Diabetická neuropatie – příznaky, diagnostika a léčba

Autor: Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.

Pracoviště: Klinika diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 20. 8. 2020

Diabetická neuropatie neboli postižení nervů při diabetu je pravděpodobně nejběžnější komplikací, která provází cukrovku. Zpravidla postihuje více nervů v různých oblastech, a proto se označuje také jako diabetická polyneuropatie.

V našich oblastech představuje nejčastější dlouhodobé onemocnění obvodových nervů. Jeho vznik a průběh jasně souvisejí s délkou trvání diabetu a s tím, do jaké míry se léčbou podaří upravit glykémie. Udává se, že po 25letém trvání diabetu 1. či 2.

typu si stěžuje na projevy neuropatie asi 50 % pacientů. Při delším trvání lze určité projevy neuropatie prokázat u většiny osob s diabetem. Asi ¼ pacientů, u nichž je nově zjištěn diabetes 2.

typu, má již vyvinuté určité prokazatelné známky diabetu, které vzniky v důsledku již déle trvající poruchy s regulací glykémie.

Je to onemocnění, které vzniká dlouhodobě, takže se na něm bohužel odrážejí i „hříchy minulosti“, které pak již ani dobře nastavená léčba v pozdějším období nedokáže napravit. Na diabetickou polyneuropatii je proto nutné myslet již od samého zjištění zvýšených glykémií v době, i když se člověk ještě cítí ještě zcela zdráv.

Zvýšená glykémie poškozuje nervovou tkáň v celém organismu. Přesto se vyskytují určité typické formy  podle toho, jaká oblast je nejvíce postižena.

Nejčastější je tzv. symetrická (postihující obě strany těla) distální (postihující více dlouhé nervy, tedy zejména na končetinách) neuropatie. Zjednodušeně rozlišujeme nervová vlákna, která vodí informace směrem do míchy a mozku – tzv. senzitivní vlákna, a vlákna, která vodí informaci směrem od mozku do určité oblasti – tzv.

motorická vlákna. Senzitivní vlákna vodí signály o hmatu, bolesti, teplotě, poloze apod. Motorická vlákna vodí informace, které stimulují např. určitý sval, aby se hýbal. Tzv.

symetrická distální senzo-motorická neuropatie, která je nejčastější, tedy postihuje oboustranně, zpočátku zejména na dolních končetinách, jak vnímání, tak i pohyblivost. To se projevuje např. sníženou citlivostí, což je důležité zejména na dolních končetinách, které pak mohou být poškozovány, aniž si to uvědomujeme.

Vznikají ale také bolesti, brnění a pálení, které pocházejí z poškozených nervů. Zároveň bývá poškozena pohyblivost a vnímání přesné polohy, což si ale pacienti uvědomují mnohem méně.

Další formou je tzv. autonomní neuropatie. Autonomní se jí říká proto, protože postihuje nervová vlákna, jejichž činnost si za normálních okolností neuvědomujeme. Nepociťujeme např.

běžně, jak se nám stahují či povolují cévy, pohybují střeva či žaludek, stahuje srdce, nebo jak jsou inervovány potní žlázky. Autonomní nervy jsou důležité pro inervaci krevních cév, zažívacího ústrojí, močového a pohlavního ústrojí apod.

Jejich postižení se může projevovat špatnou regulací krevního tlaku, zvýšenou či sníženou pohyblivostí žaludku a střev, špatným vyprazdňováním močového měchýře a poruchou pohlavních funkcí, zejména u mužů.

Diabetická neuropatie může také méně často postihovat jen jednotlivé nervy v nejrůznějších oblastech, nebo skupinu nervů, např. v páteři.

Diabetická polyneuropatie je onemocnění dlouhodobé, ale její projevy mohou různě kolísat od prudkých bolestí až po téměř vymizení.

Může to souviset s výskytem dalších probíhajících nemocí, se zhoršením vyrovnání diabetu či výjimečně se zásadní změnou léčby.

Jaké jsou další rizikové faktory pro vznik polyneuropatie, kromě špatně vyrovnaných glykémií? Jsou to:

• Přítomnost kardiovaskulárního onemocnění
• Nadváha a obezita
• Kouření
• Zvýšený krevní tlak
• Vysoká hladina krevních tuků, zejména tzv. triacylglycedrolů. Ty jsou zvýšené jednak při špatném vyrovnání diabetu, ale také v důsledku nadměrného příjmu živočišných tuků a alkoholu.
• Pití alkoholu, který navíc poškozuje nervovou soustavu ještě jiným způsobem

Nejčastější projevy diabetické neuropatie jsou:

• Pálení, bolest, mravenčení, tupý pocit v prstech, zvýšená citlivost na dotek. Potíže jsou horší v klidnu a mohou ustoupit při tělesné aktivitě.
• Potíže začínají nejčastěji u prstů na noze, ale postupně se posouvají i výše a mohou vznikat i na horních končetinách.
• Bolesti mohou časem i ustupovat. Není to vždy jen dobrá známka, protože to bývá provázena výraznou ztrátou citlivosti v tedy i rizikem poranění, kterých si nejsme vědomi
• Klesá schopnost pociťovat a rozlišovat chlad a teplo na končetinách
• U velmi dlouho trvajícího nedostatečné léčeného diabetu mohou pacienti pociťovat komplexní poruchu jako kombinaci tělesné i autonomní neuropatie, která se projevuje tělesnou slabostí, únavou, špatnou hybností a různými bolestni a zažívacími obtížemi

Jaká rizika plynou z diabetické polyneuropatie?

