Retinitis pigmentosa (pigmentová retinitida) – příznaky, příčiny a léčba

Dědičná onemocnění oka

OBSAH Úvod k dědičným onemocněním sítnice Anatomie sítnice Retinitis pigmentosa Bestova choroba Stargardtova choroba Choroideremie Dystofie čípků Dystrofie sítnice s časnou manifestací Jaké jsou možnosti léčby sítnice? Dystrofie rohovky Příklady nálezů na rohovkách

ÚVOD K DĚDIČNÝM ONEMOCNĚNÍM SÍTNICE Dědičná onemocnění sítnice jsou velmi různorodá. Patří mezi nejčastější příčiny slepoty u mladších jedinců. Popsáno bylo více než 120 klinických jednotek, z nichž nejčastější je retinitis pigmentosa a nejzávažnější Leberova vrozená slepota. V České republice nebyla tato onemocnění dosud předmětem systematického výzkumu. Počet pacientů, jejich diagnózy ani molekulárně genetické příčiny nejsou tedy přesně známy. U pacientů s dědičnými onemocnění sítnice, kteří žijí v České republice, se snažíme propojit popis jejich očních nálezů se znalostmi o molekulárně genetické příčině. Tyto poznatky nám umožní vybrat rychle a efektivně vhodné pacienty pro vyvíjené cílené terapie.

ANATOMIE SÍTNICE Sítnice je uložena uvnitř oční koule a je zodpovědná za vnímání světla. Na sítnici rozlišujeme vrstvu vnitřní s fotoreceptory, nervovými vlákny a pomocnými buňkami a vnější vrstvu pigmentového epitelu. Zevně je pak uložena cévnatka. Fotoreceptory převádějí světelné signály na signály elektrochemické, které pak putují ke zpracování do mozku. Fotoreceptory dělíme na tyčinky a čípky. Tyčinky nevnímají barvy, ale jsou velmi citlivé na světlo. Tři druhy čípků mají za úkol vnímat tři základní barvy a podílejí se na vzniku ostrého barevného obrazu. Uprostřed sítnice je umístěna makula, žlutá skvrna, místo nejostřejšího vidění. Střed makuly se jmenuje fovea. V centru jsou uloženy čípky, jejich hustota pak do periferie výrazně klesá. Naopak nejvyšší hustota tyčinek je 5-6 mm od centra sítnice a do periferie pak jejich hustota klesá jen pozvolna. Pigmentové buňky mají zásadní úlohu ve výživě a zpracování odpadních látek fotoreceptorů a zabraňují zpětnému odrazu světla. Při poruše pigmentových buněk dochází tedy následně i k postižení fotoreceptorů. U dědičných onemocnění sítnice mohou být postiženy všechny z výše uvedených vrstev sítnice a podle počátečního místa vzniku poruchy se pak vyvíjí klinický a funkční nález.

RETINITIS PIGMENTOSA Pod pojmem retinitis pigmentosa (RP), do češtiny někdy překládána také jako pigmentová retinopatie, je zahrnována celá řada různorodých onemocnění sítnice, jejichž společným znakem je primární postižení tyčinek. RP se vyskytuje buď jako samostatné onemocnění nebo jako součást řady syndromů, tj. kromě očního postižení se zjišťují í jiné příznaky, obvykle hluchota. Nejčastější nesyndromová RP postihuje přibližně 1 ze 4 000 obyvatel, v praxi to tedy znamená, že jenom v České republice trpí RP okolo 2 650 lidí. Onemocnění se typicky projevuje nejprve šeroslepostí, poté úbytkem zorného pole. V pozdějších fázích dochází také k odumírání čípků a tím ke snížení centrální zrakové ostrosti. U některých typů tohoto onemocnění je postižení tyčinek a čípků rovnoměrné. RP vykazuje při klinickém vyšetření velkou variabilitu, a to i mezi příslušníky jedné rodiny. Za typický znak je při vyšetření očního pozadí považován nález shluků pigmentu tvarem připomínající kostní buňky. Dále bývá přítomno zúžení tepen na sítnici, atrofie terče zrakového nervu, zákaly čočky a změny při elektroretinografickém (ERG) vyšetření. Onemocnění může být přenášeno všemi známými typy dědičnosti, tj. recesivně, dominantně nebo s vazbou na pohlavní chromozóm. Dosud bylo identifikováno minimálně 80 genů pro toto onemocnění, přičemž se odhaduje, že dalších 40-50 % genů zatím nebylo objeveno. Naším týmem byla popsána molekulárně genetická příčina RP učeských pacientů. Vybraný odkaz na informace určené pacientům s retinitis pigmentosa.

