Termínem paraneoplastický syndrom rozumíme klinické projevy nádoru, které jsou přítomností nádoru podmíněné, ovšem manifestují se ve tkáni, ve které se nádor nenachází.
Malobuněčný (ovískový) karcinom plic – cytologie
Ektopická produkce hormonů[upravit | editovat zdroj]
Nádory mohou vykazovat produkci hormonů, nebo jim funkčně i strukturálně podobných působků, přestože nevznikly ve tkáni s fyziologicky hormonální aktivitou.
- Erytropoetin – jeho zdrojem mohou být nádory ledvin a jater, projevy pak vyplývají z fyziologického účinku erytropoetinu, jde tedy především o polycytémii.
- Serotonin – produkován nádory GIT tvořenými prekurzory slizničních neuroendokrinních buněk, serotonin má vazokonstrikční účinek a může způsobit hypertenzi, v některých případech vyvolává u nemocných s karcinoidem střeva tzv. karcinoidový syndrom (vazivové ztluštění chlopní pravého srdce, astmatické stavy, průjmy a záchvatovitý erytém obličeje a krku (tzv. flush).
- ACTH – typicky je zdrojem malobuněčný (ovískový) karcinom plic, případně i karcinom thymu, vyvolává paraneoplastický Cushingův syndrom (obezita faciotrunkálního typu, měsícovitý obličej, strie, hypertenze, hyperglykémie, u žen virilizace a amenorea).
- PTHrP – parathormon related peptide, též produkován malobuněčným karcinomem plic, způsobuje hyperkalcémii.
Kachexie jako součást paraneoplastického syndromu[upravit | editovat zdroj]
Kachexie se vyskytuje až u poloviny nemocných s maligním nádorovým onemocněním. Kromě viditelného úbytku na váze a svalové slabosti se projevuje i zeslabením imunitních reakcí a nechutí k jídlu (anorexií).
Patogeneze nádorové kachexie zatím není přesně známa. Uvažuje se o možnosti nastartování glukoneogeneze nádorem v důsledku jeho zvýšené utilizace glukózy, což vede k odbourávání proteinů a tuků za účelem tvorby glukózy. Stav není možno ovlivnit podáním živin a vitaminů. V celém procesu se nejspíš uplatňují mnohé cytokiny. Velký význam se připisuje TNF-α, IL-1β a IFN-γ.
Další projevy nádorů[upravit | editovat zdroj]
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- Paraneoplastické postižení/PGS/diagnostika
- Migrující tromboflebitida
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- POVÝŠIL, Ctibor, Ivo ŠTEINER a Pavel DUŠEK, et al. Speciální patologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 430 s. ISBN 978-807262-494-2.
- POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Obecná patologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2011. 290 s. ISBN 978-80-7262-773-8.
Paraneoplastický syndrom – Paraneoplastic syndrome
Paraneoplastický syndrom je syndrom (soubor příznaků a symptomů ), který je důsledkem rakoviny v těle, ale na rozdíl od hmotnostního účinku , není vzhledem k místnímu přítomnosti nádorových buněk. Naproti tomu jsou tyto jevy zprostředkovány humorálními faktory (jako jsou hormony nebo cytokiny ) vylučovanými nádorovými buňkami nebo imunitní reakcí proti nádoru .
Paraneoplastické syndromy jsou typické u starších pacientů středního věku a nejčastěji se vyskytují u rakoviny plic , prsu , vaječníků nebo lymfatického systému ( lymfom ). Někdy se příznaky paraneoplastických syndromů projeví před diagnózou malignity , u které se předpokládá, že souvisí s patogenezí choroby.
V tomto paradigmatu exprimují nádorové buňky tkáňově omezené antigeny (např. Neuronální proteiny), což vyvolává protinádorovou imunitní odpověď, která může být částečně nebo zřídka zcela účinná při potlačení růstu a symptomů nádoru.
Pacienti pak přijdou na klinickou pozornost, když tato imunitní odpověď nádoru naruší imunitní toleranci a začne napadat normální tkáň exprimující tento (např. Neuronový) protein.
Zkratka PNS se někdy používá pro paraneoplastický syndrom, ačkoli se používá častěji k označení periferního nervového systému .
