Naděje neumírá vždy poslední. Někdy zemře dřív pacient

Smrt blízkého člověka je vždy náročná, neboť milovaná osoba zmizí z běžného života. Ztráta bývá ještě bolestnější, pokud zemře dítě. Jeho úmrtí je prakticky vždy svým způsobem nečekané, překvapivé a narušuje běžný řád věcí. Ze zkušenosti terapeutů zasáhne celý rodinný systém, jeho dynamiku i fungování. 

V minulosti lidé smrt dítěte přijímali různě, mnohdy využívali rituály a praktiky, které nám dnes mohou připadat absurdní. Mezi ně patří třeba posmrtná malba a posmrtná fotografie.

Dnes je však smíření se smrtí paradoxně složitější. Zrození i smrt se totiž z běžného prostředí izolovaly do zdravotnických a sociálních zařízení.

V posledních dvaceti letech je ovšem patrná změna, a to i v komplexnější péči o rodinu pozůstalých.

Proces přijetí ztráty je značně odlišný, jedná-li se o smrt v důsledku nemoci nebo pokud jde o smrt náhlou a nečekanou.

V případě úmrtí v důsledku úrazu, nečekaného onemocnění, nehody a podobně je náhlost situace natolik překvapující, že běžné vyrovnávací mechanismy nefungují. Roli svým způsobem hraje také věk dítěte.

Ovšem pro matku, která obyčejně má už v těhotenství k plodu silnou vazbu, je ztráta miminka ještě před narozením stejně bolestivá. 

Ztráta dítěte v těhotenství nebo po porodu 

Naděje neumírá vždy poslední. Někdy zemře dřív pacient

Matka je osobou, která obvykle dítě přivedla na svět, porodila ho a byla s ním v těsné blízkosti v nejranějších obdobích jeho života. Jejich vazba je v tomto směru jedinečná a prohlubuje se každým okamžikem, kdy jsou ve společné blízkosti. Matka, která je s dítětem úzce spjata již v průběhu těhotenství, tuto ztrátu prožívá vždy. A používá někdy více, někdy méně funkční obranné mechanismy.

Náročnost tohoto období a jeho prožívání je samozřejmě násobena hormony, které jsou v těle matky přítomné od těhotenství po porod a minimálně ještě během následného „šestinedělí“. To je důvod, proč je pro ženy v jakékoli fázi těhotenství náročné přijmout fakt, že těhotenství nevyšlo a tolik očekávané miminko se nenarodí.

Pro okolí to nemusí být jednoznačně pochopitelné, zvláště při ztrátě miminka v raných fázích těhotenství. Přesto je to pro ženu-matku náročná situace, ve které si zaslouží podporu a péči.

Otec v případě smrti dítěte v průběhu těhotenství nebo během porodu a krátce po něm není ovlivněn hormony. Je ale běžné, že těhotenství partnerky patří i u něj mezi nejemotivněji prožívané období života.

Přijetí smrti dítěte může zároveň komplikovat společenský tlak, který je na muže často kladen. Jeho potřeba být silnou oporou partnerky může překrýt emoční prožitek, který je se smrtí běžně spjat.

Ten je přitom k obnově normálního fungování jednotlivce nutné zpracovat a smrt přijmout. 

Bolest a emoce

V případě smrti blízkého člověka, zvláště dítěte, se mohou objevit veškeré emoce, které nás napadnou. Nejen smutek a neštěstí, ale v určitých momentech i vztek, bezmoc, chaos, naděje.

Někdy i úleva, neboť vše mohlo dopadnout ještě hůř. Prožitky jsou velmi individuální, střídají se a neexistuje jeden univerzální postup zpracování emocí, který by vedl k přijetí neměnného bolestivého faktu.

Emoce samy neodejdou, nezmizí.

Pokud bychom na smrt blízkého nahlíželi jako na krizovou událost, která má traumatický přesah, nelze si klást nároky na zpracování v nějaké rychlé době. Stále lze dohledat v literatuře, že krize zpravidla odezní v době přibližně šesti týdnů.

To ovšem v případech smrti blízkého tak úplně neplatí. Již v 70. letech Bowlby poukazoval na výzkumy, které hovoří minimálně o jednom roce, aby člověk zármutek ze ztráty přijal.

A poukazuje i na skutečnost, že nezpracovaná smrt dítěte může být příčinou psychických poruch matek i otců, ale také přeživších sourozenců.

Naděje neumírá vždy poslední. Někdy zemře dřív pacient

Přijetí smrti

Emocí, která komplikuje přijetí smrti dítěte, je pocit viny a hledání viníka. V zásadě není podstatné, zda jako viníka vidíme sebe, nebo jiné. Důležité je na vinu provázející smrt nezapomenout a pracovat s ní. Vyrovnávání se se smrtí dítěte je proces a prochází různými obdobími a fázemi.

Odborníci, kteří se zaměřili na práci s umírajícími a jejich blízkými, se shodují se na určitých proměnách v náhledu a prožívání smrti blízkého v různém období truchlení. Tyto proměny lze chápat jako jednotlivé úkoly, které pozůstalého čekají v různých fázích.

Je dobré si uvědomit, že důležitou skupinu stále tvoří základní rodina, tedy rodiče a žijící sourozenec/sourozenci. To, jak jednotliví členové novou situaci přijmou a zpracují, ovlivňuje i ty zbylé. V případě smrti blízkého je důležité, aby byli jedním celkem, který zažívá něco moc náročného a bolavého.

Aby to mohli společně sdílet, a tím pádem i společně přijímat.

Častou příčinou rozpadu vztahů a rodinných systémů po smrti dítěte je bezmoc, kterou přinesla.To, že jde o neměnný fakt, který člověk nemůže nijak ovlivnit. A že nemá žádné nástroje, jak druhým ulevit.

Právě kvůli této bezmoci často rodina, kterou zasáhne smrt dítěte, zůstane na vše sama. Lidé okolo nevědí, jak a o čem mluvit. Co dělat, jak pomoci. Raději krouží okolo, než aby se na rovinu zeptali, mluvili s pozůstalými.

