Adenoidní vegetace u dětí – zbytnělá nosní mandle

Autor: MUDr. Jaroslav Čupera

Nosní mandle je lymfatická tkáň bohatá na sekreční žlázky. Je umístěná v horní části hltanu a představuje jednu z prvních obranných bariér proti infekci. Na tvorbě imunity se podílí tím, že produkuje imunoglobuliny a lymfocyty. Největší aktivita této tkáně je dětském věku, nejvíce mezi 3. až 5. rokem života, po 7. roce života postupně mizí.

Zdroj: Wikipedia

Její ochranná funkce je nicméně podmíněna zdravou tkání.

Pokud dojde k jejímu zvětšení, což se velmi často odehraje při nástupu dítěte s nezralým imunitním systémem do kolektivu, pak většinou její přínos k obranyschopnosti klesá a navíc se může stát fokálním zdrojem infekce.

Zvětšená adenoidní vegetace podporuje zátěž imunitního systému, což je umocněno, když je mandle infikována opakovanými záněty horních cest dýchacích či středouší. Krom toho se uplatňují i hormonální vlivy či nevhodné složení výživy.

Klinický obraz zvětšené nosní mandle

Tvoří jej v prvé řadě problémy dané samotným mechanickým zúžením dýchacích cest, které se projeví především v noci, kdy dítě typicky chrápe, dýchá ústy a v některých případech může docházet až k obrazu tzv. spánkové apnoe.

U některých dětí může zvětšená mandle vyvolávat problémy s polykáním. Pokud se zúžení přenese až na Eustachovy trubice, dochází k postižení středouší. To se projeví zhoršením sluchu či opakovanými záněty středního ucha.

Samotné infekční postižení nosní mandle vyvolává opakované rýmy, záněty středouší, bronchitidy a záněty horních cest dýchacích.

V pokročilých stavech, kdy se onemocnění dlouhodobě neřeší a zvětšení mandle je výrazné, dochází k tomu, že je dítě otupělé, unavené, trvale dýchá ústy a může trpět i nočním pomočováním. Z nedostatečného okysličení mozku může docházet i ke zpomalení psychomotorického vývoje dítěte. Dlouhodobě neřešené postižení může vést až k deformitám hrudníku a vzniku skoliózy.

Diagnóza

Většinou je jednoduchá, s typickou anamnézou a vzhledem nemocného dítěte. Vyšetření ORL včetně endoskopie a vyšetření mandle prstem vše doplní a potvrdí.

Klasická léčba

Spočívá především v chirurgickém odstranění nosní mandle, tzv. adenotomii. Je to velmi častý výkon, v České republice je to nejčastější chirurgický výkon u malých dětí. V současné době se provádí již v celkové anestezii, kdy se veškerá zbytnělá tkáň adenoidní vegetace může pečlivě odstranit.

Homeopatická léčba

• Agraphis nutans 9 C – lék vhodný pro často nemocné dítě, které snadno onemocní v chladném počasí. Má zvětšené krční i nosní mandle, neustále ucpaný nos a dýchá ústy. Trpí na rýmy s hojným výtokem, opakované infekce středního ucha a kvůli zvětšené lymfatické tkáni má zhoršený sluch. Podává se 1−2x denně 5 granulí.
• Hydrastis canadensis 9 C – je to lék na postižení všech sliznic s hustým žlutým sekretem, proto má neustálou potřebu smrkat a zhoršený sluch. Pacienti mají povšechné zvětšení lymfatických uzlin, zvětšené nosní mandle s rýmou a hustým, žlutým sekretem. Podává se 1−2x denně 5 granulí.
• Kalium bichromicum 9 C – je lék, který se hodí především pro obézní děti, které trpí katarem sliznic horních cest dýchacích s hustým, žlutým sekretem, který může zasychat až do zátek. Mají ucpaný nos, zejména s pocitem sevření v oblasti kořene nosu a neustále kýchají. Podává se 1−2x denně 5 granulí.
• Calcarea phosphorica 15 C – je to již hluboce působící lék, který je vhodný pro vysoké, štíhlé děti, které jsou bledé a anemické. Zbytnění nosních mandlí je důsledkem celkového postižení lymfatické tkáně. Tyto děti také mívají pozdní a velmi bolestivé prořezávání zubů, které se pak snadno kazí. Celkově bývají podrážděné, roztěkané a zhorší se chladem. Podává se 1−3x týdně v dávce 5 granulí.
• Calcarea carbonica 15 C – je lékem pro děti bledé, obézní a ochablé. Při tělesné námaze jsou snadno unavené, nevýkonné, snadno se zapotí a pak také snadno nastydnou. Celkové zbytnění lymfatické tkáně je patrné tak, že mají velké a měkké uzliny, zejména na krku. Podává se 1−3x týdně v dávce 5 granulí.
• Baryta carbonica 15 C – je lékem pro děti, které mívají zvětšené mandle včetně nosní a opakované infekce ORL oblasti, zejména angíny. V důsledku zúžení dýchacích cest v noci chrápou. Celkově jsou to bázlivé a zpomalené děti s opožděným psychomotorickým vývojem. Podává se 1−3x týdně v dávce 5 granulí.
• Thuya occidentalis 15 C – je lékem pro osoby, které jsou velmi citlivé na chlad a vlhko, proto snadno nastydnou v chladném a deštivém počasí. Celkově u nich můžeme pozorovat tendence k abnormálnímu růstu tkání, což se projeví sklony k tvorbě bradavic či například nosních polypů, zvětšenou lymfatickou tkáň nevyjímaje. Podává se 1−3x týdně v dávce 5 granulí.

Upozornění: Informace o homeopatické léčbě akutních i chronických nemocí publikované na stránkách svethomeopatie.cz mají pouze informační a vzdělávací charakter. V žádném případě nenahrazují osobní konzultaci v ordinaci praktického lékaře/pediatra nebo osobní konzultaci v homeopatické poradně.

• Uši, rýma…fotbal?!
• Homeopatie může posílit imunitu vašeho dítěte…
• Mikuláš…radost nebo strach?

Nosní mandle a adenoidní vegetace: co to je, kdy se odstraňuje a proč?

Nosní mandle (tonsilla pharyngea), někdy též označovaná jako nosohltanová mandle je nakupení lymfatické tkáně na zadní stěně nosní dutiny v oblasti nosohltanu těsně při ústí Eustachovy trubice. Spolu s dalšími mandlemi v hltanové úžině (isthmus faucium) tvoří součást takzvaného Waldeyerova lymfatického okruhu, který je důležitou součástí imunitního systému.