• Se ztrátou citlivost a vnímání tepla mohou zejména na dolních končetinách vznikat otlaky na určitých místech. Nemusíte si uvědomit zaraženou třísku, poranění či cizí těleso v noze.
• Kontaktem s horkým tělesem (topení) či horkou vodou může vzniknout spálenina či opaření
• Špatná citlivost na nohou může být základem pro vznik syndromu diabetické nohy, zejména tzv. neuropatického defektu. Ten se může infikovat a stát se základem pro vznik gangrény (odumření tkáně) s důsledky vedoucími až k amputacím
• Neuvědomujete si dostatečně polohu končetin, takže je špatně zatěžujete, máte porušenou jemnou koordinaci při pohybu
• Autonomní neuropatie může být příčinou zažívacích obtíží, zácpy či průjmů, ale také zadržování moči v močovém měchýři a impotence

Jak se dá polyneuropatie diagnostikovat?

Diagnóza je většinou zjevná z popisu typických příznaků u pacienta s diabetem. Lehčí formy lze zjišťovat:

• Vyšetření citlivosti na dotek, nejčastěji jemným nylonovým vláknem na různých místech chodidla
• Vyšetřením tzv. vibračního čití, což se dříve dělalo typickou ladičkou a dnes spíše přístrojem, který na nohu přenáší vibrace o různé intenzitě a pacient je má rozpoznat
• Testováních pocitu chladu či tepla
• Autonomní neuropatii lze vyšetřovat pomocí tzv. kardiovaskulárních reflexů. Nejčastěji jsou založeny na tom, že srdeční rytmus se za normálních okolností mění v důsledku např. mačkání gumového kroužku v ruce, vydechování do trubice proti odporu či při změně polohy. Zároveň se vyšetřuje srdeční frekvence pomočí EKG. Na končetinách lze také prokazovat snížené pocení jako projev autonomní neuropatie.
• Další specializovaná vyšetření může provádět neurolog. Sleduje se výbavnost reflexů klasickým (neurologickým) kladívkem, je také možné provádět elektromyografii.

Jak je možné neuropatii a jejím komplikacím předcházet?

• V prevenci ne nejdůležitější dlouhodobě dobré vyrovnání diabetu. Pro pacienty s diabetem 2. typu platí, že by se neměli za každou cenu zbytečně bránit včasnému nasazení inzulínu, pokud je to potřeba.
• Porušené čití, zejména na dolních končetinách, představuje významné riziko pro vznik syndromu diabetické nohy. Pacienti si proto mají pravidelně denně sami či s pomocí jiné osoby kontrolovat dolní končetiny, mají nosit správnou obuv a ponožky a mají včas informovat svého lékaře o vzniku otlaku či dokonce již defektu. Nohy by měl diabetolog u svých pacientů vždy kontrolovat a 1x ročně zajistit důkladnější prohlídku.
• Neuropatie se může rychleji rozvíjet u osob s neléčenou hypertenzí, nadváhou, zvýšenou hladinou krevních tuků, u kuřáků a u osob konzumujících alkohol.

Dá se diabetická polyneuropatie léčit?

• Dosažení co nejlepšího vyrovnání glykémií představuje nejdůležitější opatření. Pokud se vyrovnání diabetu zlepší, mohou se časem zmírnit i vymizet bolestivé pocity brnění v končetinách. Postup, jak upravit vyrovnání diabetu, se liší u pacientů s diabetem 1. a 2. typu. Pro rozvoj neuropatie je ale rozhodující, jak moc se podaří dlouhodobě přiblížit normálním hodnotám glykémie.
• Funkce poškozených nervů se může zlepšit v důsledku dlouhodobě dobrého vyrovnání diabetu a dalších režimových opatření. Regeneraci již zaniklých či velmi poškozených vláken se však zatím nepodařilo prokázat. Pohybová rehabilitace, vhodná fyzická zátěž a ochrana dolních končetin před poraněním však zlepšují funkci zachovaných nervů a brání jejich dalšímu zanikání. Rehabilitace je velmi významnou součásti v léčbě diabetické polyneuropatie.
• Neuropatickou bolest lze tlumit různým způsobem. Používají se přípravky odvozené od některých antidepresiv či léků používaných v léčbě epilepsie. Klinicky se osvědčily např. léky obsahující gabapentin či pregabalin, které zároveň nemají časté nežádoucí účinky. V závažných případech mohou být účinná silnější analgetika, která však mohou vést k návyku. O jejich podávání by měl rozhodovat neurolog po zvážení možných rizik.
• Existují omezené příznivé informace o účinku některých antioxidantů, jako např. kyseliny alfa-lipoové nebo tzv. omega-3 mastných kyselin. S oblibou se také zkouší různé vitamíny, zejména ze skupiny B, někdy též injekčně. Tyto postupy nesou jenom malé riziko, ale z pohledu diabetologa přinášejí spíše duševní uspokojení než skutečný efekt na neuropatii.

Diabetická neuropatie – příznaky, diagnostika a léčba

Diabetická neuropatie nejčastěji poškozuje nervy na nohou a chodidlech.

Diabetická neuropatie je typ poškození nervů, ke kterému může dojít, pokud máte cukrovku (diabetes). Vysoká hladina cukru v krvi (glukóza) může poškodit nervová vlákna v celém těle, diabetická neuropatie nejčastěji poškozuje nervy na nohou a chodidlech.

V závislosti na postižených nervových systémech se mohou příznaky diabetické neuropatie pohybovat od bolesti a necitlivosti ve vašich končetinách až po problémy s trávicím systémem, močovým traktem, s cévami a srdcem. U některých lidí jsou tyto příznaky mírné, u jiných může být diabetická neuropatie bolestivá a dokonce i smrtelná. Je to individuální a závisí na více faktorech.

