Achalázie jícnu – příznaky a projevy nemoci

Achalázie jícnu – příznaky a projevy nemoci

V tomto přehledovém článku se dozvíte co je achalázie jícnu, čím je tato choroba způsobená, jaké jsou její příznaky, diagnostika a možnosti chirurgické a nechirurgické léčby.

Achalázie jícnu je vzácné funkční onemocnění, které se projevuje poruchou motility (pohyblivosti) jícnu, která vede ke zhoršení průchodu (odborně pasáže) potravy a v pozdějších fázích i tekutin z jícnu do žaludku. Tato choroba vzniká při poškození nervových pletení v jícnu, což je orgán spojující dutinu ústní se žaludkem.

V důsledku poškození nervů pak stěna jícnu ztrácí schopnost stahovat se a posouvat potravu dále do žaludku a navíc dolní jícnový svěrač, který odděluje jícen od žaludku, ztrácí schopnost relaxace (uvolnění). Potrava tak zůstává zachycena v dolní části jícnu a jen obtížně proniká do žaludku (1, 2).

Této formě achalázie se říká ezofago-kardiální, protože je postižen dolní jícnový svěrač, který se nachází v místě kde jícen (ezofagus) přechází v kardii žaludku.

Existuje ještě takzvaná krční forma achalázie jícnu, která vzniká poruchou schopnosti relaxace horního jícnového svěrače. Ta se nejčastěji projevuje poruchami polykání (dysfagií) a je vzácnější než forma ezofago-kardiální (3).

Achalázii bohužel neumíme vyléčit, ale dokážeme zmírnit její příznaky, a to s pomocí minimálně invazivních nechirurgických postupů, léků či chirurgického výkonu.

Shrnutí: Achalázie jícnu se vyskytuje ve dvou formách, a to v krční a ezofago-kardiální.

Oba typy achalázie jsou způsobeny poškozením nervů v jícnu, což vede k narušení správné funkce horního nebo dolního svěrače jícnu a zablokování potravy před žaludkem.

Nejčastěji je postižen dolní jícnový svěrač, který při achalázii ztrácí schopnost relaxace a blokuje tak posun potravy do žaludku.

Hlavními příznaky achalázie jícnu jsou (4):

  • Regurgitace neboli návrat přijaté potravy z jícnu zpět do úst. Časté je i zvracení kusů jídla.
  • Bolest na hrudi, která se zvyšuje po jídle a kterou lze někdy zaměnit s bolestmi při infarktu, protože může vystřelovat do zad, krku nebo paží.
  • Kašel
  • Opakované zápaly plic
  • Potíže s polykáním (dysfagie) nejprve tuhé potravy a později i tekutin.
  • Pálení žáhy (pyróza)
  • Neúmyslné hubnutí
  • Někdy jsou příznaky onemocnění velmi silné, ale u řady lidí se například regurgitace nemusí objevit vůbec a přichází k lékaři s bolestí na hrudi nebo dlouhotrvajícím kašlem. 
  • Shrnutí: Mezi nejčastější příznaky achalázie jícnu patří regurgitace, bolest na hrudi, kašel, poruchy polykání, pálení žáhy a hubnutí.
  • Achalázie je často přehlížena či chybně diagnostikována, protože její příznaky jsou velice podobnépříznaků řady jiných chorob trávicího ústrojí. 
  • Mezi vyšetření, kterými lze achalázii jícnu nejspolehlivěji diagnostikovat, patří:
  • Jícnová manometrie: při tomto vyšetření vám lékař zavede nosem do jícnu hadičku s tlakoměrem a následně budete po lžičkách polykat malé množství tekutiny. Během polykání bude přístroj sledovat a měřit rytmické kontrakce svalů jícnu při polykání, jejich koordinaci a svalovou sílu a také to, zda dochází k uvolnění (relaxaci) dolního jícnového svěrače, který by se při polykání měl správně otevřít. Výsledky jsou počítačem zaznamenány do grafu s průběhem tlaků. Zkušený lékař (obvykle gastroenterolog) pak ze zaznamenaných hodnot tlaku dokáže zjistit, zda máte achalázii či ne.
  • Rentgenové vyšetření s kontrastem (pasáž jícnem): toto vyšetření je dnes již poněkud zastaralé a na některých pracovištích se už nepoužívá. Vytlačuje ho totiž jícnová manometrie, která je přesnější a spolehlivější. Nicméně některá pracoviště v České republice pasáž jícnem stále provádí, a tak je potřeba si k ní něco říci. Jedná se o vyšetření pod rentgenem, kdy budete pít kontrastní látku (buď vodnou nebo baryovou) a lékař (obvykle radiolog) bude pod rentgenem sledovat jak tato látka prochází jícnem do žaludku. Pokud máte achalázii, bude pasáž jícnem zpomalená a kontrastní látka se bude „hromadit“ před žaludkem. 
  • Endoskopie horní části trávicího ústrojí: při tomto vyšetření vám lékař ústy do jícnu zavede tenkou hadičku se světlem a kamerou na konci (endoskop) a prozkoumá vnitřek jícnu a žaludku. Endoskopické vyšetření lze použít k průkazu částečné blokády jícnu pokud takovou blokádu naznačují vaše příznaky nebo rentgenové kontrastní vyšetření. Při endoskopii lze také odebrat vzorky tkáně jícnu pro vyšetření na patologii, což se používá při diagnostice komplikací refluxní choroby jícnu, jako je například Barretův jícen nebo refluxní ezofagitida.

Shrnutí: Při diagnostice achalázie jícnu se používá zejména jícnová manometrie, endoskopie horní části zažívacího traktu a rentgenové vyšetření s kontrastem (pasáž jícnem).

Achalázie jícnu je nevyléčitelné onemocnění. To znamená, že umíme pouze zmírnit příznaky onemocnění. Léčba achalázie je založena na otevření či uvolnění dolního jícnového svěrače tak, aby potrava a tekutiny mohly volně procházet do žaludku a dále do trávicího traktu. 

Možnosti léčby achalázie jícnu jsou nechirurgické a chirurgické. To jaký způsob léčby lékaři po dohodě s vámi zvolí, závisí na závažnosti onemocnění a také na vašem věku (5).

