Artroskopie – co je to – kdy a proč se provádí?

Artroskopií se rozumí vyšetření kloubu pomocí optiky.

Artroskop je speciální endoskop (přístroj na vyšetřování kloubních dutin) určený k vyšetřování kloubů. Skládá se z optického systému čoček uložených v 5 mm silné kovové tyči, zdroje světla a proplachovacího a záznamového zařízení.Optika je k usnadnění práce spojena přes kameru s monitorem.

Na tom lékař sleduje kloubní struktury. Operační zákroky v koleni provádí podle obrazu na monitoru, většinou v ztemnělém operačním sále.

Asi 5 mm dlouhým řezem v kůži na přední ploše kolene se artroskop zavádí do kloubu. K artroskopu se připojuje světlovodný kabel a hadice s proplachovacím roztokem.

Pro vyšetřovací a operační zákroky slouží další řezy kůže také s délkou 5 mm. Nimi se zavádí do kloubu speciální malé operační nástroje.

< Operační tým při artroskopii

V normálním stavu je vnitřní prostor kloubu vyplněn malým množstvím kloubní tekutiny a tím je i omezená viditelnost. Ke zlepšení viditelnosti a zvětšení prostoru se kloub během operace vyplní tekutinou, vzácněji plynem.

Proplachování kloubu:

K udržení přehledu v kloubu je třeba tekutinu v kloubu pomocí proplachovacího zařízení měnit. Odplavují se tím i odstraňované poškozené tkáně. I samotný výplach kloubu přináší někdy výraznou úlevu od bolesti.

Operační nástroje:

Operační nástroje používané při artroskopii jsou speciálně k tomuto druhu operací vyrobené mechanické nebo elektrické nástroje, umožňující opracování tkání doteky, řezáním, štípáním, stříháním, frézováním. Opracované tkáně se vypláchnou nebo mechanicky odstraní.

Anestezie:

Artroskopie lze provádět v místním, celkovém a epidurálním znecitlivění. Většina lékařů dává přednost celkovému znecitlivění z těchto důvodů: Je dosaženo úplného uvolnění svalstva.Operace probíhá pod menším časovým tlakem.Lze zvolit libovolný počet vstupů do kloubu.To platí i pro spinalní nebo epidurální anestezii.

Ta je však časově omezena, v pooperačním období může být komplikována bolestmi hlavy.Lokální anestezie je spojena s malým rizikem.

Strach nebo bolest však mohou vést ke stažení svalstva , kloubní štěrbina se nedá dostatečně rozevřít, tím se zhorší viditelnost v kloubu, omezí prostor pro práci s nástroji a zvýší nebezpečí poškození chrupavky.

Kontraindikace (stavy, kdy operaci nelze provést) artroskopie. Stavy neumožňující operaci v narkoze, po embolii, při sklonu k žilním trombozám, poruchách srážlivosti krve, poruchách imunity. To jsou hlavní kontraindikace artroskopie.

Provedení artroskopie

Ke zlepšení viditelnosti v kolenním kloubu se používá tlaková manžety přiložená na stehno – turniket – který zastaví na čas operace proudění krve v končetině. Při poruše prokrvení končetin se tato technika nepoužívá.Stehno je umístěno do držáku, umožní se tak rozevření kloubních štěrbin. Pacient leží na zádech, dolní končetiny v kolenou svěšeny přes okraj operačního stolu.

Ukončení

Operace trvá podle složitosti 10-60 minut.Operační rány se zašijí, zakryjí obvazem a na končetinu se přiloží elastické obinadlo.

Po odeznění narkozy pacient chodí o berlích bez přenášení váhy na operovanou končetinu.

Kontroly po operaci

Převaz po operaci do 2-3 dnů, odstranění stehů za týden, další kontroly podle provedeného operačního zákroku, případných otoků kloubu a průběhu pooperační rehabilitace.Berle pacient používá podle provedeného operačního zákroku 1-6 týdnů. Ambulantní rehabilitace je individuální.

Možné komplikace:

Artroskopie má jen malé riziko komplikací.Následující tabulka ukazuje možné komplikace v přehledu:Komplikace během operacePoškození svěšené končetiny tlakem turniketu nebo držáku.Poruchy citlivosti končetiny následkem poškození nervů tlakem turniketu během operace.

Poškození kožních nervů v oblasti kožních vstupů na koleni s následnou trvalou nebo přechodnou kožní necitlivostí v oblasti kolene.Poranění žil v oblasti kožních vstupů s přechodným krvácením.Zalomení operačního nástroje v kloubu.Poškození zdravých částí kloubu operačními nástroji (častěji u lokální anestezie).Ponechání odštípaných částí tkání v kloubu.

Popálení kůže při použití elektrických nástrojů.Zcela výjimečně poškození tepny s následnou poruchou prokrvení končetiny.

Poranění postranního vazu při manipulaci s kloubem, které se však zhojí bez komplikací.

Pooperační komplikace:

Po operaci může dojít k přechodným otokům operovaného kloubu. Další komplikací mohou být infekce rány, zánět kloubu, žilní tromboza nebo embolie.Provádí se artroskopie kolenního, ramenního, loketního, kyčelního, hlezenného kloubu, zápěstí, i drobných kloubů nohy a ruky.

Nejčastějším operačním výkonem v kolenním kloubu je ošetření poškozených menisků. Menisky v kolenním kloubu jsou dva: vnitřní a vnější. Mnohem častěji je poškozen vnitřní meniskus.Jsou tvořeny vazivem a zlepšují kontakt obou kloubních ploch zvětšením kontaktní plochy. Tlumí nárazy v kloubu a stabilizují kloub.

Podle typu poškození menisku lze z menisku odstranit poškozenou část nebo meniskus sešít. Sešít meniskus lze v oblasti zobrazené na schematu červenou a růžovou barvou, musí jít o čerstvé poškození.