Tím se už tak nešťastné rodiny dostávají do ještě větší izolace. 

Jak smrt dítěte vnímá sourozenec?

Úmrtí sourozence je velmi složitá situace, která může být ovlivněna mnoha faktory. Přirozeně si představíme, co dítě, kterému zemře sourozenec, prožívá. Zármutek, smutek, lítost, bolest a velkou citovou ztrátu. Situaci však komplikuje i to, že smrt sourozence přináší momenty, které druhé dítě může prožívat libě. Má více pozornosti, péče, už se nemusí s nikým dělit atp.

Z této situace pak ale pramení pocity viny. Dítě vnímá, že jeho libé pocity nejsou v kontextu situace žádoucí. Kromě toho je také konfrontováno s vlastní smrtelností. V případě úmrtí sourozence totiž neplatí častá útěcha, která se používá (a používat by se neměla) – že děti přece neumírají. Umírají! A přeživší sourozenec to ví ze všech nejlépe! A bytostně se ho tato situace dotýká.

Naděje neumírá vždy poslední. Někdy zemře dřív pacient

Je známo, že mezi schizofrenními pacienty je ve srovnání s běžnou populací výrazně častější prožitek úmrtí sourozence před pacientovým šestým rokem věku. Uvádí se, že jedním ze spouštěčů nemoci může být právě záplava pocitů viny pramenící ze sourozeneckého nepřátelství. Ty jsou smrtí jednoho ze sourozenců ještě umocněny.

V České republice neexistují statistické údaje o tom, kolik dětí se ročně setká se smrtí blízkého člena rodiny. Část údajů je možné získat podle sirotčích důchodů (tedy v případě úmrtí rodiče). Nemáme však žádné údaje o tom, kolika dětem v ČR zemře sourozenec.

Pokud však budeme vycházet ze zahraničních studií, dá se odhadovat, že úmrtí sourozence v ČR postihne 5–8 % dětí před dosažením osmnáctého roku jejich věku.

To je ovšem poměrně vysoké číslo vzhledem k tomu, že v tuzemsku není dostatečně zajištěna péče pro tuto cílovou skupinu.

Setkáváme se nezřídka s názory, že by děti měly být od nemocných a umírajících co nejdále, že čím méně děti o smrti vědí, tím lépe. Že děti smrt nechápou a na pohřeb nepatří.

Že před nimi dospělí nemají dávat najevo, jak jsou smutní, bolestiví, lítostiví, zoufalí. V lepším případě se dospělí potýkají s otázkami, kdy, jak a kolik toho vlastně dítěti sdělit.

Současně vyvstává otázka základní – zda dítě smrt vůbec chápe.

Stále se často setkáváme s odpovědí, že dokud dítě nemá rozvinuté abstraktní myšlení, smrt pochopit nemůže. V radikálním pojetí tedy nemá smysl se s ním o této problematice bavit. Profesor psychiatrie na Stanfordově univerzitě I. D.

Yalom ale tvrdí, že je zcela nesmyslné v tomto případě argumentovat vývojem abstraktního myšlení. Vychází z toho, že hrozba smrti je v našem myšlení přítomna neustále. A že my ani dítě nevnímáme život jako úsečku začínající narozením a končící smrtí.

Tím, že netušíme, kdy smrt přijde, vnímáme ji současně se životem. Z tohoto konceptu vyvozuje závěr, že se děti smrtí zabývají nesmírně mnoho. Obavy z ní jsou pro ně všudypřítomné. Smrt je pro ně velkou záhadou a vývojovým úkolem je vypořádat se s hrozivým strachem ze zániku a s tím spojenou bezmocností.

Yalom poukazuje také na to, že obavy dětí ze smrti začínají daleko dříve, než se všeobecně předpokládá. Tato tvrzení dokládá na několika studiích.

Smrt je přirozenou součástí života Pro vývoj člověka je ale podstatné, kdy a jakým způsobem je s tímto faktem konfrontován. Za zdravé setkání se smrtí můžeme považovat situace, kdy dítě přirozeně poznává, že umírá hmyz, květiny a zvířata.

Je to prvotní impulz, kdy se s dítětem o smrti můžeme bezpečně bavit, protože se nutně nedotýkáme jeho a naší smrtelnosti. V okamžiku, kdy dítěti zemře někdo blízký z rodiny, je situace přirozeně daleko komplikovanější.

Když dítě zjišťuje příliš mnoho příliš brzy, když je se smrtí konfrontováno dřív, než si stihlo vytvořit vhodné obrany, může být těžce stresováno. Pak u něj může být vyšší předpoklad pro vznik psychopatologie. 

Jak dítěti smrt sourozence vysvětlit?

Yalom poukazuje na to, že největší bariérou pro zdárné vypořádání se se smrtí může být samotný rodič. Dospělí totiž prožívají obrovská muka, když vidí, jak se dítě potýká s myšlenkou na smrt. V dobré víře se ho snaží ušetřit tohoto hrůzného tématu.

Dítě však vnímá úzkost dospělého a naučí se, že obavy ze smrti je třeba potlačovat. To, že se děti smrtí budou beztak zabývat, je dobrým důvodem pro to, o ní mluvit. Obzvlášť tehdy, kdy k úmrtí v jejich blízkosti došlo. Tím, že se s ním o této skutečnosti rodiče bavit nebudou, mu nepomohou.

Děti mají obrovskou fantazii, která často vytváří domněnky hrozivější než skutečnost.

Pokud se dítěti děje v životě něco tak zásadního, jako je úmrtí rodiče či sourozence, je důležité, aby o tom mohlo mluvit a aby dostalo odpovědi na své otázky. S tím souvisí již naznačený problém, za jakých okolností a kolik toho dítěti v odpovědi sdělit. Bohužel neexistuje přesný návod a univerzální odpověď. Základní rada ale je; nikdy dítěti nelhat.

Pro dítě je svět po takovém zásahu nebezpečný, hledá jistoty. Potřebuje vedle sebe upřímného rodiče. Sebetěžší pravda je bezpečnější než později odhalená lež a tím otřesená důvěra v dospělého, který je v náročném období stěžejním bezpečným bodem dítěte. Tedy odpověď na otázku, co říkat dítěti, zní: Jednoznačně pravdu. Kolik pravdy? Tolik informací, na které se dítě ptá.

Budete mít zájem:  Je dobré střídat kontaktní čočky a brýle?

Pokud se dítě ptá na okolnosti úmrtí a další věci s tím spojené, hledá upřímné odpovědi. Je důležité, aby se pravdu dozvědělo od bezpečné osoby. To je nejčastěji rodič. Setkáváme se totiž s případy, kdy rodič v domnění, že dítě chrání, řekne jen část skutečností a dítě se pak další informace dozví v jiném prostředí (ve škole, od kamarádů). To může opět narušit důvěru v dospělého.

Pro rodiče i pro dítě je výhodnější, aby pravdu vědělo od něj. 

Doporučujeme mluvit s dětmi o skutečnostech tak, jak jsou. Tedy používat slova jako: zemřel, mrtvý, sebevražda, pohřben, hřbitov, kremace, už nikdy… A v protikladu nepoužívat slova jako: spí a odešel (babička spinká, brácha odešel do nebíčka, nechali jsme uspat pejska). Děti pak kladou rovnost mezi spánek a smrt.

I v řecké mytologii smrt (thanatos) a spánek (hypnos) byly dvojčaty. Často se pak u dětí v této souvislosti setkáváme se strachem ze spánku a nočním pomočováním. I s dětmi je proto dobré mluvit o mrtvém, používat jeho jméno. Mluvit s nimi o jejich emocích a pomoci jim je prožít.

Dopřát dítěti dostatek prostoru pro truchlení a podpořit skutečnost ztráty, například dobrým rozloučením se zemřelým. 

Naděje neumírá vždy poslední. Někdy zemře dřív pacient

S tím souvisí častá otázka, zda má dítě být na pohřbu. Nechceme zde tvrdit, že nutně má, anebo nemá. Důležitý je akt rozloučení a s ním spojený přechodový rituál. Jestli to bude na pohřbu, nebo ne, není podstatné.

Již s poměrně malým dítětem se dá domluvit, jak pohřeb bude probíhat, co se tam bude dít, jak to tam bude vypadat. Je vhodné ptát se dítěte, zda toho chce být přítomno. Pokud ano, je důležité mluvit s ním o tom, jak mu může být ku prospěchu, abychom mu na pohřbu byli dostatečnou oporou.

Pokud se dítě zúčastnit pohřbu nechce, respektujme to, avšak zároveň nabízejme jiné formy a způsoby rozloučení. Je to opravdu důležité.

Je také dobré si uvědomit, že děti truchlí jinak než my dospělí. U dětí je zcela přirozené, že když si zrovna vzpomenou na zemřelého/zemřelou, propuknou v upřímný pláč.

V okamžiku, kdy se změní podnět a zjistí, že kolem jde například štěňátko, jakoby zapomenou na situaci a plně se soustředí na radost a štěstí z příchozího štěněte. Často netruchlí kontinuálně jako my dospělí, ale situačně. A je to v pořádku.

Neměly by být napomínány, že v tuto chvíli nemohou zažívat radost, protože bratr/sestra zemřeli. Je to těžká situace, ale přeživší dítě žije dál a má právo zažívat i jiné emoce, než je smutek, lítost a zármutek.

Častým důvodem, proč rodiče přicházejí k odborníkům pro pomoc, je to, že chtějí zjistit, zda se neděje něco významného. Podle jejich úsudku sourozenec nedostatečně truchlí pro zemřelého sourozence.

Co dělat, když někomu v okolí zemře dítě?

Je důležité zůstat nablízku, nabídnout konkrétní pomoc.

Je potřeba něco v domácnosti? Nakoupit? Nebo je potřeba pomoci s kroužky a doučováním dětí? S informováním dalších lidí? Zařizováním při rozloučení? Uklidit doma věci nachystané pro dítě, které už nepřijde? Důležité je nebrat si nic osobně a být připraven, že nabídka bude možná odmítnuta.

Pokud v danou chvíli kdokoli z pozůstalé rodiny pomoc odmítne, nemusí to mít co dočinění s vámi, ale se situací. Zatím to prostě nejde. To ale neznamená, že za týden nebo měsíc pomoc nepřijme. Je důležité ujistit pozůstalé, že se budete průběžně ptát, zda můžete nějak pomoci (s něčím konkrétním).

Naděje neumírá vždy poslední. Někdy zemře dřív pacient

Člověk musí být také připraven na různé proměnlivé emoce. Emoce ke smutku patří a jakékoli tlumení může být kontraproduktivní. Bolest stejně nezmizí. Pro okolí je ale někdy nesrozumitelné, pokud ji pozůstalý intenzivně zažívá třeba dva měsíce po úmrtí blízkého.

Je také důležité respektovat, že ne každý je schopen – a může – mluvit o všem, co prožívá. Je podstatné umožnit mu hovořit, o čem potřebuje, a dát mu prostor pro truchlení, slzy i vztek.

Nehledět na sebe, neboť pro pozůstalého může být obtížné vidět kamaráda či příbuzného plakat. Vy jeho bolest nesete na chvíli, ale pozůstalý s ní musí žít celý život. Pokud víte, že toho nejste schopni, tak je lepší pomoc nenabízet. Ovšem je potřeba vše vysvětlit tak, aby to dotyčného ještě víc nezranilo.

Mnoho rodin zvládne smrt dítěte překonat společně a je to v pořádku. Obzvlášť pokud mezi sebou i s okolím mají funkční vztahy.

V případě hodně nečekaných úmrtí, která se pojí s překvapením a jistou formou násilného zásahu do života (v případě nehod, náhlých onemocnění a podobně), je dobré mít na paměti, že člověk nemusí všechno zvládnout sám.