Kromě nepárové nosní mandle jsou součástí Waldeyerova mízního okruhu také následující mandle:

• tonsillae tubariae (nakupení lymfatické tkáně v Eustachově trubici)
• tonsillae pallatinae (patrové mandle, též označované jako krční mandle)
• tonsilla lingualis (nepárová mandle nacházející se u kořene jazyka)

• Pojmem adenoidní vegetace označujeme zbytnělou nosní mandli, která zejména u dětí způsobuje řadu obtíží, jako jsou poruchy sluchu, huhňání, chrápání, pocit ucpaného nosu a/nebo opakované záněty středouší.
• Proto je odstranění nosní mandle jednou z nejčastěji indikovaných operací v dětském věku.
• V tomto článku se dozvíte proč se zvětšená nosní mandle odstraňuje, jakými příznaky se projevuje, jak se provádí operace nosních mandlí a jak probíhá rekonvalescence.

Co je nosní mandle?

Nosní mandle je okrsek lymfatické tkáně na zadní stěně nosní dutiny v místě. Nachází se v nosohltanu, v místě, kde ústí Eustachova trubice.

Spolu s ostatními mandlemi v hltanové úžině je nosní mandle součástí Waldeyerova mízního okruhu a jejím hlavním úkolem je zachytávat zdraví škodlivé baktérie a viry, které způsobují respirační a další infekční onemocnění.

U kojenců a velmi malých dětí je nosní mandle důležitou součástí imunitního systému a pomáhá organizmus chránit před infekcí.

Nosní, krční a jazyková mandle jsou součástí Waldeyerova mízního okruhu, který se podílí na ochraně organizmu před infekcí.

Nicméně spolu s tím jak dítě roste, vyvíjí se také jeho imunitní systém a zhruba ve věku kolem 5 let se nosní mandle začne zmenšovat a do puberty většinou prakticky úplně vymizí.

Co je adenoidní vegetace?

Adenoidní vegetace je označení pro zvětšenou (zbytnělou) nosní mandli.

Někteří lékaři termín adenoidní vegetace užívají jako synonymum pro nosní mandli, ale toto označení je poněkud nepřesné a neměli bychom ho pro normální nezvětšenou nosní mandli používat.

Proč se nosní mandle zvětšuje?

1. Nosní mandle (stejně jako ostatní mandle v těle) obsahuje lymfatickou tkáň (podobně jako mízní uzliny) a její hlavní funkcí je zachytávat škodlivé mikroorganizmy a bránit jim v průniku do těla.

2. V rámci přirozené imunitní reakce proti infekčním onemocněním se pak mandle (podobně jako lymfatické uzliny) mohou dočasně zvětšit a/nebo se může dojít k jejich zánětu.
3. Zánět krčních mandlí se označuje jako angína (akutní tonzilitida) a projevuje se například horečkou, čepy na mandlích nebo bolestí při polykání.

4. Vzhledem k tomu, že se nosní mandle nachází v nosohltanu, v těsném sousedství Eustachovy trubice,může její zvětšení způsobit utlačení (kompresi) jejího ústí, což má řadu nepříjemných důsledků.
5. Eustachova trubice umožňuje vyrovnávání tlaků ve středoušní dutině a dutině ústní při zívání a polykání a navíc odvádí sekret ze středouší do nosohltanu.

6. Pokud je ústí Eustachovy trubice utlačeno zvětšenou nosní mandlí, nemůže sekret ze středouší volně odtékat, což se projevuje opakovanými záněty středního ucha.

7. Protože zbytnělá adenoidní vegetace blokuje také lumen nosohltanu, brání normálnímu průchodu vzduchu z dutiny nosní do krku, což se projevuje dalšími příznaky, jako jsou huhňání, pocit ucpaného nosu, dýchání ústy, chrápání nebo chronická bolest v krku.

Zbytnělou nosní mandli (adenoidní vegetaci) je vhodné chirurgicky odstranit, protože komprimuje Eustachovu trubici a dutinu nosní a je spojena s opakovanými záněty středouší, chrápáním, huhňáním a dalšími obtížemi

Děti se zvětšenou nosní mandlí také obvykle v noci hůře spí a, jak je uvedeno výše, trpí na časté záněty středouší.

Pokud se některý z výše uvedených příznaků objeví, je namístě navštívit krčního lékaře.

Vyšetření nosní mandle u lékaře

Lékař se do nosohltanu podívá skrz dutinu nosní nebo dutinu ústní endoskopem (tenká hadička s kamerou).

Pokud zaznamená zvětšenou nosní mandli, je prvním krokem většinou předepsání antibiotik, které pomáhají zlikvidovat bakteriální infekci a někdy se po jejich dobrání nosní mandle opět zmenší.

Kdy je vhodné zvětšenou nosní mandli odstranit?

Pokud dítě trápí opakované záněty středouší a další příznaky spojené s trvalým zbytněním nosní mandle, jako jsou huhňání, dýchání ústy, chrápání nebo pocit ucpaného nosu, je na místě uvažovat o odstranění nosní mandle.

Jak se provádí odstranění nosní mandle?

• Adenoidektomie je lékařské označení pro operační výkon, při kterém se odstraňuje trvale zvětšená nosní mandle.
• Tento výkon se provádí na operačním sále v krátké celkové anestézii.
• Lékaři nejprve dítěti ještě na pokoji podají takzvanou premedikaci, což jsou léky, které dítě zklidní a uvedou do polospánku, aby si později nic nepamatovalo.
• Následně je pacient převezen na operační sál (rodiče ho ve většině českých nemocnic mohou doprovodit do předsálí, přístup na operační sál bohužel není možný).
• Na sále lékař pacienta uvede do krátkodobé celkové anestézie (obvykle podáním narkotizačních plynů a dalších léků) a poté pod endoskopickou kontrolou zbytnělou nosní mandli odstraní a zastaví krvácení (tamponádou, elektrokauterem, elektrokoagulační pinzetou a speciálními vložkami a léky na stavění krvácení).
• Pokud se při operaci zjistí přítomnost volné tekutiny za bubínkem, provádí se současně revize středouší pod mikroskopem, kdy se bubínek nařízne a patologický obsah ze středouší odsaje.
• Obvykle pacient v nemocnici zůstává do druhého dne, a pak odchází domů.
• Po odstranění nosní mandle budete nějakou dobu docházet do nemocnice na kontrolu.