Doba odlehčení a hojení je při šití menisku podstatně delší než u odstranění poškozené části menisku.

Operace v oblasti menisků se dnes provádí téměř výhradně artroskopicky a je podstatně šetrnější než operace s otevřením kloubu.

Zásadně však platí: ‚Poškození menisku by mělo být opraveno před vznikem následných škod vznikajících v koleni po poranění menisku“.

Náhrada předního zkříženého vazu

Přetržení předního zkříženého vazu je úplné nebo částečné. Při úplném přerušení je stav trvalý, přetržený vaz se nezhojí.

1. Kloubní plochy stehenní kosti2. Vnitřní meniskus3. Přední zkřížený vaz4. Kloubní plochy bércové kosti

5. Vnější meniskus

Kolenní kloub musí vydržet extremní zátěž.Tuto úlohu zvládne koordinací svalstva, menisků, vazů.Přední a zadní zkřížený vaz brání posunu obou kostí v kolenním kloubu ve směru předozadním.K ochraně vazů před poškozením je povrch vazů pokryt čidly. Mícha, kam se informace z těchto čidel sbíhají, koordinuje činnost svalstva dolní končetiny a tím chrání vazy před poškozením.

Obecně je uznáváno, že pokud dojde k poškození zkřížených vazů, kolenní kloub je nestabilní a poškození dalších kloubních struktur je urychleno (menisky, chrupavky).

Klinická diagnostika poškození předního zkříženého vazu:

• Posouzení otoku kolena, rozsah a bolest při pohybu v kolenním kloubu.
• Posouzení chůze a osy končetiny.
• Posouzení zduření v oblasti přední plochy kolene.
• Posouzení stability kolena a stavu menisků.
• Svalová atrofie.

Přístrojová diagnostika:

• RTG vyšetření kolenního kloubu
• RTG kolenního kloubu se zatížením
• Počítačová tomografie – CT
• Magnetická rezonance

Možnosti léčby jsou:

1. Konzervativní terapie:

Po odeznění akutních bolestí chůze s odlehčením, na končetinu možno dočasně přiložit ortezu omezující pohyb. Zahájení rehabilitace, posilování svalstva.

2. Operační léčba:

Rozhodnutí k operaci závisí na mnoha faktorech:

• Věk
• Aktivita
• Zaměstnání
• Průvodní poškození (Poškození menisku, chrupavek)
• Projevy nestability kolenního kloubu

Nejčastější operační metodou je náhrada předního zkříženého vazu. Smyslem operace je vytvořit nový zkřížený vaz pomocí šlach zavedených do kolenního kloubu v původním směru zkříženého vazu.K náhradě vazu se nejčastěji používají tyto šlachy:

1. Šlacha z přední plochy kolene, vycházející z češky:

Používá se prostřední třetina šlachy čéšky asi1 cm široká na obou koncích ukončena 2 x 1 cm širokým blokem kosti. Předností použití tohoto vazu je dobrá možnost fixace. Bloky kosti lze dobře připevnit ve vyvrtaných kanálech různou technikou. Vhojení do kosti je rychlé a spolehlivé. Zavedení a fixace transplantátu /šlachy/ se v dnešní době provádí převážně artroskopicky.

2. Šlacha svalu m. semitendinosus (Šlacha se odebírá na vnitřní straně stehna)

Z této šlachy se jejím 3-4 násobným přehnutím vytvoří náhrada zkříženého vazu.Přednosti tohoto typu operace je menší jizva, menší bolesti po odběru šlach. Svaly, z kterých byla šlacha odebrána, však zaniknou.

Nevýhodou je pomalejší vhojování šlachy do kosti v porovnání s 1. metodou. Volba použité techniky závisí na mnoha faktorech. Jsou to: věk, pohlaví, aktivita, typ sportu, přídatná poškození.

Umístění náhrady vazu v kolenním kloubu.

Délka operačního výkonu je asi 60 – 90 minut.Doba pobytu v nemocnici je asi 3-5 dnů.Od prvního dne pacient chodí o berlích a došlapuje na operovanou končetinu.Odlehčení o berlích trvá do 6 týdnů.Rehabilitace je v pooperačním období individuální.

• Plná zátěž kolenního kloubu sportem je možná podle různých názorů po 6-12 měsících po operaci.
• Roztržený meniskus
• 
• Ošetřený meniskus s odstraněnou poškozenou částí

Artroskopie ramene: princip, indikace a rehabilitace

Bolesti ramenního kloubu mohou mít nejrůznější příčiny od poškození struktur v kloubu, přes výskyt úlomků pojivových tkání (tzv. myšek) uvnitř kloubu až po nestabilitu ramene, či dokonce jeho vykloubení a mnoho dalších. Léčba těchto stavů si dříve vyžadovala otevřenou operaci ramenního kloubu, která pro pacienta znamenala velkou přítěž.

Dnes už jsou všechny tyto patologické stavy řešeny moderní šetrnou metodou, zvanou artroskopie, jejíž největší výhodou je, že se operatér do kloubu dostane speciálním nástrojem, aniž by jej otevřel.

Princip artroskopické operace ramene

Artroskopie je mladá, velice šetrná a dnes běžně používaná metoda sloužící k vyšetření i terapeutickým zákrokům nejčastěji na kolenním a ramenním kloubu. Využívá standardní artroskopické vybavení – základem je endoskop, což je tenká trubice představující optický kabel.

Na tom konci endoskopu, který je zaváděn dovnitř kloubu, je umístěna kamera, z níž je kabelem veden obraz do počítače na druhém konci endoskopu. Lékař si tak může snadno na videoobrazovce prohlédnout veškeré anatomické struktury kloubu.