Příznaky a symptomy
Symptomatické rysy paraneoplastického syndromu se kultivují čtyřmi různými způsoby: endokrinní , neurologické , mukokutánní a hematologické .
Nejběžnějším projevem je horečka (uvolňování endogenních pyrogenů často souvisejících s lymfokiny nebo tkáňovými pyrogeny), ale celkový obraz bude často zahrnovat několik pozorovaných klinických případů, které mohou specificky simulovat častější benigní stavy.
Endokrinní
Prostřednictvím endokrinní dysfunkce se projevují tato onemocnění: Cushingův syndrom , syndrom nevhodného antidiuretického hormonu , hyperkalcémie , hypoglykémie , karcinoidový syndrom a hyperaldosteronismus .
Neurologický
Následující choroby se projevují neurologickou dysfunkcí: Lambert-Eatonův myastenický syndrom , paraneoplastická cerebelární degenerace , encefalomyelitida , limbická encefalitida , encefalitida mozkového kmene , syndrom opsoclonus myoclonus ataxia , anti-NMDA receptorová encefalitida a polymyositida .
Mukokutánní
Prostřednictvím mukokutánní dysfunkce se projevují tato onemocnění: akantóza nigricans , dermatomyositida , znak Leser-Trélat , nekrolytický migrační erytém , Sweetův syndrom , floridská kožní papilomatóza , pyoderma gangrenosum a získaná generalizovaná hypertrichóza .
Mukokutánních dysfunkce paraneoplastické syndromy lze vidět v případě svědění ( hypereosinofilie ), imunitní systém deprese (latentní virus varicella-zoster viru v senzorickém gangliích ), pankreatu (což vede k tukové nodulární nekrózu a podkožních tkání , horka ( prostaglandin sekrety), a to i kožní melanóza (nelze vyloučit močí a výsledky v šedé až černé namodralý odstínů pleti).
Hematologické
Následující onemocnění se projevují pomocí hematologické dysfunkce: granulocytóza , polycytémie , Trousseauův znak , nebakteriální trombotická endokarditida a anémie .
Hematologická dysfunkce paraneoplastických syndromů je patrná ze zvýšení erytropoetinu (EPO), ke kterému může dojít v reakci na hypoxii nebo ektopickou produkci EPO / pozměněný katabolismus .
Erytrocytóza je běžná v oblastech jater, ledvin, nadledvin, plic, brzlíku a centrálního nervového systému (stejně jako u gynekologických nádorů a myosarkomů ).
jiný
Kromě výše uvedených kategorií se prostřednictvím fyziologické dysfunkce projevují následující onemocnění: membranózní glomerulonefritida , osteomalacie vyvolaná nádorem , Staufferův syndrom , neoplastická horečka a multiorgánová autoimunita spojená s thymomy .
S paraneoplastickými syndromy mohou souviset například revmatologické ( hypertrofická osteoartropatie), ledvinové (sekundární amyloidóza ledvin a sedimentace imunokomplexů v nefronech ) a gastrointestinální (tvorba molekul, které ovlivňují motilitu a sekreční aktivitu trávicího traktu).
Mechanismus
Mechanismus paraneoplastického syndromu se liší případ od případu. Patofyziologické výsledky však obvykle vznikají od vzniku nádoru.
Paraneoplastický syndrom se často vyskytuje společně s přidruženými druhy rakoviny v důsledku aktivovaného imunitního systému. V tomto scénáři může tělo produkovat protilátky k boji proti nádoru přímou vazbou a zničením nádorové buňky.
Paraneoplastické poruchy mohou nastat v tom, že protilátky křížově reagují s normálními tkáněmi a ničí je.
Diagnóza
Diagnostické testování možného paraneoplastického syndromu závisí na příznacích a podezření na základní rakovinu.
Diagnóza může být obtížná u pacientů, u nichž nelze detekovat paraneoplastické protilátky. Při absenci těchto protilátek mohou být užitečné další testy zahrnující MRI, PET, lumbální punkci a elektrofyziologii.