Nechirurgická léčba

Možnosti nechirurgické léčby achalázie jícnu zahrnují:

  • Pneumatická dilatace: cílem tohoto způsobu léčby je otevřít dolní jícnový svěrač. Při tomto výkonu vám lékař zavede do dolní části jícnu balónek, který v místě svěrače nafoukne vzduchem. Tím se dolní jícnový svěrač dilatuje (roztáhne) a potrava může volně procházet do žaludku a dalších částí trávicího traktu. Výkon se provádí na interních odděleních (obvykle v gastroenterologické ambulanci nebo v endoskopických centrech). Někdy je nutné ho opakovat, pokud dolní svěrač po balónkové dilataci nezůstane otevřený. Zhruba 1/3 pacientů s achalázií léčených pneumatickou dilatací musí do šesti let tento výkon absolvovat opakovaně. 
  • Injekce botulotoxinu A (Botox): botulotoxin je nervový jed (neurotoxin), produkovaný baktérií Clostridium Botulinum. Česky se mu také říká klobásový jed, protože se nejčastěji nachází v klobásách, jitrnicích a podobných výrobcích, které se plní do zvířecích střívek, ve kterých se při nedostatečném ošetření baktérie pomnoží a začnou tvořit tento silný jed. Dnes se otrava botulotoxinem již prakticky nevyskytuje, protože se používají střívka umělá nebo kvalitně ošetřená. Existuje několik typů botulotoxinu a botulotoxin A, se v nízkých dávkách používá k léčbě spasticit v neurologii nebo právě k léčbě achalázie, která je do jisté míry také spastickým onemocněním (spasticita znamená dlouhotrvající křečovitý stah svalu a je charakteristickým projevem řady neurologických onemocnění). Botulotoxin A má relaxační účinky a při jeho aplikaci do dolního jícnového svěrače dojde k jeho uvolnění. Tento způsob léčby ale má své nevýhody (například se musí každých 6 měsíců opakovat nebo ztěžuje provedení chirurgického protětí dolního jícnového svěrače – myotomie, pokud je to nutné), takže se používá spíše u starších osob, pro které pneumatická dilatace nebo chirurgický výkon nepřipadají v úvahu.
  • Léky: medikamentózní léčba achalázie jícnu se většinou doporučuje pouze v případě, kdy z nějakého důvodu nemůžete absolvovat pneumatickou dilataci nebo chirurgický zákrok a nepomohl vám botulotoxin. Užívají se myorelaxancia (léky na uvolnění svalů), jako je například nitroglycerin nebo nifedipin (lék ze skupiny blokátorů kalciových kanálů, v ČR dostupný například pod názvem Cordipin), a to před jídlem. Tyto léky ale mají omezenou účinnost a mohou mít závažné nežádoucí účinky. Proto se v léčbě achalázie používají spíše výjimečně.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba achalázie jícnu se doporučuje zejména mladším lidem, protože v této věkové skupině je nechirurgická léčba často méně účinná. 

Mezi základní možnosti chirurgické léčby achalázie jícnu patří:

  • Hellerova myotomie: princip tohoto chirurgického výkonu spočívá v protětí koncového úseku dolního jícnového svěrače, aby potrava mohla snáze procházet do žaludku. V dnešní době se Hellerova myotomie provádí převážně laparoskopicky a není nutná otevřená operace. Laparoskopický výkon je šetrnější a pacient může jít dříve domů. Poměrně častou komplikací Hellerovy myotomie je rozvoj refluxní choroby jícnu a pálení žáhy.
  • Fundoplikace: Fundus je část žaludku, která se vyklenuje nahoru nad tělo žaludku, kam přes část zvanou kardie (česlo) ústí jícen. Při fundoplikaci chirurg obtočí fundus žaludku kolem dolního jícnového svěrače, čímž ho stáhne a podstatně tak sníží riziko refluxní choroby jícnu. Fundoplikace se při léčbě achalázie obvykle provádí laparoskopicky, současně s Hellerovou myotomií. Fundoplikace tedy neléčí příčinu achalázie, ale brání rozvoji nejčastějších komplikací v podobě refluxu a pálení žáhy.
  • Perorální endoskopická myotomie (POEM): princip tohoto výkonu je v podstatě stejný jako u Hellerovy myotomie (tedy i při POEM dochází k protětí části dolního jícnového svěrače) jen s tím rozdílem, že Hellerova myotomie se provádí laparoskopicky (tedy přes otvory v břišní dutině), zatímco perorální endoskopická myotomie se provádí s pomocí endoskopických nástrojů, které se zasouvají do jícnu ústy. Po perorální endoskopické myotomii tak nebudete mít na těle ani jizvičku. Nevýhodou POEM je skutečnost, že se při tomto výkonu současně nedá provést fundoplikace na snížení rizika refluxu do budoucna.

Shrnutí: Léčba achalázie jícnu je nechirurgická a chirurgická. Mezi nechirurgické způsoby léčby patří pneumatická dilatace, injekce Botulotoxinu A a léčba některými léky používanými též v kardiologii. Mezi chirurgické výkony používané v léčbě achalázie jícnu patří Hellerova myotomie, fundoplikace či perorální endoskopická myotomie.

Mezi nejčastější komplikace achalázie jícnu patří refluxní ezofagitida (chronický zánět jícnu v důsledku dlouhodobého zpětného toku žaludečních šťáv zpět do jícnu) a megaesophagus (rozšíření jícnu v důsledku jeho nadměrného namáhání přijatou potravou, která jen pomalu postupuje do žaludku) (6). 

Další možné komplikace achalázie jícnu jsou Barretův jícen a adenokarcinom (zhoubný nádor) jícnu.

Co si z článku odnést?

Achalázie jícnu je vzácná funkční porucha motility jícnu, při které se jícnové svěrače nedokážou řádně uvolnit, což se projevuje poruchami polykání, regurgitací přijaté potravy, zvracením, ubýváním na váze a dalšími příznaky.

Příčina proč toto onemocnění vzniká není známá. Léčba zahrnuje chirurgické a nechirurgické metody. Mezi hlavní komplikace achalázie patří refluxní ezofagitida, megaezofagus a navíc toto onemocnění zvyšuje riziko zhoubných nádorů jícnu.

Léčbou achalázie se zabývají gastroenterologové a chirurgové. Nejlepší je obrátit se na svého praktického lékaře, který vás doporučí ke vhodnému specialistovi.