Zajímá jej stav opotřebení kloubní chrupavky, dále jak vypadá kloubní pouzdro, vazy a v neposlední řadě i svaly v okolí ramenního kloubu. Z těch se zaměřuje na úpony dvojhlavého svalu pažního (m. biceps humeri) a také na úpony svalů tzv.

rotátorové manžety, jejichž úkolem je fixace ramenního kloubu a spolupráce při zvedání (elevaci) paže.

Artroskopie se, přestože se jedná o poměrně banální zákrok, musí provádět na operačním sále ve sterilním prostředí. Pacient je při operaci vpolosedě, případně leží na boku. Anestézie je při artroskopii nejčastěji celková, méně frekventovanou variantou je tzv.

anestézie svodná, která znecitlivuje pouze ramenní kloub, ale jinak je pacient při vědomí. Výkon lékař zahajuje zhruba centimetrovým řezem v kůži na zadní straně ramena, kterým následně zavede do kloubní dutiny endoskop.

Součástí artroskopického přístroje je i malá pumpa, která pod tlakem vhání do kloubu sterilní roztok k lepší přehlednosti a k proplachování. Následně lékař pohledem na monitor vyšetřuje tkáně uvnitř či v okolí ramenního kloubu.

Během tohoto vyšetření získá informace o stavu kloubu, které nejsou schopny poskytnout jiné vyšetřovací metody, jako třeba rentgen či CT.

Poté, pokud je třeba, může lékař ihned začít s ošetřením poškozených struktur. Využívá k tomu nejrůznější nástroje, které vsune do kloubu další malou rankou na přední straně ramene. Jedná se o různé malé šroubky, skobičky a další fixátory, nebo o instrumenty k provedení stehů či jakousi odsávačku k odstranění kloubních myšek (úlomků kostí či chrupavky).

Zákrok se provádí buď ambulantně (jedná-li se pouze o vyšetření) nebo s hospitalizací maximálně na 2 dny, pokud je výkon složitější. Do nemocnice pacient přichází den předem, nebo v den operace, a to nalačno. Vše záleží na typu plánované operace a na pacientově zdravotním stavu. Po výkonu zpravidla odchází pacient 2.

den domů, pokud nejsoužádné komplikace. Ty se mohou, tak jako u všech operačních výkonů vyskytnout, bez ohledu na to, jak rutinním zákrokem artroskopie je. Mezi komplikace patří zanesení infekce, krevní sraženiny v kloubu, nadměrná krvácivost či neustupující otok ramene.

Jejich výskyt však tvoří pouhé 1 % ze všech provedených artroskopií.

Indikace artroskopie ramene

Artroskopie ramene může být vhodnou operací při léčbě mnoha obtíží, je však důležité uvědomit si, že ne všechna onemocnění ramenního kloubu jsou indikací právě k artroskopii. Například některé luxace ramene či velká poškození úponů svalů je nutné operovat klasickou otevřenou operací. Nejčastějšími indikacemi pro artroskopii ramene bývá:

• Luxace ramenního kloubu – k vykloubení ramene dochází nejčastěji při sportu (pád z kola, pád na lyžích) a při autonehodách; výsledkem může být chronická nestabilita ramene zapříčiněná odtržením části kloubního pouzdra, které je možné artroskopií zpět fixovat speciálními skobičkami
• Vyjmutí „myšek“ – tak označujeme tělíska, která vznikla jako úlomky kosti, chrupavky či vazů; myšky se volně pohybují uvnitř kloubní dutiny a působí potíže při pohybu v kloubu
• Impigement syndrom – jedná se o chronické onemocnění vyvolané degenerativním opotřebením úponu rotátorové manžety pod nadpažkem (acromionem), což vyvolává postupně se zhoršující bolest ramene; cílem artroskopie je zde uvolnění chronicky utlačovaných svalových šlach
• Poškození/utržení rotátorové manžety – bývá často výsledkem impigement syndromu, kdy dojde k přetržení úponů svalů na kost pažní; artroskopie umožňuje posoudit stav příslušných svalů, případně přišít utržené šlachy zpět ke kosti 
• Poškození šlachy bicepsu – časté u volejbalistů a házenkářů při chronickém zatěžování ramenního kloubu; dochází k mikrotraumatům ve svalu
• Ošetření poškozené kloubní chrupavky – k jejímu poranění dochází úrazem nebo opotřebením
• Ošetření při zánětech kloubu (revmatismu) – revmatická onemocnění mohou vyvolat zánět kloubu, který způsobí změnu zakřivení kloubních ploch, což lze s výhodou ošetřit s pomocí artroskopie.
• Odstranění zvápenatělé tkáně (kalcifikací) – při pohybu překáží a vyvolávají bolest
• Diagnostika příčiny a ošetření ztuhlého ramene
• Objasnění příčiny chronických bolestí ramene

Rozcvičování a rehabilitace po artroskopii ramene

Pooperační režim vždy záleží na diagnóze a typu provedeného výkonu. Mnohé zákroky si vyžádají používání fixační ortézy po dobu několika týdnů (např. stabilizace ramene, sešití rotátorové manžety, ošetření šlachy bicepsu). U lehčích artroskopií se operovaná horní končetina fixuje po několik dnů pouze šátkovým obvazem. Během fixace je nutný klidový režim – tzn.

nijak nezatěžovat ramenní kloub. Pacient dle instrukcí v tomto období procvičuje pouze zápěstí a loketní kloub, aby zůstala zachována jejich hybnost. Pokud lékař usoudí (vždy dle vyšetření), že je možné sundat ortézu, začíná se s aktivní, ale šetrnou rehabilitací pod dohledem fyzioterapeuta. Pacienti dochází na rehabilitace zpravidla ambulantně.