Jaké jsou možné pooperační komplikace?

1. Mezi nejčastější pooperační komplikace po odstranění nosní mandle patří teplota po operaci a krvácení z rány, které vzácně může být i život ohrožující.

2. Největší riziko krvácení je v prvních 4 dnech po operaci, přičemž nejčastěji ke krvácení z operační rány dochází do 24 hodin po operaci, a proto pacienti zůstávají v nemocnici přes noc, aby se tato komplikace mohla rychle začít řešit.
3. Nicméně někdy se krvácení z operační rány může objevit i za dva týdny po operaci.

4. Jak zastavit krvácení po operaci nosní mandle a co dělat po operaci?

Pokud se po operaci nosní mandle objeví krvácení z operační rány, je nutné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Při silnějším krvácení je nutné okamžitě volat záchranku.

• Menší krvácení lze zastavit nakapáním nosních kapek do nosu, které vám lékař po operaci předepíše.
• V nemocnici se krvácení staví tamponádou, podáním léků na zastavení krvácení a v závažnějších případech je nutná i operační revize a zastavení krvácení elektrokoagulační pinzetou.
• V průběhu prvních 14 dnů po operaci se doporučuje následující:

• Vyhněte se koupání či sprchování v horké vodě a pobytu na přímém slunci.
• Podávejte kašovitou a spíše vlažnou stravu (vyhněte se příliš horkým a tuhým jídlům).
• Dodržujte pokyny lékaře (zejména byste měli dítěti 3x denně kapat do nosu předepsané nosní kapky – většinou se doporučuje Vincentka nebo mořská voda)
• Pokud se objeví i malé krvácení z operační rány, vyhledejte okamžitě lékařskou pomoc.

Co si z článku odnést?

1. Nosní mandle se nachází na zadní stěně nosní dutiny v oblasti nosohltanu, těsně při ústí Eustachovy trubice.
2. U malých dětí (zejména po nástupu do školky) dochází často k jejímu trvalému zvětšení, což se projevuje opakovanými záněty středouší, chronickou rýmou a pocitem ucpaného nosu, dýcháním ústy, chrápáním a huhňáním.
3. Trvale zbytnělá nosní mandle se označuje pojmem adenoidní vegetace a operační výkon, kterým se provádí její odstranění, se označuje jako adenoidektomie a provádí se obvykle v celkové anestézii pod endoskopickou kontrolou.
4. Zvětšená nosní mandle nejčastěji trápí děti do 5 let věku, ale může se objevit i u dospělých.
5. Odstranění nosní mandle se obvykle obejde bez komplikací, ale někdy se po operaci mohou objevit i závažnější komplikace, zejména krvácení z operační rány.
6. Pokud se tak stane, je nutné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Adenoidní vegetace (zbytnělá nosní mandle)

Popisovaná zdravotní témata nemohou být náhradou za odborné zdravotní vyšetření. Pro stanovení zdravotních závěrů je vždy třeba obrátit se na lékaře.

Tento pojem budeme znát spíše pod názvem zbytnělá nosní mandle. Ta je významnou součástí lymfatického systému vstupní brány nosohltanu. Podstatou adenoidní vegetace je nahromadění lymfoidní tkáně. Největšího rozměru dosahuje u batolat a v pubertě se začíná vytrácet. Ale někdy se s ní setkáváme ještě také u mladých dospělých lidí.

V některých případech dochází k nahromadění lymfoidní tkáně v oblasti ústí Eustachovy trubice, a to pak souvisí s opakujícími se záněty středního ucha, protože hlen s infekcí se snadno dostává do ucha. Ke zbytnění této mandle často dochází po recidivách zánětů horních cest dýchacích.

Naprosto typickou situací dnešního věku je období, kdy dítě nastoupí do dětského kolektivu a jeho imunitní systém ještě není dokonale vyvinut. Podle epidemiologických studií se dá říci, že zbytnění postihuje více děti žijící v městských průmyslových oblastech než děti žijící na venkově.

Nosní mandle je v klidové fázi růžová a bez patologického sekretu. Při aktivaci je kryta větším či menším množstvím hlenu či hlenohnisu a její povrch je zarudlý a výrazněji členitý.

Zbytnění mandle způsobuje ucpávání nosního průduchu, které se zvětšuje hlavně v noci. Dítě pak dýchá otevřenými ústy a chrápe. Tím jsou samozřejmě porušeny fyziologické poměry v nose a ve vedlejších dutinách a zvyšuje se sklon k jejich zánětům.

Hlas bývá huhňavý, objevuje se chrapot a pokašlávání. Když tento stav trvá dlouho, špatně se vyvíjí hrudníček a postavení páteře. Hovoříme o vadném držení těla, které může dospět až do skoliózy.

Další nepříjemností jsou opakované záněty středního ucha spojené s nedoslýchavostí.

Infekce se může projevovat zvýšenými teplotami jindy z dráždění infikovaným sekretem z nosohltanu vznikají chronické rýmy, angíny, laryngitidy či bronchitidy. Z nervových a psychických změn se uvádí souvislost s nočním pomočováním, opožděným vývojem řeči a vývoje duševního, nesoustředěností a zhoršením školního prospěchu.

Metodou volby je chirurgické odstranění této “překážky”. Často dostávám otázky zda mandli odstranit nebo nechat. Odpověď není jednoduchá, je to komplexní problém.

Zbytnění nosní mandle je obrazem nedobrého vnitřního prostředí v těle (jako celku). Tento proces nevznikl najednou, ale tělo se na něj postupně připravovalo, naplňovala se hladina a nyní již přetekla.

Všechny výše uvedené příznaky jsou následkem.

V takovém případě se v celostní medicíně snažíme redukovat faktory, které organismus stresují, posilovat obranný systém, doplňovat do těla vše, co organismus potřebuje (stopové prvky, minerály enzymy atd., a to nejdůležitější – “odlehčovat” detoxikačnim orgánům, jako jsou játra, ledviny a střevo).

Tam bývá nejčastěji dysbióza, nesprávné střevní osídlení střevní mikroflórou. Je to způsobeno častým podáváním antibiotik, pojídáním přemíry sladkostí, pitím chemicky upravovaných limonád apod. Svůj vliv má prostředí, kde dítě žije. Panelák, suchý vzduch, kouření rodičů, vaření na plynu, prašné prostředí. Málo pohybu, sledování televize, videa.