Budete mít zájem:  Fish and chips: „nejlepší“ recept má kdekdo

Achalázie

Achalasie neboli porucha motility (pohyblivosti) jícnu je onemocnění relativně vzácné a má různou tíži projevu. Jícen je dutý orgán, který navazuje na hltan, a vyúsťuje do žaludku. Stěna jícnu je tvořena mimo jiné i svalovinou.

Vzájemně koordinované stahy svalových buněk ve stěně jícnu řízená místními gangliovými buňkami vede při polykání ke správnému posunu potravy směrem k žaludku, od něhož je jícen oddělen dolním jícnovým svěračem (kruhově zesílená svalovina).

Při postupu potravy k žaludku se svěrač opět díky místním gangliovým buňkám otevře a potrava „spadne“ do žaludku.

Achalasie je stav, kdy:

1. Dojde k postupnému ochrnutí svaloviny jícnu a tím pádem začne při polykání váznout posun soust do žaludku.

2. Dolní jícnový svěrač mezi jícnem a žaludkem není schopný se otevírat a zůstane stažený.

Achalázie jícnu – příznaky a projevy nemoci

Schéma – Těžká achalazie, stažný dolní jícnový

svěrač, hromadící se potrava v rozšířeném jícnu

Příčiny: Příčiny vzniku achalasie nebývají známé. Z nějakého důvodu začnou zanikat nervové gangliové buňky ve stěně jícnu a ve stěně svěrače, svalové buňky tím ztratí inervaci a přestanou fungovat, což vede k oběma výše uvedeným problémům. Ve vzácných případech může stav podobný achalázii doprovázet například infekční Chagasovu nemoc, která se nicméně v ČR nevyskytuje.

Projevy: Projevy nemoci vznikají postupně. Zásadním projevem je porucha polykání. Nemocný začne mít zprvu problém polykat velká tuhá sousta, zakuckává se, cítí bolest a tlak na hrudi v době jídla (jídlo se hromadí v jícnu a nepostupuje dále). Nemocný člověk si pomáhá tím, že sousta hojně zapíjí. Tekutiny nemocným jícnem lépe procházejí a mohou vzít tuhé části potravy s sebou.

Dalším příznakem je častý kašel, který se typicky objevuje v noci, a opakující se infekce dolních cest dýchacích (opakované záněty průdušek a zápaly plic). Je to způsobeno častým zatékáním městnající se potravy do dýchacích cest. Dýchací cesty jsou sice chráněny záklopkou hrtanovou (epiglotis), nicméně když potrava v jícnu stagnuje, je šance jejího průniku i přes existenci záklopky velká.

Diagnostika: Podezření zjistí lékař při stížnostech pacienta na horší polykání tuhé stravy a na další výše uvedené příznaky.

Z vyšetření lze provést gastroskopii (klasický šlahoun skrz ústa a hltan do jícnu), která vyloučí jiné příčiny (například zúžení jícnu nádorovou hmotou) a velmi zkušený endoskopista prý dokáže achalázii jícnu rozpoznat pouhým pohledem. Nevím ovšem jak. Kromě toho existuje vyšetření zvané RTG pasáž jícnu.

Při tomto vyšetření pacient vypije rentgen kontrastní látku a rentgenem se ozřejmí jeho polykací akt. Zjistíme tak tvar jícnu, jeho náplň a jak látka odtéká dolním svěračem. Pokud se látka hromadí v jícnu a neodtéká, naše podezření to potvrzuje. Konečným vyšetřením je pak tzv. jícnová manometrie.

Při té se do jícnu zasune tenká sonda, která měří tlak v jednotlivých částech jícnu. Pokud se při polknutí zjistí nárůst tlaku v dolním jícnovém svěrači, je diagnóza achalázie prakticky jistá. Tlak v dolním jícnovém svěrači by totiž, jak už jsem psal výše, měl při polknutí klesnout, aby potrava mohla vklouznout z jícnu do žaludku.

Prevence: Není možná. Pokud ovšem člověk zjistí jakékoliv problémy s polykáním, měl by navštívit lékaře. Kromě achalázie by mohlo jít i o rakovinu jícnu (typicky muž kolem 50 let věku).

Rostoucí nádor může dutinu jícnu utlačovat a způsobit tak podobné příznaky.

Nemocný s již zjištěnou achalázií jícnu by se měl kromě léčby pravidelně kontrolovat endoskopem, protože je u achalázie zvýšené riziko vzniku rakoviny jícnu.

Léčba: Vzhledem k tomu, že neznáme příčinu achalasie, je i léčba relativně svízelná. Je vhodné doporučit nemocnému jíst méně tuhou stravu (kaše, rozmačkaná a mletá strava) a jídlo vydatně zapíjet. Kromě toho se používají léky napomáhající relaxaci svalů svěrače.

Jícen lze rozdilatovat speciálním balonkem, případně se dá chirurgicky naříznout dolní jícnový svěrač (chirurgická myotomie) a tím se překážka odstraní. Tento výkon se pak často spojuje s fundoplikací (úprava vyústění jícnu do žaludku), protože nařízlý svěrač netěsní a mohla by se jím žaludeční šťáva vracet do jícnu – docházelo by ke stavu laicky známému jako pálení žáhy.

Elegantní a moderní alternativou chirurgické myotomie je perorální endoskopická myotomie (tzv. POEM), kdy se dolní svěrač protne během endoskopického zákroku. Výkon je nicméně velmi náročný a provádí jej pouze specializovaná endoskopická pracoviště.

Možná je i aplikace botulotoxinu do oblasti dolního jícnového svěrače. Botulotoxin způsobí uvolnění svalů a tím pádem i svěrače. Efekt této terapie nicméně nebývá dlouhodobý.

Zdrojehttps://www.mayoclinic.orghttps://www.healthline.com

Refluxní choroba jícnu: příznaky, léčba (gastroezofageální reflux)

Refluxní choroba jícnu znamená proniknutí obsahu
žaludku
 – části natrávené potravy a žaludečních šťáv –
do jícnu.

Žaludeční šťáva obsahuje kyselinu chlorovodíkovou,
která nepříznivě působí na sliznici jícnu. Její buňky jsou tak
odlupovány a vzniká tam zánět, který sliznici dále poškozuje.

Buňky
sliznice se sice obnovují, ale pokud je růst nových buněk pomalejší než
ztráta dosavadních buněk a jejich funkce k ochraně jícnu je
nedostatečná, dochází k refluxní ezofagitidě – tedy
zánětu jícnu na podkladě dráždění kyselou žaludeční
šťávou.

