Diabetes mellitus (cukrovka) a těhotenství – co je dobré vědět?

Milá potenciální maminko či milý potenciální tatínku, paní Neoralová, editorka tohoto webu,  je velice milá (a dosti vytrvalá osoba), která mne požádala, abych pro tento web napsala něco na téma diabetes a těhotenství resp. něco o vlivu diabetu maminky na zdraví jejího děťátka. Blanka, tedy paní Neoralová, totiž slyšela moje povídání na českém diabetologickém kongresu právě na toto téma a také ví, že ráda píši pro širokou veřejnost. Přijala jsem tuto její výzvu opravdu s potěšením, doufám totiž, že třeba něco, co napíši, může mít pozitivní dopad alespoň na některého čtenáře či čtenářku a následně právě na jejich děti…

 Možná si řeknete, proč se ta doktorka obrací i na muže? Mít dítě – to se přeci týká jen žen…Tak to tedy ne! Ano, žena dítě porodí, většinou je to zase žena, kdo se o dítě stará… Role otce je ale nesmírně důležitá a nesmí být podceňovaná.

Muži by se neměli, ať už z pohodlnosti nebo jiných důvodů, nechat o tuto roli obrat. Muž, jehož partnerka má diabetes, má právo na všechny relevantní informace ve vztahu k jeho dítěti, ale i k jeho partnerce.

Navíc je opravdu nezbytné, aby jí byl tou v pravdě mužskou oporou.

 4 doporučení pro těhotné diabetičky, jak mít zdravé miminko

1. Plánovat těhotenství je důležité – nejdůležitější pro správný vývoj orgánů je čas mezi 3. a 8. týdne těhotenství.
2. Již půl roku před plánovaným otěhotněním a během celého těhotenství mít co nejlepší glykémie.
3. Diabetička by určitě první dítě měla porodit do 30 let věku.
4. Nastávající maminka by měla být co nejvíce v psychické pohodě.

 Pojďme si tedy něco povědět o diabetu a těhotenství. Tak předně – v souvislosti s těhotenstvím hovoříme buď o tzv. pregestačně přítomném diabetu, kdy maminka má diabetes již před tím, než otěhotní. Nebo může u zcela zdravé ženy vzniknout tzv. těhotenská cukrovka (gestační diabetes), tam je situace poněkud odlišná.

Pojďme si něco nejprve povědět o tom pregestačním diabetu. To může být jakákoliv forma diabetu, nejčastěji diabetes 1. typu (DM1), přibývá ale i žen s diabetem 2. typu. Nastávající maminka může být také léčena pro tzv. MODY diabetes (Maturity Onset Diabetes of the Young), ostatní formy diabetu jsou vzácné.

V první řadě – pokud nejsou jiné překážky – diabetes sám o sobě není důvodem nemít dítě. Pouze a to bych několikrát ráda podtrhla – těhotenství má být plánované!

 Za chvíli pochopíte proč. Považuji za velmi nepříznivé, že tomu bohužel dost často není a má to své jasné negativní důsledky.

Další důležitá věc – v poslední době se dosti rozšířila móda (nebo jak to nazvat) odkládat těhotenství do vyššího věku. To není dobrý nápad ani u zcela zdravé ženy. Mimochodem to není dobrý nápad ani u mužů.

Různé již dosti vetché celebrity, které mají děti v seniorském věku, nejdou v tomto směru dobrým příkladem. Teď ze mne mluví genetik.

Mám totiž i specializaci v tomto oboru a moc dobře si pamatuji na stáž v jednom nejmenovaném centru asistované reprodukce, kde nám pan doktor hezky a dlouho barvitě povídal o tom, co dělá s našimi zárodečnými buňkami věk…

 Příroda to má prostě dobře vymyšlené a diabetička by určitě první dítě měla porodit do 30 let věku.

Zdravotní rizika pro ni i pro dítě se pak budou v pozdějším věku zbytečně skládat dohromady. Na druhou stranu velmi mladý věk nastávající maminky je též rizikový. Prostě je potřeba, aby to bylo tak akorát.

Ještě k tomu věku jednu praktickou poznámku zkušené matky – s přibývajícím věkem se člověk rád vyspí a méně toho vydrží (fyzicky i psychicky) a péče o miminko je náročná. Jsou to drahoušci ta naše děťátka, která se ovšem umí proměnit ve řvoucí nezvladatelné a zcela nesnesitelné bytůstky.

Pokud už si třeba myslíte, že je máte konečně po pekelném dni zpracované v postýlce a že už nikam nespadnou a nic neprovedou a Vy si konečně budete moci sednout s kávou k televizi a dát si oteklé nohy do lavoru se studenou vodou, je to hrubý omyl.

Nudící se drahoušek, který nemůže usnout, vám například rozmaže obsah plínky po omítce okolo postýlky… Jedinou výhodou u těch celebrit je asi to, že tohle nemusí řešit, protože mají dost peněz na chůvu…

 Nejdůležitější pro správný vývoj orgánů je mezi 3. a 8. týdnem těhotenství

Zpátky ale k diabetu. U pregestačního diabetu hlavní zrada tkví v tom, že vše podstatné ve vývoji orgánů, se odehraje mezi 3. a 8.týdnem těhotenství. A to žena nemusí ještě vůbec vědět, že je těhotná. Mateřský diabetes patří mezi jasně prokázané původce tzv. embyropatií.

Máme pro to dokonce termín diabetická embryopatie. Historickým symbolem těchto vad vzniklých v důsledku hyperglykémií u matky je syndrom kaudální regrese, kdy je hrubě porušen vývoj dolní části těla, které je velmi znetvořené.

Všem diabetičkám doporučujeme tedy těhotenství plánovat a být perfektně zkompenzovaná dokonce minimálně půl roku před otěhotněním. Pokud žena dělá vše dle lékařských rad, nemusí se zvýšeně bát.