A tak jako s velkou fyzickou bolestí běžně chodíme k lékaři, s velkou hlubokou bolestí uvnitř způsobenou smrtí dítěte je naprosto běžné jít k odborníkům. Ti pozůstalého situací provedou a pomohou mu ji přijmout. Ideálně společně se všemi nejbližšími, kterých se to týká.

Mohou vzpomínat na zemřelé dítě, zamýšlet se nad otázkami: „Co by byl, kdyby?“ nebo „Co je s ním asi teď, kde je?“ Faktory, které ovlivňují vyrovnání se se smrtí, jsou všeobecně:

* stabilita vztahu – většinou platí, že čím vyrovnanější a stabilnější vztah k zemřelému, tím je proces truchlení kratší a méně komplikovaný

* zdroje v okolí – v případě dítěte silný pozůstalý rodič

* osobnostní profil, rodinná historie (předpoklady k psychopatologii). Pro mnohé je také důležitá otázka spirituality. 

Nelze poměřovat, jaká ztráta kterého člena rodiny je náročnější. Důležité je si ale uvědomit, že jsou to ztráty jiné – jak co se týká vztahů a vazeb, tak co se týká vývoje člověka a s tím spojeného způsobu truchlení.

Úmrtí člena rodiny je vnímáno jako krize a krizová pomoc v České republice je směřována na jednotlivce (telefonická krizová intervence, krizová intervence, poradenství pro pozůstalé).

Klasickým rámcem pomoci mohou mizet projevy krize u jednotlivců, avšak úmrtí člena rodiny zasahuje celý rodinný systém a při práci s jednotlivcem není ošetřena vnitřní dynamika rodiny, která je úmrtím nutně narušena.

Zahraniční výzkumy poukazují na to, že práce s jednotlivcem zmírňuje důsledky krize, ale situaci celkově neřeší. Proto vznikl koncept krizové terapie, který vytvořila poradna Vigvam. Není cílena na jednotlivce, ale na práci s celým rodinným systémem. Neliší se pouze od práce s jednotlivcem, ale i od rodinné terapie.

Pracuje na jednom místě, v jednom čase s celou pozůstalou rodinou. Část setkání (začátek a konec) jsou věnovány celé rodině, prostředek setkání je věnován individuálním potřebám toho konkrétního člena rodiny. V poradně působí autorka článku.

Související literaturu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně.

Zaujalo Vás Téma měsíce a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!

Naděje neumírá vždy poslední. Někdy zemře dřív pacient

Při třídění pacientů s covidem nedostanou automaticky přednost mladší

České nemocnice se plní pacienty s covidem-19. Ještě nenastala situace, že by pro někoho nebylo místo, jako tomu bylo na jaře v Itálii, ale pokud se exponenciální nárůst nakažených nezastaví, taková chvíle teoreticky přijít může.

Když se v takových situacích ocitli na jaře italští lékaři, museli se často rozhodovat, komu pomůžou, a komu už ne. Kdo dostane plicní ventilátor nebo lůžko na jednotce intenzivní péče, kdo nikoli. Zdejší lékaři na takové situace zatím nejsou příliš připraveni.

V těchto dnech už ale vzniká doporučení, které jim má pomoci, jak se v těžkých chvílích rozhodnout. Tým vytvářející tato doporučení dal dohromady vedoucí Klinické skupiny Covid při ministerstvu zdravotnictví a národní koordinátor intenzivní péče Vladimír Černý.

Kromě lékařů jsou v něm zastoupeni také právníci a etici. Jedním z členů týmu je i lékařský etik, přírodovědec a katolický kněz Marek Vácha.

„Cílem takových doporučení je, aby se lékaři nemuseli v nemocnicích rozhodovat ad hoc, jakým způsobem pacienty třídit. Ono to vlastně není nic úplně nového, my jsme tohle studenty léta učili v rámci lékařské etiky jako teorii, nikdy jsme si však nemysleli, že to budou jednou potřebovat v praxi,“ říká Vácha, který vede Ústav etiky na 3.

 lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Doufá, že k nedostatku lékařské techniky nebo personálu nedojde, pokud by však taková situace nastala, klíčem k rozhodování o tom, komu dát přednost, podle něho nebude jen stáří pacientů. „Věk je pouze jeden z parametrů, které se berou v úvahu, ale vždy se zkoumá prognóza pacienta – a ta je širší,“ říká.

V českých nemocnicích zatím ještě nenastala situace, že by pro někoho nebylo místo, taková situace ale brzy může nastat. Když se v takových situacích ocitli na jaře italští lékaři, museli se rozhodovat, komu pomůžou, a komu už ne. Kdo dostane plicní ventilátor nebo lůžko na jednotce intenzivní péče, kdo nikoli. Co v takovou chvíli budou dělat čeští lékaři? Existuje pro ně návod, jak se zachovat?

V lékařské etice tohle řeší takzvaný princip spravedlnosti. Když se mají lékaři rozhodovat, komu pomoci dříve, říká se tomu triáž. Jedná se o situace, kdy máte nedostatek času, malé množství personálu a pomůcek a obrovské množství raněných. Dochází k tomu například ve vojenských nemocnicích za války.

Obecné pravidlo je jednoduché: snažíte se s minimem toho, co máte, udělat maximum dobra pro záchranu pacientů. Vojáky roztřídíte do tří skupin. Chodící raněné necháte být, protože to vydrží.

Těžce raněné necháte taky být, protože do nich byste investoval obrovské množství úsilí a nedostatkového materiálu – a vzhledem k nedostatku času s nejistým výsledkem.

Ošetřujete tedy středně těžce raněné, kteří by bez vaší intervence zemřeli, ale vy jim zachráníte život a nebude vás to stát tolik času a energie.

Například arabský atentátník se odpálí v izraelské restauraci, přijede sanitka a stará se napřed o otevřené zlomeniny s krvácením, a teprve potom o ty s podezřením na poranění vnitřních orgánů. Je tam naprosto utilitaristický kalkul: snažit se s minimem prostředků zachránit co nejvíc životů. V tuhle chvíli se Česká republika stává tou vybuchlou restaurací. Pacienti proudí do našich nemocnic – a my tu triáž musíme udělat.