Existují 4 typy neuropatie související s diabetem:

1. Periferní neuropatie

Periferní neuropatie je nejběžnější formou diabetické neuropatie. Vaše chodila a nohy bývají postiženy nejdříve, následované rukama a pažemi. Příznaky periferní neuropatie se často časem zhoršují a mohou být:

Příznaky periferní neuropatie jsou:

• Brnění
• Necitlivost (která se může stát trvalou)
• Pocit pálení (zejména ve večerních hodinách)
• Ostré bolesti nebo křeče
• Svalová slabost
• Ztráta reflexů, zejména v oblasti kotníku
• Zvýšená citlivost na dotyk – pro některé lidi může být bolestivá i poloha v leže
• Ztráta rovnováhy a horší koordinace
• Závažné problémy s nohami, jako jsou vředy, infekce, deformace a bolesti kostí a kloubů

Tyto časné příznaky se obvykle zlepšují, když je hladina cukru v krvi pod kontrolou. Existují léky, které vám pomohou zvládnout toto nepohodlí.

Co byste měli dělat:

• Nohy kontrolujte denně.
• Používejte hydratační přípravky na nohy, pokud jsou suché.
• Starejte se o vaše nehty. Zeptejte se svého lékaře, zda byste si měli najít pediatra.
• Noste obuv, která vám na 100% sedí. Vyhýbejte se zraněním nohou.

2. Autonomní neuropatie

Tento typ obvykle ovlivňuje trávicí systém, zejména žaludek. Může také ovlivnit krevní cévy, močový systém a pohlavní orgány. Autonomní nervový systém ovládá vaše srdce, močový měchýř, plíce, žaludek, střeva, pohlavní orgány a oči. Diabetes může tedy postihnout nervy v kterékoli z těchto oblastí, což může způsobit v těchto oblastech problémy. Ty si rozebereme více.

Ve vašem zažívacím (trávícím) systému:

Příznaky autonomní neuropatie zde zahrnují:

• Nadýmání
• Průjem
• Zácpa
• Pálení žáhy
• Nevolnost
• Zvracení
• Už po málo jídle se cítíte velmi plní

Co byste měli dělat: budete muset jíst menší porce jídel a užívat léky.

V cévách:

Příznaky v cévách mohou být:

• Zatemní se vám před očima, když se rychle postavíte
• Změny ve způsobu, jakým se vaše oči přizpůsobí ze světla na tmu
• Rychlejší srdeční tep
• Závratě
• Nízký krevní tlak
• Nevolnost
• Zvracení

Co dělat: Vyhněte se příliš rychlému vstávání. Možná budete muset nosit speciální punčochy (požádejte o ně svého lékaře) a užívejte léky.

Problémy u mužů:

Příznaky mohou být:

• Nemusíte být schopni mít nebo udržet erekci (erektilní dysfunkce u mužů),
• může mít “suchou” ejakulaci nebo snížené množství ejakulátu.

Co byste měli dělat: Informujte svého lékaře, protože existují jiné možné příčiny než cukrovka. Léčba zahrnuje třeba vakuové zařízení nebo různé léky.

Problémy u žen:

Příznaky mohou být:

• Můžete mít méně vaginální vlhkosti
• Méně nebo žádné orgasmy.

Co byste měli dělat: Navštívit svého lékaře. Léčba zahrnuje vaginální estrogenní krémy, čípky, léky na pomoc při sexu, lubrikanty.

V močovém systému:

Příznaky mohou být:

• Problémy s močovým měchýřem, včetně infekcí močových cest nebo inkontinence moči
• Problémy s vyprázdněním močového měchýře
• Nadýmání
• Inkontinence (unikající moč)
• Častější pocity k močení v noci

Co byste měli udělat: Informujte svého lékaře. Léčba může zahrnovat různé léky, vložení katetru do močového měchýře k uvolnění moči (samokatetrizaci), chirurgická operace.

3. Proximální neuropatie

Tento typ způsobuje bolesti (obvykle na jedné straně) v oblasti stehen, boků nebo hýždí. Může také vést ke slabosti nohou. Většina lidí s tímto onemocněním potřebuje léčbu, jako jsou léky a fyzikální terapie – léčí se slabost nebo bolest. Příznaky tohoto typu diabetické neuropatie jsou:

• Náhlá, silná bolest v oblasti kyčle a stehen nebo hýždí
• Slabé a atrofované stehenní svalstvo
• Obtížně se přechází ze sedící pozice do stoje
• Břišní otoky, pokud je postiženo břicho
• Ztráta hmotnosti

4. Ohnisková neuropatie

Tento typ se může objevit náhle a ovlivňuje specifické nervy, nejčastěji v hlavě, trupu nebo noze. Způsobuje svalovou slabost nebo bolest.

Příznaky mohou být:

• Dvojité vidění
• Bolest oka
• Paralýza na jedné straně obličeje (tzv. Bellova obrna)
• Silná bolest v určité oblasti, jako je dolní část zad nebo nohy
• Bolest na hrudi nebo břichu, která se někdy zaměňuje s jinými stavy, jako je srdeční záchvat nebo apendicitida
• Bolest v přední části stehna

Co byste měli dělat: Informujte svého lékaře o vašich příznacích. Ohnisková neuropatie je bolestivá a nepředvídatelná. Ale má tendenci se sama zlepšovat během týdnů nebo měsíců. Obvykle nezpůsobuje dlouhodobé poškození.

Diabetická neuropatie a prevence

Můžete předcházet diabetické neuropatii tím, že budete hladinu cukru v krvi důsledně kontrolovat. Když už ji máte pečlivě se starejte o své nohy a dodržujte zdravý životní styl.