Zprvu se cvičí pouze pasivně, kdy terapeut v podstatě cvičí za pacienta a využívá při tom gravitace. Poté je dle uvážení zařazeno cvičení aktivní (cvičí sám pacient), jehož cílem je hlavně návrat k původnímu rozsahu pohybů v ramenním kloubu. Důležité jsou také cviky na posílení svalů celého ramenního pletence. Pokud není nutná fixace, začíná se s rehabilitací již od 2.

dne po operaci, aby došlo co nejdříve k dosažení maximálního rozsahu pohybu v kloubu.

Plná zátěž včetně rizikových sportů (tenis, volejbal, házení, lezení) je většinou možná až po 6 měsících; k normální hybnosti se ale rameno běžně vrací mnohem dříve (i po několika týdnech od operace). 

Čeho se po artroskopii ramene vyvarovat?

Během rekonvalescence je nutné postupovat tak, jak doporučí lékař. Důležité je striktně dodržet dobu, po kterou nesmí být ramenní kloub zatěžován. Po některých zákrocích, jako je např.

artroskopická stabilizace ramene, je nutné vyloučit pohyb do zevní rotace po dobu 3 měsíců, aby nedošlo k opětovnému poškození či dokonce luxaci kloubu. Po dobu několika měsíců pacienti nesmí provozovat sporty, při kterých se hází švihem, nebo které představují jinak extrémní zátěž pro ramenní kloub.

Aby byla léčba stoprocentně úspěšná, je potřeba pacientova trpělivost a hlavně zodpovědnost – jakékoli nedodržení rekonvalescenčního plánu může mít neblahé důsledky.

Artroskopie je rychlý zákrok s nízkým rizikem komplikací

Trpíte bolestmi, otokem, nestabilitou, omezeným pohybem? Možná jste si poranili menisky v koleni. Stane se tak například násilným pohybem (rotací kolene), který menisky, ač jsou pevné a pružné, nevydrží, a tak se natrhnou nebo přetrhnou.

Další podíl na artroskopiích je z poranění zkřížených vazů kolene, různé stupně poškození kloubní chrupavky, poranění postranních vazů kolene, uvolnění části kosti nebo chrupavky do kloubního prostoru nebo nestabilita čéšky.

Pokud jsou poranění závažnějšího charakteru, může dojít i na klasickou operaci kolene či na nahrazení kloubu implantátem.

Artroskopie jako šetrný postup

Princip artroskopie spočívá ve využití optiky. Díky té je možné provést diagnostiku a pak terapii. Endoskopická sonda (artroskop) se zavede dovnitř kolenního kloubu, k čemuž není potřeba přímé otevření, ale jen dva malé řezy.

Artroskop je tenká kovová trubička a na jejím konci je kamera se světlem, které nepálí. Na druhém konci je monitor, na kterém lékař s pacientem pozorují kloubní struktury.

Po vyšetření je možné okamžitě provést ošetření miniaturními chirurgickými nástroji zavedené endoskopem.

Artroskopický zákrok

Artroskopie se dělá ambulantně nebo s hospitalizací na jeden až dva dny. Zákrok se provádí buď v celkové, spinální nebo i lokální anestezii na operačním sále a trvá zhruba půlhodinu až hodinu.

Pacient do nemocnice může přijít i až v den operace, od půlnoci je však na lačno a s sebou přinese předoperační vyšetření ne starší 14 dní. Operace je provedena na vydezinfikované oblasti kolene, kde se vede malý řez o délce asi 1 cm.

Artroskop se zavede tímto řezem a spolu s ním i fyziologický roztok, který kloub proplachuje a také je díky němu lepší zobrazení. Lékař se celou dobu zákroku řídí tím, co vidí na monitoru, bez kamery by operace takto proběhnout nemohla.

Operační rány jsou tak malé, že se nešijí, pouze se použije sterilní obvaz na zakrytí. Pacient po operaci odpočívá a 2 hodiny nesmí pít ani jíst a domů může odcházet 1. až 3. den pro zákroku, záleží na závažnosti a rozsahu.

Rekonvalescence po artroskopii kolena

Léčba po artroskopii kolene je individuální a závisí na typu zranění a jaký byl samotný zákrok. U jednodušších artroskopií je nutné šetřit operovanou nohu po dobu 1 až 2 týdnů chůzí o berlích se zátěží, již určuje operující lékař.

Po těžších operacích a pokud hrozí nestabilita v koleni, je nutné nošení ortézy na koleno. Jde například o sešití menisku. Ortézu je pak potřeba mít i ve spánku, sundává se jen na cvičení. Kontrola by měla proběhnout asi 2 týdny po zákroku a na ní lékař rozhodne, jestli je už vhodné kloub plně zatěžovat.

Doba se může lišit v závislosti na tom, jaký byl proveden zákrok, při jednoduchém stačí týden, ale třeba při sešití přetrženého menisku jde až o 6 týdnů.

Poctivá rehabilitace je základ

Jestliže operace byla závažnějšího rázu, je často předepisována rehabilitace, jejímž cílem je udržení rozsahu pohybů v kloubu, redukce bolesti a otoku a také aktivace čtyřhlavého stehenního svalu, který po operaci lehce ochabuje.

K rozcvičení se doporučuje jízda na rotopedu nebo na kole či plavání. Vhodná rehabilitace kolene je s využitím motodlahy.

Výborně pro rozhýbání kolenního kloubu funguje kolenní motodlaha Artromot K1 Klasik,která tak urychlí průběh rehabilitace.

Mezi výhody kolenní motodlahy Artromot patří:

• rychlé nastavení na anatomické rozměry pacienta
• anatomicky správný pohyb končetiny
• plynulé nastavení rychlosti
• plynulé nastavení rozsahu pohybu podle potřeb pacienta
• snadná manipulace díky nízké hmotnosti
• plynulé nastavení rychlosti až do 200°/ min.
• maximální rozsah pohybu v kolenním kloubu od – 10º v extenzi do 120º ve flexi

Půjčte si motodlahu Artromot a cvičte s ní 3 až 4 hodiny denně, půl hodinu až hodinu. Je dobré cvičit tak, aby byl cítit tah, když po pár cyklech tah přestane, stačí přidat na jednotlivých stupních.