Budete mít zájem:  Astmatik v době koronaviru: je více ohrožen?

Naděje neumírá vždy poslední. Někdy zemře dřív pacientMarek Orco Vácha • Autor: DVTV

Podle jakého klíče budou české nemocnice třídit pacienty s covidem?

Když normálně mimo pandemii přijde pacient do nemocnice, ošetřujeme ho a léčíme čistě podle jeho diagnózy. V případě zahlcení nemocnic vlnou pacientů s covid-19 ale léčíme podle očekávané prognózy. To znamená, že léčíme tam, kde si myslíme, že má nejpravděpodobněji ta léčba smysl. Chci předem upozornit, že to neznamená, že třídíme pacienty podle věku.

Věk je pouze jedním z kritérií. Snažíme se léčit pacienty, u kterých naše intervence bude dávat smysl. To je obecný princip. Jaká budou ta kritéria a jak by měl vypadat konkrétní postup nemocnic, to je na velmi odborné posouzení. Nemohou to dělat jen filosofové nebo právníci, ale především lékaři. Takové doporučení pro nemocnice v těchto dnech už vzniká.

Jak jsem ale řekl, je to velmi složité a přichází do toho řada dalších neznámých. Například to, jak se stalo už tento týden v Liberci, že nemocnice začínají odsunovat plánované operace. V nemocnicích se stává, že lékaři musí řešit, jestli budou léčit pacienta, kterého operaci mají třeba naplánovanou a nemá nic společného s covidem, nebo pacienta s covidem.

To není jednoduché rozhodnutí.

Existují už teď sepsané instrukce či doporučení, jak v takových situacích postupovat?

V těchhle dnech vzniká pracovní skupina, která tyto guidelines vytvoří. Jejím iniciátorem a vedoucím je profesor Vladimír Černý. Skupinu tvoří lidé, kteří se znají, protože už jsme spolu dříve dělali pro lékařskou komoru jiná doporučení.

Není triviální takové doporučení vytvořit, vyžaduje to hluboký ponor do urgentní medicíny, a k tomu tam musí být i věci právnické a etické. Cílem takových doporučení je, aby se lékaři nemuseli v nemocnicích rozhodovat ad hoc, jakým způsobem pacienty třídit.

Ono to vlastně není nic úplně nového, my jsme tohle studenty léta učili v rámci lékařské etiky jako teorii, nikdy jsme si však nemysleli, že to budou jednou potřebovat v praxi. Současná doba je ale v mnoha způsobech nová.

Čtěte také: Vláda zpřísnila opatření a nepřestává slibovat, že krize brzy pomine

Kdo všechno je v týmu?

Hlavní slovo mají odborníci vytrénovaní v urgentní medicíně, lidé, kteří pracují na ARO. Pak tam jsme my, lékařští etici a v minulých skupinách tam vždy byli také jeden dva právníci.

Kdy toto doporučení, jak pacienty třídit, bude hotové?

V horizontu několika dnů, předpokládám.

Co vás k přimělo toto doporučení začít tvořit?

Volají po tom sami lékaři, chtějí, aby byla nějaká pravidla hry. Ale není to vůbec jednoduché. Máte třeba onkologického pacienta a ani já, ani vy nevíte úplně přesně, co se stane, když jeho operaci odsunete o týden a místo toho se budete starat o pacienty s covidem.

Kdy zachráníte víc životů? Do hry přichází obrovské množství neznámých a proměnných. Další otázka je, jak třídit pacienty, kteří mají covid – jak už jsem řekl, tam třídíme podle očekávané prognózy.

Ale pak musíme brát v úvahu i tu spoustu pacientů, kteří s covidem nemají nic společného, přesto trpí tím, že nemocnice jsou zahlcené.

Už se to stalo?

Jeden z takových případů byl třeba už na jaře hudebník Dušan Vančura ze Spirituál kvintetu. Měl banální zánět zubu, bál se jít kvůli covidu do nemocnice a na následky zánětu zemřel. Bylo mu 82 roků, ale kdyby šel do nemocnice, normálně bychom to vyřešili.

A můžeme se dostat do situace, kdy budeme mít pacienty, kteří potřebují běžnou lékařskou péči, ale budeme je muset odsunovat kvůli covidovým pacientům. Tím úzkým hrdlem láhve českého zdravotního systému přitom nejsou lůžka, ale nedostatek personálu.

Vznikla tu akce, že se v Letňanech postaví nemocnice a naženeme tam mediky – ale takhle to úplně nefunguje.

Naděje neumírá vždy poslední. Někdy zemře dřív pacientInfekční klinika v Nemocnici Na Bulovce; ilustrační foto • Autor: Milan Jaroš

Objeví se dva pacienti s covidem, oba kolem padesátky a jsou na tom zdravotně podobně. Jak doktor pozná, komu pomoci dříve, komu dát ten „poslední“ ventilátor? Jak určí, kdo má lepší prognózu?

Nikdy to není tak, že by byli dva stejní pacienti. Snaha bude taková, abychom pomohli co největšímu množství lidí. Doufáme, že se do tohoto scénáře nedostaneme nikdy a budeme moci nakonec pomoci všem, kdo budou potřebovat hospitalizaci nebo kyslík. Ale lékařská etika se vždycky musí připravit na nejhorší.

V Itálii v březnu dostali lékaři od tamní etické komise doporučení, ať dají přednost mladším před staršími. Vy říkáte, že u nás tohle neplatí. Jaká kritéria kromě věku tedy budeme zohledňovat?

Ono to neplatí ani v Itálii, nikde na světě tohle neplatí. Věk je pouze jeden z parametrů, které se berou v úvahu, ale vždy se zkoumá prognóza pacienta – a ta je širší než věk. Jinak bychom se dostali do ageismu, znevýhodňovali a diskriminovali pouze na základě věku.

