MUDr. Petr Holý, Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice Praha
MUDr. Zdeněk Dítě, FEAPU, doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc., Urologická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1.LF Univerzity Karlovy Praha
Vysvětlení pojmu a problému
Noční pomočování (enuréza) je nedobrovolný únik moči během spánku, který není způsoben jiným přirozeným podnětem nebo onemocněním.
Mnozí rodiče očekávají, že děti ve věku tří let už musí být v noci suché.
I když se to mnoha dětem v tomto věku podaří, není výjimkou potřebovat plenky v noci až do školního věku. Noční pomočování považujeme za normální u dětí ve věku do 5 let. Nicméně i po tomto věku je noční pomočování časté.
Zhruba jedno ze sedmi dětí ve věku pěti let a jedno z 20 dětí ve věku 10 let se v noci pomočuje.
Dítě, které nebylo nikdy v noci suché, má takzvanou primární noční enurézu. U dětí, u kterých se noční pomočování opět objevilo po delším období suchých nocí (alespoň půl roku) se jedná o sekundární noční enurézu. Noční pomočování je dvakrát častější u chlapců než u dívek.
Je třeba si uvědomit, že noční pomočování není chyba vašeho dítěte. Příčinou může být zvýšená produkce moči během spánku, potíže s přechodem mezi spánkem a bdělostí a/nebo snížená kapacita močového měchýře. Důležitou roli hraje i celková zralost a vyspělost dítěte.
Níže uvedené okolnosti mohou zhoršit potíže a četnost pomočování:
– Stres může znovu spustit noční pomočování u dětí po delším suchém období. Například: zahájení školní docházky, narození nového dítěte, změna kolektivu, nemoc, ale i šikana nebo zneužívání dítěte.
– Nápoje a potraviny, které obsahují kofein (čaj, káva, kola, čokoláda apod.) jsou nevhodné, protože zvyšují množství moči.
– Zácpa. Objemná stolice v konečníku může tlačit a mechanicky dráždit na spodině močového měchýře. Děti, které mají trvalé obtíže se zácpou mají větší pravděpodobnost nočního pomočování.
Důležité je také věnovat pozornost obtížím s močením během dne. Například silné nucení na močení (urgence), časté močení (víc jak 14x během dne) nebo úniky moči přes den. U dětí, které mají denní obtíže je přítomna porucha funkce dolních močových cest. V těchto případech je potřeba vyhledat lékaře, který odhalí příčinu obtíží a zahájí účinnou léčbu.
Závažnost onemocnění, tj. jakým způsobem onemocnění dítěti zasahuje do běžného života, čím ho může ohrozit do budoucna
Noční pomočování je problém zejména společenský. Může snižovat sebevědomí dítěte a jeho zařazení do kolektivu dětí. U naprosté většiny dětí nakonec dochází k získání přirozené kontroly a zastavení pomočování i bez léčby.
Čím je dítě starší, tím je toto pravděpodobnější. Nicméně, léčba umožňuje tento čas zkrátit.
Nočním pomočováním se ale může projevit i závažnější porucha funkce močových cest.
Bez správné léčby by mohlo u těchto dětí dojít ke zhoršení funkce ledvin a močového měchýře.
- Doporučujeme navštívit svého lékaře nebo specialistu zejména v těchto případech:
- • Děti, které mají výrazné obtíže během dne (silné nucení na močení, které může a nemusí být provázeno pomočením během dne)
• Při opakovaných močových infekcích - • Děti, u kterých selhala léčba dětským lékařem po šesti měsících.
Jaká vyšetření jsou potřebná pro stanovení či upřesnění diagnózy a pro rozhodnutí o léčbě?
Není nutné se vyšetření lékařem obávat. První návštěva je obvykle přátelský pohovor s rodiči a dítětem. Cílem je získat podrobný přehled obtíží dítěte.
Významnou pomůckou je “pitná a mikční karta”.
Je to deníček, do kterého rodiče zapisují kdy a kolik tekutin dítě vypilo a kdy a kolik moči vymočilo. Dále se zaznamenávají další významné informace, např. únik moči, silné nucení na močení apod. Vyplňuje se obvykle po dobu alespoň dvou po sobě následujících dní.
Informace o četnosti nočního pomočení či o problémech s odchodem stolice by měly zahrnovat delší časové období (měsíc).
Další vyšetření se provádějí podle obtíží dítěte nebo při podezření na závažnější poruchu funkce dolních močových cest.
Vedle základního vyšetření moči zahrnují ultrazvukové vyšetření a kontrolu zbytku moči v močovém měchýři po vymočení, vyšetření průtoku moči (dítě se vymočí do přístroje, který vyhodnotí proud moči). Toto vyšetření může být provedeno i s nalepovacími elektrodami na hýždích blízko konečníku (tzv.
ElektroMyoGrafie EMG) k posouzení aktivity svalstva pánevního dna a svěrače močové trubice. Všechna tato vyšetření jsou zcela nebolestivá, jen někdy je potřeba provést i odběr krve k ověření funkce ledvin.
Možné léčebné postupy – jejich stručná charakteristika (způsob provedení, načasování, zátěž pro nemocného, délka trvání léčby, příp. hospitalizace, možné komplikace)
1) Jednoduchá režimová opatření:
• Odměňování. Stručně řečeno, můžete si se svým dítětem dohodnout odměnu za dosažení určitého cíle. Ze začátku by cílem nemělo být zůstat suchý až do rána (většina dětí skutečně nemá dostatečnou kontrolu).
Domluveným cílem by mohlo být např. jít na záchod před spaním, probudit se a říct rodičům, že jsou mokré, pomáhat převléct postele apod.
V dalším období je možné do deníčku kreslit hvězdičky za každou suchou noc a odměnu vztáhnout k počtu suchých nocí v týdnu.
• Dbát na pravidelný příjem tekutin během dne. (1000-1400ml pro dítě starší 5 let)
• V žádném případě se nesnažit “vytrénovat” močový měchýř tím, že dítěti omezujeme možnost se vymočit, aby se močový měchýř zvětšil. Naopak je nutné močit tak často, aby se předcházelo nepříjemnému a náhlému nucení na močení.
• Omezit příjem sladkých, dráždivých a kofein obsahujících nápojů, zejména večer. Vhodné je také omezit sycené nápoje.