Regulace cukru v krvi

Sledujte váš krevní cukr. To vyžaduje jeho nepřetržité sledování a případné užívání inzulinu. Udržování dobré hladiny cukru v krvi v souladu s cílovou hodnotou je nejlepší způsob, jak pomoci zabránit neuropatii a dalším komplikacím diabetu.

Péče o nohy

Problémy s nohama, včetně nevyléčitelných vředů a dokonce i amputace, jsou častou komplikací diabetické neuropatie. Ale můžete zabránit mnoha z těchto problémů tím, že vás pravidelně bude kontrolovat lékař a že se o vaše nohy budete dobře starat.

Neuropatie ovlivňuje nervy v celém těle

Které části vašeho těla jsou nejvíce ohroženy při neuropatii? Záleží na typu:

Periferní neuropatie ovlivňuje:

• prsty
• nohy
• chodidla
• ruce
• paže

Autonomní neuropatie ovlivňuje:

• srdce a cévy
• zažívací ústrojí
• močové cesty
• pohlavní orgány
• potní žlázy
• oči
• plíce

Proximální neuropatie ovlivňuje:

Ohnisková neuropatie ovlivňuje:

• oči
• svaly obličeje
• uši
• pánev a spodní část zad
• hruď
• břicho
• stehna
• nohy
• chodidla

Jak je diagnostikována diabetická neuropatie?

Lékaři diagnostikují neuropatii na základě příznaků a fyzického vyšetření. Během vyšetření lékař může kontrolovat krevní tlak, srdeční frekvenci, svalovou sílu, reflexy a citlivost na změny polohy, vibrace, teplotu nebo lehký dotek.

Kontrola nohou

Odborníci doporučují, aby lidé s diabetem absolvovali každoroční komplexní vyšetření nohou, aby se zkontrolovala periferní neuropatie. Lidé s diagnózou periferní neuropatie potřebují častější kontroly nohou.

Komplexní vyšetření nohou posuzuje kůži, svaly, kosti, oběh a pocit v nohou. Lékař může také zkontrolovat vnímání teploty nebo použít ladičku, která je citlivější než dotykový tlak, k posouzení vnímání vibrací.

Jak se léčí diabetická neuropatie?

Prvním krokem léčby je snížit hladinu glukózy v krvi na normální stav, aby se zabránilo dalšímu poškození nervů.

Monitorování hladiny glukózy v krvi, plánování jídla, fyzická aktivita a léky na diabetes nebo inzulín pomáhají kontrolovat hladinu glukózy v krvi.

Dobrá regulace hladiny glukózy v krvi může také pomoci zabránit vzniku nebo zpoždění nástupu dalších problémů. Další léčba závisí na typu nervového problému a příznaku.

Úleva od bolesti

Lékaři obvykle léčí bolestivou diabetickou neuropatii perorálními léky (i když i jiné typy léků mohou pomoci). Mezi léčivé přípravky, které pomáhají zmírnit bolesti související s diabetem, patří:

• tricyklická antidepresiva, jako je amitriptylin, imipramin a desipramin (Norpramin, Pertofrane)
• jiné typy antidepresiv, jako je duloxetin (Cymbalta), venlafaxin, bupropion (Wellbutrin), paroxetin (Paxil) a citalopram (Celexa)
• antikonvulziva, jako je pregabalin (Lyrica), gabapentin (Gabarone, Neurontin), karbamazepin a lamotrigin (Lamictal)
• opioidy a opioidní léčiva, jako je oxykodon s řízeným uvolňováním; a tramadol (Ultram), opioid, který působí také jako antidepresivum
• Duloxetin a pregabalin jsou schváleny speciálně pro léčbu bolestivé diabetické periferní neuropatie.

Všechny léky mají vedlejší účinky a některé se nedoporučují pro použití u starších osob nebo osob se srdečním onemocněním. Protože léky proti bolesti, jako je acetaminofen a ibuprofen, nemusí dobře fungovat při léčení většiny nervových bolestí a mohou mít vážné nežádoucí účinky, někteří odborníci doporučují, aby se lidé s tímto onemocněním těmto lékům vyhýbali.

Léčba, která se aplikuje na kůži – typicky na nohy – zahrnuje kapsaicinový krém a lidokainové náplasti (Lidoderm, Lidopain). Studie naznačují, že i dusičnanové spreje nebo náplasti na nohy mohou zmírnit bolest.

Akupunktura nebo fyzikální terapie mohou u některých lidí pomoci zmírnit bolesti. Léčba, která zahrnuje elektrickou stimulaci nervů, magnetickou terapii a laserovou nebo světelnou terapii, může být užitečná, ale potřebuje další studium. Výzkumníci také studují několik nových terapií v klinických studiích.

Gastrointestinální problémy

Pro zmírnění mírných příznaků gastroparézy – poruchy trávícího traktu, bolesti, nevolnosti nebo zvracení – lékaři doporučují jíst malé porce jídla častěji. Vyhýbejte se nezdravým tukům.

Pokud jsou příznaky závažné, mohou lékaři předepsat metoklopramid k rychlému trávení a pomáhá zmírnit i nevolnost.

Lékař vám může doporučit i jiné léky, které pomáhají regulovat trávení nebo snižují sekreci žaludečních kyselin.

A co si ještě o cukrovce přečíst?

VIDEO: Diabetická noha

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Diabetická neuropatie "Příznaky, prevence a léčba"

Diabetická neuropatie (DN) je chronická komplikace při diabetu a lze ji definovat jako nezánětlivé poškození funkce periferních somatických nebo autonomních nervů. Nejčastěji se projevuje postižením nervů, sníženou citlivostí a bolestí, nejvíce u dolních končetin. Problémy však mohou nastat i s trávícím a močovým ústrojím, cévami a srdcem.