Typy
|
Ektopický ACTH a látka podobná ACTH |
|
Antidiuretický hormon |
| PTHrP (protein související s hormony příštítných tělísek), TGF-α , TNF , IL-1 | |
|
Inzulin nebo látka podobná inzulínu nebo „velký“ IGF-II |
|
Serotonin , bradykinin |
| Aldosteron | |
|
Imunologické |
|
|
| Zánět mozku a míchy | |
|
|
|
Antineuronální protilátky (anti-Hu, anti-Ri a anti-Ma2). Některé formy jsou přístupné imunoterapii, zatímco jiné nikoli. |
|
Autoimunitní reakce proti proteinu vázajícímu RNA Nova-1 |
| Autoimunitní reakce proti podjednotkám receptoru NMDA | |
|
|
|
|
| Imunologické | |
| Glucagonoma | |
| G-CSF | |
|
Erytropoetin |
|
Muciny, které aktivují srážení, jiné |
| Hyperkoagulabilita | |
| Neznámý | |
|
|
|
|
|
|
|
Specificky devastující formou (neurologických) paraneoplastických syndromů je skupina poruch klasifikovaných jako paraneoplastické neurologické poruchy (PND). Tyto PND ovlivňují centrální nebo periferní nervový systém; některé jsou degenerativní, i když jiné (například LEMS ) se mohou zlepšit léčením stavu nebo nádoru. Příznaky PND mohou zahrnovat potíže s chůzí a rovnováhou , závratě , rychlé nekontrolované pohyby očí , potíže s polykáním, ztráta svalového tonusu , ztráta jemné motorické koordinace , nezřetelná řeč, ztráta paměti, problémy se zrakem, poruchy spánku, demence , záchvaty a smyslové poruchy ztráta končetin.
Nejběžnější rakoviny spojené s PND jsou rakoviny prsu, vaječníků a plic, ale mnoho dalších druhů rakoviny může také vyvolat paraneoplastické příznaky.
Hlavní příčinu paraneoplastického syndromu je extrémně obtížné identifikovat, protože existuje mnoho způsobů, jak se onemocnění může projevit (což může nakonec vést k rakovině).
Nápady se mohou týkat nemocí souvisejících s věkem (neschopnost zvládnout environmentální nebo fyzickou zátěž v kombinaci s genetickými dispozicemi), akumulace poškozených biomolekul (poškozuje signální dráhy v různých oblastech těla), zvýšené volné radikály kyslíku v těle (mění metabolické procesy v různých oblastech těla) atd.
Nicméně, profylaktické snahy zahrnují rutinní kontroly s lékaři (zejména těch, které se specializují na neurologii a onkologie), zvláště pokud pacient všimne jemné změny ve svém vlastním těle.
Léčba
Možnosti léčby zahrnují:
- Terapie k eliminaci základní rakoviny, jako je chemoterapie , ozařování a chirurgický zákrok .
- Terapie ke snížení nebo zpomalení neurologické degenerace. V tomto scénáři je rychlá diagnostika a léčba rozhodující, aby měl pacient nejlepší šanci na uzdravení. Protože tyto poruchy jsou relativně vzácné, málo lékařů vidělo nebo léčilo paraneoplastické neurologické poruchy (PND). Pacienti s PND by se proto měli poradit s odborníkem se zkušenostmi v diagnostice a léčbě paraneoplastických neurologických poruch.
Specifická prognóza pro pacienty s paraneoplastickými syndromy spojuje každý prezentovaný jedinečný případ. Prognóza paraneoplastických syndromů se tedy může velmi lišit. Například paraneoplastický pemfigus často zahrnoval infekci jako hlavní příčinu smrti.
Paraneoplastický pemfigus je jedním ze tří hlavních podtypů, které ovlivňují autoprotilátky IgG, které jsou charakteristické proti desmogleinu 1 a desmogleinu 3 (což jsou molekuly adheze buněk k buňkám nacházející se v desmosomech ).
Základní rakovina nebo nevratné poškození systému, které se projevuje při akutním srdečním selhání nebo selhání ledvin , může také vést k úmrtí.
Pokyny k výzkumu
Rakovina prostaty je druhou nejčastější urologickou malignitou spojenou s paraneoplastickými syndromy po karcinomu ledvin . Paraneoplastické syndromy této povahy se obvykle vyskytují v pozdních stadiích a agresivních nádorech se špatnými celkovými výsledky (endokrinní projevy, neurologické entity, dermatologické stavy a další syndromy).
Převážná většina případů rakoviny prostaty (více než 70%) dokumentuje paraneoplastický syndrom jako hlavní klinický projev rakoviny prostaty; a (pod 20%), syndrom jako počáteční známka progrese onemocnění do stavu rezistentního na kastráty.
Výzkumníci urologů identifikují sérové markery, které jsou spojeny se syndromem, aby upřesnili, jaký typ terapií může nejúčinněji fungovat.
Paraneoplastické neurologické syndromy mohou být příbuznými inhibitory imunitního kontrolního bodu (ICI), jednou ze základních příčin zánětlivých onemocnění centrálního nervového systému (CNS). Ústřední myšlenka kolem takového výzkumu určuje strategie léčby v boji proti výsledkům souvisejícím s rakovinou v klinické aréně, konkrétně ICI.
Výzkum naznačuje, že pacienti, kteří jsou léčeni ICI, jsou náchylnější k onemocnění CNS (protože mechanismus ICI indukuje nepříznivé účinky na CNS v důsledku zesílené imunitní odpovědi a neurotoxicity ). Účelem tohoto průzkumu bylo osvětlit imunoterapie a rozlišit mezi neurotoxicitou a mozkovými metastázami v raných fázích léčby.
V jiném výzkumu vědci zjistili, že paraneoplastické poruchy periferních nervů (autoprotilátky spojené s multifokální motorickou neuropatií ) mohou poskytovat důležité klinické projevy. To je zvláště důležité pro pacienty, kteří mají zánětlivé neuropatie, protože solidní nádory jsou často spojovány s poruchami periferních nervů.
Autoprotilátky proti CV2, které cílí na protein 5 související s dihydropyriminázou (DRP5 nebo CRMP5), jsou také spojeny s řadou paraneoplastických neurologických syndromů, včetně senzomotorických polyneuropatií.
Pacienti podstupující imunoterapii nebo odstranění nádoru velmi dobře reagují na protilátky, které cílí na CASPR2 (k léčbě hyperexcitability nervů a neuromyotonie ).
Reference
externí odkazy
Cushingův syndrom: příznaky, léčba (hyperkortizolismus)
Cushingův syndrom je endokrinologické onemocnění charakterizovanézvýšenou tvorbou kortizolu, což je steroidní hormontvořený v nadledvinách. Jeho nezbytnost spočívá v regulacisacharidového metabolismu a také ve zvyšování glykémie (množstvíglukózy v krvi) v ranních hodinách a ve stresových situacích.
Mimo jiné se kortizol využívá v terapii autoimunitních onemocnění,tedy při potlačení reakce imunitního systému.
Zajímavou vlastností kortizolu je jeho diurnální cyklus s nejvyššíhladinou brzy ráno a nejnižší hladinou kolem půlnoci, čehož se využívái v diagnostice.
Cushingova nemoc není až tak úplně správným alternativním názvem,neboť označuje pouze jednu podskupinu Cushingova syndromu.
Kortizol se sicevylučuje nadledvinami, jak již bylo zmíněno, ovšemnadledviny jsou zase řízeny jiným orgánem – hypofýzou(česky podvěskem mozkovým) a jedním z jejích vylučovaných hormonůoznačovaným zkratkou ACTH.
Hypofýza dostává impulsyk produkci ACTH z hypotalamu, který je také součástímozku a zastává mnoho vegetativních a hormonálních funkcí.
Tvorba jednoho stresového hormonu je tedy určována tzv. osouhypotalamus – hypofýza – nadledviny. Onemocnění můževzniknout na úrovni mozku (hypotalamu nebo hypofýzy), pak sejedná o Cushingovu nemoc, ACTH je produkovánov nadbytku a tím více jsou stimulovány nadledviny k produkcikortizolu.
Nebo může k poruše dojít na úrovni samotnýchnadledvin, které přestanou být závislé na produkci ACTH aprodukují si kortizol, jak chtějí, až vzniká opět jeho nadbytek.