Motodlahy Artromot jsou vhodné i po operaci ramenního kloubu, ty si u nás můžete půjčit samozřejmě také. Půjčit si můžete i vhodné ortézy CTI a nebo FLEX.

Cviky po artroskopii kolena

Mezi doporučené cviky po artroskopii kolene patří:

• Zvedání natažené nohy vleže
• Ohýbání kolene
• Ohýbání kolene s výdrží
• Cvičení kotníku
• Ohýbání kolene sunutím paty po podložce
• Zatínání svalů přední strany stehna
• Pasivní protahování hamstringů
• Vykopávání vleže
• Unožování vleže sunutím po podložce
• Protahování kolene vsedě
• …

Cviků je mnoho a pacient je s nimi seznámen rehabilitačním pracovníkem v nemocnici, kde byl na zákroku. Díky vhodně zvolenému cvičení je také lepší šance na dlouhodobou spokojenost po operaci.

Je však důležité nepolevit a plně se držet plánu rehabilitace, cvičit několikrát denně a zvyšovat opakování cviků a spolupracovat s fyzioterapeutem na vytyčování cílů léčby.

Autor článku: 

Působí jako fyzioterapeut v rehabilitačním středisku Dopravního podniku hl. města Prahy již 27 let. Od roku 2003 působí jako stálý člen realizačního týmu a fyzioterapeut reprezentace České republiky v lacrosse.

Artroskopie se bát nemusíte. Co vás čeká?

Přestože je možné artroskopii provést i u jiných kloubů, zaměříme se na kolena, resp. meniskus, u kterého je nejčastější. Příprava před výkonem je celkem klasická. Lékař vás bude s největší pravděpodobností operovat v krátké celkové anestezii. Výhodou je, že budete úplně uvolnění, takže chirurg bude moci dobře pracovat.

Výhody proti otevřené operaci * Menší zásah operatéra, který udělá jen dva malé řezy. * Díky artroskopu má chirurg mnohem lepší přehled v kolenním kloubu při vyšetření nebo operaci. * Po výkonu je koleno méně oteklé a také bolest je menší. * Rekonvalescence je rychlejší a můžete se dříve vrátit k plné zátěži při pohybu, dokonce i ke sportu. * Nižší riziko komplikací než u otevřených operací – méně než jedno procento.

Před zákrokem byste tedy měli být v dobré kondici a zcela zdrávi. Na překážku je i nachlazení či kašel, zánět zubů či močová infekce. Rovněž musíte mít předoperační vyšetření, které není starší 14 dní. Do nemocnice nastoupíte v den plánované operace či o den dříve. Můžete si ještě pochutnat na večeři a do půlnoci smíte pít a brát ty nejnutnější léky.

Vlastní zákrok pak běžně trvá půl hodiny až hodinu. Na některých pracovištích lze, budete-li si to přát, provést artroskopii i ve spinální nebo dokonce lokální anestezii.

V prvním případě je znecitlivující látka vpravena do páteřního kanálu, díky čemuž pak necítíte bolest od pasu dolů. Výhodou je, že můžete s lékařem mluvit, po operaci můžete dřív začít jíst a méně často je pacientům špatně. Při lokální anestezii je znecitlivěno pouze koleno.

Uvažovat o ní lze jen při jednoduchých diagnózách a konečné rozhodnutí by v tomto případě mělo být na lékaři.

Co bude operatér s vaším kolenem dělat

Řezem dlouhým necelý centimetr zavede lékař do kloubu artroskop, tj. tenkou kovovou trubičku zakončenou miniaturní kamerou a světlem. Bez toho by artroskopie vůbec nebyla možná – chirurg se totiž při zákroku řídí podle toho, co vidí na monitoru.

Další malý řez udělá na kolenu tak, aby se co nejlépe dostal k poraněné části menisku. Ten bude sloužit k vlastní operaci. Je to vstup pro různé speciální nástroje, jako jsou háček pro zjištění pevnosti, kleštičky, nůžky, frézka apod. Aby všechno bylo dobře vidět, naplní lékař kloub tekutinou, která jej zároveň proplachuje.

Se stále dokonalejším vybavením i umem operatérů není třeba pokaždé poraněnou část menisku odstranit. Někdy jej lze jen sešít. Podmínkou je „čerstvé“ poranění v prokrvené části. O tom, zda bude možné meniskus sešít, většinou lékař rozhodne až přímo při artroskopii. Při šití je zachycen meniskus ke kloubnímu pouzdru vstřebatelnými stehy nebo materiály ve tvaru skobiček a šipek.

Sledovat další díly na iDNES.tv

Srůst menisku trvá zhruba šest až osm týdnů. Vstřebání fixačních materiálů pak déle. Pokud meniskus sešít nelze, jeho poškozená část se šetrně odstraní, a to tak, aby přechod do zbylé části kloubu byl co nejplynulejší.

Nikam nespěchejte a poctivě rehabilitujte

Nemyslete si však, že s trochou opatrnosti budete moci hned běhat jako křepelky. Po zákroku dostanete podpažní berle a v případě sešití menisku navíc ortézu, abyste končetinu při chůzi co nejvíce odlehčili. Možná dostanete i léky proti bolesti. Pravděpodobně se nevyhnete ani rehabilitaci pod vedením odborníka.

O zahájení vhodné rehabilitace rozhodne váš operatér. K rozcvičení je vhodná jízda na kole, rotopedu nebo plavání. Při sešití menisku musíte být ještě opatrnější než při odstranění poraněné části.