BESTOVA CHOROBA Bestova choroba (také známá jako viteliformní makulární dystrofie či Bestova viteliformní dystrofie makuly) je oboustranné onemocnění s výskytem jednoho nemocného na 10 000 obyvatel. Onemocnění má často rozdílný průběh na každém oku. Zpočátku je vzhled makuly normální, v další fázi zatím bez funkčních projevů jsou přítomny pouze jemné změny pigmentového epitelu sítnice. Bestova choroba se typicky projevuje mezi 10. až 30. rokem věku vznikem oranžovožlutého ložiska v makule, které svým vzhledem připomíná vaječný žloutek. V dalším vývoji může dojít k částečnému vstřebávání ložiska. V poslední fázi onemocnění, která je provázená často výraznějším poklesem zrakové ostrosti, může dojít ke vzniku jizvy nebo i k růstu nových cév pod nebo kolem jizvy. Ne všichni pacienti procházejí všemi fázemi onemocnění. Obtíže ve smyslu zkresleného a rozostřeného vidění a snížení centrální zrakové ostrosti mohou vznikat již v dětství, ale i o několik desetiletí později. V dlouhodobějším časovém horizontu dochází u většiny pacientů k poklesu zrakové ostrosti. Diagnóza je potvrzena ve většině případů zvýšenou autofluorescencí žlutých ložisek a elektrookulografickým vyšetřením (EOG). Charakteristické jsou také změny při fluorescenční angiografii. Onemocnění se přenáší autozomálně dominantně a je podmíněno přítomností mutací v genu pro bestrofin 1, označovaném symbolem BEST1.

STARGARDTOVA CHOROBA Stargardtova choroba a fundus flavimaculatus jsou varianty dědičného onemocnění, které postihuje pigmentový epitel sítnice a fotoreceptory. Vyskytuje se přibližně u jednoho člověka na 10 000 obyvatel. Charakteristickým klinickým nálezem je přítomnost žlutých skvrn v makule spolu se ztenčením makuly a změnou její architektoniky. Stargardtova choroba se typicky projevuje snížením centrální zrakové ostrosti, které vzniká již v dětství nebo v časné dospělosti, známky onemocnění se ale mohou dostavit i později. Zpočátku může mít makula normální vzhled, následně nabývá vzhledu tepaného kovu a postupně vzniká jizva se žlutými skvrnami při okrajích nebo i po celém očním pozadí. Za nejspolehlivější metodu, jak rozpoznat Stargardtovu chorobu, je dnes považována autofluorescence očního pozadí. Optická koherenční tomografie, fluorescenční angiografie, vyšetření zorného pole a elektroretinografie se v diagnostice také používají a mohou poskytnout další užitečné informace. Onemocnění vykazuje v naprosté většině případů recesivní typ dědičnosti a je podmíněné mutacemi v genu ABCA4, který kóduje transportní mechanismy v tyčinkách a čípcích. Narušení transportu použitých částí fotoreceptorů způsobí jejich nahromadění v sítnici ve formě toxických sloučenin a následnému odumírání fotoreceptorů. Mutace v genu ABCA4 způsobují celou řadu degenerací s postižením makuly. Kromě Stargardtovy choroby jsou mutace v tomto genu zodpovědné rovněž za současné postižení tyčinek a čípků a mohou být i příčinou retinitis pigmentosa. Vybraný odkaz na informace určené pacientům se Stargardtovou chorobou a jejich rodinným příslušníkům.

CHOROIDEREMIE Choroideremie je onemocnění sítnice s dědičností vázanou na chromozom X a postihující 1 z 50 000 mužů. Chorobu způsobují mutace v genu CHM, jehož produkt reguluje transport vezikul do buněk a z buněk. Pacienti s choroideremií mají snížené nebo nulové množství tohoto enzymu, což vede k poruchám transportu zrakového pigmentu do fotoreceptorů, k poruchám migrace melanozomů v buňkách pigmentového epitelu sítnice a ke snížené fagocytóze zevních segmentů fotoreceptorů buňkami pigmentového epitelu sítnice. Následkem je degenerace choriokapilaris, pigmentového epitelu sítnice a fotoreceptorů s výrazným snížením zrakové ostrosti, postupně až úplnou slepotou, která vzniká typicky v 5. až 7. dekádě. I přes intenzivní výzkum není dosud jasné, která část sítnice je u choroideremie primárně postižená.

DYSTROFIE ČÍPKŮ Postižení čípků je provázeno poklesem až ztrátou centrální zrakové ostrosti, světloplachostí, poruchami barevného vidění a změnami při ERG vyšetření za světelných podmínek, celková elektrická odpověď sítnice pří ERG bývá zachovaná. Onemocnění se vyskytuje u jednoho člověka na 10-25 000 obyvatel. Většina postižených má první projevy onemocnění již v prvním desetiletí života. Oční pozadí může být téměř normální nebo s nepravidelnými změnami pigmentu v makule nebo s okrouhlou jizvou makuly. Optická koherenční tomografie prokazuje ztenčení centrální části sítnice s kompletním vymizením vrstev ve fovee, při fluorescenční angiografii nacházíme v centru sítnice obraz připomínající býčí oko. Dystrofie čípků vykazují všechny známé typy monogenní dědičnosti a na jejich vzniku se podílejí především mutace v genech RPGR, CNGA3, ABCA4.

DYSTROFIE SÍTNICE S ČASNOU MANIFESTACÍ Řada dystrofií sítnice se manifestuje v dětství. Pokud je onemocnění diagnostikováno na základě klinických známek do 6 měsíců života, označuje se jako Leberova kongenitální (vrozená) amauróza (slepota). V praxi je však tento termín často používán i pro popis klinického nálezu u pacientů s pozdějším nástupem onemocnění. Mezi hlavní projevy patří těžké postižení zraku, kmitavý pohyb očí, šilhání, chybění fixace, bloudivé pohyby očí, stlačování očí prsty. Dystrofie sítnice s časnou manifestací se vyskytují u jednoho člověka na 80 000 obyvatel. Dosud bylo zjištěno nejméně než 22 příčinných genů. Přibližně u 5 % pacientů jsou přítomny molekulárně genetické změny v genu RPE65, u kterého probíhaly od roku 2007 úspěšné klinické zkoušky s genovou terapií, které vyústily v roce 2017 ve schválení první genové terapie pro klinickou oftalmologickou praxi.