Navíc tyto vrozené vady mohou samozřejmě postihnout i nediabetičky  a tyto vady se skrínují, tedy se aktivně vyhledávají. V případě zjištění závažné vady je pak ženě doporučeno umělé přerušení těhotenství.

Z výše uvedeného je logické, že diabetická embryopatie se netýká nastávajících maminek s gestačním diabetem, tedy těhotenskou cukrovkou. V ono kritické období totiž ještě cukrovku nemají.

Ta vzniká u ženy až během těhotenství v důsledku působení těhotenských hormonů, které obecně zhoršují odpověď těla na inzulín a zhoršují celý metabolismus glukózy.

Gynekologové proto po těhotenské cukrovce aktivně pátrají.

 V poslední době se ukázalo, že vadí i docela malé zvýšení glykémie a tak se diagnostická kritéria pro těhotenskou cukrovku zpřísnila.

Povede to tedy k nárůstu počtu těhotných s diagnózou gestačního diabetu a zároveň ke snížení možných komplikací. Gestační diabetes většinou není nutné léčit inzulínem a po porodu odeznívá.

Žena musí být ale ještě pak dále sledována, má totiž zvýšené riziko, že u ní v budoucnu vznikne diabetes 2. typu. Jejich novorozenci, stejně jako novorozenci matek s pregestačním diabetem, jsou pak ohroženi tzv.

diabetickou fetopatií. Co to znamená?

Důsledky diabetické fetopatie

Hyperglykémie prostě vadí a navíc je vůči ní vyvíjející se miminko bezbranné. Tedy, ono se brání a to tím, že produkuje inzulín. Glukóza k miminku přestupuje přes placentu, aniž by jí v tom něco bránilo.

Má-li vyšší glykémii maminka – má ji i miminko a to na ni reaguje právě tím, že začne produkovat inzulín. Inzulín má řadu funkcí, je to anabolický hormon.

Velice zjednodušeně se dá říci, že miminko je „příliš přihnojováno“.

• Děti se pak rodí velké
• jejich porod je obtížný a přináší zvýšené riziko pro maminku i dítě
• Děti jsou sice velké, jsou ale nezralé a navíc se to „zvětšení“, odborně řečeno makrosomie, týká i vnitřních orgánů.
• Takové děti vyžadují intenzivnější péči.

 Působení zvýšené glykémie ovlivňuje tyto děti i do budoucna.

• Rozhodně je známo, že je u nich vyšší výskyt metabolického syndromu a diabetu 2. typu. Navíc vzniká dříve.
• Objevují se také náznaky, že alespoň jemně by mohl být negativně ovlivněn i jejich psychomotorický vývoj.
• Makrosomie ustoupí, ale je ovlivněno nastavení metabolismu dítěte.

 Je to celé hodně složité, říká se tomu fetální programování a zdá se, že to bude hodně důležité.

Nesmíme ovšem ale ani zapomínat na to, že také není moc dobře, když má nastávající maminka těžší hypoglykémii. Prostě zase platí, že vše má být tak akorát. Tedy i glykémie. Vyžaduje to hodně disciplíny.

Na druhou stranu je ale potřeba, aby nastávající maminka byla co nejvíce v psychické pohodě. Proto je velmi také důležitý ten tatínek. Diabetička potřebuje solidní oporu, chlapa do nepohody. I z tohoto důvodu není dobré, aby dítě bylo výsledkem nějaké rychlé milostné aféry s mužem, kterého žena ani pořádně nezná.

Jak je to s dědičností cukrovky?

Výše zmíněná cukrovka typu MODY opravdu dědičná je, riziko pro dítě je 50 %. Je dána mutací jednoho genu.

Podtypů MODY diabetu (též se pro něj užívá termín monogenní) je více, vždy je prostě ale zasažen jeden gen, který je nějak finálně důležitý pro udržení glukózové rovnováhy. Pro zvídavé doporučuji se podívat na www.lmg.cz.

Jsou to stránky laboratoře, kde se diagnostikou tohoto typu cukrovky zabývají a najdete tam všechny potřebné informace.

Většinu cukrovky tvoří ale v naší republice cukrovka 2. typu a na druhém místě je pak cukrovka 1. typu. Je to vlastně taká slovní hříčka, že „dvojka je jedničkou a jednička dvojkou“. U „jedničky i dvojky“ je dědičnost tzv. polygenní multifaktoriální.

Co to je? Znamená to, že nějaký podíl dědičnosti tam je, skládá se ve svém účinku ale více genů a navíc se podílí faktory zevního prostředí. Pro pacienty s diabetem 1. typu resp. pro jejich prvostupňové příbuzné existuje Program predikce (www.predia.cz). Tam opět najdete vše potřebné.

V žádném případě ale není možné vyšetření prenatální.

 Doufám, že z těch informací nejste přehnaně vyděšení. Co tedy říci závěrem? Hlavně je potřeba být zodpovědný, k sobě, ale i ke svému budoucímu dítěti, ale i k rodině jako takové. Pak bude jistě vše v pořádku a vy radostně budete moci řešit všechny neplechy, které bude Vaše děťátko provádět.

 Doc. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D., Interní klinika FN v Motole

Těhotenská cukrovka – Gestační diabetes mellitus (GDM)

Gestační diabetes je zvýšená hladina krevního cukru v těhotenství, postihující až 17 % těhotných žen. Převážně postihuje ženy s vrozenou dispozicí, přičemž spouštěcím faktorem je vliv těhotenských hormonů a dalších látek, jejichž hladina narůstá v průběhu těhotenství. Těhotenská cukrovka se tedy začíná projevovat nejčastěji v druhé polovině těhotenství a končí po porodu.

Nejpozději do konce šestinedělí se porucha látkové výměny zcela normalizuje. Pokud cukrovka přetrvává i po šestinedělí, pak se jednalo o jiný typ cukrovky, který se shodou okolností objevil v těhotenství. Je-li cukrovka zjištěna, žena by měla být odeslána ihned na diabetologii.