Refluxní ezofagitida je v současné době chápána jako komplikace nebo
pokročilejší stupeň refluxní choroby jícnu. Ta pokud je dobře léčena,
nemusí spět až k zánětlivým změnám.

Zároveň ne každý reflux musí být hned považován za nemoc. Epizodicky
a krátkodobě se vyskytuje docela často i u zdravých jedinců. Může být
způsoben určitou stravou – například kořeněnými jídly, sladkými
pokrmy či alkoholem.

Pokud tedy příznaky přicházejí zřídka, nejsou důvodem návštěvy
u lékaře, stačí jen upravit jídelníček.

Rizikové faktory a prevence refluxní choroby jícnu

Jícen je chráněn před reflexem několika přirozenými mechanismy –
peristaltickými vlnami, neutralizací kyselin slinami, které jsou zásadité,
a konečně i anatomickými poměrami jícnu a žaludku.

Jícen má ve své stěně horní a dolní jícnový
svěrač, přičemž právě ten dolní hraje asi
nejvýznamnější roli ze všech protirefluxních činitelů.

Jeho správnou
funkci pozitivně ovlivňuje potrava bohatá na bílkoviny,
alkalizace žaludečního obsahu (tu zajišťují jednak sliny
a jednak o něco níž slinivka břišní) a tzv.

prokinetika – léky užívané v léčbě refluxu.

Naopak svěrač uvolňují a tím nahrávají zpětnému chodu žaludečního
obsahu tučná a kořeněná jídla, peprmint, čokoláda, kofein, nikotin a
alkohol.

gravidních žen dochází k refluxu častěji vlivem
hormonálních změn.(působení progesteronu). V tomto případě není reflux
nebezpečný, po porodu se stav většinou sám upraví.

Je známá i celá řada léků, které způsobují
reflux – např.

theophylllin (Afonilum, Euphyllin,
Spophyllin, Theoplus) používaný k léčbě astmatu, dále
nitráty k léčbě akutního srdečního selhávání,
některá antiarytmika (Verapamil, Isoptin, Lekoptin, Blocalcin, Diacordin) a
nesteroidní antirevmatika, což je například Ibuprofen
(Brufen) a Acylpyrin. Při nadměrném užívání uvedených léků se mohou
tedy vyskytnout potíže spojené s reflexem a je tedy dobré poradit se
o další a vhodnější léčbě s vaším lékařem.

Jako prevenci opakujícího se refluxu doporučuji jíst během dne
častěji
, ale v menších dávkách, udělat si na
jídlo čas a klid, protože i psychický stres může mít negativní vliv a
to nejen na reflux, ale i na další nemoci trávicího traktu (např.
žaludeční vředy).

Vhodné je vyvarovat se ostře kořeněným jídlům, častému požívání
alkoholu (obzvláště destilátů a bílého vína) a pití kávy a
koncentrovaných džusů.

Příznaky a projevy refluxní choroby jícnu

Vedoucím příznakem je pálení žáhy, které se odborně
říká pyróza.

Jde o bolestivý pocit pálení za hrudní
kostí (může být podobný jako u anginy pectoris), který sahá od žaludku
až o krku a může být spojený s hořkokyselým pocitem
v ústech
.

Někdy se totiž kyselý obsah vrací až do úst. To se
v lékařské terminologii nazývá regurgitace (návrat).

Pálení žáhy se objevuje zpočátku jen po některých jídlech (sladká,
pečená jídla, smažené pokrmy, alkohol, černá káva), v pokročilých
případech trpí nemocný pyrózou po každém jídle, někdy dokonce
i nalačno a v noci. Tomu přispívá poloha vleže, kdy
mizí vliv gravitace. To může mít potom mnohem horší důsledky, neboť
například regurgitace vzniklá v noci ohrožuje pacienta vdechnutím
navrácené potravy.

To má za následek zánět hrtanu a průdušek provázený
chronickým chrapotem a nočním spastickým kašlem až astmatickým
záchvatem, dále nemocný trpí častějšími záněty středouší a má
zvýšenou kazivost zubů. V neposlední řadě je nemocný ohrožen na
životě udušením.

Vcelku jsou tedy noční obtíže závažnější, ale jejich výskyt není
tak častý obzvláště u nemocných s mírnou formou nemoci, kteří mají
potíže především ve dne.

Malá část nemocných si stěžuje na váznutí sousta při
polykání
někdy spojené s bolestivým polknutím
(tzv. dysfagie – dys=špatné, fagie=polykání). Je to způsobeno zúžením
jícnu zánětem a městnáním spolknuté potravy před místem zúžení.

Vyšetření refluxní choroby jícnu

Většinou sdělujete své prvotní potíže obvodnímu lékaři. Není
chybou, když vám rovnou předepíše lék (Helicid) a pozve
si vás po několika měsících na kontrolu. Po té době se ukáže, zda vám
lék zabírá.

Jindy vás lékař hned odešle na vyšetření ke gastroenterologovi, který
vám může udělat endoskopické vyšetření jícnu, které
je sice nepříjemné (zavedení hadičky do jícnu, případně žaludku), ale
u poloviny pacientů potvrdí diagnózu.

Pokud lékař nenajde prostřednictvím endoskopie žádné změny na vašem
jícnu, nemůže ještě onemocnění jícnu vyloučit. Rozhodující je pak
bioptické vyšetření, odběr vzorku se dělá často
zároveň s endoskopií, takže už nemusíte fyzicky absolvovat
další výkon.

Docela spolehlivé a nebolestivé vyšetření je
scintigrafie, kterou absolvujete na pracovištích nukleární
medicíny. Někdy se dělá rentgen, ale není až tak spolehlivý. 

Léčba refluxní choroby jícnu

Základem léčby lehčích refluxů jsou režimová a dietní
opatření
.

Ta režimová spočívají v redukci tělesné hmotnosti,
zamezení zvyšování nitrobřišního tlaku (práce v předklonu, nošení
těžkých věcí) a spánku na nakloněném lůžku (doporučuje se podložit
lůžko v hlavové části o 20 cm). Všechno to jsou faktory, které sice
nevyvolávají reflux jako takový, ale napomáhají refluxu již
vzniklému.