2) Alarmy
Zařízení, které spustí alarm a probudí dítě při pomočení je jednoduchá a poměrně účinná léčba. Dobrá šance na vyléčení je u dětí ve věku 7 let a více.
Alarm je obvykle zapotřebí používat po dobu 3-5 měsíců, než se dítě naučí samo se probudit a jít se v noci vymočit, když je potřeba. S používáním alarmu Vám pomůže Váš dětský lékař nebo urolog. Tato léčba není hrazena ze zdravotního pojištění.
Ve srovnání s ostatními způsoby léčby (pomocí léků) je úspěšnost trvalého vyléčení vyšší s pomocí alarmu, avšak častěji je léčba přerušena a nedokončena.
3) Léky používané při léčbě
• Lék, který snižuje tvorbu moči (Desmopresin)
Desmopressin je lék nejčastěji používaný k léčbě nočního pomočování. Tento lék po určitou dobu snižuje tvorbu moči. Díky tomu je relativně snadno a rychle dosaženo kýženého cíle (úspěšnost léčby je v 7 z 10 případů). Po přerušení léčby se noční pomočování může opět vrátit.
Desmopresin je také velmi užitečný k zajištění krátkého rizikového období. Například, během prázdnin nebo v případech, kdy dítě přespává mimo domov. Je podáván hodinu před spaním. Při jeho užívání je nutné přísně omezit příjem tekutin.
Pokud se desmopresin používá dlouhodobě, je vhodné vždy po 3 měsících léčbu na týden vysadit a posoudit nutnost dalšího podávání.
• Léky, které snižují aktivitu (svalu) močového měchýře (anticholinergika)
Ačkoli je samostatná léčba léky z této skupiny při nočním pomočování ménně účinná, může zlepšit léčebnou odpověď v kombinaci s alarmy nebo desmopresinem, zejména u obtížně léčitélných případů. Tyto léky ovlivňují činnost svaloviny močového měchýře. Jsou obvykle při správném dávkování dobře snášeny. Mohou se ale nepříznivě projevit zhoršením zácpy a suchostí v ústech.
Prognóza, nutnost dalšího sledování, či dlouhodobé léčby
Protože většina dětí z pomočování časem “vyroste”, je šance na zbavení se potíží s pomočováním výborná – a to i bez aktivní léčby.
Léčba pomáhá snazšímu a rychlejšímu dosažení cíle, klidnému spánku rodičů i dítěte bez pomočení. Samotná motivace a výše popsaná režimová opatření pomáhají u 7 z 10 dětí. Lék na snížení tvorby moči – desmopresin – je bezpečný a účinný pro dlouhodobé podávání.
Při přerušení léčby se potíže mohou znovu objevit a s léčbou je nutné dále pokračovat. Ve srovnání s ostatními způsoby léčby (pomocí léků) je úspěšnost trvalého vyléčení vyšší s pomocí alarmu, avšak častěji je léčba přerušena a nedokončena.
Jakmile se dítě zbaví potíží a přestane se pomočovat, není obvykle nutná další léčba a sledování specialistou – dětským urologem.
Publikováno: 22. 3. 2015
Nemocnice AGEL Přerov
Zpět na Nemocnice AGEL Přerov
5. 4. 2013
- Mnoho dětí z řad enuretiků jsou velmi inteligentní a ctižádostiví, a kvůli pomočování se neúčastní například mimoškolních a volnočasových aktivit.
- Text a foto: Ing. Tomáš Želazko
Noční pomočování – anuréza – je častým dětským onemocněním. Nočním pomočováním trpí až 60 000 českých dětí a jsou mezi nimi předškoláci, starší děti a dospívající. „Pomočování může samo odeznít, ovšem někdy musí následovat medikamentózní léčba. Onemocnění se dá úspěšně léčit,“ říká lékařka dětské oddělení přerovské nemocnice MUDr. Ilona Novotná, která je odbornice na dětskou enurézu.
Paní doktorko, v jakém věku dítěte začíná být noční pomočování skutečným problémem?
Noční pomočování neboli enuréza je nekontrolované vyprázdnění močového měchýře v průběhu spánku. Od nejútlejšího věku jsou všichni jedinci inkontinentní a až v průběhu vývoje získávají kontrolu nad kontinencí.
Podle mezinárodně uznávané definice je noční pomočování považováno za patologický jev, pokud u dítěte staršího pěti let dochází k mimovolnímu vyprázdnění močového měchýře ve spánku s frekvencí dva a více mokrých nocí za měsíc.
Kolik procent dětí trpí nočním pomočováním? Trpí na tento problém více kluci nebo děvčata a proč?
Data o incidenci dětí s úniky moči se v literatuře liší. Poslední počty udávají, že u pětiletých dětí trpí pomočováním 20,7 procenta chlapců a 10,8 procenta dívek. V sedmi letech trpí nočním pomočováním 10,1 procenta dětí. Ve věkové skupině 4 až 6 let jsou rovnoměrně zastoupeni chlapci i dívky, poté ale klesá zastoupení děvčat, což je spojováno s pozdějším vyzráváním chlapců.
Může se za nočním pomočováním skrývat i závažné onemocnění?
Ano může.
Při vyšetření dítěte s pomočováním musíme zohlednit další klinické příznaky a vyloučit závažná onemocnění jako jsou infekce močových cest, onemocnění spojená s polyurií – diabetes incipidus (onemocnění způsobující narušení hospodaření těla s vodou a projevuje se velkou žízní), diabetes mellitus (cukrovka), neurologická onemocnění (například vrozené anomálie míchy a páteře, tumory) či obstipaci (zácpa).
Co je hlavní příčinou nočního pomočování? Může za to dědičnost nebo psychické vlivy jako je rozvod rodičů či úmrtí v rodině?
Jedná se o vývojově podmíněnou poruchu, která vzniká pomalejším dozráváním mechanismů regulujících tvorbu a vylučování moče. V průběhu dalšího vývoje dítěte se ale upraví.
Většina dětí se pomočuje proto, že kapacita jejich močového měchýře nestačí na velké množství moči vytvořené v průběhu spánku. Zjednodušeně lze říci, že na nočním pomočování se podílí noční polyurie, nízká kapacita močového měchýře a porucha budící reakce.