Odstraníme-li nosní mandli, a přitom bude dítě přetrvávat ve svých návycích, je otázkou času, kdy znovu nosní mandle zbytní a nebo se problém přenese na jiný orgán. Často slýchávám tuto větu: “Rýma se nám zlepšila, ale objevily se záněty průdušek”. Jestliže je nosní mandle anatomickou překážkou, pak je nutné a často osvobozující řešení chirurgické.

Ale také musí nastat již uvedená změna celkového životního stylu. To není jenom otázka dítěte. Je to otázka celé rodiny a dá se říci, že celé společnosti. Je žádoucí, aby rodiče změnili prostředí, přístup k dítěti. Aby s ním často chodili do přírody, na hory, do lesa, k moři. Věnovali se sportu.

Změnili jídelníček, který má obsahovat více zeleniny, ovoce, omezovat sladkosti. Když je to nutné, nedávat dítě do školky.

Z pomocných prostředků používáme homeopatika: Kalium bichromicum, Sulfur Iodatum, Pulsatilu, Tuberculinum.

Nebo drenážní prostředky jako jsou Lymphomyosot, Galium, Euphorbium nosní spray.

Vhodná je metoda Endogenního dýchání (Frolovův dýchací trenažér), které zvyšuje buněčnou energetiku, příznivě působí v první etapě na krev, cévy mozek, štítnou žlázu, ledviny, v další etapě i na střeva, játra, slezinu atd. Cílevědomě nacvičujeme nosní dýchání, jsou vhodné všechny foukací hry. Báječná je hra na flétnu.

Adenoidní vegetace u dětí – zbytnělá nosní mandle

Pokud zvětšená nosní mandle přetrvává déle, dítě začíná mít typický vzhled obličeje: unavená tvář s pootevřenými ústy

Adenoidní vegetace neboli zvětšená nosohltanová mandle – zejména u dětí. Problém velmi běžný u dětí do 6. roku života. Pojmem “adenoidní vegetace” označujeme zbytnění nosní mandle, ke kterému dochází nejčastěji v důsledku recidivujících zánětů horních dýchacích cest. Je to onemocnění typické pro dětský věk. Nosní mandle je součástí imunitního systému a podílí se na obranyschopnosti organismu. Největších rozměrů dosahuje v dětství mezi 4. – 7.rokem, v dospělosti obvykle spontánně zaniká.

Co je nosní mandle

Nosní mandle se nachází vzadu v nosohltanové klenbě. Pouhým okem není viditelná. Je to drobné tkáň, které je zejména v dětském věku vysoce imunologicky aktivní (zabraňuje vstupu virům a bakteriím a produkuje protilátky).

Proč se zvětšuje

Po opakovaných infekcích a vleklých zánětech se může nosní mandle zvětšit. Zvětšení objemu nosní mandle způsobuje mechanickou překážku v dýchacích orgánech.

Čímž omezuje dýchání přes nos, dítě dýchá ústy. Děti se rodí s malou nosnou mandlí, která mezi 3. a 5. rokem roste a pak se opět začne zmenšovat.

Zvětšenou nosnou mandlí trpí zpravidla děti kolem pátého roku života.

Příznaky zvětšené nosní mandle

• dýchání přes ústa,
• noční chrápání,
• zvýšená náchylnost k infekcím (časté resp. dlouhotrvající záněty horních cest dýchacích),
• nedoslýchavost (pokud se zablokuje Eustachova trubice, která spojuje střední ucho s hrdlem), bolesti ucha,
• mluvení “přes nos”,
• zřetelně hmatné zduření krčních uzlin.

Pokud zvětšená nosní mandle přetrvává déle, dítě začíná mít typický vzhled obličeje: unavená tvář s pootevřenými ústy, ospalý, tupý pohled jakoby bez zájmu. Při dlouhodobě zvětšené nosní mandlí může vzniknout sklon k zánětu středního ucha pokud zánětu vedlejších nosních dutin. Pokud příznaky přetrvávají déle než měsíc je třeba vyhledat lékaře.

Vyšetření, které vaše dítě čekají

Odborné vyšetření dělá otorinolaryngolog (česky ušní, nosný a krční v jedné osobě). Můžete očekávat, že se vás bude ptát na podrobnosti obtíží vašeho dítěte. Následně vyšetří uši, nos a krk. Vyšetření je bezbolestné, nutná je však spolupráce dítěte.

Jelikož nosní mandle není viditelná pouhým okem, lékař pravděpodobně použije, aby ji uviděl, malé zrcátko, které vloží do úst dítěte. Může také použít přístroj na prosvícení nosních dutin (speciální baterka, která se přiloží na čelo), resp.

vás může odeslat na rentgen dutin.

Léčba adenoidní vegetace

Klasická medicína

Většina případů zvětšené nosní mandle se ponechává bez léčby, časem se mandle sama zmenšuje a příznaky se postupně vytratí. Lékař může navrhnout lokální léčbu kortikoidním sprejem do nosu.

Při alergii se léčba navrhuje ve spolupráci s alergologem.

Při výrazných obtížích (nedoslýchavost, záněty středního ucha, dlouhotrvající a závažné infekce dýchacích cest) může lékař doporučit odstranění nosních mandlí chirurgickým zákrokem – adenotomie.

Adenotomie se provádí buď v celkové anestezii nebo v tzv. neuroleptanalgezie (dítěti se podají léky, které způsobí, že si na daný zákrok nebude vůbec pamatovat). Patří k jednodenní chirurgii. Zákrok se řadí k nejběžnějším v dětském věku.

Svépomoc:

Zlepšení celkového zdravotního stavu dítěte. Zvýšit jeho odolnost stravováním, otužováním, pohybem, relaxací.

Fytoterapie:

Vhodné jsou výtažky následujících bylin: šalvěj lékařská, jablečník, eukaliptus, listy podbělu, kůra divoké třešně, echinacea. Na podporu celkové imunity jsou vhodné i preparáty z hlívy ústřičné.

Je možná prevence?

Správné doléčování běžných infekcí dýchacích cest.
Během infekcí dítě účinně odhleňuje. 2-3 leté dítě by mělo být schopno si vysmrkat nos. U menších dětí použijeme odsávačku (pozor, s mírou, přílišné odsávání způsobí více škody než užitku).

Víte jak se správně smrká nos? Nejprve pořádně jednu nosní dírku a až s druhým výdechem druhou. Nedělejte “přehazovačku” tj. během jednoho výdechu střídáte ucpání nosních dírek.

A pokud to náhodou tak děláte, alespoň děti to naučte dělat správně. Povzbuzujte dítě, aby vykašlávalo, co nejvíce. Nevadí, pokud vykašlané hleny neumí vyplivnout, ale spolkne je.

Budete mít zájem:  Glukózový test: Je vyšetření na těhotenskou cukrovku nutné?

Je to menší zlo, než je nechat v dýchacích cestách.

Proč má moje dítě zvětšené mandle?

Už při narození jsme vybaveni nosnou mandli, s růstem dítěte se zvětšuje i ona – maximum dosahuje kolem 8. roku života. Směrem k pubertě se začne zmenšovat, až úplně vymizí. Během období růstu nosní mandle může dojít k jejímu nadměrnému zvětšení. Proč se tak stane: Na to neexistuje ze strany lékařů jednoznačná odpověď.

Nadměrný růst nosní mandle může být způsoben:

• Geneticky – zejména pokud se objeví do 1. narozenin,
• Akutní infekcí horních cest dýchacích (stoupá aktivita lymfatické tkáně a nosní mandle roste). I když se infekt přeléčit, nemusí dojít k tomu, že mandle se zmenší na původní velikost. Proto pak po každém takovém infektů zůstává mandle větší a větší.
• Imunitními, alergickými a endokrinními faktory.

Projevy zvětšených mandlí u dítěte

To, že se nosní mandle zvětší, nemusí automaticky znamenat problém. Pokud se však příznaky objeví, lékaři toto považují za situaci, kterou je třeba řešit.

• Snad prvním příznakem je problém s dýcháním přes nos. Přes den dítě dýchá ústy, obvykle dýchá hlasitě. V noci chrápe. Jako rodiče můžete mít pocit, že dítě má ucpaný nos, ale žádný sekret z nosu nejde. Lékaři upozorňují, že dýchání ústy je zpočátku nenápadné, ale postupně už dítě dýchá téměř výhradně ústy. V extrémně závažných případech zvětšené nosní mandle může u dítěte dojít během spánku ke spánkovému apnoe (k zástavě dýchání).
• V spánku se může objevit skřípění zubů a také pomočení (ve věku, kdy už dítě běžně udržuje hygienu a už dávno se nepomočilo).
• Takové děti obvykle spí neklidně, budí se ráno unavené, nejsou odpočaté, mají následně problém se ve škole či školce soustředit.
• Jako důsledek nesprávného dýchání se v nose hromadí hleny. Ty pak mohou stéci do hltanu, dítě je spolkne, což může být příčinou následného nechutenství. Část hlenů může zatéci hlouběji do dýchacích cest a způsobovat opakovat záněty hrtanu a průdušek.

Další bod v seznamu příznaků patří uším. Mohou se objevit opakované záněty středního ucha nebo bolest uší při rýmě. Případně se objeví porucha sluchu. Po opakovaných infekcích horních cest dýchacích je často nosní mandle zvětšená.

Jelikož jsou v ní usídleny bakterie a nachází v blízkosti sluchových trubic, velmi snadno dojde k tomu, že bakterie se tam dostanou a způsobí zánět.

Podle odborníků z dětské ORL kliniky “pokud je nosní mandle tak velká nebo uložena tak, že ucpává vyústění sluchových trubic, do středního ucha se nemůže dostat vzduch, ten, který tam je, se vstřebá a pak dochází k tomu, že ve středním uchu se začne vytvářet tekutina.

Ta nejdříve nemusí dělat žádné potíže, ale jak postupně houstne, může se z ní stát až klih, což se následně projeví tak, že dítě špatně slyší. Projeví se to nejčastěji tím, že nahlas vypráví, dává si nahlas televizor, nebo samo řekne, že má pocit, že v oušku má zalehnuté, nebo v něm slyší praskání nebo šplouchání”.

Problém se ztrátou sluchu však může nastat i dříve, než je nám to dítě schopné říci, ve věku mezi 1,5 – 2,5 rokem. Toto následně negativně ovlivňuje vývoj řeči dítěte. Proto je třeba mít na paměti u malých dětí i tuto souvislost se sluchem a v rámci diagnostiky požádat např. o audiometrické vyšetření dítěte.

Odhalení včas je důležité

Lékaři upozorňují, že včasné odhalení zvětšených nosních mandlí je velmi důležité, neboť mohou vzniknout nevratné komplikace. Kvůli zhoršenému dýchání nosem a přerušovaného dýchání v noci může dojít k nízkému přísunu kyslíku do organismu a to může mít za následek poškození mozku a jiných orgánů.

U neléčených dětí se časem objeví typické projevy na tváři. Protáhlá tvář (facies adenoidea) – unavený vzhled obličeje, kruhy pod očima, pootevřená ústa, ospalý, tupý pohled bez zájmu, vystupující horní řezáky, typicky tenké nozdry.

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Nosní mandle – adenoidní vegetace

Nosní mandle neboli adenoidní vegetace je útvar nacházející se na stěně dutiny nosní. Oproti dvěma mandlím v dutině ústní je ta nosní o něco méně známá a není divu.

Párové mandle v dutině ústní můžeme vidět pouhým okem a bývají často postižené při angíně – nalezáme na nich v takovém případě bílé povlaky.

Nosní mandli pouhým okem nezahlédneme a je zdrojem úplně jiných potíží. Co je dobré o nosní mandli vědět?

Nosní mandle se, jak jsem již psal výše, nachází na stěně dutiny nosní a to v blízkosti dvou malých otvorů, kterými do dutiny nosní ústí Eustachovy trubice. Tyto trubice spojují dutinu středního ucha s nosohltanem. U zvětšení nosní mandle mají tyto informace význam.

Funkce nosní mandle je stejná jako u mandlí ústních – ochrana před infekcemi. Mandle je lymfatická tkáň, která je plná imunitních buněk. Ty likvidují mikroorganismy vstupující do našeho těla ve vdechovaném vzduchu. Nosní mandle má však i svoje nevýhody, a to zejména u dětí. Může totiž dojít k jejímu zvětšení, které s sebou nese četné komplikace.

Příčiny: Zvětšení nosní mandle může mít příčinu nejasnou nebo k němu dochází po častých infekcích horních dýchacích cest. Opakované záněty totiž způsobí růst lymfatické tkáně v mandli a tím její zvětšení.

Projevy: Zvětšená hmota nosní mandle začne zužovat dutinu nosní a to se projeví zejména ve spánku – dítě začne chrápat. Ve dne dítě dýchá ústy místo normálního dýchání nosem. Ústa má stále pootevřená a tím vzniká zdání přihlouplého výrazu. Vzhledem k tomu, že se mu v noci hůře dýchá, se mu i špatně spí.

Dítě začne být mrzuté, věčně ospalé a celkově zpomalené. Při mluvení dítě huhňá, protože má stále ucpaný nos. Kromě všeho výše uvedeného se mohou zvětšenou mandlí ucpat vyústění Eustachových trubic a tím zanikne jediné spojení dutin středního ucha s okolím.

Začnou se tam hromadit různé nečistoty a tekutina tvořená tamní sliznicí. A pamatujme si – jak se v těle začne něco hromadit, je to perfektní místo pro bakterie. U dítěte proto začnou vznikat záněty středního ucha. Bývají značně bolestivé a spojené s hromaděním hnisu v dutině středního ucha.

Pokud záněty středního ucha neléčíme, mohou skončit samovolným protržením bubínku a trvalým narušením sluchu.

Schéma – Zvětšená nosní mandle utlačující ústí Eustachovy trubice

Diagnostika: Při podezření je vhodné vyšetření na ušním-nosním-krčním (ORL). Lékař pomocí zrcátek zavedených do dutiny ústní může nosní mandli vidět a zhodnotit její velikost.

Léčba: Jediným pořádným řešením je chirurgický zákrok, při němž se tkáň mandle odstraní a tak zmizí zdroj všech obtíží. Tento zákrok lze provádět v celkové i místní anestézii.

Zdrojehttps://www.healthline.comhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov

Adenoidní vegetace, aneb když děti trápí zvětšená nosní mandle | zdraví, nemoci, medicína

Už jste někdy slyšeli termín „adenoidní vegetace“? Laik by dle názvu pravděpodobně soudil, že se jedná o rychle bující zeleninu nebo třeba bylinku v obrovském skleníku. Možná:-) Ale lidový název (zvětšená nosní mandle) nenechá nikoho na pochybách, že jde o známé a poměrně časté onemocnění, které jste právě možná vy, nebo někdo z vašich blízkých, prodělal.

Nosní mandle se anatomicky nachází v zadní části nosohltanu, jde vlastně o jakousi slizniční výchlipku, která je tvořena lymfatickou tkání. Za normálních okolností, u zdravých dětí v pubertě běžně zaniká, někomu však může způsobovat problémy.

U některých dětí, mezi 2 – 6 rokem života, kteří trpí častými opakujícími se záněty dýchacích cest, může dojít ke zbytnění lymfatické tkáně, čímž se zvětší i nosní mandle.

Lymfatická tkáň okolo mandle může však natolik narůst, že leckdy dochází až k obturaci, neboli úplnému uzávěru mezi nosem, hltanem a nosohltanem.

Jak se adenoidní vegetace projevuje?

U dětí, náchylných k recidivujícím infekcím dýchacího systému, stačí malá krátkodobá rýma a okamžitě dochází k uzávěru již zmíněného okruhu – tedy spojení mezi nosem, hltanem a nosohltanem.

Velmi často proto musí dýchat ústy, v noci hlasitě chrápou, můžou trpět nedoslýchavostí nebo se vyjadřují nesrozumitelnou řečí až huhňavostí. Typický je obraz tzv. facies adenoidea – což je „tvář s velkou nosní mandlí“.

Takové dítě, přestože je naprosto normální, po psychické i fyzické stránce odpovídá všem svým vrstevníkům, bohužel vypadá, jak mentálně zaostalé dítě.

Jak se zbavit potíží?

Zbytnělá nosní mandle, která leckterému dítěti přináší mnoho potíží, se řeší jen a pouze operativně. Tedy, v první fázi léčby.

V tomto případě dochází k odstranění zbytnělé lymfatické tkáně z oblasti nosohltanu, která obklopuje nosní mandli, mluvíme tedy o tzv. adenektomii. Je to poměrně častý zákrok, který probíhá v celkové anestezii.

V dnešní době se provádí většinou endoskopicky, na rozdíl od kyretáže, a znamená pro lékaře cílenější a přesnější postup léčby.

Navíc pacienta minimálně zatěžuje, nehrozí velké krvácení, díky tomu se snižuje riziko pooperačních komplikací, spojených především s krvácením. Nemocný může dříve odejít z nemocnice do domácího ošetřování, jeho rekonvalescence se značně snižuje. Celá operace však stále znamená jen třetinu úspěchu celkové léčby.

Dalším, mnohdy důležitějším, krokem než samotná operace, bývá rehabilitace nosního dýchání. Ta by měla být zahájena co nejdříve po operaci a je důležité dbát na správné provádění. Děti se při ní učí správně nadechovat nosem a vydechovat ústy.

Mnoho z vás si asi nyní klepe na čelo, proč nácvik normálního dýchání? Tento postup je ale velice důležitý.

Jednak některé děti skutečně dýchají raději pootevřenými ústy, za druhé právě nádechem přes ústa dochází k prostupu studeného vzduchu z prostředí do dýchacích cest, což mívá za následek další infekty dýchacích cest.

A jste v začarovaném kruhu. Další záněty vedou opět ke zduření lymfatické tkáně, tím pádem nosní mandle zase narůstá, čili adenoidní vegetace recidivuje. Nácvik správného dýchání přes nos má další smysl v tom, že dýcháním nosem vdechovaný vzduch nejdříve dutina nosní oteplí, a teprve poté propustí dál do dýchacích cest. Proto nehrozí tolik recidiv v podobě dalších zánětů.

Někdy nastávají komplikace…

Pokud se infekce dýchacích cest opakují a nosní mandle se opět zvětšuje, její zásobení tkání je obrovské, tudíž podávaná antibiotika nemohou proniknout až k mandli, čímž infekci nemohou úplně vyléčit. Proto dochází ke stálým recidivám a rizikům, jako je opakování celého procesu adenoidní vegetace.

Tělesné proporce a dispozice svého dítěte ovlivnit nemůžete, pozorovat a všímat si odchylek a netypických příznaků byste však měli.

Při každé nejasnosti se běžte raději poradit k dětskému lékaři, budete mít jednak jistotu diagnózy a v noci můžete klidně spát, a také, a to především, odhalíte případný problém včas, a tudíž bude i včas nastolena správná léčba. Jde přece o vaše dítě, je snad něco víc?

Operační výkony u dětí

Odstranění nosní mandle (adenotomie)

Co je to nosní mandle?

Nosní mandle je lymfatická tkáň široce nasedající na klenbu nosohltanu. Zvětšenou nosní mandli nazýváme adenoidní vegetace.

Má členitý povrch často se zarudlou sliznicí, polokulovitého tvaru a vzhledu připomínajícího polovinu vlašského ořechu Patří k lymfatické tkáni, která se postupně s věkem zmenšuje.

Největší bývá v batolecím věku a u dětí předškolního věku. U dětí dorostového věku se vyskytuje pouze ojediněle.

Jak se projevuje zvětšená nosní mandle?

Zvětšení nosní mandle se projevuje ztíženým dýcháním nosem, děti dýchají ústy, často se objevuje chrápání, spánek je povrchní a dítě neklidné.

Vyřazení dýchání cestou nosní dutiny vede k řadě nežádoucích změn sliznic v dutině nosní.

Děti často trpí středoušními záněty, záněty vedlejších dutin nosních, řeč bývá huhňavá, bývá nedoslýchavost z nedostatečného provzdušnění středoušní dutiny. Nosní mandle může být lokálním zdrojem infektu.

Kdy se nosní mandle odstraňuje?

Důvody k odstranění nosní mandle tedy jsou:

• trvale zvětšená nosní mandle
• trvalá nosní neprůchodnost spojená se sekrecí z nosu a chrápáním
• převodní nedoslýchavost
• opakující se akutní záněty středního ucha
• opakující se respirační infekty jak horních tak i dolních dýchacích cest.

Vždy se přihlíží k celkovému stavu dítěte a dalším přidruženým příznakům a chorobám. Rozhodnutí o vhodnosti provedení adenotomie (odstranění nosní mandle) patří do kompetencí otorinolaryngologa.

Jak se operační výkon provádí?

Dříve se adenotomie prováděla pouze s premedikací v lokální anestézii a bez zajištění dolních dýchacích cest tracheální inkubací, i bez endoskopické kontroly nosohltanu.. Výkon byl spojen s vyšším rizikem peroperačních i pooperačních komplikací ( aspirace, krvácení,..

) a dále bylo vyšší riziko následného dorůstání nosní mandle s nutností další operace. Dnes je výkon prováděn vždy v celkové anestézii a se zjištěním dolních dýchacích cest. Současně se výkon provádí pod endoskopickou kontrolou. Tím se snižuje riziko peroperačních i pooperačních komplikací.

Výkony se provádí v dopoledních hodinách a při nekomplikovaném průběhu bývají děti ještě týž den propuštěny do domácího ošetřování. V pooperačním období je především nutné dbát na snížení rizika infekčních komplikací (nepoužívat hromadné dopravní prostředky, nenavštěvovat hromadné akce jako divadla apod.).

Dále je nutné v období rekonvalescence dbát zejména na správný nácvik dýchání nosem, nezřídka pod vedením logopeda.

Popis operačního výkonu

Výkon se provádí pod zrakovou kontrolou za pomoci endoskopu s využitím televizního okruhu. Přístup ke klenbě nosohltanu je přes dutinu ústní.

Nejběžnější je odstranění nosní mandle kyretou. Nosní mandli je třeba odstranit najednou a celou, bez poranění okolích struktur jako jsou tubární tory a sliznice hltanu. Případné zbytky lymfatické tkáně v okolí ústí Eustachových trubic odstraníme menší kyretou, popř kleštěmi.

Další způsoby odstranění nosní mandle jsou již nadstandartními výkony. Považujeme je za maximálně efektivní a šetrnější. Rizika pooperačních komplikací jsou zanedbatelná. V naší nemocnici se jedná o odstranění nosní mandle shaverem nebo plazmovou koblací.

Shaver je rotující frézka současně odsávající odstraněnou tkáň. Tímto způsobem po běžně provedené adenotomii (viz výše) dočištujeme okolí ústí Eustachových trubic od zbytků lymfatické tkáně místo dočištění kleštičkami nebo kyretou. Sníží se tím riziko pooperačního krvácení či dorůstání mandle.

Plazmová koblace je nová metoda odstranění nosní mandle. Na konci speciální sondy se vytváří plazmové pole, které má teplotu v rozmezí 40-70 stupňů Celsia. Tím dochází k denaturaci bílkovin, které tato sonda odsává. Zároveň lze takto eventuálně stavět i krvácení.

Při tomto postupu není nutno nosní mandli nejprve odstranit kyretou, celé odstranění probíhá touto sondou. Díky tomu není třeba vzít do ruky žádný ostrý chirurgický nástroj a zároveň při tomto výkonu nevyvíjíme tlak na krční páteř.

Tím pádem nemůže dojít k poškození okolních tkání. Výhodou této metody je tedy jak to, že nosní mandli odstraníme celou, čímž se sníží riziko pooperačního krvácení tak i nížíme riziko následného dorůstání mandle.

Zároveň je tato metoda méně bolestivá v pooperačním období a hojení je velmi rychlé bez tepelného poškození tkání.

„Třetí mandle“ neboli adenoidní vegetace

Nosní mandle za normálních okolností působí spolu s mandlemi krčními jako obrana organismu před infekcí. Opakovanými záněty se však nosní mandle zvětšuje a způsobuje celou řadu obtíží. Jediná možná léčba spočívá v chirurgickém zákroku.

SUMMARY In normal circumstances nasal tonsils together with the throat tonsil function to provide protection of the organism against infection. Recurrent infections of nasal tonsils lead to enlargement of the tonsils and various complications. The only treatment is of surgical nature.

„Třetí mandle“ je velmi časté onemocnění zejména dětí předškolního a školního věku. Děti jsou často na ORL ambulanci odeslány pediatrem po neuspokojivém výsledku léčby recidivujících sekrecí z nosu, k vyšetření adenoidní vegetace a zvážení následné terapie.

Fyziologie: V klenbě nosohltanu je umístěna adenoidní tkáň, tvořící nosohltanovou mandli, tzv.„třetí mandli“. „Třetí mandle“ je součástí Waldayerova lymfatického okruhu, který je tvořen tonzilami a lymfatickou tkání.
Zdravá tkáň zajišťuje místní ochranu proti infekci.