Zároveňto utlumuje tvorbu ACTH, protože i ve zdravém organismu,když má kortizolu dostatek, je tvorba ACTH potlačena zpětnovazebnímsystémem a zase obnovena, když má tělo kortizolu nedostatek.
Tato formaonemocnění, kdy „za to můžou“ nadledviny se považuje zaCushingův syndrom (nikoliv chorobu) v užším slovasmyslu.
Existují i další formy Cushingova syndromu – např. tzv.paraneoplastický syndrom – některé nádory produkují hormonACTH, který pak zase zvedne hladinu kortizolu.
Rizikové faktory a prevence Cushingova syndromu
Cushingův syndrom může vzniknout na podkladě vícera činitelů. Tzv.
iatrogenní Cushingův syndrom vzniká nadměrnou aplikacíkortikoidů při léčbě jiných onemocnění jako jsounapříklad revmatoidní artritida, systémový lupus erytematodes, hemolytickáanémie, idiopatická trombocytopenická purpura, astma bronchiale (tam senaštěstí uplatňují v dnešní době již lokální formy léků -inhalátory, které nejsou tolik závadné) a chronická zánětliváonemocnění střeva – Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. Stejně tak sekortikoidy užívají v léčbě některých nádorových onemocnění(leukémie).
Po vysazení kortikoidů (musí se však vysazovat pozvolna – postupnýmsnižováním dávky, jinak by hrozilo zhoršení základního onemocnění, prokteré pacient kortikoidy užíval) většinou mizí i příznaky Cushingovasyndromu.
Nelze ovšem doporučit nebrat kortikoidy jako prevenci Cushingova syndromu,když jsou v léčbě pacientova onemocnění nezbytné. Lékař jistě dobřezváží, zda vám kortikoidy předepíše, určitě by je nepředepisovalzbytečně. Sami se můžete vyvarovat například reklamám na kosmetické čidermatologické přípravky obsahujících kortikoidy od některýchdermatologických firem.
Nejčastější příčinou Cushingovy nemoci je nádorhypofýzy. Mimo hypofýzy nádor nebo zvětšení může postihnouttaké nadledvinu, která má za následek přímé zvýšenítvorby kortikoidů (již zmíněný Cushingův syndrom v užším slovasmyslu).
Nádory vznikají na základě poškození DNA buněk produkujícíchhormony ať již v hypofýze nebo v nadledvinách (tam se může v malémprocentu případů jednat o pouhé zvětšení – hyperplazii, což nenínádor, ale zato bývá přítomna na obou nadledvinách).
Na jejich vzniku seobecně uplatňují genetické faktory a také faktoryprostředí (záření, chemické kancerogenní látky, aj).Konkrétní prevenci těchto nádorů však neznáme.
Příznaky a projevy Cushingova syndromu
Mezi hlavní příznaky Cushingova syndromu patří přibíraní naváze v důsledku trvale zvýšené hladiny cukrů v krvi(hyperglykémie). Tělesný tuk se ukládá především v oblastibřicha, krku a tváři.
V oblasti tváří vytváří typický vzhled měsíčkovéhoobličeje. Ukládáním tuku v okolí krční páteře vznikáhrb (tzv. buvolí hrb). Na břiše a hýždích se většízásoby tuku projeví jako kožní viditelné změny v podoběstrií (šedorůžové, povrchové trhliny kůže, kterénekrvácejí), způsobené rostoucím břichem. Některé pacienty břichoi bolí.
Další problémy spojené s vyšší hladinou cukru je zvýšenýkrevní tlak, možnost vzniku cukrovky a podobnýchpříznaků s ní souvisejících jako neutišitelná žízeň a s nísvázaná vyšší potřeba močit. Zvýšené množství kortizolu můžezesílit účinek mineralokortikoidů a tím narušit hospodařenís minerály. Mezi nimi převládá draslík nebo vápník jako důležitýstavební prvek kostí.
Ztráty vápníku mohou véstk osteoporóze.K tomu všemu se přidružují psychické příznaky projevující se jakodeprese, neurčité obavy, únava. Jsou pozorovány takébolesti hlavy a ztráta libida jak u mužů, tak u žen.
Ženy mají k tomuporuchy menstruačního cyklu, zvýšené vypadávání vlasůa někdy i hirsutismus – zvýšený růst pigmentovanýchchloupků (na tvářích, horním rtu, bradě a dalších lokalizacích).
Hirsutismus je typický pro postižení nadledvin, tedy ne pro Cushingovu nemoczpůsobenou nádorem hypofýzy. Jinak jsou příznaky obou velmi podobné.
U nádorů hypofýzy, které působí tlakem na zrakový nerv, může dojítk ztrátě části zrakového pole, což se projeví jakozúžený prostor v pohledu (jako bychom se dívali nějakou trubicí).
Vyšetření Cushingova syndromu
Při podezření na zvýšené hladiny kortizolu v krvi se využíváspeciálních endokrinologických testů . Jedním z nich jedexametazonový test. Jeho princip spočívá v podáníglukokortikoidového analogu (kortizolu podobné látky) – dexametazonu av následném měření množství kortizolu v krvi (krevní odběr).
- Jiné testy využívají vylučování kortizolu močí(vyšetření moči) nebo cirkadiánní variability jeho produkce – odeberese krev o půlnoci, kdy mají být jeho hladiny velmi nízké, pokud jsouvyšší, svědčí pro Cushingův syndrom.
- U nádorů hypofýzy, které ohrožují pacientův zrak, je vždyckynamístě vyšetření očním lékařem (perimetr).
- K rozlišení obou hlavních forem hyperkortizolismu, tedy zda jde o nemochypofýzy nebo nadledvin se používá stanovení hladiny hormonu ACTHv krvi, která stoupá u nádoru hypofýzy a naopak je nízkáu onemocnění nadledvin.
K potvrzení a zpřesnění se dále využívá CTvyšetření. U ztráty zrakového pole a s ní souvisejícím nádoremhypofýzy je indikováno vyšetření MRI (magnetickárezonance). Nádory hypofýzy jsou benigní (tzv. adenomy), nejsou tedyzhoubné – nerostou moc rychle, nemetastazují a jejich léčba je docelajednoduchá.
Léčba Cushingova syndromu
Léčba se odvíjí v závislosti na příčině. U iatrogennězpůsobeného cushingova syndromu je nutné snížit podávaníkortikoidů.
V případě nádorem zvýšené hladiny kortizolu přichází v úvahujedině operace. Po operaci hypofýzy, která se dnes provádítransnasálně (tzn.
přes nosní dutinu, neotvírá se tedy lebka, jak by siněkdo mohl u nádoru mozku hned představit), je nutné podávat určitou dobusubstituční léčbu kortikoidy, aby se obnovila normální funkce nadledvin,které byly dlouhodobě stimulovány vysokými dávkami ACTH.
Při případném neúspěchu neurochirurgického řešení se pacientinechají ozařovat tzv. Leksellovým gama nožem, což jezáření (žádná chirurgie, kterou by mohlo vzbuzovat slovo „nůž“, toje zde myšleno pouze obrazně) působící pouze lokálně, nepoškozujícíokolní struktury mozku, je tudíž velmi bezpečné a také účinné.
V případě odstranění nádorem postižených nadledvin je nutnátrvalá substituce podáváním kortikoidů.
Pokudz jakéhokoliv důvodu nejde operaci provést (stejně tak pokud selhalaléčba adenomu hypofýzy uvedeným postupem), nastupuje léčbamedikamentózní spočívající v podávání léků, které blokujísteroidogenezi – tvorbu glukokortikoidů (např. ketokonazol,metyrapon, u karcinomů také nadledvin mitotan).
Cushingův syndrom je onemocnění závažné zejména pro svákardiovaskulární rizika (zvýšený krevní tlak, cukrovka adalší).
Prognóza nemoci závisí na včasnosti diagnózy a léčby, na jejímzpůsobu a výsledku. Prognóza nádorů nadledvin bývá oproti adenomůmhypofýzy horší.
Opět ale záleží na včasnosti diagnózy a na stupnimalignity (zhoubnosti) konkrétního nádoru a jeho citlivosti na léčbu.
Další názvy: hyperkortizolismus, Cushingova choroba, Cushingova nemoc, morbus Cushing, iatrogenní Cushingův syndrom