Neuropatie je jednou z nejčastějších komplikací u nemocných s diabetem, postihující až 50 % diabetiků 1. i 2. typu. Zanedbání může vést až k amputaci končetin, je proto vhodné při jakýchkoliv příznacích hned navštívit svého lékaře. Pokud jste diabetik, více se sledujte a věnujte pozornost defektům na kůži, zejména na končetinách.

Podle druhu postižených nervů rozlišujeme (DN) na 2 základní skupiny

• periferní (somatická) neuropatie postihující nervy příčně pruhovaného svalstva končetin (vůlí ovlivnitelné)
• autonomní (vegetativní) neuropatie, při postižení nervů ovlivňujících svaly vnitřních orgánů, jejichž funkci vůlí ovlivnit nemůžeme.

(Při pokročilejší neuropatii dochází ke kombinacím, bývají postiženy jak periferní tak autonomní nervy.)

Časté příčiny diabetické neuropatie

Vznik tohoto onemocnění je podmíněn základním onemocněním, tedy cukrovkou, ale příčiny, které mohou vést až k neuropatii, ovlivňuje více faktorů.

U některých pacientů, kteří dodržují správnou životosprávu a správně dodržují hlavní pravidla při diabetu (selfmonitoring, hladina cukru v krvi, správný jídelníček atd.

), se přesto může neuropatie po čase objevit z jiných důvodů. Nejčastějšími příčinami jsou:

• Dlouhodobě zvýšená koncentrace glukózy v krvi (hyperglykémie)
• Onemocnění malých cév, které tyto nervy vyživují
• Genetické faktory – zvýšená citlivost k poškození nervů nezávislá na diabetu
• Vysoká konzumace alkoholu (vedoucí ke ztrátě důležitých vitamínů a kolísání glykémie v krvi)
• Nadměrné kouření cigaret (poškozující prokrvování cév v těle)
• Délka diabetu a věk pacienta

Příznaky a projevy

Až u 50 % nemocných je zjištěna neuropatie bez jakýchkoliv symptomů. Takoví pacienti jsou nejvíce ohroženi tzv. syndromem diabetické nohy, který neléčený  může vést až ke ztrátě končetiny.

Proto je diagnostice a terapii diabetické neuropatie třeba věnovat zvláštní péči. Příznaky neuropatie závisí na tom, které nervy jsou postiženy.

U periferní (somatické) neuropatie jsou postiženy zejména nervy dolních končetin, méně často pak rukou, projevující se většinou symetricky jako:

• snížené nebo oslabené vnímání bolesti, tepla a chladu
• brnění, pálení, píchání, mravenčení, které začíná u palců a šíří se nahoru
• v noci až nesnesitelná, ostrá a rýpající bolest bránící spánku
• obtíže s udržením rovnováhy a koordinace, ruce začínají být neobratné, může se zhroutit nožní klenba
• svalová slabost a problémy s chůzí, dochází k zakopávání
• kůže na končetinách je suchá, svraštělá, tenká, jakoby více průsvitná, nepotí se a ztrácí se ochlupení

Při asymetrickém postižení nervů je často postižené svalstvo pánevního pletence a stehen, které se projevuje bolestí v hýždích a stehnech. Začíná většinou na jedné straně. Dále se projevuje svalovou slabostí, nemocní mají problémy se vstáváním ze sedu a při chůzi zejména ze schodů a do schodů.

Prevence diabetické neuropatie

Při prevenci je důležité dbát na následující kroky:

• pravidelná kontrola cukru v krvi (glykémie) a udržování glykémie v mezích blízkých zdravému (tedy hladina krevního cukru  mezi 5-7mmol/l) dodržováním dietních a léčebných režimů
• ochrana a péče o nohy (denní kontrola stavu chodidel, jejich každodenní pečlivé mytí a sušení. Důležité je důkladné vysušení meziprstních prostor a na závěr namazaní nohou zvláčňujícími krémy zabraňujícími vysušení
• přestat kouřit: u diabetiků, kteří kouří je více než dvakrát větší riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, včetně poruch cirkulace v cévách
• pravidelně cvičit: snižujeme tím nadváhu a podporujeme krevní cirkulaci a snižuje se krevní tlak (u diabetiků je krevní tlak hlídaný ještě přísněji než u zdravých lidí:

Diabetická neuropatie | Diabetologická a interní ambulance

Diabetická neuropatie je postižení nervů, projevující se nejčastěji bolestmi, křečemi dolních končetin. Diabetická neuropatie ale může postihnout jakékoliv svalové skupiny. Dalšími příznaky bývá snížená citlivost (opět nejčastěji dolních končetin). Méně často dochází k problémům s trávicím a močovým ústrojím, cévami a srdcem.

Diabetická neuropatie je nejčastější pozdní komplikace u nemocných s cukrovkou. Postihuje přibližně 40-50 % diabetiků a to jak diabetiků prvního, tak druhého typu.

Vzniká při dlouhodobě nedoatatečně léčeném diabetu, tedy pokud jsou po dobu většinou několika let hladiny krevního cukru nad normou.

Normalizace krevního cukru vede ke zlepšení obtíží, je-li tedy neuropatie přítomná, nejzásadnějším opatřením v léčbě je dosažení glykémie do cílových hodnot.

Diabetická neuropatie vede k postižení funkce i struktury nervu. Podle druhu postižených nervů se rozlišují dvě základní skupiny diabetické neuropatie.

1. diabetická periferní (somatická) neuropatie, postihující nervy příčně pruhovaného svalstva končetin. Tento typ je nejčastější
2. autonomní (vegetativní) neuropatie postihuje nervy ovlivňujících svaly vnitřních orgánů, jejichž funkci vůlí ovlivnit nemůžeme (srdce, velké cévy, močové cesty, ophlavní ústrojí). Například při postižení nervů srdce je trvale přítomná rychlá tepová frekvence nebo při postižení nervů močových cest může docházet k obtížnému močení.

Příčiny diabetické neuropatie

Diabetická neuropatie vzniká při dlouhodobě přítomné hyperglykémii. Objevuje se u diabetu 1 i 2 typu. U diabetu 2. typu často může předcházet vlastní diagnozu nemoci, protože hladina krevního cukru, která již vede k neuropatii, nemusí pacientovi přinášet žádné obtíže. 

Na vzniku neuropatie se podílí rovněž přítomná ateroskleroza, tedy postižení malých cév, které tyto nervy vyživují. Vlivem usazování tuků ve stěně cévní stěny u nich dochází ke ztluštění, to pak zhoršuje zásobování nervů kyslíkem a jinými potřebnými nutriety.  

Genetické faktory rovněž pohou podporovat dřívější vznik nebo stupeň postižení neuropatiíé a to nezávisle na diabetu. 

Rověnž zvýšená konzumace alkoholu a kouření cigaret zvyšuje riziko vzniku neuropatie.

Mezi rizikové faktory vzniku neuropatie patří i tzv. neovlivnitelné faktory jako věk a pohlaví. Čím starší jste a jste-li k tomu muž, máte pravděpodobnost vzniku neuropatie větší než mladé ženy.

Dalším rizikovým faktorem je hypercholeste¬rolémie (vysoká hladina cholesterolu) a vysoký krevní tlak. Hlavně zvýšená koncentrace LDL-cholesterolu, který přispívá k ničení cév a tím omezuje dostatečnou výživu nervů. Diabetici mají asi dvakrát větší riziko vysokého krevního tlaku než jedinci bez diabetu. 

Příznaky diabetické neuropatie

Příznaky neuropatií závisí na tom, které nervy jsou postiženy.

Neuropatie můžeme rozdělit dle toho, zda postihují somatické nervy (periferní neuropatie), které mají na starost vedení citlivosti a zabezpečení pohyblivosti svalů, které můžeme ovlivňovat, nebo autonomní nervy, které se starají o vnitřní orgány (autonomní neuropatie). Postižení nervů může být dále symetrické, to znamená, že je postižení na obou končetinách stejně vyjádřené, nebo asymetrické.

Periferní neuropatie

Nejčastější diabetickou neuropatií je tzv. symetrická distální (senzitivní a motorická) neuropatie. Postihuje nejčastěji nervy nohou, ale i rukou. Nejdříve postihuje nervy, které slouží vnímání citlivosti.

Projevuje se jako snížené nebo oslabené vnímání bolesti, tepla a chladu, což může vést k úrazům nebo popálením, a to přispívá ke vzniku špatně se hojících ran. Pozoruje se také brnění, pálení, píchání, které začíná u palců a šíří se nahoru. V noci se objevuje až nesnesitelná ostrá a rýpající bolest bránící spánku.

 Objevuje se také zvýšená citlivost k jemnému doteku, například i jemná pokrývka v noci může vyvolávat až velice nepříjemné pocity až bolest. Později se přidávají příznaky z postižení motorických nervů. Vznikají obtíže s udržením rovnováhy a koordinace, ruce začínají být neobratné, může se zhroutit nožní klenba.

 Přidává se svalová slabost a problémy s chůzí, dochází k zakopávání. Kůže na končetinách se také mění. Je suchá, svraštěná, tenká, jakoby více průsvitná, nepotí se a ztrácí se ochlupení.

• méně častou formou je asymetrické periferní neuropatie.Může se jednat o tzv. proximální neuropatii. Postihuje svalstvo pánevního pletence a stehen. Vyskytuje se většinou u starších mužů s diabetem 2. typu. Projevuje se bolestí v hýždích a stehnech. Začíná většinou na jedné straně. Dále se projevuje svalovou slabostí, nemocní mají problémy se vstáváním ze sedu a při chůzi zejména z a do schodů.
• další skupinou je fokální mononeuropatie. Postihuje většinou jeden nerv, takže je nesymetrická. Může způsobit velké bolesti, ale většinou do několika týdnů sama odezní. (Jedná se o postižení okohybných nervů nebo lícního nervu)
• fokální neuropatie se může objevit, když je nerv utlačován a prochází stěsněným prostorem. Je to například u syndromu karpálního tunelu, nebo jiných úžinových syndromů. Projeví se brněním, necitlivostí, otokem a bolestí prstů hlavně v noci, kdy dochází nečinností k sníženému překrvení nervu. Pak stačí jen rukama zahýbat a problémy ustoupí.

Autonomní neuropatie

Autonomní nervový systém kontroluje vnitřní orgány.

Postižení srdce a velkých cév: se projeví zejména poruchami regulace srdeční frekvence s tachykardií (zrychlená srdeční frekvence) a poruchami regulace krevního tlaku, které se projeví tím, že při prudkém postavení se ze sedu nebo lehu rychle poklesne tlak, zamotá se hlava a může dojít až ke kolapsu (ortostatická hypotenze). Tím, že jsou postiženy i nervy vedoucí bolest, pacienti s infarktem myokardu nemusejí vůbec cítit průvodní bolest.

V trávicím traktu se vyskytují potíže vyprazdňování žaludku, projevující se zvracením, nevolností a nechutenstvím. Bývají také průjmy nebo zácpy na podkladě poruch střevní pohyblivosti.

V močového systému týká, bývají přítomné poruchy vyprazdňování močového měchýře, v kterém dochází k váznutí zbytku moči i po vyprázdnění. To vyvolává časté nutkání k močení, objevuje se inkontinence moči a zvyšuje se riziko infekce močových cest.

Více než polovina pacientů nad 60 let s diabetem má poruchy erekce, u žen se vyskytují také sexuální potíže, hlavně nedostatečná vaginální lubrikace.

Poruchy pocení se projevují obvykle malým pocením v dolní části těla a naopak zvýšeným pocením v horní polovině.

Léčba diabetické neuropatie

Léčba přítomné diabetické neuropatie není zcela jednoduchá, většinou je dlouhodobá. Vyléčit vlastní příčinu neuropatie nelze, zásadní v léčbě neuropatie je dosáhnout normalizace glykémií. Dalšímy postupy je léčba bolesti a jiných nepříjemných pocitů jako brnění, pálení či poruchy hybnosti.

Základem je dosažení normoglykémie. Pokud nestačí dieta, užívají se perorální antidiabetika, často je nutné zahájit intensivní inzulínovou léčbu. U některých lidí může intenzivní kontrola a regulace glykémie zlepšit projevy neuropatie a zpomalit její další zhoršování až o 60 %.

Léčba bolesti je často užíváná, ale s velkými individuálnímu rozdíly. To znamená, že ne u každého pacienta vybraný lék dobře zabere. Navíc tyto léky pouze tlumí bolest, neřeší příčinu neuropatie Podávají se antiepileptika, antidepresiva. Doporučují se také masti obsahující capsaicin.

Další metodou pro léčbu neuropatie může být například akupunktura, relaxační techniky a rehabilitace.

Účinné může být rovněž podávání látek podporujících regeneraci a výživu nervů. Hlavně kyseliny alfa lipoové či linoleové. Nejúčinější je nárazováné nitrožilní podávání následované 2 měsíční léčbou tabletami. Dále se doporučuje se podávání vitamínů B, E.

Komplikace diabetické neuropatie

Diabetická neuropatie je onemocnění závažné s množstvím možných komplikací.

Špatné hojení ran zejména na nohách a jejích infekce, může vést k nekróze tkání nohy (gangréně), může dospět (následkem ohrožení života nemocného rozšířením infekce do celého těla) k nutnosti amputace části končetiny, někdy i celé končetiny.

Při poruše vyprazdňování měchýře zůstává stále určité množství moči v močovém měchýři, to umožňuje bakteriím v tomto prostředí přežívat se a množit. Mohou se šířit až k ledvinám a vznikají tak časté infekce močových cest.

Velkým nebezpečím u postižení autonomních nervů je vymizení příznaků z hypoglykémie (nízká hladina cukru). Tyto projevy (pocení, rychlá srdeční frekvence, třes, slinění) zabezpečuje právě tento systém, a když dojde k jeho postižení, nemusí si jich postižený všimnout.

Nebezpečím je také ztráta regulace krevního tlaku. U ortostatické hypotenze může dojít k ztrátě vědomí, upadnutí a úrazu hlavy.

Komplikace jsou sice závažné, ale i když jsou již přítomny, tak včasnou diagnostikou a léčbou, je lze v řadě případů obtíže vyřešit.

Prevence diabetické neuropatie

Hlavním krokem v prevenci vzniku a rozvoje diabetické neuropatie je pravidelná kontrola cukru v krvi (glykémie).

Hladina krevního cukru nalačno mezi 5-6mmol/L a po jídle mezi 6-8mmol/l málokdy vede ke vzniku pozdních komplikací diabetu. Stejně tak je dosažení těchto hodnot vhodné při léčbě již přítomné neuropatie.

Vždy platí indiviálně nastavit hladiny krevního cukru tak jak je potřebné a poradit se se svým lékařem.

Důležitá je také ochrana a starostlivost o nohy. Vznik různých oděrek či vředů může vést ke vzniku nebezpečných infekcí vedoucích až ke ztrátě končetiny amputací. Proto je nesmírně důležité zabránit vzniku jakéhokoli boláku na nohách.

To může být dosaženo pravidelným denním kontrolováním stavu chodidel, jejich každodenním pečlivým mytím a sušením. Důležité je důkladné vysušení meziprstních prostor a na závěr namazaní nohou zvláčňujícími krémy zabraňujícími vysušení. Udržujte své nehty na nohách čisté, pravidelně a hlavně opatrně si je stříhejte.

Noste pořád suché a čisté, nejlépe bavlněné ponožky a kupujte si dobře sedící boty, abyste zbytečně předešli vzniku otlakům z malých bot.

Změny v životním stylu. Jezte zdravě, vybírejte si stravu obsahující hodně zeleniny, ovoce, celozrnných potraviny. Přestaňte kouřit. U diabetiků, kteří kouří je více než dvakrát větší riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, včetně poruch cirkulace v cévách nohou, než u diabetiků, kteří nekouří.

Pravidelně cvičte, věnujte se pohybovým aktivitám. Snižuje to nadváhu, podporuje krevní cirkulaci a snižuje krevní tlak. 

Krevní tlak by neměl převyšovat hodnoty 130/80mmHg.

Magnetoterapie

Diabetická gastroparéza: Příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

… • Autor: Shutterstock.com

Diabetická neuropatie je nejčastější chronickou komplikací diabetu, kdy v důsledku dlouhodobě nevyrovnané a vysoké hladiny cukru v krvi dochází k postižení periferních nervů a nedostatečnému nervovému zásobení.

K postižení nervové soustavy dochází nejprve v periferních oblastech, tedy na nejvzdálenějších „koncích“ těla, čití se pak postupně zhoršuje v rámci celého těla. Periferní nerv se skládá z různě silných vláken, jež plní různé funkce. Nejsilnější, motorická vlákna plní funkci pohybovou.

Slabší, senzitivní vlákna reagují na dotyk. S pomocí ještě tenčích vláken rozeznáváme bolestivé a termické cítění.

Pokud necháváme diabetes i nadále nekompenzovaný, můžeme se časem dočkat postižení nervových vláken určených pro hlubokou citlivost, případně vláken vegetativních, která ovládají funkci trávicích orgánů a srdce. Postihne-li špatné nervové zásobení trávicí trakt, může dojít k oslabení funkce žaludku. Zhoršená schopnost žaludku trávit potravu a správně se vyprázdnit se nazývá gastroparéza. 

„Ochrnutý“ žaludek

Gastroparézou trpí zhruba dvě třetiny diabetických pacientů. Mírnější poruchy se označují jako zpomalená evakuace žaludku – k vyprazdňování žaludku dochází ve zpomaleném rytmu, jako kdyby byl žaludek lehce „ochrnutý“. V těžších případech může potrava v žaludku stagnovat až několik dnů.

Typicky je postiženo vyprazdňování tuhých součástí potravy, která se zadržuje v horní části žaludku; tekutiny většinou odcházejí normálním tempem. Tuhé části potravy mohou v žaludku tvořit takzvané bezoáry, které postupem doby dokonce mohou ucpat trávicí trubici.

Pokud se naplní nejčernější scénář, vede tato situace k dalšímu zvracení a eventuální neprůchodnosti tenkého či tlustého střeva.

Dochází k poruše acidobazické a minerální rovnováhy, přičemž nízká hladina některých minerálů, především draslíku, může schopnost evakuace žaludku ještě zhoršit.

„Zcela zásadní pro diabetiky je však skutečnost, že při diabetické gastroparéze často dochází k nepravidelnému přísunu a vstřebávání glukózy, což vede k rozkolísání hladin glykemie.

Zejména u osob léčených inzulinem dochází při diabetické gastroparéze k výskytu zdánlivě nevysvětlitelných hypoglykemií nebo hyperglykemií,“ vysvětluje MUDr.

Tomáš Edelsberger z privátní diabetologické ambulance v Krnově. 

Potíže jsou individuální 

Paleta příznaků gastroparézy je poměrně pestrá: nejčastěji jsou popisovány pocity plnosti v oblasti okolo pupíku, nevolnost, zvracení. Někteří pacienti si stěžují na časté pálení žáhy, návrat potravy do úst, případně zvracení natrávené potravy, mají pocit, že „jeden rohlík tráví čtyři dny“. Chuť k jídlu v důsledku potíží klesá, hmotnost nemocného buď kolísá, nebo rovněž klesá.

Diagnostiku diabetické gastroparézy provádí lékař během důkladného vyšetření, na podkladě podrobné anamnézy, po vyloučení ostatních možných stavů.

V některých případech se porucha diagnostikuje pomocí scintigrafie – sledování pasáže pevné stravy značené kontrastní látkou. V současnosti se pak začínají využívat dechové testy.

Nezbytnou součástí diagnostiky je vyloučení organické (mechanické) příčiny obstrukce žaludečního vchodu nebo vrátníku.

Léčit by se měly pouze klinicky vyjádřené stavy. Je-li původ poruchy známý, je vždy třeba léčebně ovlivňovat základní onemocnění. V první řadě je nutné dosažení acidobazické rovnováhy. 

Vhodná životospráva 

Stav diabetika s gastroparézou může pozitivně ovlivnit výběr správné stravy a načasování jídel. Vhodné je dát přednost potravinám s nízkou hladinou sacharidů a nízkým glykemickým indexem.

Pacient by měl jídlo konzumovat v malých porcích vícekrát denně, pomáhá sipping – popíjení malého množství tekuté stravy (zvláště když je zpracování tuhé potravy kvůli poruše znesnadněno).

„Pacient by ze svého jídelníčku měl vyloučit tučné potraviny, protože zpomalují vyprazdňování žaludku. Rovněž potraviny s vyšším obsahem vlákniny jsou pro pacienta s gastroparézou nežádoucí.

Zůstávají déle ležet v žaludku a mohou se stát základními kameny pro tvorbu již zmiňovaných bezoárů. Po jídle by měl pacient zůstat ve vzpřímené poloze – tak totiž napomáhá lepší pasáži stravy dolů trávicím traktem. Po jídle se rovněž doporučuje krátká klidná procházka,“ uzavírá diabetolog.

Gastroparéza se může objevit jako komplikace po chirurgickém zákroku, jako komplikace neurologického onemocnění, při demyelinizačních onemocněních, Parkinsonově chorobě, jako důsledek různých ischemií, u systémových onemocnění (selhání ledvin), malignit, jako doprovodný jev infekce HIV, EB virózy nebo z endokrinních příčin (porucha funkce štítné žlázy).

Asi v jedné třetině případů se na příčinu gastroparézy nepřijde. Snížení evakuační funkce žaludku mohou způsobit i některé léky, například diuretika (tím, že snižují hladinu draslíku) nebo některá antidepresiva. Opačný účinek někdy přinášejí prokinetika (určená ke zrychlení pohybu v trávicím ústrojí) nebo léky proti zvracení. Veškerou léčbu je vždy třeba probrat s lékařem. 

Odborná spolupráce: MUDr. Tomáš Edelsberger, privátní diabetologická ambulance v Krnově

10 celebrit s cukrovkou • VIDEO Profimedia.cz/Markéta Tošnarová

Autor: Markéta Ostřížková