Je také prokazatelné, že pomočování je dědičně vázané a také vliv stresu hraje svoji roli.
Někteří lidé tvrdí, že problém dětského pomočování sám od sebe časem odezní. Je to pravda?
Ano. Udává se, že se pomočování samovolně vyřeší až u 15 procent dětí ročně.
Jak se dá taková záležitost vlastně léčit? Dá se toto onemocnění úspěšně léčit? A jaká je úspěšnost léčby?
Terapie enurézy je komplexní a vychází z etiologie potíží. Začíná vždy režimovými opatřeními – odstraněním plen, úpravou pitného a mikčního režimu – a podle zjištěné příčiny je doplněna cílenou farmakoterapií. Nejčastěji užívaným lékem je analog desmopresinu, který sníží množství moče vyprodukované v noci. Při dobré spolupráci rodiny a samotného dítěte je úspěšnost léčby vysoká.
Doporučujete samoléčbu? Pomůže například alternativní medicína vyléčit noční pomočování?
Vzhledem k tomu, že dnes existuje medicína založena na důkazech a noční pomočování se dá řešit již u dětí v předškolním věku, tak bych samoléčbu nedoporučovala. Lidé trpící enurézou by se s tímto hendikepem mohli potýkat do vysokého věku.
Noční pomočování může přetrvat i do dospělosti?
V dospělé populaci trpí pomočováním 0,5 až 1 procent lidí, což je asi 70 000 dospělých enuretiků v naší republice. Mnohé zdroje uvádějí počty i vyšší, neboť se za tento problém mnoho dospělých stydí a neřeší jej.
Může noční pomočování dítěti způsobit následně i větší zdravotní potíže?
Enuréza v dětství je indikátorem pro enurézu a nykturii v dospělosti a doporučuje se tedy aktivní léčba zejména k prevenci nykturie v dospělosti a zlepšení kvality života. V případech, kdy je enuréza pouze doprovodným symptomem při vážnějším onemocnění, by mohlo například neléčení vést až k selhání ledvin.
Noční pomočování ničí sebevědomí dětí. Můžete uvést nějaký příklad z praxe?
Mnoho dětí z řad enuretiků jsou velmi inteligentní a ctižádostiví, a kvůli pomočování se neúčastní například mimoškolních a volnočasových aktivit.
Při úspěšné léčbě se nám často daří tohoto jedince plně zapojit do kolektivu. Mám v péči chlapce, kdy rodiče tento problém začali řešit až v jeho devíti letech.
Nejezdil na sportovní soustředění mimo domov a nyní při úspěšné terapii se těchto aktivit bez problémů zúčastňuje.
Jak takovým dětem pomáháte zlepšit psychiku?
Léčba enurézy začíná tím, že je třeba důkladně děti i rodiče informovat a získat pro aktivní spolupráci. Mezi enuretiky jsou často děti s poruchami chování a psychiky, nízkým sebevědomím a to vše musíme řešit při terapii. Každé dítě si vyžaduje individuální přístup a v některých případech je vhodná i psychologická konzultace.
Jak by se měli chovat rodiče dětí, které se pomočují? Jakou roli u těchto dětí hraje pitný režim? Co vlastně mají tyto děti pít a co je pro ně nevhodné?
Rodiče by měli zaujmout konstruktivní strategii a za pomočení dítě nekárat. Naopak by se měli snažit dítě pozitivně motivovat například formou pochval či drobných odměn. Důležité je dodržování pitného režimu.
To znamená, že dítě by mělo ráno a v průběhu dopoledne pít o něco více než ostatní děti, v průběhu odpoledne již méně a od 17 až 18 hodin by pít nemělo vůbec. Při výběru nápoje pro dítě je vhodné se vyvarovat výběru sladkých, ochucených a sycených nápojů.
V odpoledních hodinách nejsou vhodné pokrmy s vysokým obsahem soli a koření.
Denní a noční pomočování u dětí
Pomočováním rozumíme mimovolný (nechtěný) únik moči u dítěte staršího pěti let, které by v tomto věku už moč měly být schopny udržet. Děje se tak kromě jiného i dozráváním reflektorické regulace nočního močení a hormonálního regulačního systému produkce moči. Při výskytu enurézy je jako první potřeba lékařským vyšetřením vyloučit zdravotní (somatické) příčiny, kterými můžou být různé infekce, nachlazení, somatické nemoci, jiné anatomicko-fyziologické potíže či dysfunkce (např. regulace antidiuretického hormonu, vazopresinu, porucha hypotalamu, zánět nebo porucha funkce močových cest apod.)
Psychogenně podmíněná enuréza v zásadě neohrožuje fyzické zdraví dítěte, v nesmírném významu však působí jako výrazný stresor a je zdrojem studu, kdy dítě pociťuje nejen ony pocity studu a méněcennosti vnitřně, ale může být terčem posměšků ze strany vrstevníků, spolužáků, sourozenců nebo dokonce dospělých, který na pomočení reagují nevhodnou reakcí (odmítavě, posměšně, v dítěti vzbuzují pocity studu, nepatřičnosti apod.).
K pomočování může docházet během dne nebo v noci. Nejběžnější formou je enuréza noční (tzv. enuresis nocturna), u které k pomočení dochází během nočního spánku nebo během spánku v průběhu dne. Jako denní enuréza se chápe pomočení v průběhu bdění. Tento typ je častější u dívek a obvykle se vyskytuje jen zřídka u dětí starších devíti let.
Primární enuréza
Tímto termínem se označuje pomočování, které je vleklé a dochází k němu nepřerušeně od nejútlejšího věku. Přes den nemá obvykle dítě s udržením moči žádný problém, častější je právě enuréza noční. S věkem má tendence pomočování ustupovat.
Vyskytuje se zhruba u 15-20 % pětiletých dětí, 10 % sedmiletých, 5 % desetiletých a 3 % dvanáctiletých dětí. Jen ve velmi malém procentu (cca 1 %) se vyskytuje enuréza u dospělé populace.
Proto, co se týká léčby, u primární enurézy se nekomplikované formy enurézy upravují spontánně bez nutnosti systematických terapeutických (léčebných) zásahů a pomočení spontánně vymizí kolem dvanácti až třinácti let dítěte.