JAKÉ JSOU MOŽNOSTI LÉČBY SÍTNICE? Možnosti léčby dědičných onemocnění sítnice jsou velmi omezené. Ke zpomalení progrese onemocnění se v některých zemích pacientům s RP doporučuje podávání vysokých dávek vitamínu A, další klinické studie zaměřené na suplementaci jinými látkami, např. luteinem, probíhají. Znalost molekulárně genetické příčiny zlepšuje klinické poradenství pacientům a jejich rodinám a umožňuje postiženým jedincům s vysokým rizikem přenosu onemocnění na potomstvo podstoupit preimplantační diagnostiku (více o preimplantační diagnostice na tomto odkazu) a tak zabránit dalšímu přenosu onemocnění. Na základě příznivých výsledků z klinických studií u pacientů s mutacemi v RPE65 byla v roce 2017 v Americe a v roce 2018 v Evropě schválena první genové terapie (více na tomto odkazu). Nadějné jsou také studie zaměřující se na výzkum kmenových buněk. Předpokládá se, že postupně budou klinické zkoušky s genovou terapií rozšířeny i na jiné geny, což umocní důležitost znalosti molekulárně genetické příčiny onemocnění.

VÝZKUM ROHOVKOVÝCH DYSTROFIÍ Rohovkové dystrofie je skupina více než 30 onemocnění projevující se různými zákaly rohovky, která se dědí nejčastěji autozomálně dominantně. V naší laboratoři jsme již určili molekulárně genetickou příčinu celé řady z nich, např. makulární dystrofie rohovky, granulární dystrofie rohovky, mřížkové dystrofie rohovky atd. Monogenně dědičná onemocnění rohovky jsou vzácná, tj. zjišťována u méně než 5 na 10 000 obyvatel. Do této skupiny chorob řadíme rohovkové dystrofie a různá vývojová onemocnění rohovky. Tradičně akceptovaná definice popisuje rohovkové dystrofie jako dědičná, oboustranně symetrická, pomalu progredující onemocnění rohovky s časnou manifestací, bez primární vaskularizace, zánětu a systémového postižení. Existuje však celá řada výjimek; např. některé dystrofie mohou rychle progredovat nebo se u pacientů zjišťují i abnormality jiných tkání. Rohovkové dystrofie se člení na základě lokalizace nejvýraznějších změn zjištěných klinicky či při histopatologickém vyšetření explantované rohovky. Nejmodernější klasifikace vychází z identifikovaných molekulárně genetických příčin. V české populaci jsme zatím úspěšně klinicky charakterizovali a příčinné mutace zjistili u pacientů s granulární dystrofií rohovky, Reisovou-Bucklersovou dystrofií, dystrofií rohovky Thiela-Behnkeho, mřížkovou dystrofií rohovky, makulární dystrofií rohovky, Harboyanova syndromu (kongenitální hereditární dystrofie rohovky asociovaná s percepční hluchotou) a se zadní polymorfní dystrofií rohovky. Vývojové anomálie rohovky zahrnují onemocnění megalokornea a mikrokornea. Megalokornea vzniká na podkladě mutací v genu CHRDL1, který se nalézá na pohlavním chromozómu. Ve velmi vzácných případech je megalokornea asociována s mentální retardací, tzv. Neuhauserův syndrom. Genetická příčina tohoto syndromu zůstává neobjasněna, onemocnění se dědí pravděpodobně autosomálně recesivně. Nesyndromový keratokonus je dnes považován za komplexní onemocnění, na jehož vzniku se podílí i řada genetických faktorů. Přibližně v 10 % případů je postiženo více rodinných příslušníků a v některých rodinách se předpokládá, že přenos onemocnění vykazuje Mendelovskou dědičnost, nicméně, dosud nebyl zjištěn žádný gen, který by byl jednoznačně prokázán jako příčinný. Zadní polymorfní dystrofie rohovky vzniká na podkladě mutací ve třech genech ZEB1, OVOL2 a GRHL2, na objevech dvou z těchto genů se skupina doc. Liškové ve spolupráci s britským týmem zásadně podílela. Například v genu OVOL2 se přičinné mutace nacházejí v nekódující sekvenci, trvalo pátrání po tomto genu celých 20 let. Zadní polymorfní dystrofie rohovky je vzácné onemocnění, nicméně na našem územi je jeho prevalence největší na světě díky tzv. zakladatelskému efektu. Většina postižených jedinců sdílí stejnou mutaci, kterou získali od společného předka a jejich rodiny pocházejí z okoli Klatov.

PŘÍKLADY NÁLEZŮ NA ROHOVKÁCH Dysgeneze předního segmentu oka Finská hereditární amyloidóza Granulární dystrofie rohovky typu II Recidiva granulární dystrofie rohovky typu I Makulární dystrofie rohovky Megalokornea Recidiva Reisovy-Bucklersovy dystrofie rohovky Dystrofie rohovky Thiel-Behnke

Máte-li zájem se našeho výzkumu zúčastnit, vyplňte, prosím, kontaktní formulář.

Pigmentová retinitida: příznaky, léčba

Dosud je známo mnoho očních onemocnění. Některé z nich mají získaný charakter, zatímco jiné jsou zděděné a diagnostikované téměř od narození.