Ortézu musíte nosit čtyři až šest týdnů, abyste zabránili nechtěným pohybům při chůzi, ale třeba také ve spánku. Několik týdnů vůbec nesmíte došlapovat a musíte dbát na cíleně vedenou rehabilitaci.

Na plnou zátěž se můžete těšit přibližně po dvou až třech měsících.

Od ramen až po kotníkyNejčastěji je artroskopie využívána při operacích kolene – menisku. Používá se však i při náhradách předního a zadního zkříženého vazu, kdy je nutné vytvořit nový prostřednictvím odebraných šlach z přední plochy kolene nebo ze svalu na vnitřní straně stehna. Vhodnou metodou je i při řešení problémů kotníku, tedy správněji hlezna. Nejčastěji při artrotickém poškození kloubu a postižení kloubní chrupavky. Běžně je tato metoda volena i při operacích ramene, zejména v případě nestability ramenního kloubu, degenerativních onemocnění, poranění šlach svalů lopatky – tzv. ruptuře rotátorové manžety či pro řešení SLAP léze. To je odtržení chrupavčito-vazivového límce kolem kloubní jamky, jehož úkolem je stabilizovat postavení hlavice kloubu. K tomu může dojít opakovanou zátěží či pádem na nataženou končetinu, například u takových sportů, jako je volejbal. Artroskopicky se dnes řeší i srůsty u ztuhlého ramene. Méně častým výkonem jsou artroskopie lokte, zápěstí či kyčelních kloubů, kdy může být důvodem artróza, změny po úrazu, omezení hybnosti či poškození chrupavky, vazivových struktur či odstranění volných tělísek.

Článek vyšel v srpnovém vydání časopisu Zdraví.

Artroskopie

Artroskopie je endoskopická vyšetřovací metoda, která umožňuje přesnou diagnostiku onemocnění či poranění kloubů. Během tohoto procesu je možné ihned provést případné ošetření zjištěných poranění, eventuálně ihned na místě řešit některé stavy. Artroskopie, stejně jako jiné endoskopické metody, znamená pro pacienta minimální zátěž, neboť nejde o otevřenou operaci.

Provádí se uvnitř kloubu, bez jeho otevření, za optické kontroly přenosem z kamery na obrazovku. Název artroskopie pochází z řečtiny (atrhro – kloub, skopein – dívat se).

Výhodou této metody je především minimální zátěž pro pacienta a možnost ambulantního provedení výkonu. Ve srovnání s dříve prováděnými otevřenými operacemi kloubů je pooperační období nesrovnatelně zkráceno.

Pacient se velmi brzy navrací nejen k běžné činnosti, ale také ke sportu.

Artroskopie se provádí nejčastěji u kolenního kloubu.

Kdy se provádí artroskopie

Nejčastější indikace k zákroku jsou poškození zevního nebo vnitřního menisku (častý problém u sportovců, menisky bývají poškozeny také při artróze), poškození kloubní chrupavky (nejčastěji degenerativní, méně často v důsledku úrazu), poranění vazů kolenního kloubu (například v důsledku úrazu), nestabilita čéšky. Artroskopicky je možné ošetřit různá další postižení kolenního kloubu.

Jak probíhá artroskopie

Vyšetření se provádí v krátké celkové nebo spinální anestézii pomocí artroskopu. Tento nástroj se skládá z tenké kovové trubičky zakončené miniaturní kamerou a zdrojem světla. Artroskop se zavádí přímo do vyšetřovaného kloubu zhruba 1 cm velkým řezem.

Druhým řezem na opačné straně kolenního kloubu se zavádějí různé speciální operační nástroje přizpůsobené k práci v malém kloubním prostoru. Pro dobré zobrazení je zapotřebí naplnit prohlížený kloub tekutinou, jež jej zároveň proplachuje. Lékař za pomoci optiky prohlédne kolenní kloub v několika polohách.

Průběh zákroku přitom sleduje na monitoru, kam je obraz přenášen pomocí optického kabelu. Doba zákroku závisí na typu vyšetření a trvá obvykle od 20 do 60 minut.

Po zákroku je doporučen klidový režim na lůžku, operované koleno je fixováno ortézou. Chůze je zpočátku možná jen s berlemi. Podávají se léky proti bolesti. Kontrola u lékaře bývá obvykle za týden.

Kombinace vyšetření s nachlazením

Artroskopie nesmí být provedena, je-li pacient nachlazený, má kašel nebo teplotu a má-li v těle ložisko infekce (například zánět zubů, močová infekce, hnisavý zánět krčních mandlí).

Co dělat před vyšetřením

Do zdravotnického zařízení se dostavíte obvykle jeden den před výkonem. Jedná se o zákrok v anestézii, je proto potřeba absolvovat předoperační vyšetření. Posledním jídlem je večeře, do půlnoci smíte ještě pít a užívat nejnutnější léky. 30 minut před výkonem dostanete léky na zklidnění.

Co nedělat před vyšetřením

Od půlnoci před vyšetřením nejíst, nepít a nekouřit.

V těhotenství

Artroskopie se v těhotenství neprovádí.

Komplikace

U méně než 1 procenta se během operace nebo po jejím skončení mohou objevit komplikace (infekce, krevní sraženina, nadměrný otok, krvácení, poškození periferních cév nebo nervů, vzácně může dojít k trombóze.

Ta může vzniknout jako následek znehybnění končetiny, kdy dochází ke zpomalení průtoku cévami a vzniku krevní sraženiny. Ta se může uvolnit až do plicního řečiště a způsobit embolii. Jde o stav, kdy je neprodleně nutné vyhledat lékařskou pomoc.

Obecně lze říci, že riziko komplikací je při artroskopii mnohem nižší než při otevřené operaci.