Léčba enurézy zahrnuje odstranění dětských plenek na noc, které k odstranění enurézy nikterak nepomohou; taky je potřeba upravit režim příjmu tekutin v průběhu dne (v menších porcích, ale častěji), omezení přijmu tekutin ve večerních hodinách, včasné a pravidelné močení, příp. použití tzv. enuretického alarmu, který dítě včas vzbudí, aby si pak samo mohlo dojít na toaletu.
Sekundární enuréza
Tzv. druhotné pomočování je typem enurézy, u kterého k pomočování dochází po delším bezpříznakovém období (delším než 6 měsíců), čili po období, kdy u dítěte k pomočení nedocházelo.
Zatímco u primární enurézy jsou příčiny spíše somatické (tělesné), u sekundární enurézy převládají psychické (psychogenní) příčiny, které s enurézou souvisejí (např.
konflikty v domácím prostředí, hádky nebo rozvod rodičů, náhlá nebo výrazná změna v rodině – úmrtí v rodině, narození sourozence, školní prostředí: stres související s nástupem do školy, konflikty se spolužáky, se zvládáním učiva apod.).
V případě přetrvávajících potíží je proto potřeba pátrat i po hlubších příčinách, které za enurézou stojí, a tak jí řešit.
Pomocnou ruku při rozmotávání nitek může návštěva dětského lékaře, který potvrdí nebo vyloučí zdravotní důvody enurézy.
Při psychogenně podmíněné enuréze je potřeba kontaktovat dětského psychologa nebo pedagogiko-psychologickou poradnu, příp. ambulanci dětské klinické psychologie.
Noční pomočování dětí: vyvracíme nejčastější mýty!
Tento zdravotní problém je spojován s celou řadou nepravdivých nebo mylných informací. Ty pak mohou být jednou z příčin neřešení nočního pomočování, což není pro postižené dítě dobré. Uvádíme proto vše na pravou míru.
1. Děti, které se v noci počůrávají, mají narušenou psychiku
Psychické potíže jako příčina primární noční enurézy nebývají časté. I děti s emocionálními problémy však mohou příznivě reagovat na obvyklou léčbu nočního pomočování.
2. Pokud si potomek nestěžuje, potíže mu nevadí
Žádné dítě se nechce probudit mokré, zvláště pokud dojde k pomočení na škole v přírodě či na jiné společné akci s vrstevníky. Vlhká postel umí nepříznivě ovlivnit sebevědomí a společenský život jedince. Děti, které se stále počůrávají, mohou být velmi nešťastné a uzavřené do sebe.
3. Jsme jediní s tímto problémem
Pomočování je docela běžný problém provázející 15–20 % pětiletých dětí, 10 % sedmiletých, 5 % desetiletých a 3 % dvanáctiletých.
Je velmi pravděpodobné, že se v okolí takového jedince vyskytuje alespoň jeden dospělý, který se s podobnými obtížemi též potýkal a své zkušenosti a pocity má ještě v živé paměti.
Může tak dítěti přinést potřebné uklidnění, pokud se mu se svými zážitky svěří a dá mu tím najevo, že se svým problémem zdaleka není samo.
4. Budu-li dítě trestat, dříve se tento zlozvyk odnaučí
Jakýkoliv postih potomka za počůrávání je nesmyslný, uvědomíme-li si fakt, že to nedělá schválně. Pokud ho požádáte, aby vám pomohl s převlečením mokrého ložního prádla, neměl by to chápat jako trest, ale jako sdílení domácích povinností.
5. Noční pomočování skončí s nástupem puberty
Přestože procento počůrávajících se jedinců skutečně s věkem klesá, existují i osmnáctiletí, kteří se s tímto problémem potýkají i nadále. Puberta tak nic nevyřeší, proto není sebemenší důvod otálet s léčbou až do tohoto věku. Rodiče by měli věc řešit s pediatrem nejpozději od pátého roku věku, kdy je již pomočování dítěte považováno za chorobný jev.
(veri)
Zdroj:http://bedwettingstore.com
Hodnocení článku Líbí se vám článek?
Počet hodnocení: 2
Čtěte dále
Každému se někdy stane, že místo poklidného spánku stráví noc chozením na toaletu. Jednou za čas je to normální, ale pokud vás nadměrné močení obtěžuje opakovaně, je nutné problém řešit.
číst více
Ačkoliv je dětská enuréza (tedy počurávání během dne či noci po pátém roce věku) považována za typické psychosomatické onemocnění, odborníci se na tyto obtíže někdy dívají z jiného úhlu.
Jak připomínají psychologové, pediatři mnohdy tuto problematiku v psychosomatickém kontextu neřeší a dítě je léčeno pouze v okruhu pediatr–urolog–neurolog.
Cílem úspěšné léčby je však mimo jiné zlepšit sebevědomí dítěte, jehož ztráta je téměř vždy důsledkem nepříjemných epizod úniku moči, ať už v rodině, či ve školním kolektivu. Má tedy smysl navštívit s dítětem psychologa?
číst více
Noční pomočování je poměrně běžným a většinou nezávažným problémem dětského věku. Únik moči během spánku nijak neovlivňuje zdravý růst dítěte. Epizody nočního pomočování však mohou značně ovlivnit psychiku dítěte i celé rodiny. Rodiče by v žádném případě neměli vinit z pomočování svého potomka nebo sami sebe. Vědomá chyba totiž nebývá ani na jedné straně.
číst více
Ještě v páté třídě na základní škole se Martin jednou až dvakrát týdně v noci počural. Odmítal proto jezdit na jakékoliv hromadné akce spojené s nočním přespáváním. Situace se postupně začala měnit až po návštěvě specialisty.
číst více
Naučit se zcela ovládat svůj močový měchýř, to chce čas. Některým dětem to jde rychle, jiné potřebují více trpělivosti. Zkušení profesionálové, kteří s dětmi pracují, tohle vědí. Není proto nutné ochudit v tomto směru pomalejšího potomka o zábavu s vrstevníky.
číst více
Dítě, které trpí nočním pomočováním, může být v navazování vztahů s vrstevníky stydlivé a plaché. Rodiče však mohou hodně pomoci – nejen vstřícností, ale i nenásilným tréninkem.
číst více
Noční pomočování u dětí u dětí starších 5 let – lékař radí
Mimovolný únik moči v noci u dítěte staršího 5 let se nazývá noční enuréza a její příčiny mohou být rozmanité. Léčba nebývá úplně jednoduchá, a proto čím dříve se dítě k pediatrovi dostane, tím lépe. Bez odborné pomoci se nočního pomočování zbaví každý rok zhruba jen 15 % dětí.
Jestliže dítě neudrží moč přes den, hovoří se obvykle o inkontinenci. Cílem je, aby se školák nočního pomočování postupně zbavil. To vede ke zvýšení jeho sebedůvěry a celkové rodinné pohody. Pomočování se objevuje až u 20 % pětiletých dětí, 5 % desetiletých a 1-2 % nad 15 let věku.
U dítěte, které završilo 5. rok věku, je vyšetření kvůli nočnímu či dennímu pomočování nutné. Lékaře v první řadě zajímá, jak dlouho trvá takzvaná suchá pauza. To je období, kdy se dítě v noci nepomočilo.
Jestliže je toto období kratší než půl roku, jde o primární noční enurézu. To je něco jiného než ostatní formy pomočování, které vznikají v souvislosti s urologickým, neurologickým, psychiatrickým nebo endokrinologickým onemocněním.
Pokud je suchý interval delší než 6 měsíců, může být na vině psychická zátěž a stres.
Jaké jsou příčiny enurézy?
„Nejčastější je porucha probuzení při plném močovém měchýři, zvýšená tvorba moče, snížená funkční kapacita měchýře ve spánku nebo netlumené kontrakce močového měchýře ve spánku,“ vysvětluje praktická lékařka pro děti a dorost Blanka Vítová z brněnské ordinace MediClinic. „Byla prokázána genetická predispozice: jestliže se pomočoval jeden rodič, pravděpodobnost pro dítě je 50%, pokud se pomočovali oba rodiče, zvyšuje se pravděpodobnost až na 75 %.“
Vyšetření se zaměřuje nejen na laboratorní rozbor moči, ale lékaři si všímají i toho, jaký má dítě pitný režim a jak často chodí na malou. To se zaznamenává do deníku.
Samozřejmostí je i vyšetření genitálií a případných anomálií v této oblasti. Laboratorní vyšetření moči si všímá chemického složení a močového sedimentu. Zjišťuje se i objem moči, které dítě vyprodukuje za 24 hodin.
Ultrazvukové vyšetření mapuje kondici celého močového systému.
Jestliže se pomočení objevuje pouze v noci, nejde o infekci močových cest, proud moči je nepřerušovaný a objem přiměřený věku, jde o tzv. monosymptomatickou noční enurézu. Samozřejmě za předpokladu, že sonografické vyšetření močové soustavy bylo v pořádku, stejně jako laboratorní výsledky moči.
Léčba nočního pomočování
U enurézy je cílem snížit počet mokrých nocí a docílit, aby se dítě přestalo pomočovat úplně. Do léčby se zapojují i rodiče. Začíná se úpravou pitného a vyprazdňovacího režimu. Dítě více pije ráno a dopoledne, zatímco po 18. hodině se už příjem tekutin omezuje.
Než jde spát, rodiče by měli dohlédnout na to, aby se řádně vymočilo. O průběhu léčby pediatra informuje enuretický kalendář, kde pacient s rodiči vede záznamy o nočním pomočování. Pokud se to stane, rodiče by rozhodně neměli potomka trestat.
Naopak za každou suchou noc si dítě zaslouží malou odměnu jako motivaci.
Léky zabírají rychle
„Doporučená léčba je možná s použitím desmopressinu, který je dostupný ve formě sublinguálních tablet a má poměrně rychlé navození remise,“ vysvětluje lékařka.
To znamená, že tabletky se rozpouštějí pod jazykem a vedou k tomu, aby se zdravotní stav vrátil do období, než se pomočování objevilo. „Léky doporučuje dětský nefrolog nebo urolog po předchozím podrobném vyšetření,“ dodává Blanka Vítová.
Dítě dochází na pravidelné kontroly ke specialistovi, a to i kvůli možným vedlejším účinkům léků. Dalším léčebným postupem je použití budících alarmů. Jejich úkolem je probudit dítě již po úniku malého množství moči, aby v dětském organismu dozrály tzv. budící reakce.
Léčba trvá 10 až 20 týdnů a spolupráce rodiny je nezbytná. Někdy lékaři na základě výsledků vyšetření předepíší tricyklická antidepresiva, anticholinergika nebo nootropika.
Úspěšnost léčby je kolísavá. Někdy dojde ke spontánnímu ústupu potíží, zatímco v jiných případech ani moderní léčebné metody příliš nezabírají. U 1 % pacientů potíže přetrvávají až do dospělosti.
Pediatr často spolupracuje i s urologem, nefrologem a často se zapojuje také psycholog.
Pokud navzdory pečlivému vyšetření a svědomité léčbě potíže přetrvávají déle než 12 měsíců, je na místě, aby se dítěti věnoval odborník ve specializované ambulanci.
Autor: MUDr. Blanka Vítová
odborný časopis
Pomočování a mimovolné úniky moči se řadí k velmi častým obtížím dětského věku. Co je zcela normální u kojenců, to se ve věku zhruba tří až pěti let, kdy už by dítě mělo svůj močový měchýř ovládat, stává nepříjemným problémem, který navíc může mít i negativní psychosociální dopady. Výše uvedené obtíže mohou mít různý charakter a v jejich pozadí mohou stát rozdílné příčiny, jejichž odhalení představuje základ vhodně zvoleného terapeutického postupu. Podle současné terminologie můžeme problémy s mimovolným únikem moči rozdělit na dvě základní skupiny. Jako Enuréza se označuje mimovolné vyprazdňování močového měchýře, probíhající zpravidla v noci, během spánku (enuresis nocturna). S tímto problémem se setkáváme zejména u dětí. Za inkontinenci se pak považují mimovolné úniky moči (neschopnost udržet moč) během dne, respektive v bdělém stavu. Zatímco enuréza bývá častěji „prostým“ problémem, který nesouvisí s jiným probíhajícím onemocněním nebo orgánovým poškozením (ačkoliv tomu tak může být), u inkontinence jsou tyto příčiny dominantní. Všeobecně však mohou příčiny inkontinence i enurézy být velmi variabilní a definují tak míru závažnosti zdravotního postižení pacienta. Právě odhalení vyvolávající příčiny pak umožňuje zvolit vhodný terapeutický přístup. Stavy provázené únikem moči ovšem nejsou pouze problémem současných generací, ale provází lidstvo celou jeho historií. V jednotlivých časových obdobích se ovšem přístup k těmto obtížím značně lišil.
Z historie
Již z doby před více než tři a půl tisíci lety pochází první dochované záznamy o problémech s pomočováním. K jejich řešení pak navrhují lék skládající se z piva, cypřiše a jalovce. Obdobně i v pozdějších etapách vývoje lidstva se prostředky proti samovolným únikům moči skládaly především z nejrůznějších bylin, zvířecích orgánů apod.
Vzhledem k hygienickým podmínkám panujícím ve středověkých městech, kdy zápach lidských i zvířecích exkrementů tvořil nedílnou součást každodenního života, nebyl problém pomočování příliš ostře vnímán a ani soudobá medicína mu nevěnovala valnou pozornost. V dochovaných záznamech nacházíme pouze úvahu o mnohočetnosti příčin pomočování.
Změna nastává až v souvislosti se zlepšováním hygienických podmínek na přelomu 18. a 19. století. V tomto období je mimo jiné vynalezen rovněž splachovací záchod (1798).
Právě vlivem zlepšujících se hygienických podmínek a přístupu obyvatelstva k hygieně všeobecně, začínají poruchy močení výrazněji vystupovat do popředí a získávají větší pozornost i jako medicínský problém.
Léčebné snahy opouštějí dřívější „lektvary“ a s postupným vývojem a bádáním nad možnými příčinami pomočování (zejména nočního, tedy enurézy) nabízejí řadu postupů (mnohdy velmi nepříjemných) a léčiv.
Patří sem například přikládání obkladů, koupele, omezení tekutin, zaškrcování močových cest na dobu spánku, tvorba puchýřů v sakrální oblasti, spánek se zvýšenou polohou pánve, podkládání zad kovovými hroty aj. Z léčiv pak zejména přípravky s arzenikem, kafrem či opiem, bromidy, chloralhydrát, nebo projímavé přípravky.
V otázce příčin byl uvažován neurogenní původ, anatomické odchylky, střevní paraziti, ekzémy, ochablost svalů močového ústrojí a jejich uvolnění během hlubokého spánku aj. V průběhu let a v závislosti na té či oné civilizaci (obyvatelé vyspělých států, náboženská společnost, primitivní kmeny atd.
) se různil i přístup k dětem trpícím samovolným pomočováním. Od nezájmu až k tvrdým postihům, nejrůznějším rituálům, zesměšňování a zastrašování. Nutno podotknout, že i dnes někteří rodiče své děti v takovém případě trestají, ačkoliv ty nenesou na svém zdravotním postižení žádnou vinu a přístup rodičů v nich pouze prohlubuje pocit frustrace a vlastní špatnosti. Je třeba si uvědomit, že se jedná o zdravotní problém, který je třeba řešit citlivě, protože ohrožuje psychiku dětských pacientů a může značně ovlivnit jejich život.
Močový měchýř a mikce
Funkce dolních močových cest je závislá na vzájemné koordinaci stavů kontrakce a relaxace močového měchýře, které jsou ovlivňovány svalovým funkčním celkem tvořeným vlákny tzv. detruzoru (sval močového měchýře) a sfinkteru (svěrač močové trubice, v tomto případě tvořený příčně pruhovanou svalovinou).
Reflex močení je přitom aktivován, když dochází k napnutí stěny močového měchýře, způsobené rostoucím množstvím obsažené moči. Následují procesy vedoucí ke kontrakcím měchýře a po uvolnění svěrače k mikci (močení). Jejich podrobnější popis si ovšem dovolíme pominout.
U kojenců celý proces probíhá jako jednoduchý míšní reflex, k jehož spuštění dochází vždy zhruba při náplni močového měchýře zhruba 50 ml moči. Během vývoje pak dochází k jeho integraci do vyšších center (pontomezencefalické, korové frontální).
Zhruba od šestého měsíce věku se již u téměř tří čtvrtin dětí objevuje během spánku budící reakce (arousal reakce) těsně před zahájením mikce. Do tří let věku jsou již zpravidla schopné uvědomit si plnost (náplň) měchýře a po třetím roku života dosáhnout volního spuštění i přerušení mikce.
V tomto období se završuje jak reciproční koordinace detruzoru a sfinkteru, tak budící reakce zprostředkovaná CNS. I vývojová porucha, charakterizovaná opožděním souhry mezi močovým měchýřem a CNS může tak představovat jednu z příčin enurézy u dětí. Základním problémem definujícím enurézu je tedy setrvání ve fází spánku během mikce, závislé na chybějící nebo nedostatečné budící reakci. Což je mimo jiné mnohdy opomíjený fakt.
ENURÉZA A JEJÍ MOŽNÉ PŘÍČINY
Noční samovolné úniky moči chápeme jako zdravotní problém u dětí, které již dosáhli přibližně čtyř až pěti let věku a u nichž se tento problém opakuje více než dvakrát během jednoho měsíce, zpravidla však u těchto dětí k nočnímu pomočování dochází minimálně třikrát týdně, v řadě případů každou noc. Během dne přitom nevykazují problémy s únikem moči, frekvencí ani kvalitou močení. Teprve poté můžeme hovořit o monosympatické (noční) enuréze (MNE), kterou někdy dělíme ještě na primární a sekundární (v případech kdy mezi epizodami nočního pomočování nastalo „suché“ období na dobu alespoň šesti měsíců). U pětiletých dětí se přitom s enurézou setkáváme až v 15 % případů, s přibývajícím věkem ovšem toto procento poměrně rychle klesá. Přetrvávání obtíží v patnácti letech věku zaznamenáváme zhruba v 1 % případů.
PÁTRÁNÍ PO PŘÍČINÁCH
Názory na vyvolávající příčinu(y) enurézy se v průběhu let značně odlišovaly a z mnoha získaných poznatků o tomto problému mnohdy plynuly i téměř protichůdné závěry. S určitostí byl prokázán vliv genetické predispozice. Až u 70% dětských pacientů s enurézou lze nalézt spojitost s obdobnými problémy rodičů nebo sourozenců.
Udává se, že dítě rodiče, který trpěl enuretickými obtížemi má až třikrát vyšší riziko vzniku stejných obtíží, v případě postižení obou rodičů pak až sedmkrát vyšší. I přes intenzivní genetický výzkum se však zatím nepodařilo přesně určit zodpovědné geny, ačkoliv bylo zjištěno, že jistý podíl nese lokus na dlouhém raménku 13. chromozomu.
Následně byl ovšem odhalen i lokus na 8. a 12. chromozomu, z čehož vyplývá pravděpodobná genetická heterogenita. Ožehavá je otázka psychických poruch a psychosociálního stresu jako vyvolávajících příčin enurézy. Tento názor výrazně převládal zejména v první polovině dvacátého století.
Postupným výzkumem a za pomoci mnoha studií však nebyly spolehlivě prokázány psychiatrické poruchy ani odchylky v psychomotorickém vývoji, které by představovaly podklad ke vzniku enurézy.
Oproti tomu je možné, že zejména stresové stavy vyplývající z rodinného prostředí (rozvod, hádky rodičů) mohou stát v pozadí nočního pomočování, výrazněji se mohou podílet zejména na jejích relapsech (sekundární enuréza).
V závěru osmdesátých let dvacátého století byl objasněn vztah mezi množstvím moči vytvořeným během noci a kapacitou močového měchýře.
Enuretické problémy tedy mohou plynout ze stavu kdy je kapacita močového měchýře normální, ale noční produkce moči je nadměrná, nebo naopak, produkce moči během noci je v normě, ale močový měchýř vykazuje menší kapacitu. V tomto i ve výše uvedených případech ovšem zůstává nezodpovězena otázka, z jakého důvodu nedochází k dostatečné budící reakci. U většiny dětských enuretiků dochází k samovolnému úniku moči v prvních třech hodinách spánku. Právě v této době dosahuje noční tvorba moči také svého vrcholu Do výzkumu enurézy bylo tak nutné zapojit studie týkající se spánkových fází.
SPÁNKOVÉ FÁZE
Současná všeobecně přijímaná koncepce rozděluje spánek na dva základní typy a to spánek REM (rapid eye movements) a NREM (non rapid eye movements). Spánek typu NREM se dělí na další čtyři stádia od povrchního k nejhlubšímu spánku. V zápisu EEG se první fáze NREM spánku vyznačuje vymizením pomalejšího rytmu alfa, který můžeme sledovat ještě těsně před zavřením očí.
V okamžiku usínaní se objevují rychlé vlny a vlny theta, lze pozorovat pomalé pohyby očních bulbů a snižuje se svalové napětí. V této fázi usínající ještě neztrácí zcela kontakt s okolím, je schopen reagovat na hlasitý dotaz a vzápětí se velmi snadno probudí. Tato fáze představuje usínaní.
Následná Druhá fáze spánku NREM se projevuje dalším zpomalením elektrických projevů činnosti mozku. V EEG se objevují zvláštní prvky, mezi které patří krátké série vln o frekvenci 12 až 14 Hz – takzvaná spánková vřeténka a komplexy K, charakterizované ostrou bifázickou vlnou a sérií rychlých vln, podobně jako u vřeténka. V této fázi ztrácí člověk kontakt s okolím a upadá do spánku.
Oční pohyby zcela ustávají. První a druhou fázi NREM označujeme jako lehký spánek. Při přechodu do Třetí fáze se opět zpomaluje elektrická činnost mozku a zároveň se postupně zvyšuje její amplituda. Vyskytují se vlny theta a četné delta vlny, které tvoří 20-50 % zápisu. I v této fázi se vyskytují K komplexy a spánková vřeténka, oční bulby jsou stále bez pohybu.
Ve fázi čtvrté již převažují pomalé vlny delta s vysokou amplitudou. Třetí a čtvrtou fázi nazýváme hluboký spánek. Spánek typu REM je charakterizován úplnou ztrátou nervového napětí, rychlými nepravidelnými očními pohyby a aktivním desynchronizovaným elektroencefalografickým záznamem. Je to fáze spánku, ve které se dostavují barevné, živé a emotivní sny.
Oproti tomu sny v NREM spánku jsou většinou kusé, monotónní a často odrážejí jen skutečné děje předchozího dne. Celková doba spánku se tedy skládá z cyklického opakování NREM a REM spánku, přičemž po usnutí trvá spánek NREM obvykle několik desítek minut, poté se dostavuje REM spánek.
Tím vzniká cyklus o trvání přibližně 70 až 100 minut, který během noci proběhne čtyřikrát až šestkrát. První REM spánek nastává asi po hodině až hodině a půl a trvá jen velmi krátce (5 až 10 minut) V dalších cyklech se zkracují třetí a čtvrtá fáze NREM spánku a spánek REM se naopak prodlužuje.
U novorozenců a kojenců je fáze REM spánku podstatně delší, s přibývajícím věkem se zkracuje. Co se týče samotné struktury spánku, nebyly nalezeny žádné rozdíly mezi dětmi s enurézou a bez enurézy.
Dlouhou přetrvávající názor, že výrazně hluboký spánek může být vyvolávající příčinou enurézy je tedy dnes považován za mylný, neboť obtížné probuzování z fáze hlubokého spánku je vlastní jak enuretikům, tak dětem bez enurézy. Ty se přesto při nucení na močení probouzí a nedochází u nich k mikci na lůžku.
V tomto směru byla přínosná zejména Watanabeho studie, založená na souvislém monitorování EEG a mikční cystometrie (měření tlaku v močovém měchýři). Z jejího průběhu vyplynula následující fakta: U převažující skupiny enuretiků (58 %) byl při naplnění měchýře zaznamenán na EEG přechod do fáze povrchového NREM spánku a normální cystometrická křivka. K úplnému probuzení však nedošlo.
Tuto skupinu označil Watanabe jako děti s lehkou poruchou budící reakce. U 42 % enuretiků nevykazovalo EEG přechod do povrchových fází spánku. Obtíže této skupiny byly tedy definovány jako těžká porucha budící reakce. Téměř u tří čtvrtin sledovaných z této skupiny byly na CM pozorovány během spánku projevy nestability detruzoru (netlumené kontrakce).
U této podskupiny se dle Watanabeho jedná o tzv. latentní neurogenní měchýř. Přesná příčina poruchy budící reakce není však ani v současnosti přesně definována. V úvahu připadá souvislost se zvýšeným prahem pro buzení vnějšími podněty, porucha budící reakce CNS a jeho souhry s močovým měchýřem, která může být zcela prostě závislá na pozdržení vývoje. Ve většině případů enuréza neohrožuje nijak zdraví dítěte a problém samovolně mizí s přibývajícím věkem. Terapeutické postupy proto směřují spíše k podpoření budící reakce a k regulaci tvorby moči během nočních hodin. Samotné volbě léčby ovšem musí předcházet pečlivé vyšetření, vylučující nesprávnou diagnózu.
Diagnóza
U dětí trpících poruchami úniku moči všeobecně je významné získat pro správnou diagnózu co největší množství informací za současně co možná nejmenšího využití invazivních metod. Základ tvoří pečlivá anamnéza, u enurézy je třeba se zaměřit na zjištění zda se jedná o primární či sekundární formu (viz. výše) a vyloučit úniky moči během dne, resp.
během bdělého stavu (s ohledem na skupinu enuretiků, u nichž k úniku moči dochází během denního spánku), které by svědčili o přítomnosti závažnější příčiny. Další otázky směřují k četnosti močení během dne, pocitům pálení apod. Důležité je i zhodnocení pitného režimu dítěte, v tomto ohledu se využívá tzv. mikční a pitné karty.
Do té rodiče dítěte během 24 hodin zapisují množství dítětem přijatých tekutin a objem vyloučené moči. Pro objektivní výsledky se toto vyšetření třikrát opakuje a ze získaných výsledků lze poměrně přesně určit kapacitu měchýře, vyšetřující lékař získá informace o frekvenci mikcí a celkové bilanci tekutin.
Dále se provádí fyzikální vyšetření zaměřené na oblast vnějšího genitálu a páteře pro zjištění případných abnormalit, které se mohou na únicích moči podílet. Následuje vyšetření moči pro zjištění odchylek a odhalení případné infekce, využít lze uroflowmetrie (měření průtoku moči) a zejména ultrasonografie močového ústrojí.
Teprve po definitivním potvrzení, že jde „pouze“ o prostou monosymptomatickou enurézu lze zvolit vhodný terapeutický přístup.
Terapie
V první řadě je třeba si uvědomit, že psychosociální stres není pouze jednou z možných příčin enurézy, ale velmi často vzniká naopak v její závislosti. Pomočující se děti trpí velmi často pocitem viny, ačkoliv za své obtíže zpravidla ani v nejmenším nemohou.
Cítí se mnohdy se svým problémem osamoceně, protože se domnívají, že se týká pouze jejich osoby. Enuréza je navíc silně omezuje i v aktivitách mimo domov, jako jsou např. táborové pobyty, školní soustředění aj.
Reakce vrstevníků, kteří netrpí stejnými obtížemi situaci jen zhoršují – posměch a neustálé narážky opravdu dokáží dětskou psychiku výrazně podlomit. Důležitý je však zejména přístup rodiny, která by měla k celému problému přistupovat velmi citlivě a s maximálním pochopením, v žádném případě by rodiče neměli dítě trestat a naopak jej kladně motivovat.
Obecná opatření se zaměřují zejména na pitný a mikční režim. Příjem tekutin se doporučuje rozložit do celého dne s převahou příjmu v dopoledních hodinách a v omezení podávání tekutin před spaním. Dítě by se před ulehnutím mělo (bez zbytečného nucení rodiči!) vymočit, důraz se klade na kompletní domočení.
Úprava pitného režimu ve výše uvedeném smyslu je v některých případech dostačující k výraznému zlepšení enuretických obtíží. Částečného úspěchu lze dosáhnout pomocí budících přístrojů, které mají tradici zejména v USA.
Zpravidla jde o zařízení tvořené z malého kovového čidla, které se vkládá do obalu či vložky a uchycuje se ke spacímu úboru dítěte v oblasti genitálu. Je propojeno se samotným „budíkem“ umístěným rovněž na pyžamu. Při úniku již malého množství moči se zařízení aktivuje a účinkuje obdobně jako budík.
Rodiče by poté měli dohlédnout, aby dítě mikci dokončilo na toaletě. Toto zařízení je vhodné zejména pro pacienty s lehkou poruchou budící reakce (viz. výše), nevýhodou je, že tento princip vyžaduje dobrou spolupráci dítěte a rodičů a je vhodný spíše pro děti starší osmi let.
Zejména u výše zmíněné skupiny, kde při plnosti měchýře dochází k přechodu do povrchové fáze spánku bývá dosaženo během tří měsíců remise až u 65 % pacientů. Farmakoterapie je v léčbě enurézy rovněž využívána. Přes tři desítky let se již v tomto směru využívá Desmopresin (dDAVP) – syntetický analogon vazopresinu.
(vazopresin – antidiuretický hormon řídící hospodaření s vodou). Dále se, ovšem již zřídka, využívají tricyklická antidepresiva – a to ačkoliv mechanismus jejich účinku nebyl v případě enurézy zcela objasněn a poněkud přehnaně dá se říci, že jejich pozitivní vliv je de facto způsoben jejich vedlejšími účinky. Enuréza u řady dětí představuje biologický vývojový fenomén, který zpravidla samovolně ustupuje s přibývajícím věkem a neohrožuje zdraví dítěte. Často však má negativní dopady na psychiku dětských pacientů a k její terapii by proto neoddělitelně měla patřit podpora a pochopení ze strany rodiny.
-fro-
Zdroje: Prim. MUDr. Josef Gut, MUDr. Jiří Doležal, MUDr. Jaroslav Ženíšek: Pomočování u dětí – Druhé rozšířené vydání. Galén, Praha 1999. http://www.enureza.cz/infomace-pro-pediatry http://www.ferring.cz/minirin/index.php?cmd=subpage&id=416&upid= 402&LanguageID=9