V článku hovoříme o nemoci, kterápatří do druhé skupiny a nazývá se ‚retinitis pigmentosa‘. Budeme chápat, jaké příčiny vyvolávají jeho vzhled, a diskutovat, zda existují účinné způsoby, jak se zbavit problému.

Co je retinitis pigmentosa

Nemoc je dědičnéretinální patologie, při které fotoreceptory a pigmentového epitelu vrstva je vývoj degenerativních změn, a léze tvořena typu kostních buněk.

Pigmentární retinitida se zpravidla projevuje již v raném věku, kdy dítě není ani osmileté a pak se aktivně rozvíjí. To ohrožuje pacienta s oslepnutím na 40-60 let.

Příčiny onemocnění

Hlavním důvodem vzniku pigmentózy retinitidy je mutace několika genů, které jsou odpovědné za syntézu a výměnu specifických proteinů během intrauterinního vývoje.

Současně se objevují hlavní cesty vývoje choroby:

1. Souvisí s pohlavím. V tomto případě je patologie přenášena z matky na syna spolu s chromozomem X.
2. Autozomálně recesivní. Patologie je přenášena na dítě současně od dvou rodičů.
3. Autozomálně dominantní. Patologie je přenášena od jednoho z rodičů dítěte.

Tam jsou situace, kdy pigmentosa retinitidyje diagnostikována u takových pacientů, jejichž rodina již dříve neměla onemocnění. Ale takové případy jsou vzácné. Obvykle je patologie zděděna a ovlivňuje několik generací rodiny.

Děti narozené v intimním vztahu jsou obzvláště ohroženy, když se pravděpodobnost různých genetických mutací významně zvětší.

Klasifikace retinitidy pigmentosa

V závislosti na povaze průběhu onemocnění a postižených oblastech existují dvě formy onemocnění:

1. Typické. S touto formou, vizuální ostrost (oba periferní,centrální i centrální) po delší dobu zůstává v normálních mezích. Přestože v tomto okamžiku již dochází k porážce systému tyčí a vzhledu ohnisek nahromadění pigmentu v určitých oblastech podloží.

2. Atypický. Tento formulář má několik dalších odrůd:

• Besitmová retinitida. Během tohoto druhu na hlavě nejsou žádné pigmentové těla. Současně je pozorován zbytek symptomologie onemocnění.
• Sektorová podkožní retinitis pigmentosa. Fotka sítnice ukazuje přítomnost pigmentovaných ohnisek koncentrovaných v jakékoliv části podloží a v kombinaci ve formě podkovy. S touto chorobou mohou příznaky zcela chybějí nebo je velmi pomalý.
• Bílý bod. Během této formy se na hlavě objeví více bílých skvrn. Symptomatika současně jako při pigmentové retinitidě.
• Obrácený. U tohoto druhu onemocnění začíná léze sítnice svou centrální částí, což ovlivňuje kuželový systém. Tento proces je doprovázen vývojem fotofobie a rychlým zhoršením centrálního vidění.

Symptomy onemocnění

Při onemocnění, jako je pigmentová retinitida, je fotka očí získaná během oftalmoskopie přítomna ve třech charakteristických rysech:

1. Atrofie retinálního pigmentového epitelu. V tomto případě je pozorováno zúžení nejmenších tepen a vzhled bílých pigmentových skvrn.
2. Disk z optického nervu se znatelně zbarví.
3. Na okraji fundusu a průběhu malých žilných cév se objevují tzv. ‚Kostnaté těla‘.

Symptomy onemocnění

Jaké změny jsou doprovázeny retinitis pigmentosa? Příznaky mohou být následující:

• porušení vidění za soumraku (‚noční slepota‘) v důsledku dystrofických jevů v oční sítnici;
• nesnášenlivost vůči jasnému světlu;
• Rozmazané vidění;
• snížené periferní vidění;
• potíže při zvykání na temnou místnost po osvětlení a naopak;
• niktalopia.

Atypické formy mohou být doprovázeny fotofobií a sníženým barevným viděním.

Diagnóza onemocnění

Diagnostika retinitidy pigmentosaoftalmolog. To se děje na základě anamnézy, během níž se zjistí, zda existuje taková nemoc alespoň u jedné z příbuzných. Navíc se provádí studie dynamiky ztráty fotoreceptorových buněk pomocí elektroretinografie a vizuálního testování.

• Přítomnost pigmentových ložisek specifických pro retinitidu lze identifikovat pomocí oftalmoskopie a fotografie z podkladu.
• Odhalit přítomnost defektů v očního pozadí, a přítomnost pigmentového epitelu atrofie a makulárního edému v regionu pomocí fluorescence sítnice angiografie (FAG).
• Kromě toho jsou určeny barevné vidění, tmavá adaptace a citlivost kontrastu.

Léčba pigmentózy retinitidy

Je možné se zbavit takové choroby jakopigmentární retinitida? Léčba, která je dosud vyvinutá, bohužel není schopna problém zcela zbavit. Jediná věc, kterou mohou lékaři pomoci, je odstranit některé příznaky onemocnění.

1. V případě makulárního edému jsou předepsány diuretika, včetně inhibitorů karboanhydrázy.
2. Opacita čočky je chirurgicky odstraněna.
3. Pro fotocoagulaci krevních cév doporučují lékaři použití cévních farmakologických léků.