Nemyslím si, že by maturant měl vyšší cenu než vysokoškolák. Nebo že by nemluvně mělo větší cenu než vy. Čím vyšší věk, tím více klesá šance na úspěšnou terapii, ale určitě věk nemůže být jediné kritérium. Bude velmi důležité, čím pacient ještě trpí, jaké má další nemoci.

Když se na pacienty podíváte v širším pohledu, tak rozdíly mezi nimi budou odhadnutelné.

Další hypotetická situace. Nemocnice bude mít vyčerpaný počet lůžek s jednotkou intenzivní péče, přesto přijde do nemocnice někdo, kdo bude mít covid a bude na tom špatně, ale přitom bude mít lepší prognózu, než někteří už hospitalizovaní pacienti. Bude v té chvíli odpojen z přístrojů někdo jiný, aby tento člověk dostal místo?

Pokud pacient umělou plicní ventilaci  potřebuje, tak mu ji určitě nikdo nebude brát, jinak by jej ohrozil na životě. V mírových dobách je to tak, že když přijde pacient, který potřebuje urgentní léčbu a oddělení má plno, nikdy ho nesmíte nechat venku.

Prostě ho přijme nějaké jiné oddělení v nemocnici. I teď bude snaha postarat se o všechny. Nemocnice spolu komunikují, snaží se každou noc posílat do centrálního systému data, kde je vidět, kolik je kde volných lůžek, aby se pacienti dali případně rozdistribuovat.

Čtěte také: Podzimní nástup viru je útok na pocit sebejistoty a důvěry ve svět

Ale co tedy nastane v situaci, kdy bude nemocnice plná a objeví se někdo, kdo bude mít lepší prognózu než polovina lidí ležících v tu dobu ve stejné nemocnici s covidem na JIP?

Pokud to bude možné, tak ho převezou do jiné nemocnice, kde místo ještě mají. Nebo ho dají na volné lůžko na nějakém z oddělení a budou se o něj starat tak, jak to jen půjde.

Jsem jen jedním z členů pracovní skupiny vytvářející guidelines, ale můj osobní názor je, že to nikdy nebude tak, že když přivezou těžkého pacienta, tak by kvůli němu někoho jiného „vypnuli“ a nechali umřít. To by přece nedávalo smysl.

Český zdravotní systém je na tom při všech problémech docela dobře a věřím, že to zvládneme lépe než na jaře Italové.

Tohle je věc, která už je dobře promyšlená z dřívějších let. Na to už existují poradenské a paliativní týmy, které dobře fungují. Dávají poradenskou činnost v tom smyslu, kdy ještě pacienta léčit a kdy přepnout léčbu z kurativní na paliativní. Tým, který vzniká kolem profesora Černého, právě tohle dělal jako guidelines v roce 2009.

 Vznikl text pro lékařskou komoru, kde jsme řekli, že léčbu nikdy neukončujeme, ale měníme léčbu kurativní na paliativní. Může nastat situace, kdy si myslíme, že další invazivní léčba už nemá smysl. Dřív se používal termín marná léčba, já bych raději mluvil o léčbě mimořádné. Tlumíme pacientovi bolesti pomocí opioidů, na což je v nemocnici přítomný specialista, paliatr.

Pacienta už se nesnažíme dál vyléčit, protože si myslíme, že to není v jeho prospěch a šance na uzdravení se limitně blíží nule. Nikdo nechce pacienta léčit dál a dál a dál a prodlužovat nevyhnutelné.

Překvapivě žádný mně známý etický ani náboženský systém si nemyslí, že lidský život je absolutní hodnota a že je nutno jej za jakýchkoli okolností, ve všech případech a za jakoukoli cenu udržovat dál a dál, co to jde.

Naděje neumírá vždy poslední. Někdy zemře dřív pacientCovidová jednotka intenzívní péče v Brně • Autor: Matěj Stránský

Dilema může být i to, zda můžeme nutit lékaře chodit do práce, když jsou tam vystaveni riziku nákazy. Existuje povinnost lékařů léčit i za mimořádných podmínek, jako jsou tyto?

Negace efektivní komunikace v paliativní péči

Efektivní komunikace s těžce nemocným, resp. s umírajícím klientem je stejně důležitá jako uspokojování jeho základních potřeb.

Sestra jejím prostřednictvím efektivně a cíleně naplňuje jednu ze svých rolí – roli poradkyně.

Poradenství je zde hodnocené jako proces pomáhající člověku pochopit stresové psychické problémy a vyrovnat se s nimi, rozvíjet mezilidské vztahy včetně poskytování citové, intelektuální a psychologické podpory.

Komunikace s těžce nemocným, resp. umírajícím klientem by neměla být vedena direktivně, měla by naopak obsahovat empatii, upřímný zájem o jeho obavy a problémy.

Umírající mají často naléhavou potřebu svěřit někomu bilancování svého života nebo obavy z nevyřešených záležitostí.

Avšak odpovídající komunikace ve vztahu sestra-klient může být neefektivní, a sice proto, že sestry jsou ve styku s těžce nemocným klientem (umírajícím) zaplaveny emocemi.

Pokud je sestra sama plná svých emocí, vyžaduje od ní hodně síly a energie odpoutání od vlastního vnitřního prožívání a zaměření se na klienta. Negativní emoce obracejí pozornost na sebe samu a nedovolují jí soustředit se na prožívání klientů.

Pro komunikaci v paliativní péči je velmi důležité správné pochopení emocionálního obsahu informací ze strany klienta, uvědomění si a jasné pojmenování jeho aktuálně prožívaných emocí a schopnost na ně reagovat. Příkladem mohou být odpovědi sester na otázku klienta, zda zemře.

Reakcí na nezachycení (nevnímání) emoce, kterou otázka obsahuje, může být věcnost, nabídka faktů, odstup od klienta, odbornost, nabídka konkrétní pomoci.

1. Věcnost je pro zdravotníky samozřejmou a nevyhnutelnou povinností, což se týká například prací při dokumentování výkonů a při diagnostických či terapeutických postupech, důležitá je pro vzájemnou komunikaci personálu. Sestra často užívá věcný způsob vedení rozhovoru i ve styku s klientem.

Budete mít zájem:  Klíšťata jsou aktivní v parcích i zahradách

Odpovědi:

* Každý musí umřít, neumím to posoudit, je třeba věřit.* Všichni umřeme, jen nevíme kdy. Všichni jednou umřeme. Důležité je jak.* Víte, každý jednou zemře, dřív či později. Myslíte si, že umřít je jednoduché? I to si člověk musí zasloužit.* Každý člověk jednou zemře, dřív nebo později, ale na takovou věc teď nemyslete.* Každý umírá.

* Nikdo z nás se tomu nevyhne. Všichni jednou umřeme, ale závisí na nás, od našeho způsobu života jak, či v naději, nebo odporu.* Ano, vždyť každý z nás umře, ale nikdo neví kdy. To, že jste těžce nemocný, ještě neznamená, že brzo umřete.* Každý máme na konci svého života věčný spánek.

* Jediná spravedlnost, která je: Každý jednou umře, někdo dřív, jiný později, ale nebojte se, jsme tu s vámi a pro vás.* Každý jednou umře, ale vy ještě musíte žít a bojovat.* Všichni jednou umřeme, ale nespěchejte. Každý z nás musí jednou umřít. Proč myslíte, že právě vy a právě teď?* Všichni jednou umřou, já také. Ale nikdo z nás neví kdy.

* Všechno je nejisté, jen smrt jistá je. Všichni jednou umřeme.* Všichni musíme umřít, i mne to čeká.* Má odpověď závisí na náladě a pokoji pacientů. Jsou-li veselí a vím, že jde jen o navázání kontaktu, řeknu: „Buďte si jistý, že všichni jednou umřeme“. Je-li ale situace vážná, zkonstatuji: „Bohužel, je to zákon přírody.

Kdo se narodil, musí i umřít.“* Každý musí jednou umřít, ale dnes to nebude. Myslete pozitivněji.

Strach, který dal klientovi podnět k této otázce, odpovědi neobsahují ani nepřipomínají. Odpověď sestry je přiměřená věcnosti zdravotnického zařízení a ne myšlení a starostem klienta. Sestra neguje, neakceptuje téma, i když klient otázkou dává zřetelně najevo, že ho trápí negativní emoce. Takovéto odpovědi však neplynou z lehkomyslnosti sestry, spíše jsou výrazem jejich vlastní bezmoci.

2. V otázkách lze lépe identifikovat fakta než emocionální obsah

Je snazší odpovídat na otázky klienta věcně. Identifikovat emoci v otázce lze po nácviku naslouchání. Odpovědi:* Nikdo vám dopředu nic nezaručí.* A proč byste měl umřít? Ještě ani nevíme, co vám je, nemáte stanovenou diagnózu a nikdo vám zatím nedokáže říct prognózu.* Vše má svůj čas.* Proč si to myslíte?* Proč byste měl umřít?

Příčinou takovéto vyhýbavé a věcné odpovědi je, že sestra poslouchá jen konkrétní otázku a přeslechne současně vyslovené pochybnosti a obavy klienta. Jeho úzkost odmítá, přičemž vlastní úzkostné prožívání si většinou ani neuvědomuje.

Pokud však zachytí vyjádřený pocit, může vhodně reagovat otázkou „Bojíte se, že zemřete?“ a dá klientovi zřetelně najevo, že se s ním chce podělit o jeho trápení. Klient vycítí, že ho sestra neodmítá, a pokračuje efektivní komunikace.

3. Svou odborností cítí sestra převahu nad klientem

Stálou „infantilizací“ klienta sestra omezuje jeho autonomii, práva a rovnocennost. Klient se ocitá v podřízeném postavení, je odsouzený k pasivitě. Moralizující věcná odpověď sestry na jeho otázky je možností, jak neodhalit vlastní nejistotu. Otázky o umírání a smrti konfrontují sestru s jejím vlastním postojem k těmto problémům.

Svou odpovědí dává sestra klientovi na vědomí, že ví o jeho nemoci víc a on se má spolehnout na její úsudek a zkušenost.

S tím je spojena určitá důvěra klienta v autoritu sestry, která si ale současně od něj vytváří odstup, protože ten, kdo „ví“, stojí vždy na vyšším stupni. Z nejrůznějších důvodů odpoví klient mlčením.

Třeba nebude pochybovat o její autoritě, což ji může vést k předpokladu, že rozhovor úspěšně zvládla a klient její odpověď akceptoval. Faktem však zůstává skutečnost, že v tomto případě sestra klienta neakceptovala.

Odpovědi:* Na našem oddělení se neumírá. Ale raději se odpovědi vyhnu.* Vy určitě ještě nezemřete, budete dlouho žít.* Ale ještě ne, vždyť se o vás staráme, abyste nezemřel. Máte před sebou roky života.

* A kdo vám to řekl? Nesmíte se vzdávat, mnoho lidí se stejnou diagnózou odešlo domů po vlastních a také už nedoufali.* I když každý jednou zemře, myslím, že vás se to v této chvíli netýká. Teď určitě ne, nemáte na to diagnózu. Každý zemře, ale váš čas ještě nepřišel.

Kdeže, vy máte ještě ke smrti daleko, jen je třeba se nevzdávat, ale bojovat.* Proč si to myslíte? Většina pacientů je v bezvědomí, dezorientovaná.* Vaše onemocnění je vážné a pomalu spěje ke konci, ale nikdo neumí přesně říci kdy. Velmi záleží na vás, na vaší chuti do života a energii, na tom, jak se tomu poddáte.

Naděje umírá poslední. Otevřená přímá komunikace nastane pouze tehdy, jsou-li pacient i sestra na stejné úrovni, připraveni na vzájemnou výměnu myšlenek.

4. Bezradnost lze velmi snadno obejít nabídkou konkrétní pomoci

Nepříjemným otázkám se sestra vyhne nabídkou konkrétní pomoci a věcným řešením přeruší komunikaci. Navozené otázky zůstávají neobjasněné. Sestra se domnívá, že člověku v těžké chvíli nebo v jinak emočně vypjaté situaci, svou schopnost vcítit se ukáže tím, že se snaží situaci nějak vyřešit – co nejrychleji, nejefektivněji a co nejlépe ho zbavit negativních pocitů.

Odpovědi:* Nemyslete na to nejhorší, přišel jste k nám, abychom vám pomohli.* Nebojte se, nezemřete, budeme společně bojovat.* Nebojte se, děláme všechno pro to, abychom vám pomohli.* Držte hlavu vzhůru, s dobrou náladou se zvládnou i těžké problémy. Nikdo neví, kdy přijde jeho poslední hodina.

Snažte se prožít každou hodinu s vírou ve vyléčení.* Proč si to myslíte? Jste tu, abychom vám pomohli.* Ne, my vám to nedovolíme.* Uvidíte, všechno bude dobré, budeme při vás a pomůžeme vám, jak budeme moci.

* Víte, že jste těžce nemocný a my nejsme všemocní, ale nikdy člověk dopředu neví všechno a nesmí ztrácet naději, kterou vám nikdo nevezme. A když dojde k nejhoršímu, nebudete na to sám.* Pane X, uděláme vše pro to, abychom vám pomohli. Abyste se mohl těšit s dětmi a vnoučaty.* Možnosti medicíny jsou velké. Určitě vám pomohu.

* Děláme a uděláme všechno pro to, abychom vám pomohli.* Nesmíme se vzdávat, naděje je vždycky. Musíte věřit a být silný, vy i vaše rodina.

V odpovědích se projevuje odmítavý postoj sestry. Otázka klienta je jí nepříjemná a odpovědi se vyhne nabídkou konkrétní pomoci. Jisté je, že neguje jeho problémy a starosti, ponechává ho v osamocení. Jde o vyhýbavý manévr, aby se nemusela postavit tváří v tvář problémům.

Je přesvědčená o tom, že klientovi vyšla vstříc a jeho případné mlčení si vysvětluje jako vyřešení problému. Krom toho je přesvědčena, že pro klienta udělala všechno a vyhověla klientovým nárokům, co se týče úcty, důstojnosti, vcítění.

Avšak současně dává najevo, že je odkázaný na pomoc druhých, že je „objektem“, který musí být řízen, protože se s problémem sám nevypořádá. Takto sestra klienta vzdaluje od subjektivního prožívání a odsouvá jeho emoce.

5. Část sester klade důraz na určitý odstup od klienta

Odstup neznamená jen věcnou komunikaci či odmítání emocionálních projevů klienta. Za odstupem se zřejmě skrývá vědomá či nevědomá záminka vyhnout se cizímu utrpení.

* Snažím se vyhýbat odpovědi.* Ale prosím vás!* Velmi záleží i na vás! Vždyť naděje umírá poslední.* Ne, nezemřete.* Určitě se z toho dostanete. Musíte věřit, že to zvládnete. Proč si to myslíte?* Zeptám se ho, proč si myslí nebo má pocit, že zemře.

* Na takové věci nesmíte myslet, je třeba myslet pozitivně, to vám velmi pomůže!* Nebojte se, nezemřete, musíte myslet pozitivně, nevzdávejte se.* Nereaguji slovně, protože nevím, co mu mám říci. ANO mu neřeknu, ani kdyby to měla být pravda. Když mu řeknu NE a lékař opak, klient mi přestane důvěřovat. Proto se jen zatvářím překvapeně.

Neníli jiná možnost, řeknu překvapeně:,,Bože, co vás to napadlo?“* Ach, to doufám ještě ne.* Nemůžete takto myslet, myslete na něco pěkného. Budoucnost je v božích rukách.* Ale ne, proč byste umíral. Netrapte se tím.* Snažím se vyhnout přímé odpovědi. Chvíli jsem tiše a pak se snažím „lhát“ a odvrátit řeč jinam.* Takového odpovědi se vyhýbám.

Takto nemluvte, nemyslete na smutné věci. Ještě tu budete s námi.* Záleží na vás, jak dlouho ještě chcete zůstat s námi.* Při mé službě se neumírá, já se mrtvých bojím.

Tento postoj nelze v zásadě odmítnout, je-li sestra schopná zhodnotit, jaký odstup sama potřebuje a nakolik se chce či nechce přiblížit klientovi. Ani jedna reakce v jednotlivých kategoriích odpovědí nezaznamenává negativní emoce klienta, jeho nevyslovený, ale na úrovni podvědomí přežívaný strach, smutek, hněv atd.

Výše uvedené odpovědi jednoznačně poukazují na neempatické naslouchání. Avšak zjednodušujícím aspektem efektivní komunikace je právě empatické porozumění. To znamená, že sestra by měla vnímat klientovy pocity a měla by mu to dát najevo.

Pokud sestra „funguje“ ideálně, je tak ponořená do klientova soukromí, že dokáže nejen rozpoznat signál, který k ní vysílá, ale i to, co se nachází pod úrovní vědomí.

Vžívání se do pocitu druhého je empatické jen tehdy, když sestra vědomě zpracuje to, co se odehrává v klientově duši a když dosáhne toho, že jí dá za pravdu. V takovéto atmosféře klient zpravidla mnohem lépe pečuje sám o sebe a vnímá své potřeby.

Empatie okolí dává klientovi pocit jistoty a bezpečí, je pro něj zárukou, že neexistuje téma, o němž by se nedalo mluvit. Čím víc se sestře daří naslouchat, tím větší je předpoklad, že se vztah mezi ní a klientem prohloubí. Více důvěřuje, je upřímnější a otevřenější.

Z monologů se stává dialog plný emocí.

PhDr. Ľubica Ilievová, Ph. D., h.doc. PhDr. Andrea Botíková, Ph. D., h.doc. Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita, Trnava Katedra ošetrovateľstva, fyzioterapie a klinických disciplín ( [email protected])

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector