Hemofilie – příznaky, příčiny a léčba

1. Průvodce pacienta
2. Diagnózy
3. Hemofilie
4. Fakta o hemofilii

Hemofilie je poměrně vzácné dědičné onemocnění, které se projevuje poruchou srážlivosti krve.

Hemofilici například krvácejí po poranění nebo při operaci delší dobu než zdraví lidé.1,2 Může u nich ale docházet i ke spontánnímu krvácení do kloubů nebo svalů, které se objevuje „bez zjevné příčiny“ či po zcela minimálním traumatu.

3 V některých případech může být však krvácení i život ohrožující, pokud zasahuje centrální nervový systém, trávicí systém nebo dýchací cesty.

Nemoc typická pro muže

Hemofilie A se v naprosté většině případů vyskytuje pouze u mužů, protože gen pro faktor VIII je uložen na pohlavním chromozomu X.

Jelikož muži mají jen jeden chromozom X, jakákoliv odchylka v genech uložených na tomto chromozomu, se projeví klinicky.

V krvi hemofiliků je pozorovaná snížená aktivita srážecího faktoru, což je bílkovina nutná k účinnému srážení krve, či tento faktor fakticky chybí.

U žen jsou typické projevy hemofilie vzácné,4 nicméně při přítomnosti poruchy v genu, jsou schopné tuto odchylku předávat svým potomkům – ženy tedy jsou přenašečkami hemofilie. U některých přenašeček mohou být hladiny daných srážlivých faktorů také významně nižší a mohou trpět krvácivými obtížemi.

Hemofilie A a hemofilie B

Nedostatek koagulačního (srážecího) faktoru VIII je charakteristický pro hemofilii A, zatímco hemofilie B se vyznačuje nedostatkem faktoru IX.

Obě onemocnění se projevují prakticky stejně, pokud jde o klinické příznaky či základní laboratorní nálezy. Hemofilie A se vyskytuje častěji než hemofilie B.5

Hemofilie v číslech

• Počet hemofiliků na celém světě je dle odhadu větší než 400 000.5
• V populaci se narodí přibližně 1 hemofilik A mezi 5000 narozenými chlapci a 1 hemofilik B mezi 30 000 narozenými chlapci.13
• V České republice žije něco přes 1 000 pacientů s hemofilií. Z toho tvoří asi ¼ děti.8
• 50–60 % z nich má těžkou formu hemofilie.
• U přibližně 1 ze 4 osob s těžkou hemofilií A se při léčbě vytvoří protilátky proti podávanému faktoru VIII (tzv. inhibitor).3
• V České republice žije cca 26 dospělých pacientů s inhibitorem.14

• Hemofilie je relativně vzácné onemocnění. Má ale dlouhou historii. První zmínky o hemofilii jsou staré nejméně 2 000 let. Seznamte se s významnými milníky v historii a léčbě hemofilie.
• O silném nebo neobvyklém krvácení se poprvé zmiňuje židovský Talmud. Podle pravidla se nemusel podrobit obřízce třetí syn, jehož dva bratři předtím při obřízce vykrváceli.
• Nemoc dostala oficiální název „Hæmorrhaphilie“, což znamená „tendence ke krvácení“. Později se název zkrátil na „hemofilie“.
• Nejslavnější přenašečkou hemofilie všech dob byla britská královna Viktorie (1819-1901). Svůj gen nesoucí hemofilii přenesla na několik dalších generací. Její pravnuk Alexej, syn cara Mikuláše II., který se narodil v roce 1904, byl pravděpodobně nejznámější hemofilik v historii.
• V roce 1952 byly objeveny dva nejčastější typy hemofilie: nedostatek faktoru VIII (hemofilie A) a nedostatek faktoru IX (hemofilie B).
• Je objevena první možnost léčby hemofilie. Oddělení faktoru VIII od krevní plazmy umožňuje ambulantní léčbu i operace lidí s hemofilií. To předtím v případě hemofilie A nebylo nemožné.
• Nově jsou dostupné lyofilizované plazmové koncentráty, které umožňují léčbu doma. Tento významný objev znamenal, že krvácení šlo léčit okamžitě, a to výrazně zlepšilo hemofilikům kvalitu života.
• Vědcům společnosti Genentech se podařilo naklonovat geny faktoru VIII. To umožnilo vyrobit rekombinantní (produkovaný genetickým inženýrstvím) faktor VIII a tím zlepšit bezpečnost, účinnost a dostupnost léčby.
• První produkty rekombinantního faktoru VIII a IX jsou schváleny zdravotními orgány, které umožňují léčbu širší skupiny lidí. Rekombinantní produkty s faktorem VIII jsou stále základem každé léčby.
• Vylepšená léčba v poslední době také zlepšila přežití a kvalitu života lidí s hemofilií. Děti s diagnostikovanou hemofilií měly na začátku 20. století očekávanou délku dožití jedenáct let. Dnes se dožívají naprosto normálního věku.

Hemofilie se v současné době léčí dodáním chybějícího srážecího faktoru přímo do krve. Preventivní dodání srážecího faktoru (tzv. profylaxe) předchází mimo jiné spontánnímu krvácení do kloubů, které je běžné u těžkých forem hemofilie.

Opakované krvácení kloub vážně poškozuje a bez rychlé a účinné léčby se rozvíjejí těžké kloubní změny, které pak mohou vést až k trvalé invaliditě.

Aby byla profylaxe účinná, musí se dávky srážecího faktoru podávat pravidelně,  většinou 2× až 3× týdně.3,5

Komplikace léčby v podobě inhibitoru

U jedné ze čtyř osob s těžkou hemofilií A se vytvoří proti podávanému faktoru VIII tzv. inhibitor.3,4 Inhibitor je protilátka, která neutralizuje podávaný faktor VIII, protože ho organismus považuje za cizorodou látku. Přítomnost inhibitoru závažně komplikuje léčbu.11

U lidí s hemofilií A, u nichž se inhibitor vytvoří, je obtížné zastavit krvácení. Podávaný faktor VIII nefunguje či jen velmi omezeně. Je-li inhibitor přítomen je slabě, pak je nutné podávat vyšší dávky faktoru VIII.

Ale pokud je inhibitor přítomen ve větším množství (tzv. titru), běžný koncentrát faktoru VIII již nefunguje a k zastavení krvácení je potřeba použít zcela odlišné léky.

Tyto léky působí jinak (obcházejí funkci faktoru VIII) a nemusí být tak účinné, jako faktor VIII.12

Snahou je proto inhibitor z těla odstranit, což se děje pomocí imunotoleranční léčby (nebo také ITI). ITI obnáší časté podávání vysokých dávek faktoru VIII. Celá ITI může trvat i řadu let, je velmi nákladná a asi ve 30 % případů neúčinná,12 tzn. že inhibitor v těle navzdory léčbě zůstává.

Více informací o současných trendech v léčbě hemofilie.

Co je hemofilie A?

Graficky a přehledně najdete to nejdůležitější o hemofilii v letáku Co je hemofilie A. 

1. Young G. New challenges in hemophilia: long-term outcomes and complications. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012: 362–8.
2. Zanon E, Iorio A, Rocino A, et al. Intracranial haemorrhage in the Italian population of haemophilia patients with and without inhibitors. Haemophilia 2012; 18: 39–45.
3. Franchini M, Mannucci PM. Hemophilia A in the third millennium. Blood Rev 2013;27:179–84
4. CDC. UDC Report. 2014. Patient demographics. Available at: https://www2a.cdc.gov/ncbddd/
5. WFH. Guidelines for the management of hemophilia. 2012 (http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1472.pdf)
6. Berntorp E, Shapiro AD. Modern haemophilia care. The Lancet 2012; 370:1447-1456.
7. Annual Global Survey 2016. World Federation of Hemophilia. October 2016.
8. Český národní hemofilický program, http://cnhp.registry.cz/index.php?pg=home
9. Behandlung der Hämophilie im Laufe der Zeit. Roche Deutschland. Available at: https://www.roche.de/pharma/seltene-erkrankungen/haemophilie/haemophilie-zeitstrahl.html#1 (last accessed 11. 4. 2018).
10. Kadaan, A. N., Angrini, M.: Who Discovered Hemophilia? Aleppo University. October 2010.
11. Whelan SF et al. Distinct characteristics of antibody responses against factor VIII in healthy individuals and in different cohorts of hemophilia A patients. Blood 2013;121:1039–48
12. Rocino A, et al. Immune tolerance induction in patients with haemophilia and inhibitors: effectiveness and cost analysis in an European Cohort (The ITER Study). Haemophilia 2015: 10.
13. Smejkal P, et al. Konsenzuální doporučení Českého národního hemofilického programu (CNHP) pro diagnostiku a léčbu pacientů s hemofilií, vydání 2., rok 2017, Transfúze Hematol. dnes, 23, 2017, No. 1 p. 82–99
14. Blatný J, Ovesná P. on behalf of Centres contributing to CNHP registry (Czech National Haemophilia Programme). The status of care for persons with haemophilia registered within CNHP registry, Annual report 2018, p. 6.

Hemofilie: Nemoc, jejíž léčba závisí na vaší plazmě

Téměř každý někdy slyšel o poruše srážlivosti krve. Ale málokdo si už uvědomuje, o jak nebezpečné onemocnění se jedná. Nebo jak se hemofilie léčí. Pronikněte do hlubin nemoci, proti které můžete bojovat darováním krevní plazmy!

Hemofilie se řadí ke genetickým onemocněním, které má zásadně rozdílný projev u žen a mužů. Dědí se předáním defektního chromozomu X, proto jsou jejími nositelkami ženy, ačkoliv se u nich  toto onemocnění projevuje jen velmi výjimečně.

V případě žen totiž funkční chromozom X vyruší defektní, zatímco u mužů, nositelů chromozomů X a Y, neexistuje chromozomový protějšek, který by tento úkon mohl vykonat.

Z toho důvodu převážnou většinu pacientů s diagnózou hemofilie tvoří právě pánové.

Hemofilici se potýkají s nedostatkem srážecího faktoru v krvi, potažmo pak v krevní plazmě, protože u nich dochází k projeví mutace genu, jenž faktor kóduje. Proto při úrazech či chirurgických zákrocích nemocní krvácí výrazně déle, v případě těžších forem může docházet ke spontánnímu vnitřnímu krvácení.

Projevy a komplikace hemofilie

Pokud se běžný člověk zraní a začne krvácet, započne proces postupné vzájemné aktivace srážecích faktorů obsažených v krevní plazmě, díky nimž se spojí krevní destičky a vytvoří zátku zabraňující dalšímu krvácení. Tento proces se nazývá krevní srážení. U lidí s hemofilií akce probíhá markantně pomaleji a dochází tak k výrazné ztrátě krve. Nejznatelnějším příznakem hemofilie je tudíž neobvykle dlouhé krvácení.

Mezi další příznaky patří silná bolest a napětí v kloubech, jejich otoky a omezená pohyblivost zapříčiněné vznikem spontánního krvácení. Pokud nejsou tyto tzv.

krvácivé epizody včas léčené, mohou způsobit trvalé poškození i invaliditu.

V důsledku ztráty krve mohou hemofilici trpět chudokrevností, dále trpí snadným a častým vznikem modřin, krvácením z nosu či nitrolebečním krvácením. Krev se může objevit také v moči či stolici.

Jednotlivé typy hemofilie

• Hemofilie A – (OMIM 306700) – hlavní příčinou hemofilie je nedostatek koagulačního faktoru VIII nebo snížení funkční aktivity na hodnotu menší než 10 %. Vyskytuje se u 1 z 10 000 mužů

• Hemofilie B (OMIM 306900) – vzniká při nedostatku nebo snížení aktivity koagulačního faktoru IX. Vyskytuje se u 1 z 75 000 mužů.
• Hemofilie C (OMIM 612416) – způsobuje nedostatek koagulačního faktoru XI. Dědičnost tohoto typu hemofilie je autosomálně recesivní.

Léčba hemofilie

Základem léčby hemofilie je injekční aplikace chybějícího koncentrátu srážecího faktoru. U každého pacienta se postupuje individuálně dle závažnosti onemocnění a  aktuální hladině srážecího faktoru. Koncentráty srážecího faktoru se vyrábí z krevní plazmy.

V léčbě hemofilie se běžně používají  následující pojmy:

• Domácí léčba – Dnes se jedná o běžný způsob léčby, který velmi usnadňuje život osob s hemofilií. Při domácí léčbě si pacient (případně její rodiče) sám injekčně aplikuje koncentrát srážecího faktoru podle doporučení lékaře.
• Profylaktická léčba – Používá se především u dětí s těžkou formou hemofilie. V rámci této léčby si pacient s hemofilií pravidelně aplikuje určité množství srážecího faktoru. Tato léčba pomáhá zamezit spontánnímu krvácení a chrání tak velkou měrou před vznikem trvalých následků hemofilie, zejména před trvalým poškozením kloubů. Dávky srážecího faktoru se většinou aplikují 2× až 3× týdně.
• Léčba krvácivých epizod – Tedy podávání koncentrátu srážecích faktorů v případě vzniku spontánního krvácení. Pokud taková situace nastane, hemofilik si podá dávku koncentrátu srážecího faktoru připravenou doma.

V případě, že máte zájem darovat krevní plazmu, tak se neváhejte objednat v našem dárcovském centru na Černém Mostě nebo Chodově. Za odběr krevní plazmy v dárcovských centrech Europlasmy můžete získat také celou řadu skvělých benefitů. 

Hemofilie: příznaky, léčba (vrozená koagulopatie)

Genetická souvislost, přenašečství hemofilie Vliv defektního genu na srážení krve Získaná hemofilie

Hemofilie patří mezi poruchy srážení krve (tzv.
koagulopatie), projevující se zvýšenou krvácivostí. Jedná se
o nemoc vrozenou (hereditární) a její genetická podstata
je důvodem toho, že choroba se plně projevuje pouze u mužů
(viz. níže).

Podstatou onemocnění je přítomnost defektního genu na chromozomu X. Ta
vede k nedostatečné tvorbě (nebo k nefunkčnosti) jednoho z proteinů
krevní plazmy, zapojeného do procesu srážení krve (hemokoagulace). Míra
nedostatku je pak vyjádřena závažností příznaků samotné choroby.

Pojednání o příznacích hemofilie a spekulace o její dědičnosti se
objevují v lékařských spisech už od 11. století, její dnešní název
však pochází až z roku 1828. Přesná podstata nemoci byla odhalena teprve
nedávno, především pro značnou složitost celého souboru chemických
reakcí a reakcí krevních buněk, kterými je srážení krve (a tedy zástava
krvácení) umožněno.

Výskyt onemocnění u některých vládnoucích rodů (např. v Anglii,
Španělsku či Rusku) a s ním spjaté historicko-politické souvislosti jsou
zřejmě příčinou dobrého povědomí veřejnosti o hemofilii, ačkoliv se
jinak jedná o onemocnění poměrně vzácné.

Genetická souvislost, přenašečství hemofilie

Zdravý člověk má v každé buňce těla 23 párů
chromozomů, svinutých molekul DNA, ve kterých jsou uloženy
veškeré informace nutné pro existenci lidského organizmu. Jeden
z uvedených párů zodpovídá kromě určitých tělesných funkcí, mezi
které patří i syntéza krevních srážecích faktorů, také za určení
pohlaví (jedná se o pohlavní chromozomy neboli gonozomy).

U mužů se tento pár skládá z chromozomů X a Y, u žen ze dvou
chromozomů X. Zralé pohlavní buňky (spermie a vajíčka) obsahují pouze
jeden z páru gonozomů: vajíčko ženy obsahuje některé ze dvou X, mužova
spermie obsahuje buď X nebo Y. Jejich spojením při oplození vznikne
kombinace určující pohlaví dítěte.

Defekt genetické informace způsobující hemofili se nachází na
chromozomu X. Žena má dva tyto chromozomy, z nichž (v případě
nosičství hemofilie) bude jeden vadný, ale přítomnost druhého
„zdravého“ chromozomu bude tuto chybu kompenzovat.

U ženy se tedy nemoc neprojeví. Oplodní-li však spermie, nesoucí
chromozom Y, vajíčko, které nese vadný chromozom X, pak porozené dítě
bude mužského pohlaví a v jeho buňkách se nebude nacházet druhé
„zdravé“ X, který by chybu kompenzovalo. U muže se tedy
nemoc projeví.

Vajíčko s chybným X může být též oplozeno spermií obsahující
mužovo zdravé X.

Narodí se pak dcera, která má obdobnou genetickou výbavu,
jako její matka, a bude tedy další přenašečkou hemofilie.

Při zbávajících dvou možných kombinacích (zdravé ženino X
s kterýmkoliv pohlavním chromozomem od otce) bude dítě zcela zdravé,
nebude přenašečem a přenos hemofilie v rodině se tak zastaví.

Ačkoliv je to velmi vzácné, z výše uvedeného je patrné, že i žena
může hemofilií onemocnět, a to pokud spolu hemofilik a přenašečka
hemofilie zplodí dceru, která zdědí vadné X po matce i po otci. Pro
úplnost je nutno uvést, že lehké příznaky hemofilie se
mohou objevovat i u přenašeček.

Odkud se vzalo „vadné“ X? Chyba vznikla mutací
v genu, která byla vyvolána např. zářením nebo viry, a to buď
dávno před několika generacemi, nebo se jedná o nově vzniklou mutaci
u matky nemocného chlapce, bez předchozího výskytu hemofilie v rodině.
Nové mutace jsou příčinou asi v 30% případů.

Vliv defektního genu na srážení krve

Srážení krve je umožněno velmi složitou vzájemnou reakcí některých
bílkovin krevní plazmy (srážecích faktorů), iontů a také krevních
destiček. Tyto reakce probíhající v kaskádách, kdy jeden faktor
ovlivňuje faktor jiný. Proto jakákoliv chyba v řetězci vede k významné
poruše celého systému.

Hemofilie A je způsobena nedostatečnou syntézou
nebo poruchou stavby bílkoviny označované jako faktor VIII
(dříve nazývaného jako antihemofilický faktor A), hemofilie
B deficitem faktoru IX. Dříve se popisovala
ještě hemofilie C (nedostatek faktoru XI), ale dnes se tento název již
nepoužívá, neboť se nejedná o typickou hemofilii.

Získaná hemofilie

Vzácně může hemofilie vzniknout i bez genetického podkladu, a to vlivem
autoimunitní reakce, tedy v momentu, kdy tělo začne
z nějakého důvodu produkovat protilátky proti vlastním molekulám těla.
V tomto případě jsou protilátky namířeny proti již zmíněným
srážecím faktorům, jejichž deficit pak vyvolá stejné příznaky, jako
u geneticky podmíněné hemofilie.

Rizikové faktory hemofilie

Rizikovým faktorem je předchozí výskyt hemofilie
v rodině a dále pohlaví (muži). Nově vzniklým
mutacím v odpovědném genu (viz. výše) zabránit nelze, neboť na člověka
neustále působí chemické, fyzikální a biologické faktory podezřelé
z navození vzniku mutací. Toto působení nelze eliminovat v čisté
přírodě, natož pak v dnešní civilizaci.

Získaná hemofilie může vzniknout u osob s autoimunitním
onemocněním, tedy s již dříve diagnostikovanou chorobou
vyznačující se agresivitou imunitních složek vůči částem vlastního
těla. Dále může ke vzniku protilátek dojít ve stáří a po porodu.

Prevence hemofilie

Onemocnění je geneticky podmíněno a jako takovému mu nelze předcházet.
Pokud se hemofilie již dříve v rodině vyskytla, měla by žena pomýšlet
na možnost bezpříznakového přenašečství a na nebezpečí předání
defektního chromozomu X svému budoucímu synovi.

Jak bude vysvětleno dále, závažnost nemoci je dána mírou nedostatku
tvorby či funkce srážecího faktoru.

Prenatální (předporodní)
diagnostikou u těhotných matek podezřelých z nosičství
hemofilie může být zjištěno, zda je syn zdravý, bude trpět lehkou formou
hemofilie nebo těžkou hemofilií výrazně snižující kvalitu života. Při
posledně jmenované variantě je dáváno matce ke zvážení umělé
přerušení těhotenství.

Prenatální diagnostika se provádí od 10. týdne
těhotenství odběrem buněk choriových klků a genetickou analýzou
jejich DNA. Svědčí-li nález pro to, že syn bude trpět hemofilií,
odebírá se o cca 8 týdnů později pupečníková krev ke zjištění
aktivity srážecího faktoru a stanovení závažnosti hemofilie.

Prevence vzniku získané hemofilie není možná.

Příznaky a projevy hemofilie

Závažnost nemoci a její příznaky závisejí na aktivitě (kvalitě a
dostatku) srážecí faktorů v krvi. Podle aktivity se rozlišují tři formy,
tedy lehká, středně těžká a těžká forma hemofilie.

Lehká forma se může projevit pouze při
závažnějších úrazech nebo při operačním výkonu, kde dochází
k výraznému zásahu do krevního řečiště. Během života onemocnění
nemusí být vůbec diagnostikováno.

U středně těžké formy je tolerance ke
zraněním a chirurgickým výkonům snížena ještě více. Mohou se navíc
objevit epizody tzv.

spontánního (samovolného) krvácení,
kdy výron krve nemá příčinu v porušení tkání.

Jsou-li poraněny velké
klouby, hemofilie jim nedovolí zhojení a naopak způsobuje zhoršení
poúrazového stavu s trvalými následky ve stavbě a funkčnosti kloubu.

Těžká forma hemofilie je rozpoznána
v dětství, obvykle již po porodu z důvodu obtížně zastavitelného
krvácení z přestřiženého pupečníku. V dalším životě jsou
spontánní krvácení častá, může jít o krvácení ze
sliznic, do měkkých tkání (např. do svalů) a
do tělních dutin.

Krevní výrony dále vznikají jako reakce na naprosto banální poranění
nebo např. na vpich injekce.

Zvlášť výrazné jsou změny na velkých kloubech. Jsou
oteklé, teplé a patrné na nich mohou být
tmavé krevní výrony. Krvácení do kloubní dutiny
způsobuje útlak kloubní chrupavky, která je normálně živena pouze
prolínáním živin její hmotou.

Útlak tomuto prolínání zabraňuje a
chrupavka degeneruje. Dále dochází ke změnám kloubní
výstelky a ke změnám ve stavbě kostí. Pohyb kloubem je
bolestivý, někdy až nemožný, kloub
neposkytuje dostatečnou oporu.

Poruchy hybnosti kloubu vedou k poruchám
poddajnosti svalů a šlach.

Dále mohou krevní výrony způsobovat útlaky cév (a tedy
nedokrvení a neokysličení tkání), nervů (důvod bolesti
či znecitlivění) a jiných struktur. Smrtelnou komplikací je případné
krvácení do mozku.

Léčba hemofilie

Léčba se provádí podáváním srážecích faktorů
získaných z krevní plazmy. Plazma se získává od zdravých dárců.

Dnešní nároky na dárce, možnosti očišťování plazmy a likvidace
v plazmě přítomných virů je na mnohem větší úrovni než dříve, kdy
častou komplikací léčby hemofilie bylo zavlečení virů (např.

HIV) do
krve hemofilika. Pravděpodobnost takové komplikace je dnes malá..

V dnešní době je možná též výroba srážecích faktorů pomocí
techniky rekombinace (nikoliv odběrem z živého dárce), ale
vzhledem pro vysokou cenu nejsou takto připravené faktory k léčbě
používány.

Alternativou může být podání tzv. DDVP, látky, která
má analogické účinky s vazopresinem, což je hormon podvěsku mozkového,
schopný stimulovat krátkodobý vzestup hladiny faktoru VIII v krvi. DDVP má
pouze krátkodobý účinek a nemůže tedy nahradit podávání
koncentrovaných srážecích faktorů při těžké hemofilii.

Dále se podávají léky zastavující fibrinolýzu, tedy
opětovné rozpouštění již sražené krve.

U lehkých a středně těžkých hemofilií je dávka srážecích faktorů
podávána pouze při epizodě krvácivého stavu a aplikuje si ji většinou
sám nemocný. Alternativou je samozřejmě aplikace léku v ambulanci
lékaře, ale vzhledem k časové prodlevě je preferována první
možnost.

Nemocní s těžkou hemofilií mají naordinován speciální režim a
srážecí faktor jim musí být dodáván pravidelně. Jsou nutné
pravidelné ortopedické kontroly se snímkováním
kloubů.

Komplikace hemofilie

Hemofilici jsou ohroženi vykrvácením při poraněních
nebo invazivních lékařských výkonech. Výkony, jsou-li nezbytné, u nich
musejí být plánovány dlouho dopředu a týká se to i výkonů
stomatologických.

Pravděpodobná jsou degenerativní postižení kloubů.

Léčba podáváním srážecích faktorů s sebou nese riziko
vzniku alergických reakcí (i akutních) nebo nakažením viry.

Diskuse

• Hemofilie – porucha
  srážení krve
• Hemofilie
  – dědičnost od otce

Další názvy: vrozená koagulopatie, porucha srážení krve, hemofilie A, hemofilie B

Příznaky a diagnóza hemofilie

Hemofilie je ve většině případů dědičné onemocnění. Asi ve třetině případů ale nelze v rodině najít žádného příbuzného s hemofilií. Dojde totiž buď k samovolné mutaci, nebo se může nemoc nepozorovaně předávat přes ženy přenašečky, které nemají žádné příznaky. Jak tedy tuto zákeřnou nemoc včas odhalit?

Hemofilie je porucha srážlivosti krve, která je podmíněna nedostatkem koagulačních neboli srážecích faktorů. Těmi jsou bílkoviny, které se nachází v krvi.

V případě, že jsou tyto faktory aktivovány, dokážou krev v daném místě srazit a zastavit tak krvácení. Hemofilie typu A, která je nejčastější, je charakterizována nedostatkem faktoru VIII.

 Podle množství funkčních srážecích faktorů dělíme hemofilii na lehkou, střední a těžkou.

Hlavním příznakem je krvácení

U těžkých forem nemoci se první krvácivé epizody objeví už v prvních letech života. Záhy je stanovena diagnóza a zahajuje se léčba. Naproti tomu střední a lehké formy nemoci mohou zůstat dlouhou dobu skryty a projeví se až v pubertě nebo v dospělosti jako krvácivé komplikace po úrazech nebo operacích.

Jaké příznaky si zasluhují pozornost?

• Časté krvácení z nosu,
• tvorba modřin po nepatrném poranění nebo bez zjevné příčiny,
• krvácení do kloubů – pro hemofilii je charakteristické a postihuje hlavně velké klouby, jako jsou kolena, kotníky a lokty. Projevuje se zejména bolestí a otokem,
• krvácení do zažívacího a močového traktu – projevuje se krví ve stolici a v moči,
• déletrvající krvácení po úrazu nebo operaci,
• komplikované hojení ran.

Pokud máte podezření, že trpíte krvácivým onemocněním, navštivte svého ošetřujícího lékaře a nechte se vyšetřit.

Jaká vyšetření mě čekají?

Lékař vám odebere anamnézu, to znamená, že se vás zeptá na vaše potíže a na nemoci vašich příbuzných. Zejména pátrá po výskytu krvácivých onemocnění u členů vaší rodiny. Pak následuje fyzikální vyšetření a krevní testy.

Zásadní význam má vyšetření srážlivosti krve, kdy se odebere krev a pak se stanovuje, za jak dlouho se ve zkumavce srazí. Pokud je tento čas prodloužený oproti normálu, svědčí to pro poruchu srážlivosti.

Je důležité odlišit hemofilii od jiných krvácivých onemocnění, a proto se vyšetřují i krevní destičky a stanovují se koncentrace srážecích faktorů. Svůj význam má i molekulárně genetické vyšetření, kdy se hledá konkrétní mutace v DNA, která zapříčinila vznik hemofilie.

Toto vyšetření lze použít i u ještě nenarozeného dítěte, a dá se tak zjistit, zda bude mít hemofilii.

(mev)

Hemofilie

Hlavním příznakem hemofilie je krvácení, které se může objevit i při minimálním úrazu. Krvácení bez úrazu se může objevit i uvnitř těla, postižený může krvácet do kloubů, výjimkou není ani krvácení do svalů, trávicího traktu, nitrolebeční krvácení, krvácení do močových cest či měkkých tkání v okolí dýchacích cest.

U hemofilika se může objevit časté krvácení z nosu, tzv. epistaxe, dlouhé krvácení po vpichu jehlou, častá tvorba modřin, krvácení v trávicím traktu se může projevit krví ve stolici, krvácení do močových cest zase krví v moči.

U většiny pacientů dojde k odhalení onemocnění během prvního roku života. Pokud je pacient postižen lehčí formou hemofilie, mohou se obtíže rozpoznat až ve vyšším věku, například při úrazu, operaci a podobně.

Proto je nutné před každou větší operací provést tzv. koagulační vyšetření na krevní srážlivost. Dle postiženého koagulačního faktoru dělíme hemofilii na typ A a typ B.

Podle závažnosti onemocnění rozdělujeme hemofilii do tří forem:

Lehká forma nemusí být v průběhu normálního života vůbec rozpoznána. Projevuje se při závažnějších úrazech nebo po operacích, při kterých pacienti déle krvácejí. Spontánní krvácení do kloubů nebo dalších částí těla se u nich neobjevuje.

Při středně těžké formě se mohou objevit samovolná krvácení.

Těžká forma hemofilie bývá rozpoznána obvykle již v novorozeneckém věku. Pří této formě onemocnění jsou spontánní krvácení velmi častá. Často se objevují krvácení do svalů nebo do tělních dutin. Nejzávažnější komplikací je případné krvácení do mozku, které může být smrtelné.

Přenos a dědičnost

Nemoc se přenáší na pohlavním chromozomu X. Ženy mají ve své genetické výbavě dva pohlavní chromozomy X, které obsahují geny pro koagulační faktory.

Pokud se u ženy defektní gen v jedné kopii  pro hemofilii objeví, stává se tato žena přenašečkou hemofilie.

Tedy u ní samotné se nemusí porucha projevit (druhý zdravý gen produkuje dostatečné množství koagulačního faktoru), nicméně může tento defektní gen předat svým dětem – a to s 50% rizikem.

U muže pohlavní chromozom X doplňuje chromozom Y. Pokud se vadný chromozom X spojí s chromozomem Y, příznaky nemoci se projeví.

V poslední době se ukazuje, že lehčí problémy mohou mít i přenašečky onemocnění (nedostatek srážecího faktoru se u nich může projevit například delším krvácením při zranění, které nemusí být život ohrožující).

Více o krevních testech si můžete přečíst zde.

Léčba

Hemofilie patří mezi nevyléčitelné choroby, nicméně její příznaky se dají zmírnit podáváním srážecích faktorů. U každého se terapie musí nastavit individuálně.

U lehkých hemofilií je třeba užívat srážecí faktory jen při krvácivém stavu, kdy si dávku pacient aplikuje sám. Nemocní s těžší hemofilií užívají srážecí faktory pravidelně a musí dodržovat speciální režim.

Profylaktická léčba (preventivní podávání) pomáhá zamezit spontánnímu krvácení a velkou měrou chrání před vznikem trvalých následků hemofilie (především před kloubním poškozením).

Bylinky

Některé byliny mohou být pro hemofiliky nevhodné, protože zvyšují krvácivost. Jsou to: ginkgo, česnek (ve velkém množství), ženšen a nesušený zázvor.

Domácí léčba a babské rady

Podle vážnosti onemocnění je vhodné u nemocného omezit určité situace, ve kterých by mohlo dojít ke krvácení. Z tohoto důvodu nejsou vhodné některé druhy sportů, rozhodně ale neplatí, že pacient by neměl sportovat.

Naopak – pravidelný pohyb posiluje svaly a to má příznivý vliv na průběh onemocnění. Doporučují se sporty, které nejsou kontaktní, záleží ale vždy na individuální kondici a věku daného člověka.

Pro dospívající doporučují lékaři raději tenis, plavání nebo jízdu na kole.

Drobná poranění vám pomůže zvládnout mírný tlak na místo poranění, případně ledový obklad. Pokud krvácení neustává, je potřeba vyhledat lékařskou pomoc. Případné krvácení do kloubu se projeví otokem (jako šikovnou pomůcku můžete použít krejčovský metr, pomocí kterého zjistíte, jestli jsou klouby na obou končetinách stejně veliké).

Hemofilik by měl dbát na zvýšenou bezpečnost – doma, při hraní, během výletů a podobně. Pro rodiče nebo další členy rodiny pacienta s hemofilií i pro něj samotného jde o poměrně psychicky náročný stav. Informovanost o nemoci případně sdílení svých prožitků s dalšími lidmi, kteří jsou na tom podobně, může přinést psychickou podporu i cenné zkušenosti.

Vyšetření  

Hemofilie se diagnostikuje již v době, kdy dítě začne lézt a chodit, a to kvůli nadměrné tvorbě modřin. Lehké formy mohou být zjištěny až později.

Pro přesnou diagnostiku je nejprve třeba zjistit osobní a rodinnou anamnézu. Pokud má lékař podezření na hemofilii, provádí hemokoagulační vyšetření, které mapuje stav srážení krve, a také genetické vyšetření, které pátrá po zmutovaném genu způsobujícím hemofilii.

V případě, že se v rodině objevuje těžká forma hemofilie, je možné i prenatální vyšetření DNA plodu.

Možné komplikace

Možnou závažnou komplikací je vykrvácení při poraněních nebo invazivních lékařských výkonech. Lékařské výkony, a to i ty stomatologické, musí proto být pečlivě plánovány dlouho dopředu.

K dalším komplikacím patří nedostatečná účinnost podávaných preparátů nebo alergické reakce při jejich podání, nevratné poškození kloubů nebo stav, kdy si tělo začne proti srážecím faktorům tvořit protilátky.

Prevence

Protože se jedná o dědičné onemocnění, předcházet mu nelze.

Bližší informace naleznete na internetových stránkách: www.hemofilie.cz

Hemofilie

Hemofilie je onemocnění s gonozomálně recesivní dědičností projevující se poruchou srážlivosti krve. Podstatou choroby je buď žádná nebo nedostatečná tvorba koagulačních faktorů VIII, IX nebo XI.

Geny pro srážlivé faktory VIII a IX jsou vázány na pohlavním chromosomu X. Porucha se vyskytuje majoritně u mužského pohlaví, muži (karyotyp 46,XY) jsou hemizygoti. Ženy (karyotyp 46,XX) – heterozygotky jsou nosičkami, nemoc se u nich projevuje jen zřídka (vliv lyonizace). Nemoc se samozřejmě projeví u recesivních homozygotek.

Typy hemofilie[upravit | editovat zdroj]

Rozlišujeme dvě základní formy hemofilie. Dědičnost a projevy obou typů jsou stejné. Existuje i třetí typ hemofilie s autozomální dědičností.

• Hemofilie A (OMIM 306700) – příčinou je nedostatek koagulačního faktoru VIII nebo snížení jeho funkční aktivity pod 10 %. K tomu může dojít např. v důsledku mutací v genu pro F8C (lokalizace Xq28). Mutace zahrnuje deleci, inverzi, inzerci nebo bodovou mutaci. Výskyt: 1 / 10 000 chlapců.

• Hemofilie B (OMIM 306900) – jedná se o nedostatek nebo snížení funkční aktivity koagulačního faktoru IX, který je dán mutací genu F9 (lokalizace Xq27.1-q27.2). Výskyt: 1 / 70 000 chlapců.

Projevy nemoci[upravit | editovat zdroj]

• spontánní krvácení (př. epistaxe)
• krvácení po drobných traumatech (vznik ekchymóz, hematomů)
• krvácení většinou neustává po kompresi
• krvacení do kloubů = hemartróz (klouby deformovány, krev dráždí synovii * přestavby; dlaždicový vzhled)
• krvácení do GIT (projev melény), URO (hematurie)

Léčba[upravit | editovat zdroj]

Základem léčby hemofilie je injekční aplikace koncentrátu srážecího faktoru, který v krvi osob s hemofilií chybí. U každého pacienta je léčba individuální v závislosti na závažnosti onemocnění a aktuální hladině srážecího faktoru v krvi. Injekční aplikaci je možné provádět v domácím prostředí.

U dětí s těžkou formou hemofilie se přistupuje k profylaktické léčbě, kdy si pacient s hemofilií pravidelně aplikuje určité množství srážecího faktoru i v době, kdy nejsou patrné žádné známky krvácení. Profylaktická léčba pomáhá zamezit spontánnímu krvácení a chrání tak především před trvalým poškozením kloubů. Srážecí faktor se většinou aplikuje 2× až 3× týdně.

U osob s hemofilií, které si pravidelně srážecí faktor neaplikují, může dojít ke spontánnímu krvácení (krvácivé epizodě). To se nejčastěji projeví silnou bolestí postiženého kloubu.

Pak je důležité co nejdříve aplikovat dávku srážecího faktoru, aby se předešlo trvalému poškození kloubu. Proto je důležité mít doma koncentrát srážecího faktoru.

Léčba krvácivé epizody dále pokračuje ve spolupráci s hematologickým centrem pod vedením specializovaného lékaře.

Výpočet dávky: 1 jednotka/kg zvýši fVIII o 2% a fIX o 1%

Jako podpůrná terapie se užívají antifibrinolytika (při krvácení z dutiny ústní), dále je užíván desmopressin.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

• INDRÁK, Karel, et al. Hematologie : VII. Vnitřní lékařství. 1. vydání. 2006. ISBN 80-7254-868-9.

Hemofilie

Jedná se o vrozené onemocnění, které postihuje výhradně muže. Při tomto onemocnění chybí jeden z důležitých krevních faktorů, které jsou potřebné při procesu srážení krve. Krev, která proudí z poraněné cévy není schopna se srážet a krvácení zastavit. K neztišitelnému krvácení pak dochází i po menších poraněních, při vnitřních onemocněních i bez zjevné příčiny.

Jaké jsou příčiny hemofilie?

Hemofilie je způsobena defektním genem, který je umístěný v jedné části chromozomu X (ženský pohlavní chromozom). Tento chromozom obsahuje tisíce genů a jedním z nich je právě gen pro osmý srážecí (koagulační) faktor.

Srážení krve je velmi složitý děj, který je založený na sérii na sebe navazujících reakcí určitých krevních bílkovin (srážecích faktorů). Proces srážení krve začíná aktivací Hagemannova faktoru, který má číslo 12, ten aktivuje faktor č. 11, ten faktor 10 a tak dále až po poslední faktor č.

1. Posledním krokem je reakce enzymu trombinu s bílkovinou fibrinogen. Produktem této reakce je fibrin, který vytváří gelovitou hmotu základ krevní sraženiny. Každý ze srážecích faktorů je produktem určitého genu na určitém chromozomu.

Jakmile dojde k poškození jednoho z těchto genů, nemůže kaskáda reakcí probíhat správně a dochází k selhávání srážení.

Hemofilie a dědičnost

V případě, že muž získá defektní gen na pohlavním chromozomu X od ženy – přenašečky, onemocní hemofilií. Žena má dva chromozomy X (XX) a muž má chromozomy X a Y (XY). Z toho vyplývá, že plod potřebuje k vývoji mužského pohlaví chromozom Y, který zase získává od matky.

V případě, že má hemofilii otec, je vázána na chromozom X, a tak ji syn nikdy nemůže zdědit, ale vždy ji zdědí dcera, protože děvče dostává jeden chromozom X od otce a jeden od matky.

Z toho důvodu bude syn hemofilika zdráv a nemůže nemoc ani přenášet, zatímco dcery budou vždy přenašečkami, ale samy neonemocní. Pokud trpí hemofilií matka, pak polovina jejich synů nemoc zdědí a polovina dcer budou přenašečkami.

Dívka může hemofilií onemocnět pouze za předpokladu, zdědí-li defektní gen od nemocného otce i od matky, která je přenašečkou. Tyto případy jsou však velmi vzácné a s ohledem na rozvinutost genetického poradenství prakticky nemožné.

Jaké jsou příznaky hemofilie?

Příznaky hemofilie se často objevují již velice brzy po narození. Dítěti se tvoří snadno krevní podlitiny a během růstu se dochází k projevení dalších varovných příznaků.

Mezi největší potíže patří krvácení do kloubů (hemartros). Tyto potíže jsou nesmírně bolestivé a vedou k deformacím postižených kloubů. V případě, že dochází k opakovaným potížím, dotyčný je invalidizován.

Mezi nejvíce postižené patří nosné velké klouby, především kolena a kotníky.

Slabší formy

Slabší formy hemofilie se projevují často po vytržení zubu, kdy se zubnímu lékaři nedaří zastavit krvácení. Aby došlo k potvrzení diagnózy, je nutné stanovit množství 8. Faktoru v pacientově krvi. Závažnost krvácivých projevů se odvíjí od množství faktoru. V některých případech může být jeho koncentrace pouze mírně snížená, jindy chybí zcela a tyto případy se objevují ojediněle.

Výskyt komplikací

K velkému krvácení může dojít také i následkem úrazu, které běžně považujeme za zcela lehké. Může se jednat také o případy, kdy nedojde k postižení integrity kůže. Krvácení do břišní dutiny může napodobovat mnohá jiná onemocnění včetně apendicitidy V těžkých případech se nemocný stává invalidním a umírá na masivní krvácení.

Jaká je léčba?

Nemocného hemofilií je v případě poranění nutné urychleně hospitalizovat. Rozsah krvácení se odvíjí od množství faktoru č. 8 v krvi. V současné době se tento srážecí faktor získává z plazmy darované krve a shromažďuje se. V případě potřeby jej lze nemocnému podat injekčně. Po větším krvácení bývá často nutná transfúze krve.

V případě krvácení do kloubu, které je velmi bolestivé, je nutno podat srážecí faktor nebo transfuzi. Postižený kloub je nutno znehybnit, nezatěžovat jej a cvičit s ním pouze pasivně s pomocí rehabilitačního pracovníka.

Zvládnutí krvácení do měkkých tkání bývá často obtížnější a v některých případech se jej podaří zastavit až za několik dní a po opakovaných transfuzích.