Přítomnost těhotenské cukrovky se zjišťuje pomocí testu OGTT.

Projevy těhotenské cukrovky

U naprosté většiny žen probíhá těhotenská cukrovka bezpříznakově – projeví se pouze v laboratorním vyšetření. Pouze velmi špatně kompenzovaná, delší dobu neléčená cukrovka s déletrvajícími vysokými hladinami krevního cukru, se může projevit:

• častým a zvýšeným močením,
• žízní,
• zvýšenou únavou,
• častějšími infekcemi (zvláště kvasinkovými záněty) a horším hojením ran.

Těhotenská cukrovka je charakterizována zvýšenou hladinou krevního cukru, především po jídlech s obsahem cukrů, někdy i zvýšenou glykémií nalačno a při vyšších hladinách krevního cukru se může objevit také cukr v moči.

Na tomto místě je potřeba také vysvětlit, co to znamená, když se během těhotenství objeví cukr v moči, což lze zjistit velmi snadno pomocí testovacího proužku – toto vyšetření se dělá rutinně při každé návštěvě v těhotenské poradně u vašeho gynekologa. Tímto vyšetřením se zjišťuje především přítomnost bílkoviny a cukru v moči.

Je to vyšetření orientační, tedy nepřesné, a v případě, že se cukr nebo bílkovina v moči objeví, vyžaduje další vyšetření.

V případě dalšího vyšetření se jedná o standardní orální glukózový toleranční test (OGTT), který se používá k vyloučení nebo potvrzení cukrovky. Ze samotného nálezu cukru v moči nelze konstatovat cukrovku.

Pokud byl u vás test OGTT již proveden, záleží další postup na tom, jak dlouhá doba uplynula od provedení tohoto testu do doby, kdy se nově objevil cukr v moči. Pokud byl zátěžový test proveden před méně než dvěma týdny, není nutné jej opakovat. Pokud však vyšetření proběhlo před delší dobou, je nutné jej zopakovat.

Zodpovědný gynekolog v takovém případě maminku pošle do diabetologické poradny pro těhotné, kde pak postupujeme individuálně.

Příčiny vzniku těhotenské cukrovky

Kolem příčiny vzniku těhotenské cukrovky koluje mezi lidmi řada mýtů. Často si ženy s těhotenskou cukrovkou například vyčítají, že kdyby nejedly sladké, protože na něj v těhotenství měly chuť, tak by cukrovku nedostaly. Je to nesmysl – cukrovka by se objevila i tak.

• Klíčový vliv vrozené dispozice – Těhotenská cukrovka vzniká jen u těch žen, které k ní mají vrozenou dispozici. Jedná se o poruchu souboru genů, které ovlivňují tvorbu inzulinu ve slinivce a citlivost tkání na působení inzulinu. Za normálních okolností se porucha nijak neprojeví, ale těhotenství klade na metabolismus zvýšené nároky a v této zátěžové situaci se dispozice prozradí. To, že vaše maminka nebo babička těhotenskou cukrovku neměly, nic neznamená, protože dříve se tato cukrovka nezjišťovala, a tudíž nemůžete s jistotou vědět, zda se u nich neobjevila. Těhotenská cukrovka také souvisí s cukrovkou 2. typu a kdokoliv v příbuzenstvu s tímto typem diabetu pro vás znamená zvýšené riziko těhotenské cukrovky.
• Vliv věku – V mladším věku se vrozená dispozice nemusí projevit, zatímco s přibývajícími léty už ano. Těhotenská cukrovka je vzácná u žen do 25 let věku, zatímco po 30. roku její výskyt rapidně narůstá. Běžně se setkáváme s tím, že v prvním někdy i v dalším těhotenství uskutečněném v mladším věku, cukrovka není zjištěna a objeví se až v dalším těhotenství v pozdějším věku. Proto také předchozí těhotenství bez cukrovky není žádnou zárukou toho, že se neobjeví v dalším těhotenství.
• Vliv obezity a nedostatku pohybu – Samotná obezita a nedostatek pohybu nutně nemusí vést k cukrovce, tyto faktory však situaci dále zhoršují a mohou způsobit, že se porucha objeví dříve a její průběh bývá horší. Fyzická aktivita má velký vliv a sama o sobě může pozitivně ovlivnit vrozenou dispozici – je prokázáno, že ženy, s pravidelnou sportovní aktivitou v trvání nejméně rok před těhotenstvím, mají nižší výskyt těhotenské cukrovky. Cukrovka však nezřídka postihuje také ženy štíhlé a sportovně aktivní – tedy ani tyto faktory nezaručují těhotenství bez cukrovky.
• Vliv těhotenských hormonů – V těhotenství produkují nadledviny matky, a především také placenta velké množství hormonů a dalších látek, z nichž některé snižují citlivost tkání na inzulín. Slinivka zdravé matky bez dispozice k cukrovce na tuto situaci zareaguje zvýšenou produkcí inzulinu, jeho vyšší hladina pak „proráží“ sníženou citlivost tkání na inzulin. A právě tady může dojít k problému: u ženy s dispozicí k cukrovce jsou tyto kompenzační mechanismy omezené. Hladina těhotenských hormonů působících proti inzulinu postupně narůstá během těhotenství. Proto se klasická těhotenská cukrovka obvykle neobjeví již od začátku těhotenství, ale častěji až v jeho druhé polovině. Hladina hormonů dále roste, proto jednou vzniklá těhotenská cukrovka až do porodu nezmizí, naopak se může s přibývajícími týdny zhoršovat.

Komplikace vyvolané těhotenskou cukrovkou

Níže uvedené komplikace se mohou objevit při neléčené nebo nedostatečně léčené cukrovce. U adekvátně léčené cukrovky probíhá těhotenství jako každé jiné a komplikace nehrozí.

Rizika pro dítě

Zvýšené množství glukózy v krvi volně prostupuje placentou do krevního oběhu dítěte. Jeho organismus se musí se zvýšeným přísunem cukru vypořádat.

Zareaguje zvýšenou produkcí vlastního inzulinu, neboť v době, kdy se těhotenská cukrovka objevuje, má již dávno vyvinutou vlastní slinivku. Zvýšená hladina inzulinu udržuje jeho hladinu cukru v normě.

Zvýšený přísun cukru, tak zvýšená hladina vlastního inzulinu však představují pro dítě určitá rizika.

• Nadměrné přibírání na váze dítěte – Cukr je zdrojem energie a inzulin je růstový hormon, proto dítě rychleji roste a přibývá na váze – zvětšují se jeho zásoby tuku, rostou svaly a kosti. Porodní váha takových dětí bývá více než 4000 g, říkáme tomu makrosomie. Při spontánním porodu takového dítěte hrozí poranění ramínek, zlomenina klíční kosti a u matky větší porodní poranění hráze. Porodníci proto v těchto případech volí porod císařským řezem.
• Zaostání vývoje vnitřních orgánů – Dítě je velké, ale jeho vnitřní orgány mohou ve vývoji zaostávat. Při nedostatečně léčené cukrovce může totiž dojít k nedozrání vnitřních orgánů plodu. Po porodu se proto u dítěte mohou objevit dechové obtíže, poruchy srdečního rytmu, horší průběh novorozenecké žloutenky a další komplikace.
• Poporodní hypoglykémie – Miminko je v prvních dnech po porodu také ohroženo hypoglykémií – tj. sníženým obsahem cukru v krvi. Bylo totiž zvyklé na zvýšený přísun cukru od maminky, ale přestřižením pupeční šňůry tento přísun náhle končí. Hladina inzulinu v jeho těle je však ještě nějakou dobu zvýšená a způsobí náhlý pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémie se projeví křečemi a poruchou vědomí.
• Diabetická fetopatie – Soubor příznaků u dítěte matky se špatně léčenou cukrovkou (velký novorozenec s nejrůznějšími poporodními komplikacemi).
• Úmrtí plodu v děloze – Nejzávažnější komplikací nedostatečně léčené cukrovky je úmrtí plodu v děloze. Toto riziko narůstá koncem těhotenství, proto se u žen s horší kompenzací cukrovky nedoporučuje přenášet. Porod se vyvolává nejpozději v termínu porodu, někdy i dříve. U žen s výbornou kompenzací těhotenské cukrovky do termínu porodu nezasahujeme.
• Pozdní komplikace – Do budoucna mohou být tyto děti ohroženy dalšími komplikacemi, například vyšším rizikem mozkové dysfunkce, syndromu poruchy pozornosti a hyperaktivity, dětské obezity a v dospělosti také cukrovky 2. typu.

Naopak není pravda, že těhotenská cukrovka zvyšuje riziko vrozených vývojových vad. Ty vznikají do 8. týdne nitroděložního vývoje, zatímco typická těhotenská cukrovka se objevuje až v pozdějším období, obvykle ve druhé polovině těhotenství. Riziko vrozených vývojových vad je zvýšeno u dětí žen s cukrovkou přítomnou již před těhotenstvím.

Rizika pro matku

Pro těhotnou ženu není těhotenská cukrovka obvykle nebezpečná a hladina glukózy v krvi se upraví krátce po porodu. Pokud však není těhotenská cukrovka správně léčena, zvyšuje se riziko dalších těhotenských komplikací, např.

vysokého krevního tlaku, preeklampsie, infekcí a porodního poranění. Abychom zamezili rozvoji těchto komplikací, je nutné cukrovku léčit tak, aby hodnoty cukru v krvi byly v normě jako u ženy bez cukrovky.

Takto léčená cukrovka pak neohrožuje plod ani matku.

Léčba těhotenské cukrovky

Ve většině případů postačuje k léčbě těhotenské cukrovky dodržování dietních opatření a dostatek pohybu.

Několik procent maminek má však i přes dodržování této léčby vyšší hodnoty glykémií než je norma, a v tom případě je nezbytná léčba tabletkami nebo inzulinem.

Nutnost léčby u typické těhotenské cukrovky končí po porodu, ale dodržovat správnou životosprávu je užitečné i nadále, protože výrazně snižuje riziko rozvoje cukrovky 2. typu, kterou jsou tyto ženy v budoucnu ohroženy.

V naší diabetologické poradně budete informovány o závažnosti vašeho onemocnění, jaká rizika plynou z toho, pokud by nebylo léčeno a především, v čem spočívá léčba. Důležité jsou také vaše pravidelné kontroly.

Jakmile stanovíme diagnózu gestačního diabetu, je doporučeno ihned zahájit dietní léčbu s omezením sacharidů. Dietu vysvětlí pacientce edukační sestra nebo nutriční terapeutka, se kterou můžete i sestavit přímo vhodný jídelníček. Dieta se dodržuje po celou dobu těhotenství až do porodu.

Obecně se doporučují zásady zdravé racionální stravy: jídlo v pravidelných intervalech, vyloučení jednoduchých sacharidů a náhradních umělých sladidel z denního příjmu, dostatek ovoce a zeleniny dle obsahu sacharidů, dostatek vlákniny, dostatečný pitný režim.

Nevhodné jsou velké pauzy mezi jídly, nepravidelné a rychlé stravování.

Gestační diabetes je potřebné kontrolovat měřením glykémie. Tu bude nutno sledovat jak při pravidelných odběrech krve, tak při domácím měření pomocí glukometru. Měření se provádí alespoň jednou týdně, ale individuálně je možné hlavně při změně léčby doporučit pacientce i častější sledování. Cílové hodnoty glykémie při gestačním diabetu jsou:

• nalačno do 5,3 mmol/l,
• za 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l,
• za 2 hodiny po jídle do 6,7 mmol/l.

V případě, že pacientka má i při dodržování diety vyšší hodnoty, pak je doporučeno je snížit malými dávkami inzulinu, které si aplikuje inzulinovým dávkovačem před jídlem v dávce podle ordinace lékaře.

Co dál po porodu

Celé sledování gestačního diabetu je zaměřeno na to, aby novorozené miminko mělo normální porodní hmotnost, a aby porod probíhal zcela spontánně a bez komplikací. Klasická těhotenská cukrovka končí porodem – konkrétně odloučením placenty.

Placentární hormony, které cukrovku vyvolávají, rychle klesají, a tím mizí i cukrovka. Na oddělení šestinedělí vám ještě předepíšou diabetickou dietu, což je v pořádku (hormony klesají postupně).

U těch z vás, kdo musely být léčeny inzulinem, se inzulin postupně vysazuje obvykle již během prvního dne po porodu (pokud byly dávky inzulinu poměrně nízké, vysadí se hned po porodu).

Po ukončení šestinedělí, zhruba do půl roku po porodu je nutné provést kontrolní zátěžový glukózový toleranční test. aby se potvrdilo, že šlo o čistě těhotenskou cukrovku, která po porodu zmizela.

Prodělaná těhotenská cukrovka je pro vás varováním, že jste v budoucnu ohroženy cukrovkou 2. typu, jejíž riziko můžete významně snížit zdravým způsobem života. Jezte proto zdravě i nadále, hýbejte se a nepřibírejte.

Těhotenská cukrovka

Ve zkratce pro tatínky

1. Typy těhotenské cukrovky

Stále častěji se v našich ordinacích objevují těhotné ženy s cukrovkou. 

Výraznou menšinu tvoří pacientky s tzv. pregestačním diabetem, tzn. cukrovkou, která se u pacientek vyskytuje i před těhotenstvím. Do této skupiny řadíme diabetes 1. typu – autoimunitní chorobu Langerhansových ostrůvků ve slinivce, při které dochází k jejich postupnému ničení a výsledkem je absolutní nedostatek inzulinu.

Tyto pacientky jsou zcela závislé na externí dodávce inzulinu. Diabetes mellitus 1. typu je komplikací asi 1 % všech těhotenství. Druhým typem pregestačního diabetu je diabetes mellitus 2. typu. V tomto případě nejde o autoimunitní onemocnění , ale o inzulinorezistenci.

V populaci mladých žen jsme se dosud s tímto typem diabetu nesetkávali příliš často. V posledních letech však počet těchto žen stoupá, což je dáno vyšším věkem žen, a také častější nadváhou, která je jedním z rizikových faktorů.    Nejčastějším typem je ale těhotenská cukrovka.

Diabetické těhotenství obecně je těhotenstvím rizikovým jak pro plod, tak i pro matku a vyžaduje zvýšenou péči.

Těhotenská cukrovka je porucha metabolismu cukrů, kterou zjistíme poprvé v průběhu těhotenství. Jedná se o nejčastější druh diabetu, se kterým se v těhotenství můžeme setkat a který obvykle po porodu mizí. Těhotenská cukrovka se vyskytuje asi u 2-3 % populace těhotných žen.

Je třeba si však uvědomit, že jednoznačnou diagnózu těhotenské cukrovky lze udělat až po kontrolním vyšetření v časovém odstupu od porodu (nejlépe 3-6 měsíců). Je totiž možné, že se v průběhu těhotenství projeví některý jiný typ cukrovky, který je v těhotenství považován za gestační.

Pokud porucha po ukončení těhotenství trvá, je nutné, aby byla pacientka adekvátně sledována a léčena.

3. Jak probíhá těhotenská cukrovka – příznaky cukrovky a  nejčastější komplikace těhotenské cukrovky

Protože hodnoty cukru v krvi jsou jen mírně zvýšené, většinou žena nemá vůbec žádné obtíže. Někdy se vzácně může objevit výrazná žízeň a tedy větší příjem tekutin. Zvýšená hladina cukru v krvi, což je známka špatné kompenzace cukrovky, může způsobit především pozdní komplikace.

Mezi ty patří zrychlení růstu plodu, což je dáno zvýšenou nabídkou živin. Dochází k abnormálnímu ukládání tuku, zvětšuje se vrstva podkožního tuku a objevuje se organomegalie (zvětšení sleziny, jater a srdce).

Velké děti nedostatečně léčených diabetiček mají vyšší riziko vývoje diabetu v dospělosti. Komplikací diabetu může být na druhé straně ale také růstová retardace plodu (zpomalení růstu plodu). Důvodem je porucha krevního průtoku placentou, která je způsobena změnami v cévách matky.

V neposlední řadě mezi komplikace řadíme náhlou smrt plodu v děloze v posledních týdnech těhotenství, která je u žen s diabetem asi 4x častější než u zdravé populace. Přesný mechanismus ale není znám.

Včasnou diagnózou a léčbou se hladiny krevního cukru normalizují a ke komplikacím v těhotenství a u porodu nedochází. Proto se dnes doporučuje vyšetřování všech těhotných žen na přítomnost těhotenské cukrovky.

4. Jaké je riziko vzniku těhotenské cukrovky?

Mezi rizikové faktory těhotenské cukrovky patří obezita, věk nad 25 let, výskyt diabetu v rodině, těhotenská cukrovka v předchozím těhotenství, opakovaný samovolný potrat, porod mrtvého plodu, předchozí porod plodu nad 4000 g či cukr v moči na počátku těhotenství.  Čím více rizikových faktorů je přítomno, tím více stoupá riziko vzniku gestačního diabetu.

5. Jak se vyšetřuje cukrovka v těhotenství? Test na těhotenskou cukrovku

První příznaky cukrovky se nejčastěji objeví mezi 24.-28. týdnem těhotenství. Existuje stále sporný přístup k vyhledávání rizikových skupin pacientek. K vyšetření na těhotenskou cukrovku se provádí tzv. orální glukózový toleranční test (oGTT).

Podle nejnovějších doporučených postupů České gynekologicko-porodnické společnosti by měl gynekolog orální glukózový toleranční test doporučit každé těhotné ženě v rámci rutinní předporodní péče. Test spočívá ve vypití 75 g glukózy rozpuštěné ve vodě a vyšetření hladiny krevního cukru nalačno a za 120 minut.

Tento test se provádí u žen s přítomnými rizikovými faktory pro těhotenský diabetes v 16.-18. týdnu těhotenství, u všech ostatních žen mezi 24.-28. týdnem těhotenství.

6. Léčba cukrovky u těhotných žen

Žena, která má pozitivní oGTT, by měla být odeslána do péče diabetologa, který se o ni stará až do porodu. Asi v 90 % případů je ženám v rámci léčby naordinována dieta a pravidelný pohyb.

I v případě, pokud je žena léčena jen dietou, by měla být pravidelně kontrolována hladina cukru v krvi. Ideální je možnost měření doma. K tomu slouží glukometr, kterým může pacientku diabetolog vybavit. Stoupá-li i přes dietu hladina cukru v krvi, je nutno podávat inzulin.

Další známkou nedostatečné kompenzace diabetu dietou je zrychlení růstu plodu. 

7. Dieta při těhotenské cukrovce

Obecně je základem diabetické diety v těhotenství racionální strava. Důležité je vynechat tzv. rychlé cukry. Tedy všechny potraviny obsahující řepný cukr (sladkosti, slazené nápoje). Protože tělo ale cukry potřebuje jako zdroj energie pro vyvíjející se plod, podáváme je v podobě tzv.

pomalých cukrů (polysacharidy) – škrobů (chléb, moučné výrobky, luštěniny, těstoviny, rýže). Hladiny cukru v krvi po nich pomaleji stoupají. Doporučená dávka těchto cukrů na den je asi 225-275 g podle výchozí hmotnosti těhotné. Jezte méně, ale často, 6-7x denně.

Jednorázový větší přísun třeba i pomalých cukrů vede k vyššímu vzestupu hladiny cukru v krvi. Na jedno jídlo doporučujeme maximálně 70 g cukrů, lépe je 30-50 g cukrů. Konkrétní množství cukrů v potravině vám pomůže stanovit vaše dietní diabetologická sestra.

Nesnažte se držet žádné zaručené diety bez cukrů nebo redukční diety, vaše dítě potřebuje pro svůj vývoj dostatek energie, tu získává také z cukrů.

Více o dietě a jídelníčku: https://www.babyonline.cz/tehotenstvi/dieta-pri-cukrovce-jidelnicek

8. Těhotenská cukrovka a porod – porodnická péče o pacientky s těhotenskou cukrovkou

Porodnická péče o pacientky s těhotenskou cukrovkou je podobná jako u zdravých pacientek. Výjimkou jsou jen častější ultrazvuková vyšetření, od 24. týdne každé 3 týdny, a také častější kontroly v posledních týdnech těhotenství.

Porod by měl proběhnout do termínu (pokud je  k dispozici termín porodu stanovený při I. ultrazvukovém vyšetření ve 12. týdnu, pak se řídíme tímto termínem). Pacientky by rozhodně neměly přenášet! Nejčastějším způsobem ukončení těhotenství, pokud se porod spontánně nerozběhne, je vyvolání porodu.

Nutná jsou samozřejmě pravidelná kardiotokografická monitorování plodu (záznam srdeční frekvence). Nutné ukončení těhotenství do termínu porodu souvisí s možným náhlým nitroděložních úmrtím plodu, který se vyskytuje u žen s cukrovkou přibližně 4x častěji než ve zdravé populaci.

Některé budoucí maminky se všeobecně k vyvolání porodu staví odmítavě a tato skutečnost v nich vyvolává rozpaky. Je proto důležité jim důvod vyvolání porodu v tomto případě detailně vysvětlit a ujistit je, že vše se děje v zájmu bezpečného porodu jejich miminka.

Někdy se setkáváme se situací, kdy žena bez prokázané diagnózy těhotenské cukrovky porodí plod o hmotnosti vyšší než 4000g. V těchto případech se také doporučuje další sledování po porodu.

9.Co se děje s těhotenskou cukrovkou po porodu

Porodem většinou těhotenská cukrovka končí. Bezprostředně po porodu bychom měly vysadit inzulin i zrušit diabetickou dietu.

Asi tři měsíce po porodu se provádí kontrolní glukózový toleranční test, aby bylo jasně stanoveno, že těhotenská cukrovka odezněla a nedošlo k rozvoji jiného typu diabetu.

Ženy, které během těhotenství byly léčeny pro gestační diabetes, mají asi 20-30% pravděpodobnost, že se u nich v budoucnu vyskytne diabetes mellitus typu 2. Proto je vhodné provádět kontroly krevního cukru v odstupu několika let.

Těhotenská cukrovka je čistě vázána na období těhotenství. Trpí jí zhruba 2-3 % těhotných žen a po porodu vymizí, proto je potřeba udělat kontrolní vyšetření s odstupem 3-6 měsíců po porodu.

Rizikové jsou pro vznik těhotenské cukrovky ženy obézní, nad 25 let, s výskytem onemocnění v rodině, v předchozích těhotenstvích, s porodem větších plodů apod. U mírné formy, která je dobře kompenzována, se nemusí u ženy projevit žádné potíže, příp. pouze zvýšený pocit žízně.

Při zvýšení hladiny cukru v krvi může dojít k zrychlení nebo naopak retardaci růstu plodu, zvětšení některých jeho orgánů, náhlému úmrtí v děloze. Test na zjištění těhotenské cukrovky spočívá ve vypití cukernatého roztoku a sledování hladiny cukru v krvi na lačno a za 120 minut.  Běžně se provádí mezi 24. a 28.

týdnem těhotenství, u rizikových těhotných již mezi 16. a 18. týdnem těhotenství. Těhotná s cukrovkou patří do péče diabetologa. Je jí naordinována dieta – racionální strava s minimem jednoduchých cukrů a pohyb.

U žen s těhotenskou cukrovkou není doporučeno přenášet, pokud se porod sám v termínu nerozběhne, je vyvolán. Žena s proběhlou těhotenskou cukrovkou by měla být i nadále sledována, protože je u ní větší pravděpodobnost v budoucnu onemocnění cukrovkou 2. typu. JM

Autor: MUDr. Veronika Ťápalová

Diskuze » Poradna »

Diabetes mellitus 1.typu a těhotenství

Schopnost počít dítě je u žen s diabetem 1. typu přibližně stejná jako u ostatních žen. S dobře stabilizovaným diabetem jsou šance na porod zdravého dítěte téměř shodné jako u žen bez diabetu.

Přesto jsou matky i jejich děti vystaveny většímu riziku vzniku komplikací během těhotenství a porodu. Úmrtnost novorozenců je minimální, je srovnatelná s ostatní populací matek bez diabetu. Stále ale přetrvává vyšší poporodní nemocnost dětí.

Ta je v České republice shodná s vyspělými zeměmi. Je asi 2-3 x vyšší než u zdravých matek.

Protože řádná příprava diabetu (normalizace hladin glykémie či ošetření komplikací) ještě před otěhotněním je velmi důležitá pro zdárný průběh těhotenství, je dobře si těhotenství naplánovat.

Jak má vypadat stabilizace diabetu?

Početí dítěte by v ideálním případě mělo proběhnout v normálních hladinách krevního cukru. Proto je dobré se dohodnout se svým lékařem a zintensivnit kontrolu diabetu již v období předcházející otěhotnění.

Je doporučen častý monitoring glykémií, nejlépe před každým jídlem, tak aby se lačné glykémie pohybovaly do 5mmol/l a glykémie po jídle do 7,5mmol/l. Hladina glykovaného hemoglobinu (HbA1C) by měla být mezi 4-5 % (nové normy).

Pokud se kompenzace diabetu nedaří dosáhnout běžnou intensifikovanou inzulínovou léčbou (tedy 4-6 injekcí inzulínu denně) a sebekontrolou dietního režimu, je doporučován převod na inzulínovou pumpu, která ve většině případů pomůže dosáhnout optimální stabilizace diabetu.

Dále je nutno vědět, zda jsou přítomny pozdní komplikace diabetu. Znamená to vyšetření očního pozadí, funkcí ledvin, činnosti štítné žlázy, krevního tlaku, někdy též vyšetření ekg a dalších testů.

Kdy není těhotenství doporučeno?

Vysoké hladiny glykémie a glykovaného hemoglobinu již nejsou striktně podnětem pro přerušení těhotenství. Na možném postižení dítěte se podílí řada dalších proměnných.

Přesto je dobré vědět, že těhotenství není doporučeno při hodnotách HbA1C nad 8,5 % staré normy (= cca 7,3 % nové normy). Definitivní rozhodnutí o pokračování těhotenství provede každá žena sama.

K odhalení možné vývojové vady se provádí krevní a ultrazvukové sledování, které by event. závažnou poruchu vývoje plodu včas odhalilo a poté vedlo k přerušení těhotenství.

Jednoznačně ale těhotenství není doporučeno při závažném postižení funkcí ledvin, arteriální hypertenzi léčenou více než 3 druhy léků, laserem neošetřeném postižení sítnice či při postižení velkých cév (př. stav po infarktu myokardu). Máte – li pochybnosti, zeptejte se svého lékaře.

Odpovědi na otázky týkající se dítěte, průběhu těhotenství a porodu

Může mít moje dítě diabetes?

Má-li diabetes matka, je výskyt diabetu u dítěte asi ve 2 %, je-li diabetik otec, je riziko 5-6 %, jsou-li oba rodiče diabetici, riziko stoupá na 10-15 %.

Preventivní genetické vyšetření riziko výskytu diabetu přesně nestanoví. Po porodu je možné provést podrobnější vyšetření, které hodnotí míru rizika vzniku diabetu u dítěte.

Lze tedy shrnout, že riziko diabetu není velké a rozhodně by toto nemělo být důvodem k odkládání těhotenství.

Jak probíhá těhotenství?

Diabetes vyžaduje v těhotenství velkou pozornost. První trimestr je charakterizován „neočekávanými“ glykémiemi, které mohou kolísat. Na inzulín často nereagují tak, jak jste dosud byla zvyklá. Z důvodu nevolností mohou být i těžší hypoglykémie. Od 4. měsíce postupně dochází ke zvyšování potřeby inzulínu někdy až o 100 % původní dávky.

Vzhledem k nutnosti normalizace hladin glykémie a k tomu, že se hůř odhaduje její výše, je zapotřebí glykémie často monitorovat a aktuálně upravovat dávku inzulínu. V prvním trimestru doporučujeme „přiměřenou kompenzaci“ (ne mnoho hypoglykémií), abychom nezvyšovali riziko vzniku vývojové vady.

Ve druhém a třetím trimestru pak „těsnou“ kompenzaci, abychom předešli vzniku diabetické fetopatie u dítěte (viz dále).

Po stránce gynekologické se častěji mohou vyskytovat infekce gynekologické nebo močových cest, může se objevit vysoký krevní tlak, či bývá nutnost hospitalizace z důvodu předčasné činnosti dělohy. Tyto komplikace však rozhodně nehrozí každé ženě s diabetem a jsou léčitelné.

Jinak probíhá těhotenství jako každé jiné. Nemáte-li zdravotní problémy, můžete chodit dále do práce. Pokud dochází ke kolísání glykémií či jakýmkoliv zdravotním problémům, je lépe zůstat doma a plně se věnovat sobě. Po porodu tento „nucený odpočinek“ zpětně oceníte.

Jak si v těhotenství kontrolovat diabetes?

Protože glykémie blízké normálu, které nekolísají během dne, jsou velmi důležité pro porod zdravého miminka, doporučujeme frekventní sledování hladin glykémie, v ideálním případě 4-7 x denně.

Lačná glykémie by se měla pohybovat mezi 4-5,5 mmol/l, glykémie po jídle do 7,5mmol/l. Je vhodné též vyšetřovat hladinu ketolátek v moči či krvi, přítomnost bílkoviny v moči.

O podrobných úpravách dávek inzulínu a o možnostech vyšetřování v průběhu těhotenství se poraďte se svým lékařem.

Bude moje dítě zdravé?

Dítě matky, která se léčí pro diabetes 1. typu je ohroženo: 1. vznikem vývojové vady. Jsou asi 2 – 3 x častější, než v běžné populaci.

Tyto vady vznikají tehdy je-li diabetes v době utváření orgánů (tedy v prvních třech měsících těhotenství) špatně stabilizován. Ve spolupráci s gynekology se provádí podrobné vyšetřování plodu, pokud se odhalí závažná vývojová vada, je doporučeno ukončení těhotenství.

Plánování těhotenství a stabilizace hladin glykémie ještě před početím, výrazně snižuje riziko vzniku vývojové vady.

2. vznikem tzv. diabetické fetopatie. Jedná se o příznaky, které se vyskytnou u dítěte po porodu a které vznikají v důsledku dlouhodobě zvýšené glykémie ve druhém a třetím trimestru těhotenství.

Patří sem velký plod, nezralost orgánů, poporodní hypoglykémie, novorozenecká žloutenka aj. V dospělosti mívají tyto děti sklon k obezitě a rozvoji diabetu 2. typu.

Opět ale platí, že normální hladiny glykémie v tomto období vedou též k normálnímu vývoji dítěte.

Jaké riziko přináší těhotenství pro ženu?

Těhotenství může vést k akutnímu rozkolísání diabetu, mohou se objevit či zhoršit pozdní komplikace diabetu, mohou vznikat infekce, nejčastěji záněty močových cest. Je vyšší pravděpodobnost porodnických komplikací. Prevencí je opět stabilizovaná cukrovka, častý monitoring glykémií a kontroly na diabetologii a gynekologii.

Porod se blíží, jak se nejlépe připravit?

Asi 14 dnů před koncem těhotenství, které normálně trvá 40 týdnů, již nedochází k zvyšování dávek inzulínu. I přes to, že dosud probíhalo vše normálně, můžete být v některých nemocnicích hospitalizována asi 1-2 týdny před plánovaným koncem těhotenství.

Je to z toho důvodu, že na konci těhotenství může mít miminko akutní problémy, které vyžadují okamžitý lékařský zásah. Proto i když je vše v pořádku, nikde vás nenechají tzv. přenášet. Pokud neporodíte spontánně, je porod vyvolán většinou kolem 38.- 39. týdne těhotenství.

Lékaři – porodníci se většinou snaží, aby porod probíhal přirozenou cestou, někdy je ovšem nutný císařský řez. Je častější než v běžné populaci.

Během porodu nemůžete obvyklým způsobem jíst, proto vám bude podávána infuze glukózy (jako zdroj energie) a inzulín. To až do té doby, než začnete normálně jíst a aplikovat si svůj inzulín.

Co se děje po porodu?

Po porodu se velmi rychle vrací vše k normálu, tak jak bylo vedení nemoci před graviditou. Ihned po porodu klesá spotřeba inzulínu většinou na původní dávku, která byla před těhotenstvím.

Protože po porodu jste unavená, hodně energie vydáte na péči o miminko a na kojení, je lépe dávky inzulínu příliš nezvyšovat, abyste neměla těžkou hypoglykémii. Až si na novou situaci zvyknete, začnete se zase pořádně starat sama o sebe. Prakticky to znamená, že se vaše glykémie v průběhu dne může dočasně pohybovat kolem 8-12mmol/l.

Je doporučováno kojení, pouze pokud dochází k rozvoji nebo zhoršení pozdních komplikací diabetu, které vyžaduje podání léků, je kojení ukončováno.

Kde je nejlépe být sledována?

Ze všech výše jmenovaných důvodů je doporučeno, aby těhotná žena s diabetem 1. typu byla sledována na pracovišti, které má zkušenosti s vedením diabetických těhotenství.

Péče má být týmová spolupracujících odborníků: diabetologa, porodníka a neonatologa, edukační a diabetologické sestry. V Praze se jedná například o nemocnici v Motole, u Apolináře či v Podolí.

Obdobnou péči poskytují též nemocnice ve velkých městech, kde jsou diabetologická centra. Např. Brno, Hradec Králové, Plzeň, Ostrava, Olomouc, České Budějovice, Ústí n. Labem, Liberec.

Co říci závěrem?

Díky nejnovějším způsobům léčby diabetu 1. typu a zlepšeným možnostem gynekologicko – porodnického sledování dnes není problémem, aby ženy léčené pro diabetes 1. typu porodily zdravé dítě. Velmi důležité je plánovaní těhotenství tak, aby se žena po stránce metabolické co nejlépe připravila a nedocházelo pak ke komplikacím těhotenství či nemoci samé.

Těhotenství se rozhodně nebojte. Pokud trochu váháte, nezapomeňte, že čím dříve se rozhodnete, tím lépe bude vaše tělo i vaše duše těhotenství snášet.