Kromě toho je terapie vitamínemdůraz na kyselinu nikotinovou. Existuje také názor, že proces zhoršení zraku může být zpomalen zvýšením příjmu vitamínu A, který lze nalézt v různých doplňcích stravy.

Kromě toho se pacientům doporučuje nosit speciální tmavé brýle, které absorbují sluneční vlny s krátkým povrchem. To pomůže ochránit sítnici před poškozením.

Výše uvedená terapie pomůže minimalizovatrychlost progrese takového onemocnění, jako je retinitida pigmentosa.

Léčba lidovými léky může být v tomto případě aplikována pouze ve formě souladu se speciálně vyvinutou stravou, která zajišťuje minimální množství purinových sloučenin a cholesterolu v potravinách.

Kromě toho je žádoucí zahrnout do vaší stravy borůvky, protože je to přirozený antioxidant a zdroj vitaminu A.

Další způsob, jak se zbavit problému, jako jepigmentová retinitida, – terapie kmenovými buňkami. Tato metoda je nyní v aktivním vývoji, ale vědci slibují, že v budoucnu se začnou aktivně praktikovat a používat v kombinaci s dalšími složkami terapie.

Zásadou tohoto typu léčby budenásledující. Z kmenových buněk se zdravým genem ve speciálních laboratořích začnou růst retinální buňky. Dále budou implantovány pacienti s pigmentovou retinitidou pro návrat jejich zraku. V tomto případě imunitní systém v žádném případě neodmítne implantát, protože bude vyroben z kmenových buněk pacienta.

A ačkoli až do okamžiku, kdy bude tato metoda použita při léčbě očních onemocnění, je stále daleko, dnes již byly učiněny první kroky k dosažení cíle.

Metody prevence vývoje onemocnění

Protože retinitis pigmentosa ve většině případůvzniká na genové úrovni, aby se zabránilo jejímu projevu, bohužel neuspěje. Jediná věc, kterou může pacient v takové situaci udělat, je co nejvíce zpomalit proces vývoje tohoto problému a zpozdit nástup slepoty.

Z tohoto důvodu je důležité zaregistrovat se u oftalmologa,pravidelně ho navštěvují a poslouchají všechna doporučení. Nenechte se nosit speciální ochranné brýle, které chrání sítnici před negativními účinky jasného světla.

Ti, kteří rádi četli, musíte vybrat nejvhodnější písmo, které nevyžaduje oční napětí.

Buďte zdraví!

Retinitis pigmentosa

Onemocnění postihuje obě pohlaví. Dnes je již známo víc jak 50 různých genetických defektů. Patří mezi ně X vázaná dědičnost (5-15 %), autozomálně…

Retinitis pigmentosa je latinské označení pro vrozené degenerativní onemocnění oční sítnice. Toto onemocnění se řadí do skupiny progresivních dystrofií fotoreceptorů sítnice. Retinitis pigmentosa se manifestuje bez ohledu na věk dotyčného, což znamená, že se první příznaky mohou objevit kdykoliv od raného dětství po pozdní dospělost.

Označení retinitis pigmentosa bylo poprvé použito lékařem Dondersem v roce 1857. Název označuje několik fenotypově podobných, dědičných, progresivních dystrofií fotoreceptorů sítnice a pigmentového epitelu. Tento epitel leží pod vrstvou fotoreceptorů.

1 člověk ze 4 tisíců má retinitis pigmentosa

Onemocnění postihuje obě pohlaví. Dnes je již známo víc jak 50 různých genetických defektů. Patří mezi ně X vázaná dědičnost (5-15 %), autozomálně dominantní (30-40 %) a nejčastěji pak autozomálně recesivní dědičnost (až 60 %).

Autozomálně dominantní formy mají většinou mírnější průběh s pozdním začátkem a pomalou progresí, naopak X vázaná dědičnost je nejzávažnější a onemocnění progreduje k slepotě do 30 let věku nemocného.

Ačkoliv bylo řečeno, že se onemocnění vyskytuje u obou pohlaví, statisticky postihuje o něco častěji muže. Onemocnění patří k nemocím vzácným a vyskytuje se u asi 1 člověka na 4000 osob.

Příčiny vzniku retinitis pigmentosa

Retinitis pigmentosa je geneticky podmíněné onemocnění. To znamená, že dochází k chybě na úrovni DNA, která pak vede ke vzniku tohoto onemocnění sítnice.

Retinitis pigmentosa se objevuje samostatně nebo jako součást několika syndromů.

Pokud je součástí syndromů, znamená to, že kromě změny sítnice se u nemocné osoby objevují také neurosensorické poruchy, vývojové abnormality a obecně komplex různých klinických příznaků.

Retinitis pigmentosa může být také jako sekundární nemoc vzniklá jinou nemocí. Jako příklad některých syndromů můžeme zmínit Usherův syndrom, kdy se retinitis pigmentosa objevuje společně s hluchotou a to přímo vrozenou nebo také pomalu progredující.

Alportův syndrom je někdy spojený s retinitis pigmentosa společně s onemocněním ledvin. Tzv. Kearns-Sayrův syndrom je známý jako kombinace retinitis pigmentosa, oftalmoplegia, dysfagia, ataxia a srdeční defekt.

Co je to zraková kaskáda?