Budete mít zájem:  Hypokalcémie – snížená koncentrace vápníku v krvi – příčiny, příznaky a léčba

Co se týče diety je vhodná nedráždivá strava s vyloučením
alkoholu
a potravin, které vedou k potížím (jak již bylo
zmíněno v části o preventivních opatřeních). Hlavně se vyvarujte
kynutého pečiva, tučných jídel a čokolády. Také nejezte dvě až tři
hodiny před ulehnutím.

Z léků je nejúčinnější omeprazol (Helicid, Losec,
Lomac, Loseprazol, Omepirex, Omeprazol, Omeprol, Ortanol, Ultop). Podává se
většinou ráno nalačno. Léčba může trvat několik týdnů, je možné ji
pak s odstupem opakovat.

Doplňující léčbou jsou prokinetika (metoclopramid –
např. Cerucal, Degan, domperidon – Motilium, itoprid – Ganaton), ta se
podávají třikrát denně.

Dříve bylo u nás registrováno prokinetikum
cisaprid (Prepulsid), které bylo velmi účinné, ale po tom, co se prokázaly
některé nežádoucí účinky na srdce, bylo staženo z registrace.

Přesto
na něj spousta gastroenterologů nedá dodnes dopustit.

Při léčení jen občasných potíží můžete užívat
antacida (jedlá soda, mléko, Rennie) a to kdykoliv při
pálení žáhy. Působí okamžitě, ale úleva je bohužel jen
krátkodobá.

U těžších refluxů a jejich komplikací je někdy nevyhnutelné
operační řešení.

Jedná se především o refluxy, které
jsou i v noci a ohrožují tak nemocného vdechnutím
žaludečního obsahu, dále refluxy, na které nezabírá farmakologická
léčba, a operace je rovněž určena pro mladé pacienty, kde je tím
nejvhodnějším a nejtrvalejším řešením. Zákrok se provádí
laparoskopicky, takže není pro pacienta zatěžující. Má
velmi dobré výsledky s minimálním výskytem komplikací.

Komplikace refluxní choroby jícnu

Komplikace vznikají, až když se rozvíjí zánět –
tedy refluxní ezofagitida. Tento zánět může jizvením
způsobit zúžení jícnu. Před místem zúžení se pak
hromadí potrava a bývají potíže s polykáním.

Nutná je dlouhodobá léčba omeprazolem (Helicid) a prokinetiky. Když
nastanou potíže s polykáním, je třeba podstoupit malý endoskopický
výkon, kdy lékař (gastroenterolog) roztáhne jícen v zúženém místě
(dilatace jícnu), aby nedošlo k úplnému ucpání jícnu
potravou.

Zánět může zapříčinit i vznik jícnových vředů.
Projeví se to bolestmi a váznutím sousta při polykání.

Závažnější komplikaci představuje změna výstelky sliznice
jícnu
(tzv. metaplazie – náhrada dlaždicové
výstelky sliznice jícnu za výstelku cylindrickou, která je ve střevech).

Říká se tomu Barrettův jícen. Na jeho podkladě vzniká
v 10-15% nádor jícnu (adenokarcinom).

Proto se musí
dodržovat léčba opět omeprazolem a prokinetiky a zároveň i endoskopické
kontroly vždy jednou za 1-2 roky k posouzení případných změn na
sliznici.

Pokud by se objevily změny vysokého stupně (počínající nádor),
pacient se pak posílá na operaci buď chirurgickou, nebo
v dnešní době již rozvíjející se endoskopickou, čili
méně zatěžující.

Diskuse

Další názvy: gastroezofageální reflux, reflux, reflux jícnu, GER

O zhoubných nádorech jícnu

Obsah:

Jícen (esophagus) tvoří úplný začátek zažívacího traktu. Je to trubice tvořená svalovinou, která navazuje v horní části na dutinu ústní.

Strava rozmělněná v dutině ústní se při polykání posouvá jícnem do jeho dolní části a pokračuje do žaludku.

Přechod dolní části jícnu do žaludku je opatřen svalovým svěračem (speciálními svaly), které brání samovolnému vracení se stravy z žaludku zpět do oblasti jícnu.

Jako nádory jícnu označujeme maligní onemocnění vznikající maligním zvratem dlaždicového epitelu jícnu (epidermioidní karcinom) nebo epitelu Barretova jícnu či mucinosních žláz stěny jícnu (adenokarcinom).

Epidemiologie

Onemocnění se vyskytuje častěji u mužů než u žen a dle věkově specifické incidence maximum výskytu onemocnění je mezi 50-70 roky. V České republice je hlášeno asi 500 nových případů onemocnění ročně.

Jaké jsou rizikové faktory vzniku rakoviny jícnu?

Kouření cigaret a konzumace alkoholu jsou dva nejvýznamnější rizikové faktory pro vznik karcinomu jícnu. Kuřáci cigaret umírají ve srovnání s nekuřáky na karcinom jícnu 5x častěji a kombinace silný kuřák a silný piják zvyšuje riziko onemocnění 25-100x.

Jako ostatní faktory jsou označovány: strava chudá na vlákninu, podvýživa, nedostatek vitamínů A, B, C, E, nedostatek železa, konzumace velmi horkých nápojů.

Z dalších rizikových faktorů pro vznik epidermoidního karcinomu jícnu je dlouhodobá achalázie Při achalázii dojde k ochrnutí svalů jícnu s jeho zúžením a průvodnou poruchou průchodnosti jícnem.

Na narůstající výskyt adenokarcinomu se podílí nárůst GastroEsofageální Refluxní choroby (GERD). Výskyt GERD souvisí s nárůstem tělesné hmotnosti.

V souvislosti s refluxem v distální třetině jícnu dochází k metaplazii dlaždicového epitelu na cylindrický – tato prekanceróza (předrakovinový stav) se nazývá Barretův jícen. Adenokarcinom se u nemocných s Barretovým jícnem vyskytuje 30-40x častěji.

Dalšími rizikovými faktory je refluxní ezofagitida, tedy zánět jícnu při jeho dráždění žaludečními šťávami.

Nejčastějším příznakem je dysfagie (porucha polykání), odynofagie (bolestivé polykání) a váhový úbytek. Jícen je však tak elastický, že k dysfagii dojde až při 50% zúžení jícnu.

Jedná se tedy většinou již o pozdní příznak. Nemocní zřídka vyhledají lékaře dříve. Váhový úbytek a kachexie jsou také většinou příznaky pokročilého stadia onemocnění.