Artroskopie kolenního kloubu

Artroskopie kloubu je miniinvazivní endoskopická metoda umožňující prohlédnutí dutiny kolenního kloubu, ošetření kloubní chrupavky, kloubního pouzdra, vazů a dalších nitrokloubních struktur.

Diagnostická artroskopie slouží ke zjištění abnormálního nálezu. Terapeutická artroskopie umožňuje ošetření poraněných struktur. U kolene se jedná nejčastěji o menisky a chrupavku. Roztrhané části menisku a/nebo poškozené chrupavky na povrchu kostí jsou odstraněny pomocí speciálních artroskopických nástrojů.

Skutečná doba operace je obvykle asi 30 minut, ale je-li poškození rozsáhlejší, může být výkon mírně delší. Na konci operace, se vstřikuje do kolen lokální anestezie, což snižuje bolestivost po dobu asi 10 až 12 hodin po operaci. To vysvětluje, proč pacienti mohou mít větší bolesti až následující den po operaci.

V našem zařízení se provádí artroskopie kolene zpravidla formou ambulantního výkonu. Zákrok se provádí v celkové anestezii. Před celkovou anestezií musí pacient zůstat nejméně 6 hodin lačný, nesmí tedy nic jíst ani pít či kouřit. Jak užít dlouhodobě užívané léky pacientovi sdělí jeho ošetřující lékař (obvodní).

Kůže operovaného kloubu a jeho bezprostřední okolí se musí oholit, na operačním sále se potom tato oblast natírá dezinfekčním roztokem. Je třeba předem upozornit na případnou alergii na tyto přípravky.

Jaký je režim pacienta před výkonem: Pacient nemusí před operačním výkonem podstupovat speciální režim, měl by se však vyhýbat výraznější fyzické aktivitě a činnostem, při kterých by mohlo dojít k podvrtnutí kolenního kloubu, a tak k jeho dalšímu poškození.

Jinak se na pacienta vztahují všechna obecná doporučení před plánovanými operačními výkony jako: 10 dní před plánovaným výkonem vysaďte léky typu Acylpyrin, nesteroidní antirevmatika a antiflogistika (Acylpyrin, Anopyrin, Brufen, Ibalgin, Diclofenac, Voltaren, Dolmina apod.), neboť by mohly způsobit při operaci zvýšené krvácení.

Těsně před výkonem Vám bude aplikován do podkoží nízkomolekulární heparine ke snížení rizika vzniku trombózy.

Postup při operačním výkonu: Artroskopie proběhne v celkové anestezii. O jejím průběhu vás bude informovat anesteziolog.

Ve většině případů bude použita tlaková manžeta, která svým tlakem zamezí po dobu operace průtoku krve operovanou končetinou, tím se sníží krevní ztráty a zpřehlední se operační pole. Kloub je otevřen malým cca 0,5 cm velkým řezem a tudy je do kloubu zavedena kamera.

Druhým řezem je zaveden malý instrument, který nám umožní přezkoušení všech struktur. Během operace je kloub pro větší přehlednost naplněn tekutinou. Vzhledem k charakteru výkonu mohou být vytvořeny další otvory.

V některých případech mohou být použity materiály sloužící k sešití menisku. Podle typu operace se odvíjí její délka, poloha a množství kožních řezů. Váš lékař vás bude podrobně o zamýšlené metodě informovat.

Fixační materiál může v některých případech navždy zůstat v kosti, v některých případech je smysluplné jej odstranit, v některých případech je z materiálu, které si po nějaké době tělo odstraní samo. Po skončení operace jsou vstupní ranky zašity.

Drenáž kolene se u ambulantního výkonu na našem pracovišti nepoužívá.

Jaké jsou možné komplikace a rizika: Přes nejvyšší opatrnost se mohou vyskytnout některé komplikace:

• alergické reakce – podání anestetik nebo jiných léků mohou způsobit zarudnutí, otoky, svědění nebo nevolnost. Zřídka také vážné komplikace, jako jsou poruchy dechu, křeče, poruchy srdečního rytmu a krevního tlaku vedoucí až k život ohrožujícímu šoku.
• abscesy, záněty kůže a měkkých tkání, včetně cév a nervů – jako následek injekcí, infuzí, nutné polohy na operačním stole, desinfekce a/nebo práce s elektrickým proudem při operaci
• trombo-embolie – zejména u ležících pacientů, kuřáků a pacientek užívajících hormonální antikoncepci může nastat uzavření žil krevní sraženinou a její následné zavlečení do plic s ohrožením důležitých vitálních funkcí, a může končit až smrtí pacienta. Prevence trombo-embolie v podobě léků ovlivňujících srážlivost krve může zase naopak způsobit krvácení.
• silné krvácení – které by si vyžádalo krevní transfuzi, při které hrozí minimální riziko přenosu infekčních onemocnění (např. hepatitis, AIDS, BSE) a alergické reakce. To platí i při použití jiných biologických materiálů, jako např. fibrinového lepidla.
• povrchové ranné infekce, abscesy, píštěle a flegmóny – způsobené zbytky stehu či materiálu, pooperační krvácení a vznik hematomu mohou vést k rozpadu rány a ke kosmeticky nevyhovujícím jizvám
• krevní výron v kloubu – může se vytvořit na základě krvácení. Přes jeho punkci se může opakovat a přetrvávat týdny.
• poranění okolních struktur (např. svalů, šlach, cév a nervů) – může vést přes okamžité ošetření k dočasné nebo trvalé poruše překrvení a hybnosti končetiny. U poranění malých kožních nervů může dojít k výpadkům citlivosti kůže v určitých oblastech. K útlaku cév a nervů a následnému poškození může dojít tlakem měkkých tkání při výrazném otoku (kompartment syndrom).
• infekce v kloubu – vede k otoku, bolestem, zarudnutí. Může přes intenzivní léčbu trvat dlouhou dobu, prodloužit tak celkovou léčbu a může dojít k omezení, až ztrátě hybnosti v kloubu či vzniku píštělí.
• přechodné, ale také trvalé poruchy překrvení, poškození nervů a svalů, až po částečné ochrnutí končetiny – může být způsobeno užitím manžety k zajištění bezkrví. Tyto komplikace se vyskytují extrémně zřídka.
• poškození nervů – tlakem obvazu nebo dlahy
• zchudnutí a zkrácení svalů, šlach a ztuhnutí kloubu – na základě klidového postavení končetiny v rámci hojicího procesu si vyžádá rehabilitační cvičení k obnově hybnosti
• selhání sutury svalů, šlach a fascií – při předčasném a přílišném zatěžování. Při nedostatečném znehybnění se může projevit nestabilitou kloubu nebo poruchou hybnosti.
• omezení pohybu – po ortopedických operacích, které významněji zasahují do pohybového aparátu (TEP – totální endoprotézy, plastiky vazů, obecně výkony na kloubech a jejich okolí, artroskopické operace), může dojít k omezení pohybu operovaného kloubu z mnoha důvodů – po nutné fixaci ortézou či sádrou, vytvořením srůstů v operovaném kloubu či srůsty eventuálně kalcifikacemi v okolí operovaných kloubů, malou spoluprací pacienta či málo aktivním přístupem při rehabilitaci a samostatném cvičení i z mnoha dalších důvodů, které nejsou předvídatelné a mnohdy velmi špatně ovlivnitelné. Všechny zmíněné komplikace si mohou vyžádat léčbu na intenzivních odděleních, další operační zákroky a doživotní zdravotní komplikace a omezení.
• Jak předejít možným komplikacím:
• Na naši klinice jsme vybudovali CENTRUM POOPERAČNÍ PÉČE. Jedná se o výjimečný a ojedinělý projekt intenzivní PŘED a PO operační péče … ! Dostane se vám unikání péče od vysoce školeného personálu. U nás jsou k dispozici 3 balíčky s péči. Basic – Silver – Gold. V každém z balíčku je obsažena infuzní terapie vitaminem C, který je zásadní jako prevence infekce a nachystá organismus na plánovanou operaci (stres pro organismus). Dále Balíčky obsahují péči Fyzioterapeuta, kryoterapii, lymfodrenáže, nejmodernější Tecar terapii a další techniky nutné k rychlé a ke kvalitní rekonvalescenci. Nestane se vám, že na vás nebudeme mít čas, s čímž se setkáváte v jiných rehabilitačních zařízení.
• Jaký je režim pacienta po provedení výkonu: Pro dosažení očekávaného výsledku operace respektujte prosím všechna lékařská doporučení. V případě ambulantní operace se prosím nechte z nemocnice odvézt a nezúčastňujte se 24 hodin po operaci silničního provozu. Při bolesti, poruchách hybnosti, čití a změně barvy kůže operované končetiny, otoku či bolesti lýtka, dechových obtížích vyhledejte ihned lékaře. Může se jednat o první příznaky poruchy překrvení končetiny. Při artroskopických operacích na dolních končetinách dostanete na nezbytnou dobu francouzské nebo podpažní berle. Odélce používání berlí a zátěži vás bude informovat váš ošetřující lékař nebo operatér. Po dobu, kdy nebudete končetinu zatěžovat, vám doporučujeme aplikovat si nízkomolekulární Heparine, o aplikaci vás poučíme. Na doma budete vybaveni dostatečnou dávkou analgetik. Pokud budete mit i presto bolesti, doporučuji medikovat Ibalgin 4OO až 4 x denně. Při zvýšené teplotě je vhodné použít lék s účinnou látkou paracetamoli (např. Paralen). Při teplotách nad 39°C doporučuju kontaktovat lékaře.

Nejčastěji kladené otázky:

• Kdy se mám dostavit na první kontrolu?

• Na kontrolu se dostavte nejpozději do 10 dnů od operace (nebo dle pokynů operatéra). Při potížích s operovaným kolenem (viz výše) volejte v pracovní dny 8 – 16.30 na tel. 702 63 44 11 a dostavte se na NeoSport Clinic. Mimo pracovní dny se dostavte na ortopedickou kliniku FNOL. Při jakýkoliv jiných potížích navštivte odd. Urgentního příjmu FNOL.
  • Kdy odstranit stehy?
  • Stehy se vytahují zpravidla mezi 8 – 12 dnem, dle aktuálního lokálního nálezu.
  • Odkdy je možno se sprchovat a koupat?
  • Styk z vodou nedoporučujeme do vytažení stehů
  • Je nutné užívat léky? (jak dlouho, množství)
• těsně před výkonem vám bude aplikována do podkoží v břišní krajině injekce obsahující nízkomolekulární heparine ke snížení riziku vzniku trombózy. Těmito injekcemi budete vybaveni i na doma a aplikaci budete provádět sami po dobu, dokud nebudete končetinu moci plně zatěžovat
• doporučené léky:

• Enzymy ( H-Protect enzyme, Wobenzym) – akcelerace hojení
• Aescin – antiedematózní
• Ibalgin 400 – analgetikum
• Paralen 500 – antipyretikum
• Detralex – podpora žilní drenáže

• Jak dlouho je nutné fyzické šetření?

• Minimální doba šetření (chůze bez došlapu na operovanou končetinu) je 10 dní, poté záleží na stavu kolene, peroperačním nálezu a rozhodnutí operatéra, maximálně však 6 týdnů.
  • Za jak dlouho je možné jít do práce/školy?
• Záleží dle fyzického nároků na koleno, vzdálenosti a způsobu dojiždění do práce/školy a peroperačního nálezu. Předpokládaná doba 10 až 42 dní.

Objednat konzultaci