Zvyšuje odolnost organismu proti nákazám tím, že se podílí na tvorbě imunity výrobou lymfocytů. Zároveň udržuje normální vlhkost sliznice hltanu.
Nejvíce je vyvinutá v dětském věku – mezi 3 až 6 rokem -, postupně se zmenšuje, takže u dospívající mládeže se vyskytuje jen ojediněle.

Adenoidní vegetace: Zbytnění nosohltanové mandle vzniká nejčastěji v důsledku vleklých zánětů v dutině nosní.

Zvětšená nosní mandle – adenoidní vegetace – působí jako mechanická překážka v nosohltanu a zároveň jako zdroj infekce. Často je jednou z příčin zánětů středního ucha a nedoslýchavosti.

• Příznaky:
• * časté nemoci z nachlazení;
  * ztížené dýchání – děti si přidechují ústy;
  * často se opakující záněty středního ucha;
  * chrápání;
  * nedoslýchavost;
• * v některých případech noční pomočování.
• Vyšetření

Na našem oddělení se nosní mandle vyšetřuje pohledem, za pomoci optiky (fibroskopu) se lékař šetrně podívá přes nosní průchod do oblasti nosohltanu. Výhoda použití optiky spočívá v tom, že je vidět tzv. „za roh“. Díky tomu lékař vidí, jak velká mandle je a jaký je prostor k dýchání.

Následně se vyšetřuje sluch pomocí audiometrie (v případě, že je dítě schopno spolupracovat) a tympanometrie. Audiometrie má za cíl vyhledávání sluchového prahu u nemocného.

Tympanometrie měří poddajnost bubínku, která je optimální, je-li bubínek normální a z obou stran obklopen vzduchem o stejném tlaku.

Podle nálezu je doporučena adenotomie, tj.odstranění nosní mandle, která se u nás provádí endoskopicky v celkové anestezii při krátkodobé hospitalizaci.

Příprava k výkonu

Vzhledem k tomu, že je adenotomie na našem oddělení prováděná v celkové anestezii, je potřeba, aby dítě bylo přijato den před výkonem.
Děti bývají ve většině případů hospitalizovány v doprovodu rodičů.
Přináší si s sebou veškerá laboratorní vyšetření a vyjádření pediatra k podání anestezie.

Dětský pacient musí být zdravý, výkon se neprovádí při akutních zánětech cest dýchacích a hltanu.
Následně dítě prochází tzv. indikační vizitou, kterou provádí primář oddělení. Pacient je znovu vyšetřen a rodič nebo zákonný zástupce poučen o důvodu a způsobu operačního zákroku a možných komplikacích.

Zákonný zástupce podepisuje souhlas s výkonem.

Dalším krokem je vyšetření anesteziologem, který rozhoduje o premedikaci. Na noc jsou podána anxiolitika podle ordinace anesteziologa a dítě a doprovod jsou poučeny o tom, že od půlnoci nesmí přijímat stravu a pít.

V den operace měříme vitální funkce (TK, P), sestra na výzvu anesteziologa podá premedikaci -nejčastěji je premedikace podávána per os (před podáním pošleme klienta vymočit) – a pacient je odvezen na lůžku na chirurgický sál, kde je předán anesteziologické sestře.
Abychom děti co nejméně stresovali, dovolujeme jim ponechat si na lůžku oblíbené hračky a mohou zůstat ve vlastním pyžamu.

1. Komplikace výkonu
2. * pooperační krvácení z rány;
   * obecná rizika chirurgického výkonu, která se nedají i přes největší pečlivost a všechny pokroky moderní medicíny vždy bezpečně vyloučit.
3. Ošetřovatelská péče o pacienta po adenotomii

Po operaci zůstává pacient sledován na tzv. „dospáváku“ a poté, co je schopen reagovat na oslovení a vyhovět jednoduché výzvě, je předán spolu s dokumentací poučeným sestrám z oddělení.
Transport ze sálu je rychlý a šetrný.
Na oddělení sestra uzavře žilní vstup heparinovou zátkou. Žilní katétr se ve většině případů odstraňuje po večerní vizitě na doporučení lékaře.

V pravidelných intervalech jsou sledovány a zaznamenávány vitální funkce (až do úplného zotavení). Jako reakce na narkózu se časně po operaci někdy vyskytuje emesis (zvracení). Proto je doprovod pacienta poučen o nutnosti přivolat v takovém případě sestru. Je-li přítomna krev, sestra informuje lékaře.

Z důvodu prevence možné aspirace je pacient uložen do polohy na bok nebo břicho, do zátylku dáváme studený obklad.
Vzhledem k možnému krvácení je pacient v operační den bedlivě sledován.

• Tekutiny (chladné) podáváme nejdříve 2 hodiny po operaci, v případě normálního pooperačního průběhu může později pacient opatrně jíst kašovitou stravu.
• Doporučení po hospitalizaci
• * vyvarovat se fyzické zátěže;
  * minimálně 5 dnů pobývat mimo kolektiv;
  * konzumovat měkkou stravu;
  * ústa vyplachovat heřmánkem;
• * z důvodu zvýšeného rizika krvácení nepodávat Acylpyrin, Brufen (nesteroidní antirevmatikum, které může poškozovat sliznice a hrozí nebezpečí krvácení);
• * doma provádět dechová cvičení (bublání brčkem, foukací hračky) Rodiče jsou poučeni, že při jakékoli komplikaci -krvácení – mají okamžitě přijít na kontrolu.
• Závěr

* nevystavovat se vlivům horka (slunění, nápoje, koupel);

Absolutní úspěch léčby a naprosto bezrizikový průběh nezaručí žádný lékař. Pokud by se ale mandle neodstranila, hrozí zhoršení sluchu, porucha dýchání a v těle by bylo ponecháno ložisko infekce.

Odstraněním nosní mandle se anatomicky situace zlepší, dýchací cesty se zprůchodní. Zlepšení je znát i při kontrole audia a tympana, které se provádí přibližně za 3 měsíce od výkonu. Děti mají ve většině případů křivky vyšetření sluchu v normě.

Snaží se o dýchání nosem a celkově jsou ve velmi dobrém zdravotním stavu.

O autorovi: Blanka Koňáková, ORL ambulance, NsP Semily ([email protected])