesteroidní antirevmatika (NSA),
- imunosupresivní léky,
- kortikoidy.
Přesný typ užívaných medikamentů a jejich dávkování vždy závisí na zdravotním stavu konkrétního pacienta. Léky pak musí být průběžně upravovány v závislosti na výsledcích pravidelných kontrol a konzultacích s ošetřujícím lékařem.
Bechtěrevova nemoc: biologická léčba
V současné době se výrazně rozvíjí biologická léčba pomocí inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru-a (TNF-a).
Jedná se o několik různých přípravků (infliximam, etanercept), které dokáží potlačit abnormální reakci imunitního systému, přičemž tak činí cíleně a na základě detailních poznatků o tom, co imunitní reakci spouští a jaký je její průběh. Aby však mohla být tato léčba nasazena, pacient musí splňovat určitá kritéria.
Díky biologické léčbě je následně možné zmírnit jednotlivé příznaky Bechtěrevovy choroby. Tyto medikamenty zároveň zpomalují postup onemocnění, vrací pacienta do normálního života bez neustálé bolesti a minimalizují rozvoj nežádoucích účinků, které jsou typické například pro některé imunosupresivní léky. Efektivitu této terapie je ovšem nutné pravidelně kontrolovat.
Mezi výhody biologické léčby patří především rychlý nástup účinků (často již během několika dní), její cílené působení a prokazatelně pozitivní výsledky, kdy terapie opravdu dokáže zastavit nebo alespoň zpomalit postup onemocnění. Nevýhodou je však omezená dostupnost této léčby.
Bechtěrevova nemoc: cviky
Klasickou léčbu je nutné doplnit o pravidelné rehabilitace a fyzikální terapii, čemuž je nutné věnovat se dlouhodobě (v ideálním případě by se měla stát každodenní součástí života). Pacient by přitom měl vždy dbát na doporučení lékaře či fyzioterapeuta, který vyhotoví rehabilitační program takovým způsobem, aby se soustředil na konkrétní obtíže a měl co největší možný účinek.
Kromě rehabilitací mohou ke zmírnění obtíží přispět také odborně prováděné masáže a různá dechová cvičení, přičemž svou roli hraje i nácvik správného držení těla a udržování obratnosti. Dále je nutné dbát na to, aby pacient při usínání vždy zaujímal vhodnou polohu, a jako doplňková terapie dobře poslouží cvičení ve vodě, které vede k uvolnění napětí a zlepšuje pohybový rozsah pacienta.
Rázová vlna
Léčba pomocí rázové vlny sice nedokáže onemocnění zastavit ani zpomalit, přináší však pacientům alespoň částečnou úlevu od bolesti.
Na postižené místo se v tomto případě přikládají speciální hlavice generátoru vysokotlakých impulzů.
Ty jsou krátké a intenzivní, rozrušují a rozpouští vápenaté usazeniny v měkkých tkáních a zlepšují prokrvení v dané oblasti, čímž dochází ke snížení napětí a zmírnění bolesti.
Chirurgická léčba
Přibližně jedna třetina pacientů trpících ankylozující spondylitidou se potýká s postižením kyčelních kloubů, které mohou v některých případech vyžadovat totální náhradu. Takový stav je typický hlavně pro nemocné, u nichž se choroba rozvinula již v mladším věku. U pacientů s těžkými deformitami páteře pak mohou lékaři uvažovat o korektivní osteotomii a stabilizaci.
Zdroje: revmaticke-nemoci.cz, wikiskripta.eu, internimedicina.cz
Co je Bechtěrevova choroba?
Jako Bechtěrevova nemoc či ankylozující spondylitida se označuje chronické zánětlivé onemocnění, které postihuje především axiální skelet a vede k osifikaci kloubních pouzder i vazů. Poprvé o sobě tato choroba dává vědět mezi 18. a 30. rokem života, přičemž až třikrát častěji bývá postižena mužská část populace.
Co vede k rozvoji Bechtěrevovy choroby?
Přesná příčina vzniku ankylozující spondylitidy prozatím nebyla objasněna. Svou roli však při rozvoji tohoto onemocnění hraje dědičnost, jelikož u více než 90 % pacientů, kteří se s Bechtěrevovou chorobou potýkají, byla prokázána přítomnost antigenu HLA-B27. Samotný antigen však nemoc způsobit nedokáže a na vině je tedy pravděpodobně kombinace s působením vnějších činitelů.
Jaké má Bechtěrevova nemoc příznaky?
Prvotním příznakem většinou bývá zánětlivá bolest zad spojená se ztuhlostí v dolní části páteře.
Bolest se nejprve objevuje v křížobederní oblasti, odkud postupně vyzařuje také do hýždí a zadní strany stehen, přičemž nejhorší je ve chvíli, kdy je pacient delší dobu v klidu.
Postupem času se bolest šíří směrem od beder ke krku, páteř se stává méně ohebnou a u pacienta se rozvíjí funkční handicap. Kromě toho se mohou dostavit i další obtíže, jako je otok velkých kloubů, zánět oční duhovky a řasnatého tělíska nebo silná únava.
Jak se Bechtěrevova nemoc léčí?
Ankylozující spondylitidu nelze zcela vyléčit. Terapie spočívá v kombinaci farmakologického a nefarmakologického přístupu, přičemž důraz je kladen hlavně na aktivní přístup ze strany pacienta.
Podávají se různé léky, jako jsou nesteroidní antirevmatika či imunosupresivní přípravky, další možností je biologická léčba a důležitá je také pravidelná rehabilitace.
Kromě toho mohou pacientům pomoci odborné masáže, dechová cvičení, terapie ve vodě a nácvik správného držení těla.
Bechtěrevova nemoc
Bechtěrevova nemoc je bolestivé, chronicky probíhající revmatické onemocnění, které především poškozuje funkce páteře.
V průběhu chronického zánětu a degenerace páteřních obratlů a zánětu vazů dochází k částečnému nebo – v koncovém stadiu – úplnému zkostnatění a tím ztuhnutí páteře. Následkem bývá silné omezení hybnosti a posléze držení těla pacienta v trvalém předklonu („postava sběračů brambor“). Podle dnešního odhadu je Bechtěrevovou nemocí napadeno asi 1% středoevropské populace – u nás je to asi 100 000 pacientů.Muži jsou postiženi přibližně dvakrát až třikrát častěji než ženy; kromě toho probíhá onemocnění u žen mírněji, často však neméně bolestivě. Obvykle propuká choroba mezi 15. a 40. rokem života.
Příčina Bechtěrevovy nemoci je dosud neznámá. Uvažuje se zatím o neznámých virech nebo bakteriích, ale také o poruchách látkové výměny.
Stejně jako u jiných revmatických onemocnění by mohly hrát roli také takzvané autoimunitní pochody, při nichž imunitní systém útočí proti vlastním tělním strukturám a vyvolává a udržuje trvalý zánět. Jisté je, že sklon ke vzniku Bechtěrevovy nemoci je dědičný.
Asi u 80% postižených se na krvinkách vyskytuje určitý znak, takzvaný faktor HLA-B27. Jelikož však všichni nosiči faktoru HLA-B27 neonemocní, předpokládá se, že musí přistoupit jeden nebo více dalších faktorů (např. infekce), aby nemoc propukla.
Bechtěrevova nemoc je onemocnění celého organismu, především však bývá postižena páteř. Přibližně u třetiny pacientů jsou zachváceny také kyčle a ramenní klouby, kolena a kotníky.
Bechtěrevova nemoc začíná většinou nočními bolestmi v oblasti bederní části páteře (bolestmi v kříži), které mohou vystřelovat až do stehen. Mnoho pacientů hovoří v počátečním stadiu také o bolestech šíje, kloubů a pat, o ranní ztuhlosti kloubů a o svíravém pocitu v oblasti hrudníku.
Řídčeji bývá pozorováno postižení vnitřních orgánů – srdce, plic, ledvin a jater. Příležitostně bývá průběh zkomplikován zánětlivými střevními onemocněními nebo lupénkou (psoriázou). K onemocnění se však často (zhruba u 20% pacientů) přidává zánět oční duhovky. Nemoc probíhá pomalu a u každého jedince jinak.
Fáze vyšší aktivity choroby – doprovázené silnými bolestmi, pocity rozlámanosti, ztrátou váhy, bledým vzezřením a příležitostně také horečkou – se střídají s relativně klidnými obdobími.
Bolestivé záněty kloubů mezi obratly, mezi obratly a žebry či mezi křížovou a kyčelní kostí vedou ke zkostnatění kloubů a vazivového aparátu a nakonec k částečnému nebo v koncovém stadiu trvalému ztuhnutí celé páteře včetně křížové oblasti a kyčlí.
Vývoj nemoci ke svému koncovému stadiu trvá většinou 15 až 25 nebo i více let. V pozdějším stadiu se mohou bolesti poněkud zmírnit a nemocní si osvojují typické dopředu ohnuté držení těla (kyfóza).
Kvůli tomuto postoji připadá pacientovi obtížné vydržet dívat se svému protějšku do očí. Tělo reaguje na pohyb bolesti uhýbavými pohyby, které nadměrně zatěžují jiné klouby – např. klouby kyčelní nebo klouby dolních končetin.
To ústí do drastického omezení pohyblivosti a celkového snížení schopnosti zatížení. Kvůli častým krajně bolestivým pohybům při každodenních činnostech bývá nemocný z velké části či úplně znehybněn.
V počátečním stadiu nebývají potíže většinou nijak specifické a jsou proto nezřídka chybně posuzovány. Dnes však existuje značný počet kritérií, s nimiž zkušení revmatologové dovedou spolehlivě stanovit diagnózu. U většiny pacientů trpících Bechtěrevovou nemocí je možno nalézt alespoň čtyři z pěti následujících varovných signálů:
- Počátek bolestí před 35. rokem života
- Ranní strnulost páteře
- Pohyb přináší úlevu
- Mírný počátek příznaků
- Trvání symptomů déle než po tři měsíce
Při propuknutí nejasných bolestí zad se doporučuje co nejdříve vyhledat lékaře. Ten by měl důkladným vyšetřením (krevní vyšetření, rentgen, počítačová tomografie atd.) zjistit, zda by se při těchto potížích mohlo jednat o Bechtěrevovu nemoc.
Kromě výše uvedených manifestních klinických příznaků slouží ke stanovení správné diagnózy onemocnění ankylozující spondylitidou provedení laboratorních a rentgenových vyšetření.
V laboratorních nálezech zjišťujeme u většiny nemocných s aktivní chorobou středně zrychlenou sedimentaci červených krvinek a také nacházíme zvýšené hladiny reaktantů akutní fáze v krevním séru stejně jako zvýšené sérové koncentrace protilátek typu imunoglobulinů A.
Je nápadné, že vyšetření hladiny protilátek typu imunoglobulinů M, stejně jako revmatoidního faktoru a antinukleárních protilátek je negativní.
Pozitivní výsledek vyšetření genetického znaku HLA – B27 je obvyklý, ale není specifický (užitečnější je negativní výsledek tohoto vyšetření, který umožní vyloučení diagnózy onemocnění ankylozující spondylitidou, než výsledek pozitivní, který však diagnózu tohoto onemocnění jednoznačně nepotvrzuje). Správnost stanovené diagnózy musí potvrdit rentgenové vyšetření.
Abnormality se zpravidla objeví nejdříve v sakroilických kloubech (tedy v kloubech v oblasti spojení kyčelní a křížové kosti) a spočívají v klamném rozšíření nebo naopak ve zúžení těchto kloubů, které je způsobené tzv. subchondrálními erozemi (tj. rozrušováním tedy mechanickým opotřebováním vytvářené defekty pod kloubními chrupavkami), popřípadě sklerózou (tj.
chorobným ztvrdnutím tkáně). V rámci časných změn páteře nabývají při onemocnění ankylozující spondylitidou jednotlivé obratle čtvercovitý tvar a jeví známky demineralizace (tj.
úbytku minerálních solí v kostní tkáni obratlů), objevují se skvrnité kalcifikace (tedy ložiska usazenin vápníku) ve vazech a na jednom nebo dvou obratlích se vytvoří syndesmofyty (do postiženého místa ve vazivovém spojení mezi jednotlivými páteřními obratly se ukládá vápník a vytváří místo původní pružné vazivové tkáně, tkáň tvrdou – ta se nazývá syndesmofyt, je to vlastně z vaziva vybíhající kostěný výrůstek). Nález klasické tzv. bambusové páteře s prominujícími syndesmofyty a s difúzními kalcifikacemi v paraspinálních vazech (tedy s povšechnými usazeninami vápníku ve vazech kolem páteře) není ve skutečnosti žádným přínosem pro stanovení časné diagnózy onemocnění ankylozující spondylitidou. Tento nález se totiž vyvíjí postupně, a to pouze u menšiny nemocných, a trvá průměrně 10 let, než se vytvoří. Od postižení onemocněním ankylozující spondylitidou je nutno odlišit některá onemocnění, která se projevují podobnými klinickými příznaky. Jedná se především o výhřez meziobratlové ploténky. Při něm je postižení omezeno pouze na páteř a není provázeno celkovými obtížemi (tedy není ani únava, ani nechutenství a ani úbytek tělesné hmotnosti), navíc všechna laboratorní vyšetření včetně sedimentace červených krvinek jsou normální. Výhřez meziobratlové ploténky lze v případě potřeby potvrdit myelografií (tj. rentgenovým zobrazením míchy s pomocí aplikace rentgenkontrastní látky intratekálně – tedy pod obaly míchy), počítačovou tomografií – CT (tedy rentgenovým vyšetřením s pomocí počítačového vyhodnocení získaných rentgenových snímků) nebo magnetickou rezonancí (magnetická rezonance je vyšetřovací metoda, která využívá k zobrazení tělesných orgánů velké magnetické pole a elektromagnetické vlnění s vysokou frekvencí, nenese tedy žádná rizika způsobená zářením). Dalším onemocněním s podobnými klinickými příznaky, jako má onemocnění ankylozující spondylitidou, je syndrom difúzní idiopatická skeletální hyperostóza (tj. syndrom DISH). Tento syndrom se odlišuje poněkud nesnadněji. Vyskytuje se primárně u mužů starších 50 let a může napodobovat onemocnění ankylozující spondylitidou klinickým i rentgenovým obrazem. Nemocní při něm mohou pociťovat bolesti v páteři, ztuhlost a pozvolnou ztrátu normální pohyblivosti páteře. Při rentgenovém vyšetření se prokáží kalcifikace ve vazech, obvykle v oblasti krční a dolní hrudní páteře. Nicméně sakroilické klouby (tedy klouby v oblasti spojení křížové a kyčelní kosti) a páteřní apofyzární klouby (tj. klouby mezi jednotlivými obratlovými výrůstky) nejsou postiženy, sedimentace červených krvinek je normální a není vztah k nálezu genetického faktoru HLA – B27.
Bechtěrevova nemoc zatím není léčitelná.
Medikamentózní léčba se omezuje hlavně na protizánětlivé a bolest tišící látky (většinou takzvaná nesteroidní antirevmatika nebo kortikosteroidy), které sice uleví bolestem, ale nemohou zastavit průběh samotného onemocnění.
Totéž platí pro léky z oblasti přírodních léčiv, které mohou pozitivně ovlivnit látkovou výměnu a celkový zdravotní stav. V úvahu tu přicházejí enzymové preparáty potlačující záněty, vitaminy, obzvláště vitamin E, nebo výtažky z kopřivy. Vedle léčby medikamenty jsou žádoucí aktivní a pasivní fyzikální opatření.
V popředí stojí intenzivní a pravidelné cvičení, jež může zpomalit hrozící tuhnutí páteře a udržet co možná nejdéle její pohyblivost. Včasná diagnóza a brzké zahájení a důsledné provádění vhodných cvičení má rozhodující význam. Zpravidla jsou doporučována tato opatření:
- Ambulantní odborné vyšetření revmatologem
- Po stanovení diagnózy péče ve specializovaných revmatologických nemocnicích či klinikách
- Péče na rehabilitačních pracovištích
- Zdravotní gymnastika – samostatné cvičení i s pomocí druhé osoby
- Nepřetržitá pohybová terapie ve zvláštních terapeutických skupinách pod vedením kvalifikovaných fyzioterapeutů (pohybové koupele/plavání v nejméně 30 °C teplé vodě, speciální gymnastika, terapeuticky upravený sport)
- Rozšířená odborná fyzioterapie (koupele, zábaly atd.)
- V případech těžkého pokřivení těla napřimující operace ve speciálních klinikách
- Podpora držení těla pomocnými prostředky, např.upravenými postelemi, matracemi, podhlavníky apod.
Léčení onemocnění ankylozující spondylitidou je komplexní. Nejprve musíme kloubní obtíže pacienta zmírnit medikamentózně; pak teprve začneme s dlouhodobým plánováním, jak zabránit vzniku deformit, oddálit je, nebo jak případně vzniklé deformity následně korigovat.
K podpoře správného držení těla a udržení normální kloubní pohyblivosti mají rozhodující význam každodenní pravidelná cvičení a další podpůrná opatření (jako jsou například nácvik držení těla nebo léčebný tělocvik). Cílem je posilovat ty svalové skupiny, které působí proti směru možných deformit, tj.
posilovat spíše svaly ze skupiny extenzorů (tedy svaly – natahovače) než flexory (tedy svaly – ohybače). Dlouhodobé plánování léčebného postupu se musí zabývat i psychosociálními a rehabilitačními aspekty.
Podávání léků ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léčiv (označovaných NSAID) usnadňuje pacientovi cvičení, dále také usnadňuje jiná podpůrná opatření tím, že tlumí kloubní zánět, bolest a svalové spasmy (tedy svalová stažení).
Prokazatelně účinná při léčení onemocnění ankylozující spondylitidou jsou následující léky: salicyláty, indomethacin, naproxen, sulindac, diclofenac, fenylbutazon a oxyfenbutazon. Výběr určitého preparátu z uvedených léků se řídí spíše možnými riziky jejich použití než okrajovými rozdíly co do jejich účinnosti.
Nemocní by při užívání těchto nesteroidních protizánětlivých léků měli být lékařsky sledováni, a také předem upozorněni na možné nežádoucí vedlejší účinky takové léčby.
Nemocní, kteří užívají lék fenylbutazon, by měli být rutinně vyšetřováni na vzácné, ale závažné ledvinné a hematopoetické (tedy novotvorbu krve ovlivňující) nežádoucí reakce včetně možné smrtelné komplikace, tedy rozvoje aplastické anémie (tedy chudokrevnosti – tj. nedostatku červených krvinek v krvi pacienta, která je způsobena jejich nedostatečnou novotvorbou).
Proto je nutno u nemocného provádět vyšetření úplného krevního obrazu, vyšetření počtu krevních destiček a analýzu moči v prvních dvou měsících léčení každý týden a později každý měsíc. Přitom podávaná každodenní dávka nesteroidních protizánětlivých léků by měla být co nejnižší.
Nicméně o úplné vynechání podávaného léku bychom se měli pokusit jenom zvolna a pouze v tom případě, že všechny celkové i kloubní známky aktivní choroby jsou již několik měsíců potlačeny.
Hormonální léčba spočívající v podávání léků ze skupiny glukokortikoidů má jenom omezenou léčebnou cenu, a přitom je třeba mít na paměti, že dlouhodobé podávání těchto léků je spojeno s rizikem vzniku mnoha závažných nežádoucích vedlejších účinků. K léčení akutní iritidy (tj.
zánětu oční duhovky) je vhodné lokální používání glukokortikoidů, zatímco podávání glukokortikoidů ústy v tabletách je indikováno pouze zřídka. Nitrokloubní aplikace glukokortikoidů může být někdy prospěšná, zejména v situaci, kdy jeden nebo dva periferní klouby (tedy klouby na okrajových částech těla) jsou zaníceny více než ostatní a překážejí tak nezbytnému cvičení a rehabilitaci.
Radioterapie páteře (tedy léčebné radioaktivní ozařování páteře), ačkoliv je účinné, se doporučuje jenom jako poslední terapeutická možnost, protože riziko vzniku následné akutní myeloidní leukémie je totiž zvýšeno desetinásobně. Většina pomalu účinkujících léků, používaných při léčení onemocnění revmatoidní artritidou (jako je například nitrosvalová aplikace zlata), je při onemocnění ankylozující spondylitidou neúčinná. Užitečné může být podávání léku sulfasalazinu, a to zejména při postižení kloubů na okrajových částech těla. Mělo by se začít s podáváním léku sulfasalazinu v dávce 500 miligramů na každých 24 hodin, a potom podávanou dávku léku postupně zvyšovat o 500 miligramů na 24 hodin vždy po uplynutí týdenního intervalu léčení na výslednou dávku 1 gram dvakrát denně. Hlavním nežádoucím účinkem je nevolnost centrálního původu; enterosolventní tablety (tedy tablety, které se rozpouští až ve střevech) jsou snášeny zpravidla lépe. K vymizení nebo alespoň ke zmírnění nežádoucích účinků podávaného léku může pomoci také snížení užité dávky. Narkotika, čistá analgetika (tedy léky tlumící bolest) a svalová relaxancia (tedy léky, které uvolňují svalové stahy) bychom měli předepisovat jen na krátkou dobu, jenom abychom zmírnili pacientovy intenzivní bolesti v zádech a svalové stahy, protože tyto léky nemají žádné protizánětlivé účinky a nepotlačují tedy základní chorobu.
Často je pro nemocného možné vykonávat i nadále dosavadní zaměstnání. Ideální je činnost, při níž je možné střídavě sedět, stát a chodit.
Dlouhodobému a jednostrannému zatížení (zejména v předklonu) by se mělo zabránit, právě tak jako zvedání těžkých nákladů, vystavení zimě a vlhkosti. Pro pracovní činnost by měl být používán upravený sedací nábytek.
V obzvláště těžkých, popř. velmi pokročilých stadiích však Bechtěrevova nemoc může vést i k pracovní neschopnosti.
9 Líbí se mi Odpovědět Nahlásit
1Petr17. 3. 2016 11:35:54
Diabetická polyneuropatie
Diabetická polyneuropatie (DPNP) patří mezi nejčastější chronické komplikace onemocnění diabetes mellitus (DM). Údaje o četnosti výskytu DPNP nejsou jednotné; zjednodušeně můžeme říci, že se vyskytuje u přibližně 50 % pacientů s DM, z toho u 30 až 50 % pacientů je symptomatická.
Pojmem „polyneuropatie“ (PNP) rozumíme difuzní nebo vícečetné systémové postižení periferních nervů; diabetická polyneuropatie je pak definována jako periferní postižení somatických nebo autonomních nervů přisuzované čistě diabetu. Existuje celá řada možných příčin polyneuropatie. DM je u nás tou nejčastější, avšak rozhodně ne jedinou. Druhou nejčastější příčinou polyneuropatie u nás je abúzus alkoholu.
ETIOPATOGENEZE
V otázce etiopatogeneze DPNP je stále řada nejasností, soudí se, že k jejímu rozvoji vede komplexní interakce vaskulárních a metabolických poruch v důsledku chronické hyperglykémie. Vaskulární poruchou se myslí porucha vasa nervorum (drobných cév zásobujících periferní nervy) v rámci diabetické mikroangiopatie, následkem je ischemizace periferních nervů.
Metabolických faktorů je celá řada – jedná se například o oxidační stres při nadměrné mitochondriální aktivitě, nadměrnou aktivaci alternativních cest metabolizmu glukózy, nebo o enzymatickou glykaci proteinů, ve hře je i zvýšená aktivita proteinkinázy C, snížená syntéza nervového růstového faktoru, změny metabolizmu omega-6 mastných kyselin, imunitní mechanizmy nebo i podíl dyslipidémie.
RIZIKOVÉ FAKTORY
Mezi hlavní rizikové faktory patří délka trvání diabetu a špatná metabolická kompenzace (hyperglykémie, zvýšená hladina glykovaného hemoglobinu – HbA1c).
Dále mají význam i nezávislé kardiovaskulární rizikové faktory – arteriální hypertenze, obezita, kouření, hyperlipidémie a přítomnost dalších mikrovaskulárních komplikací diabetu.
Rozvoj příznaků DPNP může předcházet i samotnému stanovení diagnózy DM.
DPNP může mít různé formy, rozdělené podle toho, které typy nervových vláken jsou postiženy a jaká je lokalizace (distribuce) příznaků. Nejčastějším typem DPNP je chronická distální symetrická, převážně senzitivní PNP.
Popis klinických příznaků v dalším textu se týká právě této typické formy DPNP.
Předpokládá se, že její rozvoj je dán zejména vlivem metabolických faktorů; nejzranitelnější vůči těmto vlivům jsou dlouhá nervová vlákna (hovoříme o závislosti výskytu příznaku na délce vláken, tzv.
„length dependency“), proto se příznaky projevují zpočátku na akru dolních končetin – na prstech a na chodidlech. Existují formy DPNP s převažujícím postižením autonomních či motorických vláken. Fokální formy zahrnují poškození jednotlivých nervů, resp. postižení několika nervů u multifokální formy.
KLINICKÝ OBRAZ
Klinický obraz DPNP závisí zejména na tom, který typ nervových vláken je postižen, resp. postižení kterého typu vláken převažuje. Následující popis se týká nejčastější formy DPNP – chronické distální symetrické, převážně senzitivní PNP. Jak bylo zmíněno, lokalizace příznaků závisí na délce nervových vláken.
Příznaky začínají na dolních končetinách – nejprve na prstech a na chodidlech, v dalším průběhu postupují až do oblasti odpovídající podkolenkám. S dalším postupem na dolních končetinách se pak příznaky začínají typicky objevovat i na rukách – nejprve na prstech, následně až v oblasti odpovídající rukavicím.
Následně se příznaky objevují na trupu, nejprve vpředu kolem střední čáry, s postupným šířením do stran.
Projevy postižení senzitivních vláken
Jak napovídá název formy DPNP, v popředí jsou senzitivní příznaky (příznaky spojené s citlivostí). Ty mohou být jednak negativní – příznaky z poruchy funkce, jednak pozitivní – tzv.
parestezie či dysestezie (pocity mravenčení, brnění či svědění postižené části těla, často vnímané až bolestivě), které se objevují spontánně, nebo po určitém podnětu (po běžném doteku, doteku přikrývky apod.).
DPNP je často spojena přímo s neuropatickou bolestí (tato bývá popisována například jako palčivá bolest – pocit pálení chodidel, pocit bolestivého chladu, elektrických výbojů, bolesti kostí). Tyto pozitivní senzitivní příznaky velmi výrazně snižují kvalitu života pacientů, mj. mohou vést k poruše spánku či k rozvoji deprese.
Porucha citlivosti rovněž negativně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Jestliže je porušeno vnímání doteku i bolesti, je porušena signální funkce při hrozícím poranění a jsou tak častější poranění v oblasti dolních končetin, která se pak velmi obtížně hojí. Zásadní problém je porucha hlubokého čití – tzv.
propriorecepce (vnímání informací z kloubního a šlachově-svalového aparátu); informace o přesné pozici končetin, o aktuálním zatížení kloubů a napětí svalů či šlach je nutná pro přesné řízení pohybů, pro regulaci zatížení kloubů, pro udržení stability stoje a chůze.
(Poruchu propriorecepce lze do určité míry kompenzovat zrakovou kontrolou pohybu, avšak u velké řady pacientů je zrak porušen v důsledku diabetické retinopatie, navíc například v noci je zraková kontrola omezena.) Nestabilita v chůzi zvyšuje riziko pádů, zejména v situacích s nedostatečnou zrakovou kontrolou.
Porucha vnímání zatížení kloubů vede k jejich nefyziologickému zatěžování a následně k jejich postižení s trvalými následky.
Postižení motorických vláken
Bývá méně výrazné a méně časté. Vede ke snížení síly (tzv. paréze) svalů inervovaných postiženým nervem. Na dolních končetinách se jedná zejména o postižení drobných svalů nohy, při jejich oslabení bývá porušena nožní klenba. Poměrně „zranitelným“ nervem na dolní končetině je nervus peroneus profundus, resp. communis.
Při jeho poškození bývá přítomna paréza dorzální flexe nohy (zvedání špičky), často špička nohy „přepadává“ dolů a není možná chůze po patách; přepadávající špička komplikuje chůzi – pacient o ni může zakopávat, zkracuje se krok, pacient často musí v chůzi výrazněji ohýbat dolní končetinu v kyčli a v koleni, chůze je pak energeticky náročnější a více pacienta unavuje.
Postiženíautonomních vláken
Při DPNP mohou být postižena i autonomní nervová vlákna (vlákna vegetativního nervového systému zajišťující funkci vnitřních orgánů, cév, potních žláz atd.). Jejich postižení se může projevovat např. poruchou pocení, poruchami funkce močového měchýře, impotencí či poruchami funkce žaludku.
Může být porušena regulace srdeční frekvence, což může vést k ortostatické hypotenzi, někdy až ke kolapsovým stavům. Důsledkem sníženého vnímání bolesti z vnitřních orgánů může být i nerozpoznaný probíhající infarkt myokardu.
Závažným fenoménem je syndrom nepoznané hypoglykémie – náhlá hypoglykémie se u pacienta při postižení autonomních vláken nemusí projevit typickými doprovodnými příznaky a tento závažný stav nemusí být zavčas rozpoznán.
DPNP má významný podíl na rozvoji tzv. syndromu diabetické nohy – jedná se o povrchová i hluboká poranění nohy s infekčními komplikacemi (flegmóna, gangréna), trofické změny a deformity kloubů, někdy až s osteomyelitidou.
DIAGNOSTIKA
Stanovení diagnózy PNP se opírá o anamnézu, klinické vyšetření a vyšetření elektromyografické (EMG). V anamnéze se zaměřujeme na výše uvedené klinické příznaky, případně i na okolnosti týkající se samotného základního onemocnění – délka trvání a míra kompenzace diabetu.
Zajímají nás i případné další možné příčiny PNP (další onemocnění, která mohou vést k PNP, užívání neurotoxických léků či abúzus ethanolu). Důležité je též odlišit event.
netypický průběh potíží, aby naší pozornosti neuniklo možné jiné onemocnění, ne každá PNP u pacienta s DM musí být „pouze“ diabetická.
Při klinickém neurologickém vyšetření zjišťujeme poruchy čití v postižené lokalizaci, typicky v distální části dolních končetin. Testuje se zvlášť vnímání doteku, bolesti, tepla a chladu; důležité je vyšetření vibračního čití pomocí kalibrované ladičky.
Dále se zaměřujeme na vyšetření svalové síly a reflexů. Nálezem typickým pro polyneuropatii je oboustranně snížená výbavnost (resp. nevýbavnost) reflexu Achillovy šlachy a porucha vibračního čití na dolních končetinách akrálně. Často pozorujeme nestabilitu ve stoji po vyloučení zrakové kontroly.
Můžeme pozorovat i porušenou schopnost chůze po patách.
U pacientů s podezřením na PNP pak vyšetřujeme funkci periferních nervů pomocí EMG – provádí se elektrická stimulace nervů a hodnotí se parametry vedení těmito nervy a s pomocí jehlové EMG se sleduje elektrická aktivita ve svalech.
Běžné EMG vyšetření sleduje funkci silných nervových vláken. U pacientů s bolestivou DPNP je však zásadní porucha tenkých vláken, kterou EMG vyšetření nedetekuje. K tomu jsou určena další speciální pomocná vyšetření.
Jedná se o kvantitativní senzorické testování (podrobnější vyšetření senzitivních funkcí, a to i s pomocí přístrojové techniky), dále o přístrojové vyšetření autonomních funkcí (například hodnocení variability srdeční frekvence, vyšetření sympatického kožního reflexu), nebo o evokované potenciály vyvolané kontaktním teplem. Při podezření na neuropatii tenkých vláken lze provést i podrobné morfologické vyšetření – je možno udělat kožní biopsii se stanovením hustoty intraepidermálních nervových vláken, novinkou je možnost zhodnocení stavu tenkých nervových vláken v rohovce pomocí konfokální mikroskopie.
LÉČBA
Nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem rozvoje DPNP je nedostatečná kompenzace diabetu. Hlavním léčebným i preventivním opatřením je tedy jeho pečlivá kompenzace. Dále se zaměřujeme i na eliminaci dalších rizikových faktorů DPNP – kompenzaci arteriální hypertenze a hyperlipidémie, případně doporučujeme redukci tělesné hmotnosti a zanechání kouření.
Důležitou součástí péče o postižené pacienty je léčba nepříjemných pozitivních senzitivních příznaků, resp. neuropatické bolesti. Zde máme možnost využití léků více lékových skupin. Jejich použití se řídí českým Klinickým standardem pro farmakoterapii neuropatické bolesti, jehož doporučení je dále referováno.
Léky první linie v léčbě neuropatické bolesti (včetně bolestivé DPNP) jsou modulátory a2δ podjednotky kalciových kanálů (gabapentin, pregabalin), tricyklická antidepresiva (TCA – amitriptylin, popř.
nortriptylin, imipramin, klomipramin) anebo léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI – duloxetin, venlafaxin).
Nejčastěji užívanými preparáty v této indikaci jsou u nás v současné době gabapentin a dále pregabalin.
Léky druhé volby (při neúčinnosti, nesnášenlivosti či nemožnosti použití léků 1. volby) jsou tramadol (samostatně, či v kombinaci s paracetamolem, nebo léky 1. volby) a opioidy (morfin, fentanyl, oxykodon – samostatně, nebo v kombinaci s léky 1. volby).
Léky třetí volby jsou pak antiepileptika (karbamazepin, phenytoin), antagonistéNMDA-receptorů (dextrometorfan) a kyselina thioktová (zejm. i. v. podání).
Jako vhodné kombinace léků v terapii neuropatické bolesti se považují tyto: tramadol s paracetamolem; tramadol/opioidy (morfin, oxykodon) s TCA; tramadol/opioidy (morfin, oxykodon) s gabapentinem či pregabalinem; venlafaxin s gabapentinem; gabapentin s TCA.
Vzhledem k horší citlivosti chodidel a horší stabilitě chůze (zejména bez zrakové kontroly) je vhodné, aby pacienti dodržovali režimová opatření: je důležité, aby používali obuv s pevnou podrážkou, která dobře drží na noze, a aby se vyvarovali chůze bez zrakové kontroly.
V léčbě příznaků DPNP má své místo rehabilitace, zejména při paretických projevech a poruchách chůze. U pacientů s DPNP je indikována i lázeňská terapie. Je též důležité vybavení pacientů vhodnými kompenzačními pomůckami.
Při nestabilitě chůze se může jednat například o vycházkovou hůl, u pacientů s parézou dorzální flexe nohy v důsledku poškození nervus peroneus je přínosný tzv.
peroneální tah (páska, která brání přepadávání špičky nohy při chůzi).
ZÁVĚR
DPNP patří mezi nejčastější chronické komplikace diabetu a její příznaky mohou významně snižovat kvalitu života pacientů. Hlavním ovlivnitelným rizikovým faktorem rozvoje DPNP je neuspokojivá kompenzace diabetu, naopak pečlivá kompenzace má v prevenci i léčbě DPNP zásadní význam.
Pro ovlivnění parestezií či neuropatické bolesti při DPNP je důležitá farmakoterapie; je k dispozici Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti, léky první volby jsou modulátory a2δ podjednotky kalciových kanálů (gabapentin, pregabalin), tricyklická antidepresiva (amitriptylin, popř.
nortriptylin, imipramin, klomipramin) anebo léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (duloxetin, venlafaxin). V léčbě DPNP mají své místo rehabilitace i režimová opatření.