Retinitis pigmentosa může vidět také u abetalipoproteinémie, McLeodova syndromu, Bardet-Biedlova syndromu, Refsumovy nemoci, neurosyfilis nebo toxoplasmósy.

Existuje řada mutovaných genů, které pak fenotypově vedou ke vzniku retinitis pigmentosa.

Aby byl obraz z vnějšího prostředí převeden do zrakového vjemu a zpracován v mozku, je potřeba, aby fungovala tzv. zraková kaskáda.

Součástí této kaskády je důležitý pigment rodopsin. V roce 1989 byla objevena mutace genu pro rodopisi. Rodopsin je velmi důležitý pro zrak ve slabém osvětlení. Gen pro rodopsin kóduje hlavní protein fotoreceptorů. Dnes již známe více jak 150 mutací, které mohou vést ke vzniku retinitis pigmentosa.

Projevy a průběh retinitis pigmentosa

Projevy a průběh retinitis pigmentosa je velmi individuální a závisí na typu onemocnění, zda jde o onemocnění samostatné či součástí syndromu a podobně.

Někdy se první projevy mohou objevit již brzy po narození, jindy naopak se s prvními projevy setkáváme v pozdní dospělosti.

Některý typ nemoci progreduje velmi pomalu a nemocný začíná mít problémy až ke konci svého života, jindy může nemocný přijít o zrak již v prvních dekádách života.

Obecně pacient v raných stádiích onemocnění pozoruje změnu periferního vidění a má potíže ve tmě, v šeru či prostorách se slabým osvětlením. Za změnou stojí poškození periferních fotoreceptorů – tyčinek. Jejich funkce pomalu zaniká, a s ní se objevují abnormality v pigmentovém epitelu sítnice a postupně přestanou fungovat také fotoreceptory čípky.

Nemoc začíná slepotou ve tmě

Nemocný si začíná stěžovat na tzv. tunelové vidění (odborně prstenčité skotoma-ring scotoma).

To znamená, že když dotyčná osoba zaostří na určitý předmět, vidí pouze jeho střed a okolí je zahaleno černí, což připomíná tunel. Onemocnění může postupně progredovat až ke kompletní slepotě.

K tomu všemu si nemocný stěžuje také na problémy s adaptací ze světla do tmy a naopak.

Typická je tzv. nyctalopia, což je slepota ve tmě. Obecně je periferní vidění poškozeno vždy jako první a centrální vidění poměrně dlouho odolává. Při vyšetření oftalmologem – očním lékařem jsou zřetelné změny v pigmentaci a viditelné jsou změny cév – arteriol.

Součástí onemocnění je vždy určitý stupeň atrofie optického nervu. Při posmrtném detailním vyšetření sítnice je možné mikroskopicky sledovat pigment, který je tvořen buňkami z pigmentového epitelu.

V pozdním stádiu je pak viditelné ztenčování cév sítnice.

K tomuto ztenčování dochází pravděpodobně proto, že po ztrátě mnoha fotoreceptorů sítnice nevyžaduje takový přísun krve a kyslíku a není potřeba tak velký průsvit cév.

Oční vady postihují i děti

Zajímavé je, že podle typu onemocnění převažuje vždy poškození jednoho typu fotoreceptoru (tyčinek nebo čípků).

To znamená, že jeden nemocný má větší nedostatek čípků, jiný pak může mít naopak větší nedostatek tyčinek, ale obecně dochází ke ztrátě obou typů fotoreceptorů. Pokud lékař detailně vyšetří oční kouli, může si všimnout drobných částic ve sklivci.

Části vypadají jako malé kousíčky kostní tkáně. Sítnice vykazuje černé nebo tmavě hnědé hvězdičky pigmentu.

Většinou pigment vyzařuje směrem z optického disku, někdy se vyskytuje jen v jednom kvadrantu. Při retinitis pigmentosa statisticky nejčastěji dochází ke ztrátě funkce převážně tyčinek.

Když se vrátíme zpět k příznakům onemocnění, typicky se objevuje v dětství porucha nočního vidění (nyctalopia), problematická adaptace na tmu, postupně se zhoršuje periferní vidění (nemocný často zakopává nebo naráží do věcí), jako poslední se zhoršuje také centrální vidění.

Nemoc očí může být nebezpečná při řízení auta

Nejčastěji k prvním projevům dochází ve věku mezí 10-30 let, ale drobné změny zraku mohou nastat již mnohem dříve. Příkladem je Leberova amauróza, kdy děti téměř přicházejí o zrak v prvním půl roce života. V některých případech je prvním příznakem až například autonehoda, kdy dotyčný přehlédne vozidlo nebo osobu v periferii.

Při retinitis pigmentosa se mohou objevit další potíže v oblasti očí a zraku. Patří k nim velmi často krátkozrakost, šedý nebo zelený zákal (katarakta = zakalení oční čočky a glaukoma = zvýšení nitroočního tlaku). Dále také keratokonus (kuželovité vyboulení rohovky) nebo odchlípení zadní části sklivce od sítnice.

Důležité je zmínit, že výše zmíněné změny se prakticky vždy týkají obou očí. Bylo zmíněno, že se retinitis pigmentosa může vyskytovat jako součást syndromů – je známo minimálně 30 různých syndromů. Ze systémových změn pak můžeme zmínit ztrátu sluchu, nízký vzrůst, poškození ledvin, nadbytek prstů, mitochondriální změny s ptózou očních víček, onemocní srdce a podobně.