Na nádory jícnu je třeba myslet při dlouhodobější bolesti za hrudní kostí, kašli, chrapotu.

Diagnostika nádorů jícnu

Cílem diagnostiky je prokázat nádor (histologická verifikace), stanovení odpovídajícího klinického stadia onemocnění (určení pokročilosti onemocnění) a na základě výsledků doporučit optimální léčbu.

Základem diagnostiky je klinické vyšetření, spočívající v kvalitně odebrané anamnéze pacienta zaměřené na příznaky onemocnění (poruchy polykání, chrapot, kašel, regurgitaci (obsah žaludku se vrací do jícnu nebo až do úst, zvracení krve,) a stejně tak na celkový stav pacienta (váhový úbytek, bolesti).

Při vyšetření se lékař zaměřuje na stav výživy pacienta, pátrá po zvětšených uzlinách, vyšetřuje dýchání a pohmatem vyšetří břicho pacienta. Diagnostiku doplní laboratorní vyšetření krve. Ezofagoskopie je endoskopická metoda, která odhalí přesnou lokalizaci postižení jícnu.

Zároveň umožní odběr materiálu na histologické nebo cytologické vyšetření (biopsie).

Endosonografie jícnu je endoskopické vyšetření jícnu ultrazvukovou sondou, která se zavádí podobně jako při ezofagoskopii. Tímto vyšetřením lze zjistit, jak hluboko prorůstá nádor do jícnu a zda jsou nádorem postiženy okolní uzliny

Kontrastní RTG vyšetření baryem (ezofagografie) je vyšetření při kterém pacient polyká speciální řídkou kaši, která je dobře vidět na rentgenu. Nádor je patrný jako zúžené místo v jícnu.

Vyšetření je je možné i tehdy, kdy zúženým místem nepronikne endoskop při ezofagoskopii. Počítačová tomografie (CT) upřesňuje rozsah tumoru a jeho vztah k okolním strukturám (dýchací cesty, velké cévy). Může odhalit metastázy v okolních uzlinách.

Umožňuje vyšetřit játra k vyloučení jaterních metastáz.

Positronová emisní tomografe (PET) přispívá k diagnostice vzdálených lymfatických či hematogenních metastáz. Ještě přesnější informaci přináší kombinovaná metoda PET/CT.

Další vyšetřovací metody mohou být indikovány individuálně podle aktuální situace konkrétního nemocného. Nádorové markery mají v diagnostice karcinomu jícnu okrajové místo a v případě positivity těchto markerů se používají spíše ke sledování dynamiky onemocnění v průběhu léčby.

Léčebné možnosti nádorů jícnu

Nádory jícnu jsou typickým příkladem mezioborové spolupráce při plánování a realizaci léčby. Na stanovení optimální strategie léčby je nutná spolupráce radiologa, chirurga a onkologa či radioterapeuta.

V léčbě nádorů jícnu se používají různé metody léčby (chirurgie, chemoterapie, radioterapie) a o jejich použití rozhoduje kromě celkového stavu pacienta i rozsah onemocnění (klinické stadium, TNM klasifikace).

V případě selhání protinádorové léčby či pokud zahájení onkologické léčby není možné s ohledem na celkový stav pacienta, používá se léčba symptomatická, zaměřená na tlumení symptomů (projevů) onemocnění.

Chirurgická léčba

Nemocní s nádorem v časném stadiu bez metastáz mohou být kandidáty chirurgické léčby. Podle výsledku operace může být vhodná zajišťovací (adjuvantní) léčba. Jejím cílem je zničení případných zbývajících nádorových buněk. Většinou se používá kombinace chemoterapie a radioterapie.

V případě pokročilejšího nádoru může být před operací podána chemoterapie v kombinaci s radioterapií (chemoradioterapie). Cílem takového postupu je zmenšení nádoru.
U některých nádorů může dojít po takovéto chemoradioterapii k úplnému vymizení nádoru, v těchto případech pak operace nemusí být nutná.

Nemocní s inoperabilním tumorem nebo vzdálenými metastázami jsou léčeni paliativními metodami (radioterapie, chemoterapie, současně probíhající – neboli konkomitantní chemoradioterapie, brachyterapie).

Bez ohledu na klinické stadium je velmi důležitá podpora výživy, protože naprostá většina nemocných má v době zahájení terapie závažný váhový úbytek, který zhoršuje výsledky a toleranci všech druhů léčby.

Barrettův jícen je nejzávažnějším rizikovým faktorem pro vznik adenokarcinomu jícnu. Riziko narůstá s délkou postižené části jícnu Pacienti s Barretovým jícnem musí být pravidelně endoskopicky sledováni gastroenterologem. M“že být vhodné odstranění postižené části sliznice jícnu endoskopicky nebo chirurgická resekce části jícnu.

Nechirurgické léčebné možnosti (chemoradioterapie, radioterapie, chemoterapie)

Nemocní s pokročilým inoperabilním onemocněním bez vzdálených metastáz jsou kandidáty ke konkomitantní chemoradioterapii. Nejčastěji používaná kombinace je založena na chemoterapii (cisplatina/5-fluorouracil) podané současně s radioterapií. Spinocelulární karcinom jícnu je citlivější k chemoterapii i radioterapii než adenokarcinom.

Konkomitantní chemoradioterapie je sice efektivní, ale je zatížena vážnými vedlejšími nežádoucími účinky (poškození sliznice trávicího traktu, infekce sliznic, nechutenství, nevolnost až zvracení a změny krevního obrazu), které mohou zhoršovat celkový stav nemocných a někdy vést až k přerušení léčby.

U lokálně pokročilých tumorů může mít konkomitantní chemoradioterapie srovnatelné výsledky jako chirurgická léčba.

Samostatná radioterapie je pro nízkou účinnost vyhrazena pro paliativní léčbu či případy kdy, je podání chemoterapie kontraindikováno.

Před zahájením radioterapie, v případě výrazných či hrozících výrazných zúžení jícnu, je vhodné konzultovat provedení gastrostomie endoskopicky (PEG) či operačně. Při gastrostomii je zavedena hadička do žaludku, kterou je možné podávat výživu. Provedení gastrostomie je důležitou součástí paliativní léčby.

Chemoterapie jako samostatná léčebná modalita se používá dominantně v paliativních indikacích lokálně pokročilého onemocnění. Zde je však její efektivita menší ve srovnání s konkomitantní chemoradioterapií. Další indikací je paliativní léčba metastatického onemocnění. Nejčastěji používaná cytostatika v léčbě nádorů jícnu jsou cisplatina , 5fluorouracil.

Budete mít zájem:  Běháte? Posilněte si kolena

Doporučené sledování

Všichni pacienti s ukončenou léčbou nádoru jícnu by měli být pravidelně sledováni. V prvním roce v intervalu 4 měsíce a v následujících letech každých 6 měsíců. Náplň pravidelného sledování je doporučováno individuálně, tj. například u pacientů s přetrvávajícími či znovu se objevujícími polykacími potížemi (endoskopické kontroly, radiologické vyšetření).

Refluxní choroba jícnu | MUDr. Petr Brandtl

Reflux znamená zpětný tok. V případě refluxní choroby jícnu se jedná o zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Žaludeční obsah je agresivní, protože obsahuje kyselinu chlorovodíkovou a trávicí enzym pepsin.

V některých případech může docházet i ke zpětnému toku obsahu tenkého střeva do žaludku a pak ze žaludku do jícnu. V jícnu se pak mohou objevit žlučové kyseliny.

Agresivní obsah žaludku (refluxát) může poškodit sliznici jícnu a vyvolat zánět jícnu to je refluxní ezofagitidu nebo způsobit potíže.   K refluxu dochází i u zdravých osob, záleží na počtu refluxů a délce jejich trvání.

O RCHJ hovoříme tehdy, jestliže způsobuje potíže nebo komplikace. Příčin vzniku RCHJ je mnoho (jedná se o multifaktoriální onemocnění). V tomto směru je důležitý uzávěr mezi žaludkem a jícnem. Ten je tvořen:

vnitřním svěračem z hladkého svalstva v dolní části jícnu-dolní jícnový svěrač (DJS)

zevním svěračem, který je tvořený krůry bránice. Jedná se o příčně pruhovaný sval tzn. je ovlivnitelný vůlí (viz dále léčba).

Za hlavní příčiny vzniku RCHJ lze považovat přechodné relaxace-uvolnění  DJS, snížený tlak DJS a přítomnost brániční kýly (hiátové hernie).

Brániční kýla je stav, kdy se různě veliká část žaludku dostává mimo břišní dutinu přes otvor v bránici do hrudníku. V důsledku toho není zajištěna součinnost mezi zevním a vnitřním svěračem. Zevní svěrač je pak umístěn pod DJS a svírá pak místo jícnu žaludek.

V brániční kýle může dojít k uvěznění refluxátu, který se odtud snadno dostává do jícnu. Na druhou stranu brániční kýla sama o sobě nemusí způsobovat žádné potíže. Svoji roli hraje i různá citlivost jícnu u různých pacientů a tím vnímání refluxu. Sekrece kyseliny chlorovodíkové v žaludku je u pacientů s RCHJ obvykle normální.

Nejedná se tedy o „překyselení žaludku“. Reflux může být kyselý, slabě kyselý a málo často nekyselý. Rizikovým faktorem pro vznik RCHJ je obezita, kouření a vyšší věk.

Riziko vzniku RCHJ je u obézních pacientů a u pacientů s nadváhou vyšší než u pacientů s normální hmotností. Výskyt této nemoci v Evropě se odhaduje na 10 až 18 %. Tato nemoc snižuje kvalitu života. Jsou dvě základní formy této choroby:

RCHJ se zánětem jícnu

RCHJ bez zánětu jícnu

Rozlišení těchto dvou forem je možné provedením gastroskopie (viz dále vyšetření). Obě formy mohou do sebe navzájem přecházet. Tyto dvě formy se liší mimo jiné přístupem k léčbě (viz dále). Asi 60% pacientů, kteří podstoupili gastroskopii má RCHJ bez zánětu jícnu. Normální nález na jícnu tedy nevylučuje RCHJ.

  • Příznaky RCHJ
  • Pálení žáhy-pálení za hrudní kostí
  • Regurgitace – zatékání obsahu žaludku nebo jídla do jícnu a do úst,
  • Obtížné polykání, pocit uvíznutí sousta v jícnu
  • Bolest při polykání za hrudní kostí
  • Pocit cizího tělesa (knedlíku)v krku
  • Zvýšené říhání
  • Záchvatovité slinění
  • Nucení na zvracení, zvracení,
  • Bolest na hrudi
  • Bolest v horní části břicha – v nadbřišku
  • (plynatost, pocity plnosti a přejedení v nepoměru k objemu snědeného jídla, pocit netrávení, pocit nemožnosti odříhnout)
  • RCHJ může být zcela bezpříznaková-němý reflux, zvláště u starších osob, kdy se pacient může dostavit až s komplikacemi.
  • Výše uvedené potíže se mohou vyskytovat i u jiných nemocí.
  • Ani z četnosti ani z intenzity, s jakou se objevuje pálení žáhy nebo ostatní příznaky, nelze usuzovat na tíži refluxní nemoci jícnu či na možné komplikace této nemoci.

Některé příznaky jsou považovány za ALARMUJÍCÍ PŘÍZNAKY: Obtížné polykání, pocit uvíznutí sousta v jícnu, bolest při polykání za hrudní kostí, nechtěné hubnutí, chudokrevnost a příznaky krvácení do trávicího traktu-zvracení krve nebo černá dehtovitá stolice. Tyto příznaky vyžadují vždy urychlené podrobné vyšetření lékařem, některé, jako příznaky krvácení okamžité vyšetření.

  1. Pokud  refluxát (někdy ve formě aerosolu) proniká ze žaludku nejenom do jícnu, ale i výše mimo jícen do horních a dolních dýchacích cest a do úst přes horní jícnový svěrač, hovoříme o mimojícnové refluxní chorobě.
  2. Mimojícnové projevy refluxní nemoci jícnu
  3. Mezi mimojícnové projevy RCHJ patří: astma, opakované záněty plic, záněty průdušek, dušnost, poruchy spánku, spánková apnoe, chrapot, zastřený hlas, chronický kašel, noční kašel, bolesti v krku, pocit cizího tělesa v krku, časté odkašlávání, opakované záněty středního ucha-hlavně u dětí, bolesti uší, chronický zánět hltanu a hrtanu, zánět vedlejších nosních dutin, opakované záněty horních cest dýchacích, pocit zahlenění, pocit sucha v krku, zvýšený výskyt zubních kazů, pálení jazyka, zápach z úst, poruchy srdečního rytmu.

Všechny výše uvedené potíže a nemoci mohou, ale nemusí být v příčinné souvislosti s mimojícnovým refluxem.

Mimojícnový reflux nebývá samostatnou a jedinou příčinou výše uvedených potíží a nemocí, ale přispívá ke vzniku nebo zhoršuje již známé nemoci.

Sliznice v mimojícnové oblasti je mnohem citlivější na agresivní složky refluxátu v porovnání se sliznicí jícnu, takže na vyvolání slizničního poškození stačí jen několik refluxních epizod.

Stanovení diagnozy

Diagnoza je stanovena na základě lékařem zjištěných pacientových příznaků, což v některých případech stačí. Jindy je potřeba provést gastroskopii. To je vyšetření, při kterém se zavádí ústy nebo nosem tenká ohebná hadička napojená na zdroj světla s kamerou na konci, která přenáší obraz na obrazovku.

Tak může lékař posoudit stav jícnu, žaludku a duodena a zjistit, zda se jedná o RCHJ s ezofagitidou nebo bez ezofagitidy. Případně zda již došlo k nějakým komplikacím RCHJ. Přístroj umožňuje též odběr vzorků tkáně na histologické vyšetření.

Jak již bylo řečeno výše, asi polovina pacientů s RCHJ má normální nález při gastroskopii, což nesmí vest k mylnému úsudku, že je pacient zdravý. Nejlepším vyšetřením pro určení diagnózy RCHJ je 24 hodinová pH metrie nebo ještě lépe 24 hodinová impedance.

Při tomto vyšetření se nosem zavede na 24 hodin do jícnu sonda, která měří pH v jícnu. Impedance rozliší na rozdíl od pH metrie nejenom kyselý reflux, ale i slabě kyselý a nekyselý reflux. K posouzení správné činnosti jícnu včetně dolního a horního jícnového svěrače se zavádí nosem podobná sonda a vyšetření se nazývá manometrie.

Ke zjištění přítomnosti a velikosti brániční kýly nebo zúžení jícnu přispěje RTG jícnu. Diagnozu potvrdí vymizení nebo zlepšení pacientových příznaků po nasazení příslušných léků (viz léčba).

Komplikace

RCHJ může vést ke komplikacím jako je krvácení, vřed jícnu, zúžení jícnu v důsledku hojení zánětu nebo výjimečně k nálezu prekancerozy Barrettovu jícnu. U Barrettova jícnu je sliznice jícnu nahrazena sliznicí podobnou sliznici střeva. S tímto nálezem je nutné docházet pravidelně na gastroskopie, protože je zde mírně zvýšeno riziko vzniku rakoviny jícnu.

  • Léčba
  • Režimová opatření:
  • Přestat kouřit je zásadním požadavkem pro léčbu.
  • Je třeba omezit práci v předklonu, nezvedat těžké předměty a nenosit oděv stahující břicho.

V případě, že je přítomna brániční kýla, nebo jsou přítomny noční refluxní potíže jako pálení žáhy, regurgitace, ale i noční mimojícnové projevy refluxní nemoci jícnu jako kašel, dušnost a svírání v krku, je vhodné upravit lůžko tak, aby bylo lehce zvednuté směrem k hlavové části lůžka. Nejlepší je podložit hlavovou část lůžka tak, aby podložka byla mezi podlahou a lůžkem. Situaci rozhodně neřeší počet polštářů pod hlavou.

Dietní opatření:

Jsou potraviny, které snižují sevření dolního jícnového svěrače, jiné zhoršují vyprazdňování žaludku, další zvyšují sekreci kyseliny chlorovodíkové, nebo přímo dráždí sliznici jícnu. Tím zhoršují nebo vyvolávají potíže.

Platí obecné zásady a doporučení, ale rozhodně neplatí pro jednotlivého pacienta. Každý si musí vysledovat svojí individuální dietu. V akutní fázi nemoci bude dieta jistě přísnější.

Obecně je třeba se vyvarovat jídel tučných, sladkých a kynutých, zvláště jejich kombinace. (čokoláda, buchty, koblihy).

příloh jsou nevhodné knedlíky, z masa a ryb ty tučné, ze zeleniny syrový česnek a syrová cibule, někomu vadí paprika, z nápojů vynechat nebo alespoň omezit kávu (i bez kofeinu), alkohol, kolu, mátový čaj, džusy a sycené nápoje (studené nápoje přinášejí většinou úlevu), z ovoce vadí hlavně citrusové. Jsou pacienti, kterým vadí různá koření, mák, jogurty, vývarové polévky, marmelády.

K dalším zásadám, které se týkají jídla, patří:

U pacientů s nadváhou nebo obezitou zavést redukční dietu. Ulehnout je možné až 3-4 hodiny po jídle. Dodržovat zásadu pěti. To je: Denní dávku jídla rozdělit na pět částí a v zájmu pestrosti mít v každé z pěti porcí i pět druhů potravin s důrazem na zeleninu.

  1. Fyzioterapie:
  2. U některých pacientů je možné částečně zlepšit RCHJ posílením zevního jícnového svěrače nácvikem bráničního dýchání.
  3. Medikamentozní léčba:

Antacida. Neutralizují kyselinu chlorovodíkovou a některá vážou žlučové kyseliny a pepsin. Mají rychlý, ale krátkodobý efekt. Nehojí zánět jícnu-ezofagitidu. (užívání jedlé sody je nevhodné, může vést k poruše vnitřního prostředí organismu)

Blokátory protonové pumpy (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol). Snižují tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Jsou velmi účinné. Nasazují se vždy u pacientů s RCHJ se zánětem jícnu podle daných pravidel. U pacientů bez zánětu jícnu je možno je užívat dle potřeby.

Prokinetika. Upravují svalovou činnost jícnu, zlepšují funkci dolního jícnového svěrače a vyprazdňování žaludku.

Chirurgická léčba (laparoskopická fundoplikace):

Následuje vždy až po vyčerpání všech konzervativních možností léčby. Často se provádí u pacientů, kteří mají RCHJ a velkou brániční kýlu, nebo u pacientů s komplikacemi RCHJ, ale více než polovina pacientů se vrací znovu k medikamentozní léčbě do 10 let.

Prognoza

Jedná se většinou o chronické, často recidivující onemocnění, které většinou dobře reaguje na léčbu.

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector