Hyperkalcémie (zvýšený vápník v krvi) – příznaky, příčiny, léčba

Na světě existuje množství zdravotních problémů, které jsou zapříčiněny nedostatkem určitého druhu látek, ať už se jedná o různé minerály, vitamíny nebo jiné živiny.

Ale na druhé straně, zdravotní komplikace mohou být způsobeny i nadměrnou hladinou určitých látek. V tomto článku se budeme věnovat minerální látce – vápníku, který určitě znáte i pod názvem kalcium.

Existuje totiž problém s jeho nadměrným množstvím v našem těle. Takový stav se odborně nazývá hyperkalcémie, a právě o něm se budeme povídat.

Proč je vápník pro naše tělo důležitý?

Vápník nebo jinak řečeno kalcium má velmi zásadní vliv na stavbu našeho těla a je také zodpovědný za mnohé biologické pochody. Co byste měli o vápníku vědět?

• Kalcium je nesmírně podstatné pro naše kosti, a tedy tvoří jakousi oporu našeho těla.
• Kalcium je kromě toho zodpovědné i za přenos nervových vzruchů, správné fungování svalů či srážení krve.
• Možná jste netušili, že tato velmi důležitá minerální látka se objevuje v krvi v množství přibližně 2,2-2,6 mmol / l. Zajímavostí je to, že určitá část je navázána na proteiny a ta druhá je volná.
• Nicméně zcela zásadní je to, že nejvyšší koncentrace vápníku se nachází v kostech. Můžeme tedy říci, že naše kosti zásobují naše tělo vápníkem.
• Pokud však dosahujeme hodnoty vápníku více než 3,75 mmol / l, můžeme říkat, že jde o velmi vysokou hodnotu av takovém případě mluvíme o hyperkalcémii.

Co ovlivňuje hladinu vápníku?

Celý proces řízení vápníku v našem těle je velmi komplikovaný. Důležité je však znát faktory, které jsou zodpovědné za snižování nebo zvyšování jeho hladiny. Obecně můžeme říci, že hladinu vápníku v krvi je schopen navýšit hormon zvaný parathormon a vitamin D. Na druhé straně hormon kalcitonin je zodpovědný za snižování této hladiny v našem organismu. Znáte příštítná tělíska? Tyto se nacházejí v dležitom orgánu našeho těla, a to ve štítné žláze. V těchto tělíscích se totiž parathormon tvoří.

Na jakém principu funguje snižování hladiny vápníku prostřednictvím parathormonu? Parathormon je známý tím, že může odvápňovat kosti a zvyšovat produkci vitamínu D v našem organismu. Tento proces má za následek zvýšení hladiny kalcia.

Vitamin D je důležitou látkou pro náš organismus, kterou si naše tělo v první řadě produkuje samo. V menší míře můžeme tento vitamín však přijímat iz potravy. Pro tvorbu vitamínu D je velmi významné sluneční záření. Vitamin D je znám tím, že stimuluje vstřebávání kalcia pomocí střevní sliznice.

Jak jsme již zmínili v případě parathormonu, i opačný hormony zvaný kalcitonin se produkuje v příštítných tělískách. Je schopen snížit hladinu vápníku v krvi. Hladina vápníku v našem těle souvisí také s funkcí ledvin a hladinou krevních fosfátů. Zapamatujte si tuto zásadu – v případě navýšení hladiny krevních fosfátů kalcium klesne. Totéž platí i naopak.

Pokud si objednáte hned, dáme vám i? uvítací slevu 5% na celý nákup-tedy na jakýkoliv počet balení. Kupón dusevnezdravi zadejte do pole na kupóny v objednávce.

Nebo si můžete přečíst více o StressFixe zde

Jak jsme již zmínili, hyperkalcémie představuje nadměrnou hladinu vápníku v našem těle. Jak zjistím, že mám nadměrnou hladinu vápníku? Zjistíte to podle nasldujúcich příznaků:

Pokud můžeme říci, že vysoká hladina vápníku má dočinění s odvápňováním kostí, jedinec může také pociťovat bolest v kostech. Kromě toho se hyperkalcémie může projevovat i zlomeninami, které vznikají pouze při běžných úrazech.

Odborníci tomuto jevu říkají patologické fraktury. Pokud máte nadměrné množství vápníku, znamená to, že tzv. vápenaté soli se mohou ukládat v různých částech těla. Příkladem mohou být ledviny, ve kterých mohou vznikat tzv.

močové kameny zapříčiňující ledvinovou koliku.

Možná jste nevěděli, ale hyperkalcémie ovlivňuje i správnou činnost srdečního svalu. Hyperkalcémie může způsobit vážné poruchy srdečního rytmu, což může mít za následek až zastavení srdce a následnou smrt.

Také pokud trpíte hyperkalcémií, je důležité si uvědomit, že se zvyšuje riziko výskytu žaludečních vředů či akutního zánětu slinivky.

Hyperkalcémie – jaké jsou její příčiny?

Příčin může být velmi mnoho, avšak uvedeme ty nejčastější a nejvýznamnější.

• chronické selhání ledvin – Ledviny se v takovém případě nevědí zbavit fosfátů, a proto se jejich hladina v krvi navyšuje. To znamená, že pokud klesá vápník, tak naše tělo potřebuje jeho hladinu doplnit pomocí parathormonu. Tento hormon začíná postupně odvápňovat kosti a zvyšovat hladinu vápníku.
• kostní metastázy – Jde o různé nádorové onemocnění, které se projevují i hyperkalcémií. Metastázy tumorů jsou zodpovědné také za odbourávání kostí. Hovoříme zejména o tzv. Osteoklastická tumorech.
• imobilizace – Pokud je pacient dlouhodobě nečinný, např. na lůžku, dochází k odvápnění kostí.
• mnohočetný myelom – Mluvíme o unikátním nádorovém onemocnění, které vychází z bílých krvinek.
• hyperparatyreóza – V tomto případě také mluvíme o nádoru, avšak v příštítných tělísku. Nádor může být zhoubný i nezhoubný. V takovém případě dochází ke zvýšené tvorbě parathormonu důsledkem onemocnění příštítných tělísek.
• předávkování vitamínem D – Předávkování v tomto případě znamená, že jedinec přijal více než 100 mikrogramů denně. Tímto způsobem se zvyšuje i hladina vápníku v krvi.

Léčba a diagnostika hyperkalcémie

To, zda trpíme hyperkalcémií nebo ne, nám odborník zjistí z krevního obrazu. Kromě toho je důležité vyšetřit ledviny, zjistit hladinu fosfátů a koncentraci parathormonu. Funkci příštítných tělísek odborník zjistí ultrazvukem krku. Na kostní metastázy je dobré scintigrafické vyšetření skeletu, které může diagnostikovat změny kostního metabolismu. Důležité je tedy najít příčinu tohoto problému.

Důležité je hlavně vyřešit hyperkalcémii a až pak jí samotnou příčinu. Hyperkalcémie se léčí vymýváním a diuretiky. Kromě toho se mohou využívat i bisfosfonáty, což představuje medikamenty, které blokují odbourávání kostí. Další alternativou je přísun kalcitoninu. Pokud selhávají i ledviny, tak v tomto případě se využívá i dialýza. 

Často kladené otázky

Co je hyperkalcémie?

Pojem hyperkalcémie představuje stav našeho organismu, kdy máme vysokou hladinu vápníku. Běžná hladina vápníku v krvi by se měla pohybovat na hodnotě 2,2-2,6 mmol / l, přičemž o hyperkalcémii hovoříme v takovém případě, kdy se tato hladina vyšplhá až na hodnotu 3,75 mmol / la více.

Jaké jsou příznaky hyperkalcémie?

Příznaků hyperkalcémie může být několik, ale mezi nejčastější patří: únava a vyčerpanost, slabost ve svalech, apatie a problémy s trávením (zácpy, nevolnost a zvracení). Protože hyperkalcémie může být způsobena i odvápňováním kostí, vyskytnout se mohou také časté zlomeniny, protože kosti jsou v takovém případě oslabené.

Co způsobuje hyperkalcémii?

Hyperkalcémie může být způsobena několika důvody. Častokrát se jedná o závažnější onemocnění, která jsou za ní skryté. Jedním z běžných důvodů může být nadměrná hladina vitaminu D, který s hořčíkem spolupracuje, a proto ovlivňuje i jeho hodnoty. O dalších příčinách hyperkalcémie se dočtete pod nadpisem ,, Hyperkalcémie – jaké jsou její příčiny? “.

Vybrané zdroje:

Hyperkalcémia (zvýšená koncentrácia vápnika)

Paraneoplastická hyperkalcemie | Česká asociace veterinárních lékařů malých zvířat

(hypercalcemia of malignancy).

Hyperkalcemie bývá obvykle definována jako koncentrace vápníku vyšší než 3 mmol/l (v různých laboratořích se hodnoty mohou mírně lišit). V případě stanovení ionizovaného vápníku mluvíme o hyperkalcemii v případě, že koncentrace ionizovaného vápníku překročí 1,4 mmol/l.

Paraneoplastická hyperkalcemie

Nádorová onemocnění jsou nejčastější příčinou hyperkalcemie psa. Paraneoplastická hyperkalcemie (hyperkalcemie malignity, HM) byla popsána u několika typů tumorů. HM je přítomna až u 30 % onkologických pacientů. Nejčastěji bývá popisována ulymfomu.

Další typy tumorů spojované s HM zahrnují adenokarcinom paranálních váčků, mnohočetný myelom, tumory kostí, thymom, karcinom štítné žlázy, skvamocelulární karcinom, karcinom a adenokarcinom mléčné žlázy, melanom, primární tumory plic, chronickou lymfocytární leukemii, renální angiomyxom, orální melanom a tumory příštítných tělísek. U koček je HM méně častá a vyskytuje se zejména v souvislosti s hematoonkologickými onemocnění. Byl popsán jeden případ kočky, u které se HM vyvinula následkem bronchogenního karcinomu. Koncentrace vápníku je v případě HM často vyšší než 3,25 mmol/l.

Mechanismy vzniku HM nejčastěji zahrnují ektopickou produkci parathormonu (PTH) nebo tzv. parathormon-related peptidu (PTH-rp). PTH i PTH-rp zvyšuje zpětnou resorpci vápníku v ledvinných tubulech a absorpci vápníku ve střevě a stimulují činnost osteoklastů.

Na vzniku HM se podílí i lytické metastázy do kostí, primární hyperparatyreóza (zejména v případě tumorů štítné žlázy) a některé typy prostaglandinů a cytokinů produkovaných tumory. V případě tumorů ledvin se může uplatnit zvýšená koncentrace kalcitriolu.

V případě lymfomu byla popsána i extrarenální konverze kalcidiolu na kalcitriol.

V případě thymomu byla HM zjištěna u 35 % pacientů. Přítomnost HM nepředstavovala u těchto pacientů negativní prognostický faktor.

U psů s high grade multicentrickým lymfomem představovala nepřítomnost ionizované hyperkalcemie pozitivní prognostický faktor.

Klinické příznaky

Klinické příznaky hyperkalcemie nejčastěji zahrnují polydipsii, polyurii, anorexii, zvracení, dehydrataci, apatii a slabost. V případě závažné hyperkalcemie se můžou objevit příznaky postižení centrálního nervového systému, zejména záchvaty.

Diagnostika hyperkalcemie

Diagnóza hyperkalcemie je založena na opakovaném průkazu vysoké koncentrace vápníku (nejlépe ionizovaného). Pro diferenciální diagnózu hyperkalcemie je důležité stanovení PTH.

V případě nálezu hyperkalcemie v rámci biochemického vyšetření krve musí být provedena kompletní diferenciální diagnóza hyperkalcemie zahrnující kromě HM zejména laboratorní chybu (pseudohyperkalcemie následkem lipemie nebo hemolýzy), akutní selhání ledvin, chronické selhání ledvin spojené s podáváním vitaminu D a kalcitriolu, hypervitaminózu D, primární a sekundární hyperparatyreózu a hypoadrenokorticismus.

V případě stanovení celkového vápníku (zahrnující vápník ionizovaný, vápník vázaný na proteiny a vápník vázaný v komplexech) by kalcemie měla být vždy interpretována s ohledem na sérovou koncentraci albuminu. Obecně platí, že se koncentrace celkového vápníku zvyšuje se zvyšující se koncentrací albuminu (roste podíl vápníku vázaného na proteiny).

U pacientů se sníženou nebo zvýšenou koncentrací albuminu se dříve používala korekce koncentrace vápníků pomocí korekčních vzorců, v současnosti však tento postup není kvůli nespolehlivosti vzorců a slabé korelaci s koncentrací ionizovaného vápníku doporučován.

Koncentraci celkového vápníku může dále ovlivnit způsob odběru krve, hemokoncentrace, hemodiluce a další faktory.

Stanovení ionizovaného vápníku vykazuje vyšší senzitivitu a specifitu než stanovení celkového vápníku a proto by mělo být v diagnostice HM upřednostňováno, zejména v dubiózních případech.

Diagnózu HM může podpořit nález azotemie nebo stanovení PTH a PTH-rp. Pro HM je typická nízká koncentrace PTH a vysoká koncentrace PTH-rp. Naopak v případě hyperparatyreózy je koncentrace PTH vysoká i přes hyperkalcemii.

V ojedinělých případech, kdy HM je následkem primární hyperparatyreózy, je koncentrace PTH zvýšená. K nálezu falešně vysoké koncentrace PTH-rp může dojít i v případě chronického selhání ledvin v důsledku snížené exkrece PTH-rp.

Průkaz PTH-rp je možný i přímo v histolopatologických preparátech pomocí imunohistochemie.

Terapie hyperkalcemie

Pro úspěšnou terapii hyperkalcemie je nutná identifikace vyvolávající příčiny. V případě HM je zásadní odpovídající terapie onkologického onemocnění. Například v případě thymomu došlo u všech pacientů s hyperkalcemií k její rezoluci po chirurgickém odstranění tumoru. Další terapie je závislá na závažnosti hyperkalcemie.

Terapie mírné hyperkalcemie a mírnými klinickými příznaky zahrnuje infuzní terapie infuzními roztoky bez obsahu vápníku (infuzním roztokem první volby je fyziologický roztok). Středně závažná hyperkalcemie vyžaduje infuzní a diuretickou terapii (furosemid v dávce 2 – 4 mg/kg i.v., i.m. nebo p.o. dvakrát denně).

Závažná hyperkalcemie představuje akutní stav, jehož terapií je infuzní terapie a diuretická terapie doplněná v refrakterních případech o podání bisfosfonátů a kalcitoninu. Použití kortikosteroidů je u HM kontraindikováno.

Vzhledem k tomu, že nejčastější příčinou HM je lymfom, může podání kortikosteroidů nepříznivě ovlivnit výsledky dalších vyšetření a indukovat rezistenci k případné chemoterapii.

Take-home message

1. Onkologická onemocnění jsou nejčastější příčinou hyperkalcemie psa; u kočky je paraneoplastická hyperkalcemie méně častá.
2. Mezi tumory nejčastěji způsobující paraneoplastickou hyperkalcemii patří lymfom, mnohočetný myelom a adenokarcinom paranálních váčků.

3. Diagnóza a diferenciální diagnóza hyperkalcemie by měla být založena na opakovaném nálezu zvýšené koncentrace nejlépe ionizovaného vápníku a stanovení PTH a PTH-rp..

4. Pro úspěšnou terapii hyperkalcemie je nutné odstranění vyvolávající příčiny, další terapie je symptomatická.
5. Přítomnost paraneoplastické hyperkalcemie lze zejména v případě multicentrického lymfomu psů využít jako negativní prognostický faktor.

6. Znovuobjevení se hyperkalcemie u léčeného onkologického pacienta může značit recidivu onemocnění.

AUTOR

MVDr. PharmDr. Veronika ŠimerdováKlinika chorob psů a koček, FVL, VFU BrnoPalackého tř. 1/361242 Brno

e-mail: [email protected]

Hyperparathreóza: příznaky, léčba (Zvýšená funkce příštítných tělísek)

Předpona hyper- v medicíně značí ať už se jedná o nějaký orgán
nebo funkci dané struktury, že je vždy zvětšená oproti normálnímu stavu.
Hyperparatyreóza je tedy zvýšená funkce příštítných tělísek.

Příštítná tělíska jsou 4 drobné žlázky, které se normálně
nacházejí na zadní straně štítné žlázy. Ač jsou malé, jejich funkce
je velmi významná, protože spočívá v řízení hladiny pro naše tělo
veledůležitého prvku – vápníku. Zároveň s řízením koncentrace
vápníku ovlivňuje i hladinu fosfátů. Za tímto účelem tvoří hormon,
který se nazývá parathormon.

Parathormon zvyšuje hladinu vápníku v krvi několika mechanismy. Jednak
je to jeho uvolňování z kostí, dále pak zvyšuje jeho
vstřebávání ve střevech a nakonec zvyšuje
v ledvinách zpětné vstřebávání vápníku zpět do krevního
oběhu.

Jestliže tedy v těle dojde k snížení hladiny vápníku, příštítná
tělíska vypustí do oběhu parathormon a ten pak výše zmíněným způsobem
vyrovná jeho hladinu zase k normálu.

Mohou ale nastat situace, kdy tělíska tvoří parathormonu nadbytek. To
vede k nadměrnému zvýšení hladiny vápníku v krvi, kterému se říká
hyperkalcémie. Také je snížená hladina fosfátů –
hypofosfatémie.

Podle příčiny, která toto zvýšené uvolňování parathormonu
vyvolává, se dělí hyperparatyreóza do několika skupin.

Primární hyperparatyreóza

První je tzv. primární hyperparatyreóza, což v tomto případě
znamená, že zvýšená tvorba parathormonu je dána poruchou
samotných příštítných tělísek.

Primární hyperparatyreóza se může vyskytovat v každém věku, ale
častěji postihuje ženy kolem 40 – 60 let. Četnost onemocnění je 1:1000
a po cukrovce a poruchách štítné žlázy je třetím nejčastějším
endokrinním onemocněním.

Nejčastějším důvodem je nezhoubný nádor žlázky –
adenom (asi v 80% případů), další možnou příčinou je
tzv. hyperplazie (zvětšení) jednoho nebo více
příštítných tělísek, velmi zřídka může být důvodem primární
hyperparatyreózy zhoubný nádor – karcinom.

Sekundární hyperparatyreóza

Druhou skupinou je tzv. sekundární hyperparatyreóza.

Její příčina je
mimo příštítná tělíska, tedy je vlastně důsledkem
nějaké jiné nemoci, která snižuje hladinu vápníku v krvi, na což
příštítná tělíska reagují zvýšeným uvolňováním parathormonu, aby
se tak nízká koncentrace vápníku upravila. Tento stav vyvolávají
onemocnění jako chronické selhání ledvin a snížený příjem vitamínu D
(hypovitaminóza D).

Rizikové faktory hyperparathreózy  

Proč dochází k vzniku stavů. které vedou k primární
hyperparatyreóze, lze říci jen velmi těžko, a proto ani konkrétní
rizikové faktory, kterým by bylo potřeba se vyhnout, nejsou známy.

Sekundární hyperparatyreóza může být vyvolána nízkým
příjmem vitaminu D.
Dalším rizikovým faktorem sekundární hyperparatreózy jsou všechna
onemocnění, která vedou k chronickému selhání ledvin. Mezi
nejčastější z nich patří cukrovka (diabetes).

Příznaky hyperparathreózy  

Hyperparatyreóza často probíhá po dlouhou dobu bez příznaků nebo jsou
obtíže jen velmi mírné. Na onemocnění se pomyslí až v momentě, kdy se
zjistí vysoká hladina vápníku v krvi.

Primární hyperparatyreóza klasicky postihuje hlavně dva systémy, a to
kosti a ledviny.

V ledvinách vznikají kameny (nefrolitiáza), nadbytečný vápník se
také ukládá do tkáně ledviny (nefrokalcinóza). Z důvodu postižení
koncentračních funkcí ledviny dochází k zvýšené tvorbě moči, dále se
dostavuje pocit žízně. Přítomnost kamenů vede k častějšímu výskytu
močových infekcí.

Postižení kostí je velmi proměnlivé, souhrnně se nazývá jako tzv.
hyperparatyreózní osteodystrofie. Zvýšené množství
parathormonu působí na kost tak, že ji rozpouští. Dále se v kosti tvoří
cysty, kost je nahlodávána, tvoří se v ní tzv. eroze.

Všechny tyto procesy vedou k bolestem kostí, zejména v zádech,
v kyčlích a v dolních končetinách. Pokud onemocnění dále pokračuje,
může dojít až k zlomeninám kostí a deformitám jako je např. zkrácení
trupu, prohnutí hrudní páteře a vyklenutí hrudní kosti.

Postavení
dolních končetin se mění do „Ó“.

U nemocných s primární hyperparatyreózou se častěji
vyskytuje vředová choroba žaludku a dvanáctníku, zánětu slinivky,
žlučníkových kamenů.

Nemocní mají zvýšený krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, z důvodu
vyšší hladiny vápníku se jim na rohovce tvoří proužkovité kalcifikace.
Ze stejného důvodu se pak vápník ukládá i do kloubů.

Vysoká hladina vápníku má vliv i na nervový systém a svaly. Objevuje
se svalová slabost horních končetin, zvýšená únava. Postižení
nervového systému se souborně nazývá jako tzv. endokrinní
psychosyndrom – nemocný je letargický, apatický, dezorientovaný, má
halucinace, objevují se u něj stavy paranoii.

Sekundární hyperparatyreóza při chronickém selhání
ledvin často vyvolává tzv. renální osteodystrofii, která se může
projevovat stejně jako výše zmíněná hyperparatyreózní osteodystrofie
nebo osteomalacie („měkké kosti“ při nedostatku vitamínu D a
vápníku).

Při sekundární hyperparatyreóza z nedostatku vitaminu D se objevuje
svalová slabost, osteomalacie, kostní bolesti a poruchy chůze – tzv.
kachní chůze.

Léčba hyperparathreózy  

Léčba primární hyperparatyreózy spočívá v chirurgickém
odstranění postižených tělísek – paratyreoidektomii. Ta musí
být provedena zkušeným chirurgem. Často je nezbytné odstranit také lalok
štítné žlázy, jestliže je do něj příštítné tělísko vrostlé.

Pokud nemocný nemůže operaci podstoupit, je celkově sledován
endokrinologem. Léčba zde spočívá v režimových opatřeních. Je nutný
dostatek tekutin, nesmí docházet k dehydrataci ani
k nedostatku pohybu. Z léků se podávají bisfosfonáty, které blokují
odbourávání kosti.

Léčba sekundární hyperparatyreózy při chronickém selhání ledvin
spočívá v úpravě hladiny vápníku a fosfátů v krvi. Je nezbytně
nutné dodržovat přísnou dietu, která spočívá v kontrolovaném příjmu
fosforu potravou (max. 800 mg/den) Jsou podávány léky, které brání
vstřebávání fosforu, dále vitamín D.

Při terapii sekundární hyperparatyreóze z nedostatku vitaminu D se tento
podává ve formě nitrosvalové injekce.

Jak napomoci léčbě hyperparathreózy  

Při primární a vlastně i při sekundární hyperparathyreóze váš
největší přínos k léčbě spočívá v dodržování
lékařských doporučení a naordinované terapie. Hyperparatyreóza
je nemoc plíživá a nenápadná, nicméně o to zákeřnější, proto ji
nepodceňujte.

Komplikace hyperparathreózy  

I po úspěšné operaci se někdy může objevit chrapot.
Ten je způsoben poškozením vratného nervu. Vratný nerv zajišťuje inervaci
hlasivek a pokud dojde k jeho poškození během operace (což se může stát
i zdatnému chirurgovi), projeví se ochrnutím hlasivek, a to na jedné nebo
i obou stranách. Tato obrna může být pouze dočasná, někdy ale bohužel
i trvalá.

Po operaci také dochází k prudkému poklesu parathormonu, což vede
k poklesu hladiny vápníku v krvi, tento stav je vlastně opakem
hyperparatyreózy. Jedná se tedy o hypoparatyreózu, která se projevuje
zvýšenou nervosvalovou dráždivostí tzv. tetanií, což
nemocný pociťuje jako mravenčení až křeče svalů obličeje, jazyka, rukou
a nohou.

Další názvy: Zvýšená funkce příštítných tělísek, Hyperfunkce příštítných tělísek, hyperparatyroidismus, zvýšená produkce hormonů příštítných tělísek, zvýšená činnost příštítných tělísek

Vápník (P/S)

Vápník je důležitý biogenní prvek, jehož naprostá většina v našem organismu (99 %) je obsažena v kostní tkáni jako součást hydroxyapatitu (odpovídá za pevnost kostí).

Prakticky všechen zbylý vápník je v mimobuněčné (extracelulární) tekutině, kde plní řadu funkcí (je nezbytný pro správnou funkci svalů, nervů, srdce, pro srážení krve, laktaci a další procesy).

Uvnitř buněk je vápníku naprosté minimum.

V plazmě nebo séru stanovujeme celkový vápník, který je součtem vápníku ionizovaného (cca 1/2 celkového Ca) a vápníku navázaného na bílkoviny (především albumin) a na komplexní sloučeniny. Pouze ionizovaný vápník má fyziologické účinky (příznaky hypokalcémie či hyperkalcémie se tedy objeví jen při nedostatku či nadbytku této frakce).

Kalcémie je závislá na věku, u dětí bývá vyšší než u dospělých. Celkový vápník klesá v těhotenství, může být nižší i v období laktace.

Hypokalcémie se manifestuje nejčastěji příznaky neuromuskulárními (křeče, parestezie, tetanie apod.), dále neuropsychiatrickými (zmatenost, závratě, migrény), gastrointestinálními (bolesti břicha, střídání zácpy a průjmu) a kardiovaskulárními (paroxysmy tachykardie, na EKG prodloužením intervalu QT).

Kritické hodnoty jsou pod 1,5 mmol/l.

Příčiny hypokalcémie:

• nedostatek aktivního vitaminu D (kalcitriolu);
• nedostatek vápníku v potravě a/nebo porucha jeho absorpce v zažívacím traktu;
• chronické selhání ledvin;
• hypoparatyreóza (nedostatek parathormonu) či pseudohypoparatyreóza (rezistence tkání na parathormon);
• hypoalbuminémie (zde bývá často normální hladina ionizovaného vápníku, a proto pacient nemá typické příznaky);
• ostatní: alkalémie, hypomagnezémie, akutní pankreatitida, otrava ethylenglykolem, podávání léků tlumících aktivitu osteoklastů (např. kalcitonin, bisfosfonáty, fosfáty) a/nebo aktivujících aktivitu osteoblastů (např. fluoridy ve větší dávce), syndrom hladové kosti, neonatální hypokalcémie (např. v důsledku hormonálních dysbalancí u matky), st. po podání většího počtu krevních transfuzí.

Hyperkalcémie se manifestuje neuropsychiatrickými příznaky, svalovou slabostí, polyurií (a polydipsií), různými (nespecifickými) gastrointestinálními obtížemi a kardiovaskulárními příznaky, které jsou klinicky nejzávažnější.

Patří k nim zvýšení krevního tlaku, zvýšení kontraktility myokardu a zkrácení systoly (na EKG se zkracuje interval QT, bývá bradykardie).

Trvá-li hyperkalcémie delší dobu, je zvýšené riziko vzniku močových konkrementů, metastatických kalcifikací, pankreatitidy a žaludečního vředu.

Kritické hodnoty jsou nad 3,5 mmol/l, hrozí při nich tzv. hyperkalcemická krize s poruchou vědomí a rizikem srdeční zástavy.

Příčiny hyperkalcémie:

• hyperparatyreóza;
• nádorové onemocnění;
• osteoporóza z inaktivity (při imobilizaci pacienta);
• ostatní: nadužívání vitaminu D, léčba thiazidy, hypofunkce nadledvin, milk-alkali syndrom, sarkoidóza, Pagetova choroba, léčba lithiem, intoxikace hliníkem.

Pseudohyperkalcémie je stav, kdy je zvýšená koncentrace celkového vápníku způsobena vysokou koncentrací vazebné bílkoviny (často monoklonálním imunoglobulinem). Hladina ionizovaného vápníku je však normální a nemocný nemá příznaky hyperkalcémie.

Vápník | Lab Tests Online

Jak je vyšetření využíváno? Kdy je vyšetření požadováno? Co výsledek vyšetření znamená? Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením.

Jak je vyšetření využíváno?

Vápník v krvi je vyšetřován ke zjištění diagnózy a sledování řady stavů vztahujících se ke kostem, srdci, nervům, ledvinám a zubům. Hodnota vápníku v krvi neříká přímo kolik ho je v kostech, ale spíše kolik vápníku cirkuluje v krvi.

Celkový vápník je často vyšetřován jako součást celkového vyšetření i v rámci testů určených k diagnostice a sledování různých stavů. Pokud je získán abnormální výsledek hodnoty celkového vápníku, je to považováno za příznak nějakého druhu onemocnění.

K určení diagnózy se často provádějí doplňková vyšetření, jako stanovení ionizovaného vápníku, vápníku v moči, fosforu, hořčíku, vitaminu D a parathormonu. Parathormon a vitamin D je odpovědný za udržování koncentrace vápníku v krvi v úzkém rozmezí.

Společné stanovení vápníku a parathormonu pomáhá stanovit, zda příštitná tělíska fungují normálně. Měření vápníku v moči pomáhá určit, zda ledviny vylučují správné množství vápníku a stanovení vitaminu D, fosforu a hořčíku může odhalit přítomnost jiného deficitu nebo nadbytku. Často jsou vztahy mezi těmito různými látkami a jejich změny stejně důležité, jako jejich samotné koncentrace.

Vápník může být použit jako diagnostický test, pokud přicházíte ke svému lékaři s příznaky svědčícími pro:

• Ledvinové (močové) kameny
• Onemocnění kostí
• Nervové poruchy

Stanovení celkového vápníku se nejčastěji provádí k posouzení jeho stavu v organismu. Ve většině případů dobře odráží hodnotu volného ionizovaného vápníku, který je metabolicky aktivní, protože rovnováha mezi volnou a vázanou formou je obvykle stálá a odhadnutelná.

Nicméně u některých pacientů je rovnováha mezi vázaným a volným vápníkem porušená a celkový vápník tak dobře neodráží jeho metabolický stav. V těchto případech je nezbytné stanovit ionizovaný vápník.

Mezi stavy, u kterých je stanovení ionizovaného vápníku metodou volby, patří: kriticky nemocní pacienti, kteří dostávají krevní transfuze, nitrožilní roztoky, pacienti po velkých chirurgických zákrocích a pacienti s abnormálními hodnotami plazmatických bílkovin, jako je nízký albumin.

Velké kolísání ionizovaného vápníku může způsobit zpomalení nebo zrychlení srdeční činnosti, svalové spazmy (tetanie) a zmatenost nebo dokonce koma. U kriticky nemocných pacientů je nesmírně důležité znát hodnotu ionizovaného vápníku k předejití a léčbě závažných komplikací.

Kdy je vyšetření požadováno? Stanovení vápníku je často ordinováno v rámci celkového lékařského vyšetření.

Váš lékař může ordinovat vyšetření vápníku, pokud máte:

• Onemocnění ledvin, protože nízká hodnota vápníku je zvláště častá u nemocí ledvin provázených jejich selháním;
• Příznaky zvýšené hodnoty vápníku, jako únava, slabost, ztráta chuti, nevolnost, zvracení, zácpa, bolest břicha, časté močení a žízeň;
• Příznaky snížené hodnoty vápníku, jako křeče v břiše, svalové křeče a brnění prstů;
• Ostatní choroby, které mohou být spojeny s abnormální hodnotou vápníku v krvi, jako onemocnění štítné žlázy, střevní choroby, nádorové onemocnění nebo špatný stav výživy.

Váš lékař může ordinovat vyšetření ionizovaného vápníku pokud pociťujete ztuhlost kolem úst, v rukou a nohou s pocitem svalových spazmů tamtéž. To mohou být příznaky nízké hodnoty ionizovaného vápníku. Nicméně, pokud hladina vápníku klesá pomalu, nemá většina lidí žádné příznaky.

Můžete potřebovat sledovat vápník pokud máte určité druhy nádorového onemocnění (zvláště prsu, plic, hlavy a krku, ledvin a mnohočetný myelom), máte onemocnění ledvin nebo jste prodělali transplantaci ledviny. Sledování může být rovněž nutné, pokud jste léčeni pro abnormální hodnoty vápníku k ověření účinnosti léčby preparáty vápníku a vitaminu D.

Co výsledek vyšetření znamená? Vstřebávání vápníku, využití a vylučování je regulováno a stabilizováno zpětnou vazbou zahrnující parathormon a vitamin D. Stavy a choroby, které porušují regulaci vápníku, mohou způsobit nepřiměřené akutní nebo chronické zvýšení nebo snížení vápníku vedoucí k příznakům jeho zvýšené (hyperkalcémie) nebo snížené (hypokalcémie) koncentrace.

Ve většině případů se stanovuje celkový vápník, protože jeho vyšetření je jednodušší než stanovení ionizovaného vápníku a nevyžaduje žádné speciální zacházení s krevním vzorkem.

Celkový vápník obvykle dobře odráží hodnotu volného vápníku, jelikož jeho volná a vázaná forma představuje přibližně polovinu z celkové hodnoty.

Nicméně, jelikož přibližně polovina vápníku v krvi je vázána na bílkoviny, může být hodnota celkového vápníku ovlivněna vysokou nebo nízkou koncentrací bílkovin v plazmě. V těchto případech je vhodnější měřit volný vápník přímo, použitím metody na stanovení ionizovaného vápníku.

• Normální vápník Normální výsledek celkového nebo ionizovaného vápníku spolu s ostatními laboratorními výsledky znamená, že metabolismus vápníku je normální a jeho krevní hodnota je příslušně regulována.
• Vysoký celkový vápník – hyperkalcémie
• Dvě z nejčastějších příčin hyperkalcémie jsou:

Hyperparathyreodismus, zvýšená funkce příštitných tělísek: tento stav je obvykle způsoben nezhoubným (benigním) nádorem příštitných tělísek.

Tato forma hyperkalcémie je obvykle mírná a může být přítomná po mnoho let než je zjištěna.

Rakovina: rakovina může působit hyperkalcémii, pokud postihne kosti, které uvolňují vápník do krve, nebo když nádor produkuje látku podobnou parathormonu a působí tak zvýšení hodnoty vápníku.

Některé další příčiny hyperkalcémie zahrnují:

• Zvýšená funkce štítné žlázy
• Dlohodobá nehybnost
• Nadbytečný příjem vitaminu D
• Transplantace ledvin

Nízký celkový vápník

Nejčastější příčina nízké hodnoty celkového vápníku je:

• Nízká hodnota plazmatických bílkovin, zvláště nízká hodnota albuminu. Za této situace je snížený pouze vázaný vápník. Ionizovaný vápník zůstává normální a metabolismus vápníku je regulován správně.

Některé další příčiny hypokalcémie:

• Nedostatečná činnost příštitných tělísek (hypoparathyreóza)
• Dědičná rezistence k účinku parathormonu
• Extrémní nedostatek vápníku v dietě
• Snížená hodnota vitaminu D
• Nedostatek hořčíku
• Zvýšená hodnota fosforu
• Akutní zánět slinivky břišní (pankreatitida)
• Selhání ledvin

Pozn: Výsledek stanovení hodnoty celkového vápníku je srovnáván s referenčním rozmezím ke zjištění, jestli je výsledek „normální“ (je uvnitř rozmezí), zvýšený (je nad horním rozmezím) nebo nízký (je pod dolním rozmezím).

Vzhledem k tomu, že existuje mnoho vlivů, které mohou ovlivnit stanovení referenčních mezí, jsou referenční meze pro tento test závislé na laboratoři, kde je vzorek krve analyzován. Z toho důvodu je nutné, aby laboratoř vydala výsledek vyšetření spolu s referenčními mezemi.

Standardně má váš lékař dostatečné kontakty s laboratoří a dostatečné informace o vašem zdravotním stavu ke správné interpretaci výsledku.

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením.

Novorozenci, zvláště nezralí a s nízkou porodní váhou, jsou často sledováni během několika prvních dnů po narození pro novorozeneckou hypokalcémii stanovením ionizovaného vápníku.

K bezpříznakové hypokalcémii může dojít vlivem nezralosti příštitných tělísek. Stav se může upravit sám, nebo může vyžadovat léčbu s podáním vápníku ústy nebo nitrožilně.

Stanovení vápníku v krvi a v moči nevypovídá o tom, kolik vápníku je obsaženo v kostech. Pro tyto účely se používá vyšetření podobné rentgenovému, tzv. kostní denzitometrie.

Užívání thiazidových diuretik je nejčastější léky způsobená příčina vysoké hodnoty vápníku.

Hypokalcemie

Referenční hodnoty kalcia bývají 2,25–2,75 mmol/l. Z toho je v séru vázáno na bílkoviny asi 40–45 % kalcia, 5–10 % je v komplexech s anionty kyselin a 50 % je v ionizované podobě.

Ionizovaná frakce sérového kalcia má rozhodující význam, protože pouze tento vápník může ovlivňovat různé iontové pochody, jako normální kontraktilitu svalů včetně myokardu a stabilitu náboje membrán. Při poklesu ionizovaného kalcia pod 1 mmol/l sice stoupá neuromuskulární dráždivost, ale současně klesá kontraktilita myokardu.

U kosterní svaloviny dochází ke změně náboje sarkoplazmatického retikula a uvolnění Ca2+ (což vede ke kontrakci). V myokardu je naopak nedostatek Ca2+ iontů (intenzivní výměna s extracelulárním prostorem).

Odpad močí činí kolem 5 mmol/24 hodin. Při interpretaci efektivní kalcémie je klíčová úloha pH krve, která je rozhodující pro patřičný podíl ionizované frakce vápníku.

Jako hypokalcémii označujeme Ca < 2,14 mmol/l.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Hypoalbuminémie[upravit | editovat zdroj]

Onemocnění ledvin a jater vede k nedostatečné syntéze a ztrátám plazmatických bílkovin (především albuminů). To snižuje celkovou vaznou schopnost séra.

Příčiny vzniku

• nefrotický syndrom
• exsudativní enteropatie
• jaterní cirhóza

 Podrobnější informace naleznete na stránce Hypoalbuminemie.

Endokrinní původ[upravit | editovat zdroj]

Hypoparatyreóza

Pseudohypoparatyreóza je stav, kdy cílové buňky nereagují na parathormon.

Deficit vitaminu D[upravit | editovat zdroj]

Deplece kalcia ze séra[upravit | editovat zdroj]

Kriticky nemocní pacienti[upravit | editovat zdroj]

• Gram negativní sepse
• syndrom toxického šoku

Jiné původy[upravit | editovat zdroj]

• hypomagnesemie
• Kenny-Caffey syndrom

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Hypoalbuminémie je spojena s poklesem sérových koncentrací celkového kalcia, ale koncentrace ionizovaného kalcia zůstává nezměněna. Pacient proto nemá žádné příznaky hypokalcemie.

Při alkalóze stoupá vazba kalcia na bílkoviny a zejména na komplex endogenních aniontů, a to na úkor ionizované frakce.

Proto pacient bude mít klinické příznaky hypokalcemie i při nezměněné koncentraci celkového Ca.

Hypomagnesemie snižuje sekreci parathormonu (používá se zkratka PTH) a inhibuje odpověď kostí na PTH, vede tedy k hypokalcemii. Hyperfosfatemie vede k přesunu kalciumfosfátu do tkání, vede tedy rovněž k hypokalcemii.

Při pankreatitidě se kalcium vychytává v orgánových kalcifikacích (Balserovy nekrózy).
Hypokalcemie při sepsi je multifaktoriální :

1. získaná insuficience parathyreoidey
2. porucha 1-α-hydroxylace v ledvinách
3. ztráta senzitivity na vitamin D atd

Hypokalcemie při sepsi je považována za zlý prognostický znak.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Příznaky hypokalcemie mohou být různorodé, někdy i málo nápadné. Chronická hypokalcemie může i několik let unikat správné diagnóze.

Nejčastější příznaky

• příznaky neuromuskulární a psychiatrické
• Tetanie = syndrom zvýšené dráždivosti centrálního a periferního nervového systému (generalizované tonické křeče, karpopedální spasmy, „porodnická ruka“, laryngospasmus, dysartrie)

Může být porucha inteligence, myopatie. Při dlouhotrvající hypokalcemii mohou vznikat extrapyramidové příznaky (parkinsonismus, choreoatetosa) a změny na kostech (rachitis, osteomalacie). Dochází i ke změnám zubů a to hlavně extremní kazivost a hypoplastický chrup.

V rámci dermatologické symptomatologie pozorujeme dermatitis, ekzém, psoriatické příznaky, lomivé vlasy, alopecia areata. V rámci očních změn jsou popisovány katarakta, neuritis nervi optici, edém papily. Kardiovaskulární symptomatologie zahrnuje hypotenzi, pokles kontraktility, prodloužení QT intervalu na EKG.

Klinické projevy výrazně zhoršuje (někdy i imituje) současná hypomagnesémie.

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

• kalcium v séru, včetně ionizované frakce
• fosfor, magnesium, albumin
• kreatinin, clearance kreatininu
• parathormon
• ultrazvuk paratyreoidey
• metabolity vitaminu D
• zvýšení cAMP v moči po infuzi PTH (diagnostika pseudohypoparatyreózy)

Diagnostický algoritmus[upravit | editovat zdroj]

1. vyšetříme albumin v séru, hladina albuminu je nezbytná k průkazu hypoalbuminemie, při normální hodnotě albuminu 35–55 g/l pokračujeme
2. stanovíme magnesium v séru, hladina magnesia je nezbytná k průkazu hypomagnesemie, při normální hodnotě magnesia pokračujeme
3. stanovíme fosfor a PTH v séru
   • zvýšený PTH + hypofosfatemie → deficit vitaminu D
   • zvýšený PTH + normo- nebo hyperfosfatemie → pseudohypoparatyreóza
   • snížený PTH + hyperfosfatemie → hypoparatyreóza

Terapie akutní hypokalcemie[upravit | editovat zdroj]

Akutní hypokalcemie je stav vyžadující bezprostřední intenzivní péči pro vysoké riziko křečí a laryngospasmu.

Akutní hypokalcemii řešíme podáním 10% Calcium gluconicum (1 ml =cca 0,2 mmol) 1 ml/kg nebo 10% Calcium chloratum (1 ml = cca 0,5 mmol) 0,2 ml/kg i.v. během 10 minut (maximální jednotlivá dávka je 10 mmol, maximální rychlost 1 ml/min.).

Současně kontrolujeme srdeční frekvenci (při rychlém podání je riziko bradykardie). Dávku možno opakovat při monitoringu EKG po 60 minutách.

Přednost obvykle dáváme Calcium gluconicum, protože Calcium chloratum silně dráždí cévy a při paravenosním úniku je větší riziko nekrózy tkáně.

10% MgSO4 0,2–0,5 ml/kg i.v. během 15–20 minut podáváme při potvrzené hypomagnesemii, tj Mg < 0,5 mmol/l nebo pokud i.v. podání kalcia nevede k ústupu klinické symptomatologie.

Po akutní léčbě pokračujeme substitucí i v kapacích infuzích. Pokud je přítomna hyperfosfatemie, snažíme se ji snížit nízkobílkovinnou dietou, iontoměniči (calcium carbonicum). Hyperfosfatemie totiž působí antagonisticky na léčebné snahy při hypokalcemii a navíc hrozí vypadávání kalciumfosfátu v parenchymatosních orgánech.

Hyperventilační tetanie[upravit | editovat zdroj]

Prvním terapeutickým opatřením je rebreathing CO2 prostřednictvím igelitového sáčku, vzhledem k anxietě je vhodný i diazepam 0,1–0,2 mg/kg (většinou u adolescentů 5–10 mg pro dosi) i.v., ev. doplňkově kalcium.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

• Hypokalcemia a EKG (TECHmED)

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

• HAVRÁNEK, J.: Dysbalance ostatních iontů.