Diagnostika retinitis pigmentosa

Diagnóza retinitis pigmentosa bývá většinou určena na základě mnoha vyšetření v kombinaci s příznaky nemocného. V první řadě je důležité odebrat podrobnou anamnézu:

• kdy potíže začaly
• zda má některý ze členů rodiny obdobné potíže
• zda se potíže zhoršují
• zda má nemocný také jiné zdravotní problémy

Následuje podrobné vyšetření zraku a očí. Důležité je vyšetření ostrosti a také vyšetření zrakového pole, sleduje se reakce zorniček na světlo, vyšetří se schopnost rozlišit barvy a refrakterní vady (krátkozrakost nebo dalekozrakost) a změří se nitrooční tlak.

Po dilataci zorniček následuje důkladné vyšetření oční koule od rohovky po sítnici. Je možné provést ultrazvukové vyšetření očí, luorescenční angiografii, je možné provést fotografii sítnice se zvětšením pro detailní prohlédnutí nebo je možné využít optické počítačové tomografie (OCT).

Jeden z nejdůležitějších testů je vyšetření s tvorbou elektroretinogramu (jde o velmi podobné vyšetření jako je EEG mozku nebo EKG srdce). Toto vyšetření objektivně měří funkci tyčinek a čípků po celé sítnici. Vyšetření funguje jako sledování signálů. Typicky dochází ke snížení signálů tyčinek a čípků, častěji ale mnohem více u tyčinek.

Léčba retinitis pigmentosa

Bohužel v dnešní době ještě neexistuje žádná metoda, která by dokázala zastavit progresi retinitis pigmentosa. Taktéž neexistuje žádný typ léčby, který by dokázal poškozený zrak obnovit. Proto se dnes veškeré možnosti orientují na zpomalení degenerativního procesu, tak aby nemocný měl zrak zachovaný v co největší míře po co nejdelší dobu.

Součástí managementu retinitis pigmentosa je také psychologická podpora a zrakové pomůcky (brýle, ochranné pomůcky a jiné pomůcky při sníženém zraku). Existuje velká spousta léků, které se používají ke zpomalení procesu, jejich účinek je ale velmi limitován progresí nemoci.

Důležité je pravidelně navštěvovat lékaře a včas odhalit přídatné komplikace jako je zvýšení nitroočního tlaku (glaukom) nebo zakalení oční čočky (katarakta).

Dobré je také vše konzultovat se specialisty na snížený zrak či slepotu. Doporučuje se používat pravidelně sluneční brýle, aby byla sítnice co nejméně vystavena UV záření.

Ostré světlo může provokovat tvorbu volných radikálů, které vedou k poškození epitelové vrstvy sítnice.

Onemocnění můžeme jen zpomalit, nikoliv zastavit

Důležité je také vše konzultovat s genetiky, kteří mohou doporučit vyšetření dalších členů rodiny nebo pomoct při plánování založení rodiny.

Co se týká léků samotných, tak se většinou doporučuje užívání vitaminu A a obecně beta karotenů. Tyto antioxidanty mohou progresi zpomalit, vědecky podložené důkazy ale neexistují.

Některé studije zmiňují pozitivní účinek omega 3 mastných kyselin na zpomalení progrese.

Při komplikacích, jako je otok makuly, má dobrý účinek acetazolamid. K dalším pozitivně účinkujícím lékům patří diltiazem, lutein nebo imunosupresiva. Například steroidy pomáhají v případě pozitivního nálzeu anti-sítnicových protilátek.

U některých syndromů se doporučují dietická opatření jako je doplnění lipoproteinů, snížení příjmu kyseliny fytanové nebo vyšší dávky vitaminu E.

Co se týká operativních možností, ty jsou prozatím ve fázi experimentální (transplantace pigmentového epitelu sítnice) nebo pomocné (oční protézy, operace šedého nebo zeleného zákalu jako komplikace retinitis pigmentosa).

Prevence retinitis pigmentosa

Jelikož je onemocnění geneticky podmíněno, nelze jeho vzniku předcházet. Pouze v případě zakládání rodiny, kdy se pár obává případného narození nemocného dítěte, je možné konzultovat situaci s genetikem.

Ten, pokud je znám gen způsobující onemocnění u jednoho nebo obou rodičů, může odhadnout pravděpodobnost, s jakou se narodí dítě s tímto onemocněním. Někdy je také možné testovat potomka ještě prenatálně odběrem genetického materiálu (plodová voda, choriové klky).

Pouze teoreticky se uvažuje do budoucna o možnosti genetické terapie.

Retinitis pigmentosa

      Sítnice (latinsky retina), která se nachází v oku, je něco jako obrazovka: když nefunguje nebo když vypadávají některé její okruhy, je to srovnatelné s poruchami sítnice v oku, které vzniknou v důsledku onemocnění retinitis pigmentosa (RP).

Obrazovka ovšem nemá k dispozici inteligentní mozek, který je schopen dobře se vypořádat akespoň s lehčími poruchami. Jsou-li postiženy jen některé zrakové buňky sítnice, pacientům ani nepřipadne, že by byl v jejich vidění nějaký rozdíl oproti normálnímu.

Zpočátku vypovídají svou funkci některé tyčinky, což jsou zrakové buňky, které leží na okraji sítnice. To s sebou nese zhoršení nočního vidění a vidění za šera, a také je postiženo orientační vidění. Později jsou tímto onemocněním zasaženy i čípky, zrakové buňky ve středu sítnice.

Takto postiženým se hůře čte a rovněž jejich barevné vidění je narušeno. To vše ale teprve po několika desítkách let vede k oslepnutí. Dědičným onemocněním retinitis pigmentosa trpí na celém světě zhruba dva až tři miliony lidí. Terapie, která by postihovala příčiny onemocnění, dosud nebyla nalezena.

Velká naděje je však vkládána do vývoje očních neuroprotéz, implantátů, které by mohly znovu umožnit osleplým vidět.

      Onemocnění retinitis pigmentosa je podmíněno dědičně. Více než polovina postižených RP trpí takzvanou recesivní formou, zhruba každý čtvrtý pacient trpí dominantní formou a zhruba každý desátý trpí recesivní formou vázanou na chromosom X.       Jsou-li matka i otec takzvaní přenašeči, znamená to, že každý z nich v sobě nosí recesivní alelu (formu genu), která nemoc podmiňuje. Ta se však projeví  pouze, když má člověk dvě takové alely, proto přenašeči sami onemocněním retinitis pigmentosa netrpí. V případě, že budou mít děti, může dojít k tomu, že se sejdou dvě recesivní alely, které se pak začnou chovat jako dominantní a nemoc se projeví. Čistě statisticky je pravděpodobnost onemocnění jedna ku čtyřem, tady jedno dítě nemocné ku třem zdravým. Většina lidí netuší, že v sobě takový recesivní gen nosí, a není to zatím možné zjistit ani genetickým vyšetřením. 

      U dominantní formy je možné u zhruba 30% postižených určit onemocnění retinitis pigmentosa díky genové analýze už po narození. U dominantní formy totiž trpí nemocí buď otec nebo matka dítěte. Proto je pravděpodobnost pro dítě, že dostane RP, jedna ku jedné.

Obraz nemoci

      Onemocnění retinitis pigmentosa postihuje sítnici oka. Její funkce spočívá v tom, že převádí energii dopadajícího světla na nervové buňky, které signál předávají zrakovým nervem do mozku. Ten tyto informace vyhodnocuje a zajišťuje konečný obraz toho co vidíme. Sítnice tvoří zadní stěnu oka.

V sítnici se nacházejíí fotobuňky, které registrují světlo stejné vlnové délky – tyčinky a čípky. Při RP v těchto buňkách dochází k ukládání pigmentu, a buňky degenerují. Nejdříve jsou postiženy tyčinky, poté dochází k zániku čípků. Zpravidla začíná degenerace zrakových buněk na periferii, na vnějším okraji sítnice.

Následkem je, že se zhoršuje vidění v noci a vidění za šera, úhel pohledu se zmenšuje ( mluví se o takzvaném „ tunelovém vidění“). Teprve když začínají vedle tyčinek odumírat i čípky, dochází ke zhoršování zraku, takže již není možné ostré vidění ani ve dne, ani čtení.

Zhoršování zraku pokračuje často velmi pomalu, ale po několika desetiletích většinou končí úplným oslepnutím.

Rozpoznání/vyšetření

      Onemocnění retinitis pigmentosa se vyskytuje v mnoha různých formách. Podle toho se také liší příznaky, z nichž hlavní jsou výpadky v zorném poli a zároveň i jeho zúžení. Normální zorný úhel, který čítá zhruba 180 stupňů, je značně zmenšen. Černobílé vidění je úlohou tyčinek, které jsou při RP poškozeny většinou jako první.

Tomu odpovídá zhoršení vidění za šera a ve tmě. Také se oko hůře přizpůsobuje přechodu ze světla do tmy. Dále dochází k poruchám barevného a kontrastního vidění a citlivosti na jasné světlo. Jsou-li postiženy i čípky, není už možné oko vyladit na silné rozdíly světla.

Dojde ke snížení kontrastnosti vidění a takto postižený oslepne rychleji než je obvyklé.

Léčba

      Účinná léčba onemocnění zatím neexistuje, mimo jiné i proto, že jeho příčiny jsou velmi rozdílné. Bylo totiž objeveno přes třicet různých genů, které jsou spoluzodpovědné za propuknutí nemoci. U každého typu onemocnění jsou postiženy jiné geny, s jinými důsledky.

 Přesto je možné všem pacientům, kteří trpí onemocněním retinitis pigmentosa. doporučit, aby v hojné míře užívali vitamín A, který do jisté míry může zpomalit průběh nemoci.

      Trpím onemocněním retinitis pignentosa, je mi 45 let a mám výpadky zorného pole.

Přesto se však nechci úplně vzdát čtení. Co mohu dělat?       Existují některé pomocné prostředky, s nimiž si můžete čtení ulehčit. Mezi ně patří například televizní čtecí přístroj, který je schopen pomocí videokamery písmena textu zvětšit až třicetkrát.

Něco podobného je možné i pomocí počítače. Pak je ovšem nutné mít text v digitální podobě.

      Již dlouho se mluví o neuroimplantátech, které by umožnily slepým opět vidět. Kdy je možné počítat s tím, že se dostanou na trh?       Je nutné, aby byly nejprve úspěšně dokončeny pokusy na zvířatech, dříve než bude možné provést klinické testy na lidech. S průmyslově vyráběnými implantáty se proto ještě v následujících pěti letech nepočítá.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti. Komentujte, hodnoťte, ptejte se!