Artrografie – kontrastní vyšetření kloubu – kdy se používá a jaký je postup?

Co je artrografie?

Artrografie je typ zobrazovacího testu používaného k pohledu na kloub, jako je rameno, koleno nebo kyčle. Artrografie může být provedena, pokud standardní rentgenové paprsky neukazují potřebné detaily struktury a funkce kloubu.

Artrografie je rentgenové kontrastní vyšetření kloubu.

Při artrografii se používá dlouhá, tenká jehla k tomu, aby se kontrastní barvivo přivedlo přímo do kloubu, a pak se udělá řada rentgenových paprsků v různých polohách. Rentgenovými paprsky se získá snímek kloubu uvnitř. Někdy, když nelze použít běžné kontrastní barvivo, se jako kontrastní látka používá vzduch.

Artrogram může také použít rentgenové paprsky k získání lepších snímků kloubu pomocí fluoroskopie, CT (počítačová tomografie) nebo MRI (magnetická rezonance).

Artrografie se nejčastěji používá k vyšetření kolenních a ramenních kloubů, může se také použít k vyšetření jiných kloubů, jako je zápěstí, kotník, kyčle nebo loket.

Proč můžete potřebovat artrografii?

Artrografie může být provedena na kloubu, pokud v jeho oblasti dochází k přetrvávající a nevysvětlitelné bolesti, nepohodlí, ztrátě pohybu a / nebo ke změnám způsobu fungování kloubu. Další důvody pro provedení tohoto testu mohou být například tyto:

• S pomocí artrografie se dají najít problémy v měkkých tkáních kloubu, jako jsou vazy, šlachy, chrupavky a podobně
• Může odhalit, zda nedošlo k poškození způsobenému opakovanými dislokacemi kloubu
• Kontrola protetických kloubů
• K hledání uvolněných částí kloubu

Váš lékař může doporučit artrografii i z jiných důvodů.

Jaká jsou rizika artrografie?

Můžete požádat lékaře o informaci o množství záření použité během tohoto postupu + rizika spojená s vaší konkrétní situací.

Je dobré vést si záznamy o tom, jak moc a kdy jste byli vystaveni rentgenu (či jiné radiační expozici, jako jsou minulé CT snímky a další typy rentgenových paprsků), abyste mohli informovat svého lékaře.

Rizika spojená s expozicí záření mohou souviset s kumulativním počtem rentgenových vyšetření a / nebo vyšetření, které trvá dlouhou dobu.

Pokud jste alergičtí nebo citliví na léky, kontrastní barviva, lokální anestézii, jód nebo latex, sdělte to svému lékaři.

Možná rizika artrografie jsou tyto:

• Infekce a krvácení v místě vpichu, kde je injikováno kontrastní barvivo
• Alergická reakce na kontrastní barvivo. To je u přímé artrografie vzácné, protože barvivo není injikováno do žíly
• Artrografie se nedoporučuje u lidí s aktivní artritidou nebo kloubními infekcemi.

Pokud jste těhotná nebo si myslíte, že byste mohla být, informujte svého lékaře. Radiační expozice během těhotenství může vést k vrozeným vadám. Pokud musíte podstoupit artrografickou zkoušku, budou přijata zvláštní opatření ke snížení radiační expozice plodu.

V závislosti na konkrétním zdravotním stavu mohou existovat další rizika. Před zákrokem se u svého lékaře poraďte s vašimi případnými obavami.

Jak se připravíte na artrografii?

• Váš lékař vám vysvětlí postup a můžete mu samozřejmě klást otázky.
• Před artrografií není žádné zvláštní omezení na stravu nebo aktivitu.
• Pokud jste citliví nebo jste alergičtí na jakékoli léky, latex, anestetika (místní a obecná), kontrastní barviva nebo jód, nezapomeňte to sdělit svému lékaři.
• Informujte svého lékaře také o všech lécích (předepsaných i volně prodejných) a bylinných doplňcích, které užíváte.
• Informujte svého lékaře péče, pokud máte v anamnéze poruchy krvácení nebo pokud užíváte některá antikoagulační léčiva (na ředění krve), aspirin nebo jiné léky, které ovlivňují srážení krve. Možná budete muset před zákrokem tyto léky přestat brát.
• Pokud jste těhotná nebo si myslíte, že byste mohla být, informujte svého lékaře.
• Na základě vašeho zdravotního stavu vám může váš lékař poskytnout další pokyny, co dělat před zákrokem.

Co se děje během artrografie? Jak probíhá?

Artrografie může být provedena ambulantně nebo v rámci vašeho pobytu v nemocnici. Postupy se mohou lišit v závislosti na vašem stavu a postupech lékaře.

Obecně se artrografie řídí tímto procesem:

1. Budete vyzváni, abyste si sundali jakýkoli oděv, šperky nebo jiné předměty, které by se mohly nějak obtěžovat během vyšetření.

Pokud budete vyzváni, abyste si svlékli oblečení, svlékněte se.

2. Budete požádání o sednutí či položení se na stůl ve vyšetřovací místnosti.
3. Rentgenové snímky kloubu mohou být pořízeny ještě před injekcí kontrastního barviva pro srovnání s obrázky pořízenými po injekci barviva.
4. Kůže kolem kloubu bude zakryta sterilní látkou a očištěna antiseptickým roztokem.
5. Oblast kolem kloubu bude znecitlivěna pomocí malé jehly k injekci lokálního anestetika (znecitlivující lék). Můžete cítit mírné pálení, než ucítíte znecitlivění.
6. Pokud je v kloubu tekutina, bude tato tekutina odstraněna delší jehlou a stříkačkou.
7. Kontrastní barvivo bude vstříknuto do kloubu pomocí dlouhé, tenké jehly. Při zasunutí jehly do kloubu můžete cítit tlak, ale informujte lékaře, pokud to bolí – lze použít více znecitlivujícího léku. Po této injekci můžete být požádáni o posun kloubu tak, aby se barvivo pohybovalo rovnoměrně skrz kloub. Můžete být požádáni o provedení pohybu. Například v případě kolenní artrografie můžete být požádáni, abyste chodili několik minut.
8. Jakmile kontrastní barvivo projde kloubem, může lékař udělat více rentgenových paprsků v různých polohách. V některých případech může být použit speciální rám nebo tah pro protažení kloubu pro širší pohled na kloub. K různému polohování kloubu mohou být použity věci jako polštář nebo pytlíky s pískem.
9. I když samotná artrografická procedura nezpůsobuje žádnou bolest, nutnost pohybu nebo držení kloubu v určitých polohách může způsobit určité nepohodlí nebo bolest, zejména pokud jste nedávno podstoupili operaci nebo poranění kloubu. Technolog využije veškerá možná pohodlí a dokončí postup co nejrychleji, aby minimalizoval jakékoli nepohodlí nebo bolest.

Takto může vypadat výstup z artrografie.

Co se bude dít po artrografii?

Váš lékař vám poskytne konkrétní pokyny týkající se pohybu kloubu, péče o léčbu bolesti postiženého kloubu, příznaků, které je třeba sledovat, a případných omezení činnosti.

Hned po zákroku můžete být požádáni, abyste kloub nechali několik hodin odpočinout. V kloubu nebo kolem kloubu může být zaznamenán mírný otok a mírný tlak. Váš lékař může navrhnout, abyste použili led, pokud dojde k otoku. Pokud otok přetrvává nebo se zvyšuje po dni nebo dvou, kontaktujte určitě lékaře. Otok by se měl spíše zmenšovat.

Vezměte si léky proti bolesti, které doporučil váš lékař. Aspirin nebo některé další léky proti bolesti mohou zvýšit pravděpodobnost krvácení. Nezapomeňte užívat pouze doporučené léky.

Po artrogramu kolena může být postižené koleno obaleno elastickou bandáží po dobu několika dnů.

Několik dní po zákroku si můžete s pohybem kloubu všimnout mírného lupání či praskání. To je normální a mělo by to přejít do několika dnů.

Informujte určitě svého lékaře, pokud máte některý z následujících problémů:

• Horečka
• Zčervenání, otok, krvácení nebo jiný výtok z místa vpichu
• Zvýšená bolest kolem místa vpichu

Svůj normální jídelníček můžete dále dodržovat, pokud vám to váš lékař neřekne jinak. Váš lékař vám může po zákroku dát další pokyny v závislosti na vaší konkrétní situaci.

Shrňme si to – informace o artrografii

Artrografie je velmi účinnou při detekci onemocnění ve vazech, šlachách a chrupavkách.

Artrografie může být nepřímá, pokud je kontrastní materiál vstřikován do krevního řečiště, nebo přímá, kde je kontrastní materiál vstřikován do kloubu.

Počítačová tomografie (CT), skenování magnetickou rezonancí (MRI) nebo fluoroskopie – ty mohou být provedeny po artrografii pro zobrazení stavu kloubu.

Tento postup se nejčastěji používá k identifikaci abnormalit v těchto kloubech: rameno, loket, zápěstí, kyčle, koleno, kotník.

Podstoupili jste artrografii? Budeme rádi, pokud nám o ní napíšete do komentářů.

Co si ještě o kloubech přečíst?

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

CT vyšetření

CT (Computer tomography, počítačová tomografie) je radiodiagnostická metoda, jež za pomoci rentgenového záření o velmi nízké síle a ve vrstvách zobrazuje struktury ve vyšetřované oblasti těla pacienta.

Nejčastěji se CT provádí v oblasti hlavy a krku, páteře, hrudníku, břicha, případně při složitých vyšetřeních kardiovaskulárního systému včetně periferních cév. Princip je podobný jako u rentgenu, na rozdíl od něj však nevzniká jeden, ale mnoho snímků. Požadovaná oblast je díky tomu zobrazovaná, jako by byla nařezaná na tenké plátky.

Lze takto snadno odhalit i opravdu malé záněty, nádory, krvácení a jejich přesnou polohu. Moderní CT umí zobrazit trojrozměrný obraz za velmi krátkou dobu. Za pomoci CT lze provádět také intervenční výkony (punkce, biopsie, drenáže).

Pro některá CT vyšetření je nutná aplikace kontrastní látky, která vyžaduje určitou přípravu pacienta na vyšetření.

Jak probíhá CT

Vyšetření probíhá většinou na zádech. Ruce máte zapaženy za hlavou. Pokud jde o plánované vyšetření, zdravotník vás požádá, abyste se svlékli do spodního prádla (nejlépe bavlněného). Během samotného vyšetření budete v kontaktu s obsluhou pomocí odposlechu (hlasitého nebo ve sluchátkách).

Stůl, na kterém budete ležet, pomalu zajíždí do prstence CT přístroje, který se okolo vás otáčí. Je velmi důležité, abyste se nehýbali, proto vám může personál připevnit popruhem hlavu a končetiny. Celé vyšetření zabere deset až dvacet minut. CT vyšetření může být pro pacienty trpící klaustrofobií stresující.

Vzhledem k rychlosti vyšetření a poměrně velkému vyšetřovacímu prostoru je většina pacientů schopna jej zvládnout.

Po CT vyšetření byste měli ještě chvíli zůstat v čekárně (především v případě, že vám byla aplikována kontrastní látka). Pokud cítíte svědění, pálení, pocit nateklého jazyka nebo se vám objevila vyrážka, okamžitě to hlaste lékaři.

Počítačová tomografie je určena k vyšetření všech částí těla. 

Co dělat před vyšetřením

Obecné doporučení zní nejíst 6 až 4 hodiny před vyšetřením. Doba hladovění se liší podle druhu vyšetření. Žádoucí je naopak pití.

Podle toho, jaký orgán nebo část těla se vyšetřuje, se liší způsob eventuálního podání kontrastní látky (například k vyšetření nadbřišku se voda s kontrastní látkou pije, u vyšetření cév se podává injekčně).

Před injekčním podáním se provádí antialergická příprava, nejčastěji s použitím antihistaminika nebo – u alergických pacientů – kortikoidních preparátů). Při nitrožilní aplikaci můžete cítit teplo.

V těhotenství

Vzhledem k povaze paprsků se v těhotenství CT vyšetření neprovádí (pouze v případě vitální indikace).

Zkušenost s vyšetřením

Zkušenost je osobní, z nedávné doby, kdy mne odvezla záchranka kvůli těžkým závratím. CT mi bylo provedeno proto, aby se vyloučilo podezření na cévní mozkovou příhodu. Vše probíhalo bez zvláštní přípravy, jen jsem byla uložena na stůl na záda a po upozornění, že nesmím hýbat hlavou, nade mne najel „tunýlek“ vlastního přístroje.

Měla jsem zavřené oči, ale vnímala jsem, jak přístroj skenuje krk a hlavu. Vše probíhalo za hučení, jehož intenzita nebyla příliš velká. Za několik minut bylo vše hotovo a zřízenec mne vezl zpět na neurologické oddělení.

Lékař měl mé výsledky už k dispozici na počítači a zvěstoval mi dobrou zprávu, že karotidy (cévy přivádějící kyslík do mozku) i cévy v mozku jsou v pořádku, že nedošlo k žádnému krvácení ani uzávěru.

Magnetická rezonance – MR

Magnetické rezonance (MR) patří mezi moderní zobrazovací metody. Její velkou výhodou  je výrazný tkáňový kontrast –  schopnost odlišení jednotlivých tkání i s podobnou strukturou. Tohoto se využívá při odlišení normální tkáně od tkáně patologické. V tomto ohledu má magnetická rezonance výsadní postavení mezi všemi zobrazovacími metodami.

Princip MR je odlišný od ostatních zobrazovacích metod. Využívá totiž specifických fyzikálních vlastností jader atomů vodíku. Vodíková jádra, vystavená silnému magnetickému poli, jsou zdrojem radiofrekvenčního vlnění. Toto vlnění (mimo jiné velmi podobné vlnění používanému pro přenos rádiového signálu v pásmu VKV), je zachycováno systémem přijímacích cívek (antén).

Důležité je zmínit, že dosud nebyly prokázány žádné škodlivé vedlejší účinky magnetické rezonance na lidský organizmus.

Vyšetřovací postup

Před vlastním vyšetřením se nejprve obsluhující personál ujistí, že neexistují žádné kontraindikace k vyšetření. Vlastní vyšetření začíná uložením pacienta na vyšetřovací stůl.

V naší nemocnici jsou instalovány uzavřené přístroje, kde vlastní vyšetřovací prostor je poměrně těsný a může být  pro pacienta  s klaustrofobií velmi nepříjemný.

Výhodou je však možnost zhotovení kvalitnějších obrazů za kratší dobu, neboť tyto přístroje disponují silnějším magnetickým polem.

Při vyšetření může být aplikovaná kontrastní látka do žíly. Kontrastní látky používané pro MR obsahují nejčastěji sloučeniny gadolinia, vzácně manganu nebo železa. Riziko alergické reakce na tyto látky je nesmírně nízké. Magnetická rezonance nepoužívá kontrastní látky obsahující jód.

Doba MR vyšetření je různá, podle vyšetřované oblasti, většinou kolem 30 – 60 minut.

Příprava k vyšetření

Přípravanení prakticky nutná. Pacient i před nitrožilní aplikací kontrastní látky nemusí být lačný.

Osobám trpícím klaustrofobií doporučujeme konzultovat lékaře, který jim žádanku vystavil a zvážit  podání lehkého sedativa před vyšetřením.

V tomto  případě je vhodné  se dostavit  na vyšetření s doprovodem (po  aplikaci  sedativa nesmíte řídit motorová vozidla nebo vykonávat činnosti vyžadující soustředění).

Výjimku tvoří pouze MR enteroklýza, na vyšetření je nutné se dostavit na lačno hodinu předem (4 hodiny před vyšetřením nejíst, nepít, nekouřit). Přibližně 45minut před vyšetřením je potřeba popíjet kontrastní látku (roztok manitolu v celkovém množství 1,5l). Samotné vyšetření MR trvá přibližně 30min.

Pokud jste nositeli jakéhokoliv elektronického nebo kovového implantátu, případně cizího tělesa, neznamená to automaticky, že nemůžete být vyšetřeni na MR. Takovou skutečnost však musíte VŽDY a PŘED vyšetřením ohlásit obsluze MR zařízení, která kvalifikovaně rozhodne, zda můžete nebo nemůžete vyšetření podstoupit.

Využití metody (indikace)

Využití MR je velmi široké, od klasického zobrazení centrální nervové soustavy po zobrazení cév (MR angiografie), kloubů, orgánů hrudníku (srdce) a břicha či další speciální techniky jako MR spektroskopie, funkční MR mozku, MR zobrazení difůze atd.

Na našem pracovišti se můžete objednat na  specializované vyšetření  -MR traktografii mozku či míchy, což je metoda sloužící ke zobrazení drah bílé hmoty.

Toto vyšetření může být přínosné při plánování neurochirurgického operačního výkonu z hlediska ochrany funkčně významných mozkových drah, případně může mít význam pro bližší specifikaci nejasného nálezu v oblasti mozku či krční míchy.

Dalším z této skupiny speciálních vyšetření je funkční MR vyšetření mozku, které slouží pro lokalizaci mozkových center, což má rovněž význam pro plánování neurochirurgického výkonu například při operaci mozkového nádoru.

Dalším specializovaným vyšetřením je MR artrografie, jejíž  výsledek má význam jednak pro diagnostiku některých patologických stavů kloubů – poškození labra ramenního kloubu,  kyčelního kloubu, triangulárního fibrokartilaginozního komplexu zápěstí, poškození drobných vazů zápěstí a další . Dále  může mít toto vyšetření  zásadní význam pro  plánování ortopedického operačního přístupu.

Kdy vyšetření není vhodné (kontraindikace)

Vyšetření pomocí MR nelze provádět u osob s některými typy elektronických nebo kovových implantátů, případně cizích těles.

Nelze především vyšetřovat nemocné s kardiostimulátorem nebo implantovaným defibrilátorem (ICD), poněvadž hrozí vážné poškození jeho funkce, případně závažná až život ohrožující porucha srdečního rytmu.

Osoby s kovovými cévními svorkami po operaci mozkových tepenných aneuryzmat (výdutí) lze vyšetřit pomocí MR jen za přísně specifikovaných podmínek.

Videa byla natočena portálem MojeMedicina (www.mojemedicina.cz).

Diagnostické zobrazovací metody při vyšetření skeletu a kloubů

Skiagrafie je základní vyšetřovací metodou kostí a kloubů. Většina kostí a kloubů se snímkuje ve dvou projekcích. To neplatí např. pro klíční kost.

Druhá projekce někdy nelze zhotovit u nepohyblivých či nespolupracujích pacientů.

Kromě samotné kosti hodnotíme i postavení v kloubech, měkké tkáně, polohu osteosyntetického materiálu (je-li) a případnou přítomnost cizích těles (kovová špona, škvára,…).

Projekce[upravit | editovat zdroj]

Většina kostí a kloubů se zobrazuje ve dvou projekcích. Používá se:

• ortográdní projekce: centrální paprsek prochází kolmo na film. Obvykle se zhotovují dvě na sebe kolmé projekce či předozadní nebo zadopřední a bočná,
• šikmá projekce, např. okcipitální kost (Towneho projekce), centrální paprsek není na film kolmý a geometrické proporce jsou zkresleny,
• tangenciální projekce: např. jařmový oblouk,
• tunelová projekce: např. interkondylická eminence kolene.

Speciální projekce mají svůj název podle osobností medicíny: např. Watersova projekce (poloaxiální snímek lbi), Towneho projekce (snímek na okcipitální kost), Steversova projekce (kost skalní), a mnoho dalších.

Axillární luxace ramenního kloubu: RTG snímek ve dvou projekcích

Dynamické snímky[upravit | editovat zdroj]

Dynamické snímky ukazují vzájemnou polohu kostí v různých fázích pohybu. Nejčastěji jsou indikovány u páteře ke zhodnocení dynamiky (rozvíjení páteře), či pohybu obratlových těl při vzájemném posunu (olistéza).

Zátěžové snímky[upravit | editovat zdroj]

Zátěžové snímky mohou zobrazit patologii, která není na ‚klidových‘ snímcích patrná. Nejčastěji se jedná o snímek akromioklavikulárního skloubení (luxace v AC skloubení), méně často tzv. držené snímky hlezna či zápěstí k posouzení léze ligamentózního aparátu. Provedení snímku kolenního kloubu je ve stoje (při zátěži) ukáže skutečné zúžení kloubní štěrbiny při artróze.

Rozšíření (subluxace) AC skloubení po traumatu: RTG snímek

Měkké tkáně[upravit | editovat zdroj]

Kromě skeletu (kostí) je možno ze skiagrafických snímku hodnotit měkké tkáně. Zvláštní význam mají:

• náplň suprapatelárního recesu tekutinou,
• dislokace tukových tělísek loketního kloubu při náplni tekutinou,
• periartikulární edém měkkých tkání při artritidě,
• defekt měkkých tkání např. při vředu,
• rozšíření prevertebrálních měkkých tkáních při hematomu (nepřímá zn. fraktury),
• zastření paranazálních dutin na podkladě tekutiny či hematomu.

RTG snímek kolenního kloubu: hemartros – náplň suprapatellárního recessu

RTG pravého kyčelního kloubu: myositis ossificans

RTG kolenního kloubu: chondromatóza, gonatróza

Skiaskopie[upravit | editovat zdroj]

RTG vyšetření s důrazem na časové rozlišení se uplatňuje na operačních sálech při úpravě polohy fragmentů kostí či osteosyntetického materiálu.

Artrografie[upravit | editovat zdroj]

Atrografie je zobrazení kloubu po jeho naplnění kontrastní látkou. V dnešní době ustupuje do pozadí díky MRI.

Fistugrafie pravého ramene: kontrastní látka plní kloubní pouzdro

Ultrazvuk[upravit | editovat zdroj]

Ultrazvukové vyšetření se užívá k vyšetření:

• kloubů: k vyloučení výpotku, synovialitidy,
• vazů a šlach: degenerativní, zánětlivé a traumatické změny,
• svalů: traumatické změny – ruptura, hematom.

UZ měkkých tkání: osteomyelitida a sekvestr

CT – výpočetní tomografie[upravit | editovat zdroj]

CT se uplatňuje u komplikovaných traumat zejména k ozřejmění prostorového uspořádání kostěnných fragmentů, které někdy nelze z prostého RTG snímku postihnout. CT je rovněž indikováno u nejasných nálezů ze skiagrafického vyšetření, kdy pomocí RTG snímku nelze jednoznačně vyloučit traumatické změny skeletu. CT artrografie ustoupila díky MRI do pozadí.

CT loketního kloubu: fractura capitulum humeri

CT pravého ramene: fraktura lopatky

CT pánve: sarkom hřebene kosti kyčelní

MRI – magnetická rezonance[upravit | editovat zdroj]

MRI má skvělé rozlišení pro měkké tkáně. Jako metoda volby se používá k zobrazení traumatických či degenerativních změn měkkých tkání v oblasti kloubů. MRI nejlépe zobrazí kostní metastázy a okultní fraktury, které nemusí být patrné na RTG metodách.

Scintigrafie skeletu[upravit | editovat zdroj]

Radionuklidové vyšetření založené na detekci kostní přestavby, při kterém se používají fosfátové komplexy značené 99mTc, nejčastěji 99mTc MDP a 99mTc HDP. Metoda je velmi citlivá, málo specifická, zobrazí lokality, které je vhodné dále vyšetřit. Mezi indikace patří vyhledávání a staging kostních metastáz, úrazy – fraktury, únavové zlomeniny, kontuze kosti, dále kostní záněty a další.

Intervenční výkony[upravit | editovat zdroj]

Vertebroplastika[upravit | editovat zdroj]

Vertebroplastika znamená výplň komprimovaných obratlových těl cementem.

Kyfoplastika[upravit | editovat zdroj]

Kyfoplastika znamená výplň dutiny v komprimovaném obratlovém těle, která vznikne zavedením balónku a jeho nafouknutím v obratlovém těle.

[upravit | editovat zdroj]

Radiofrekvenční ablaci lze uplatnit i v léčbě kostních metastáz.

Biopsie[upravit | editovat zdroj]

Odběr biologického materiálu z kosti za účelem histologického zpracování lze provádět buď necíleně při difusním postižení skeletu (např. hematologická onemocnění), nebo cíleně za kontroly zobrazovacích metod – CT nebo RTG.

Radiologická archeologie[upravit | editovat zdroj]

Speciální uplatnění nacházejí zobrazovací metody v archeologii – skiagrafie kostí, CT tělesných pozůstatků.

RTG archeologických nálezů – kosti

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Magnetická rezonance

Magnetická rezonance je vyšetřovací metoda, která využívá silné magnetické pole. V současné době je schopna vyšetřit většinu orgánů lidského těla. Vyšetření je nebolestivé a nebyly prokázány žádné škodlivé účinky na lidský organismus.

Na základě preventivních opatření se však vyšetření nedoporučuje provádět u žen v prvním trimestru těhotenství. Při vyšetření je nutné počítat se zvýšeným hlukem. Pro vyšetření MR nejsou vhodná jakákoliv cizí kovová tělesa.

Pokud má pacient fixní rovnátka na zubech, je nutné konzultovat tuto skutečnost s ošetřujícím lékařem.

Co si vzít s sebou na vyšetření

• Řádně vyplněnou žádanku. Žádanka musí být vyplněna čitelně, nesmí na ní chybět jméno a podpis indikujícího lékaře a razítko příslušného oddělení či ambulance.
• Zdravotní dokumentaci související s požadovaným vyšetřením, má-li ji k dispozici.
• Pokud byl pacient již dříve vyšetřován na jiném pracovišti, je vhodné přinést i příslušnou obrazovou dokumentaci (např. RTG snímky, snímky CT nebo MR v digitální podobě na CD nebo zaslat E-Pacsem).

Příprava před vyšetřením

• Na MR vyšetření většinou není potřeba žádná speciální příprava. Neomezujte příjem tekutin, pijte však nejpozději hodinu před vyšetřením.
• Výjimkou je vyšetření břicha, kde je žádoucí lačnit 2 hodiny před vyšetřením. I zde pijte nejpozději hodinu před vyšetřením.
• MR enterografie (vyšetření tenkého střeva pomocí MR) – je třeba příjít na vyšetření nalačno, 1,5 hodiny před stanoveným časem vyšetření. V čekárně dostanete jako přípravu pít cca 1800 ml speciálního roztoku dle pokynů sestry, ve vyšetřovně pak do žíly 40-80 mg Buscopanu.
• MR artrografie kloubu, nejčastěji ramene – do kloubu vám bude aplikována směs kontrastní látky.
• Prosíme, na vyšetření se dostavte 45 minut před stanoveným časem vyšetření. Při a po aplikaci můžete mít nepříjemné pocity v oblasti kloubu, pocit tlaku anebo zatuhnutí.
• Před vyšetřením s Vámi sestra, laborant nebo vy sami vyplníte dotazník k ověření, zda je bezpečné u Vás vyšetření magnetickou rezonancí provést, a k ověření dalších informací potřebných pro správné a bezpečné provedení a zhodnocení vyšetření.
• Na všechna vyšetření je důležité, nemít u sebe před vstupem do vyšetřovny žádné kovové předměty, uvnitř přístroje nesmí být žádný kovový (ani nemagnetický) materiál.

Průběh vyšetření

Odborný personál Vás uloží na vyšetřovací lůžko a vyšetřovanou oblast umístí do příslušné vyšetřovací cívky. Pohyblivé vyšetřovací lůžko s Vámi zajede do vyšetřovacího prostoru přístroje (tunelu).

Vyšetření obvykle trvá 15-45 minut a po tuto dobu je nezbytné zůstat v absolutním klidu, protože pohyb částí těla znehodnocuje vyšetření. Při vyšetření orgánů hrudníku a břicha budete během vyšetření opakovaně vyzváni k zadržení dechu, aby byl jakýkoli nežádoucí pohyb trupu maximálně eliminován.

MR vyšetření je provázeno hlukem, a to o různé intenzitě. Z tohoto důvodu Vám budou poskytnuta sluchátka nebo ušní ucpávky. Bude-li povaha vyšetření vyžadovat aplikaci kontrastní látky, bude Vám do loketní žíly zavedena nitrožilní kanyla.

Co následuje po vyšetření

Po vyšetření s kontrastní látkou pacient vyčká ještě 20 minut v čekárně kvůli možnosti opožděné alergické reakce na kontrastní látku.

Pokud by se po vyšetření s kontrastní látkou dostavily projevy alergie (kožní vyrážka, nevolnost, dušnost) až po opuštění zdravotnického zařízení, okamžitě uvědomte Vašeho ošetřujícího lékaře nebo (po ambulantním MR vyšetření) lékařskou pohotovostní službu.

Pokud se po vyšetření cítíte dobře, nemáte pocit nevolnosti a nebyly Vám podány uklidňující léky, můžete dále pokračovat ve svém programu.

Pacientům s klaustrofobií nabízíme možnost individuální návštěvy mimo den vyšetření (pro seznámení s prostředím vyšetřovny). Před vyšetřením můžeme poskytnout podání krátkodobého sedativa.

Nemocnice Jindřichův Hradec, a. s.

U Nemocnice 380/III, 377 38 Jindřichův Hradec, spojovatelka 384 376 111

Ruptury rotátorové manžety

Úvod

Ruptury rotátorové manžety vznikají nejčastěji při jejím degenerativním poškození při impingement syndromu. Pacienti někdy udávají nepatrné trauma (zachycení o žebřík nebo madlo, plavání atd.).

Primární traumatické ruptury zdravé rotátorové manžety jsou vzácné a bývají spíše u mladších sportujících pacientů, nebo jako důsledek masivního traumatu. Nejčastěji ruptury vznikají u pacientů v 6. deceniu, převážně u mužů na dominantní končetině.

Pacienti udávají dlouholeté bolesti ramenního kloubu s postupným funkčním omezením a opět typickými nočními bolestmi. V klinickém obraze můžeme nalézt až pseudoparalýzu horní končetiny u masivních ruptur.

Klasifikace

Léze rotátorové manžety se dělí na parciální a totální ruptury. Dále je můžeme rozdělit podle tvaru (podélné, příčné, tvaru T), lokalizace a průběhu. Jedna z komplexních klasifikací ruptur rotátorové manžety je Gschwendtova klasifikace:

1. Ruptura postihuje m. supraspinatus nebo m. subscapularis do velikosti 1 cm 2. Ruptura téže lokalizace, ale velikost do 2 cm 3. Ruptura zasahuje m. supraspinatus  a další šlachy podle jejichž postižení se dělí na podskupiny  – A: Je postižen i m.

subscapularis nebo m. infraspinatus, velikost do 4 cm – B: Je postižena větší část šlachy m. subscapularis  a m. infraspinatus, velikost ruptury do 5 cm – C: Jde o masivní rupturu větší než 5 cm zasahující celý m. supraspinatus, m. infraspiantus, event. m.

teres minor a m. subscapularis

4. Masivní ruptura celé rotátorové manžety, kdy dochází ke  kompletnímu svlečení hlavice humeru.

Batemanova klasifikace rozděluje ruptury rotátorové manžety z hlediska velikosti na: 1. malé do 1 cm 2. střední do 3 cm 3. velké do 5 cm

• 4. masivní nad 5 cm
• Vyšetření

Při klinickém vyšetření používáme celou řadu testů, které nás informují o stavu a velikosti poškození rotátorové manžety, byly popsány v kapitole impingement syndrom.

Ze zobrazovacích metod, vedle standardně prováděných RTG snímků (o masivní ruptuře nás informuje proximalizace (vysunutí nahoru) hlavice humeru a snížení subakromiálního prostoru), využíváme ultrasonografické vyšetření, nebo je vhodnější provézt CT artrografii  ramenního kloubu, případně MRI a opět ke zvýšení specifiky vyšetření ji můžeme provézt s kontrastem. O poškození rotátorové manžety nás informuje průnik kontrastní látky do subakromiálního prostoru.

Léčba

Dříve jsme byli schopni provést artroskopicky suturu pouze u malých a středních ruptur. S postupem času a narůstajícími zkušenostmi jsem již schopni ošetřit i některé masivní ruptury rotátorové manžety.

Principem operačního výkonu, po nezbytné revizi glenohumerálního koubu, je provézt burzektomii a subakromiální dekompresi způsobem jaký byl popsán výše. Následuje debridement a revize rotátorové manžety. Podle typu a velikosti ruptury se rozhodneme pro její rekonstrukci.

Předpokladem úspěšné sutury je, abychom byli schopni dokonale mobilizovat celou rotátorovou manžetu a následně ji vytáhnout do potřebné pozice, ve které ji hodláme refixovat. K refixaci používáme několik druhů implantátů (kotvičky, skobičky) a to buď ze vstřebatelného, nebo nevstřebatelného materiálu.

Po okrvavení místa pro uložení implantátu, zavádíme pomocí cíliče kotvu, dnes již nejčastěji se dvěma vlákny. Poté pomocí speciálního propichovacího nástroje, grasperu, propichujeme okraje manžety a vytahujeme potřebné vlákno, které je zakotveno v již instalovaném implantátu. Suturu dokončujeme dotažením skluzných uzlů.

U malých a středních ruptur vystačíme s jedním implantátem, eventuálně lze provézt i suturu side- to-side (především u parciálních lézí).  Pro velké a masivní ruptury je doporučováno použít dva implantáty (tzv. double row technika). Tento princip refixace zlepšuje celkové výsledky zvýšením pevnosti celé montáže.

V případě nedokonalé imobilizace manžety a v případě, že se nám nepodaří dostatečně sblížit okraje manžety, nedoporučujeme (hlavně u starších pacientů) suturu vůbec provádět. Podle našich zkušeností v tomto případě sutura RM nezlepšuje dlouhodobé výsledky.

Je ovšem nutné provézt řádnou subakromiální dekompresi a akromioplastiku a při současném poškození šlachy dlouhé hlavy bicepsu provézt její tenodézu event. tenotomii. V pooperačním období nasazujeme pacientům na dobu 4-6 týdnů abdukční dlahu, přičemž povolujeme pouze izometrické cvičení. Následuje pasivní cvičení a od 2-3 pooperačního měsíce dovolujeme aktivní cvičení.

Příprava pacienta před MR vyšetřením – Nemocnice Na Homolce

Magnetická rezonance využívá silné magnetické pole, které působí na každý kovový feromagnetický předmět v těle. Pacient bude dotazován na kovy v těle, kdy některé jsou přímo kontraindikací k provedení MR vyšetření.

Jedná se především o kardiostimulátor, kochleární implantát, neurostimulátor a kovové špony v oku. Další kovové náhrady a předměty je nutné vyjmenovat, aby se k její přítomnosti bral zřetel.

Zde se jedná především o kloubní náhrady, kovové svorky v těle, střepiny či projektily různě po těle, umělá srdeční chlopeň, různé dlahy či šrouby.

Ve většině případů chirurgem zavedené svorky, šrouby a dlahy, nevylučují provedení vyšetření, pokud jsou v těle déle než 6 týdnů. Kovové zubní výplně obvykle vyšetření také nijak nebrání. Všechny kovové předměty způsobují na vyšetření výrazné artefakty. V případě nejasností může být pacient poslán na doplňující rentgenové vyšetření k upřesnění, zda se jedná o kovový předmět.

Doporučujeme nepoužívat před vyšetřením líčidla, neboť některá mohou obsahovat sloučeniny železa a mohou způsobovat artefakty.  Oblečení by nemělo pokud možno obsahovat kovové přezky, háčky a ozdobné nitě ani na spodním prádle. Toto se týká u žen i podprsenek s kosticemi, proto doporučujeme k vyšetření oblékat sportovní typy podprsenek bez výztuh.

Většina MR vyšetření se provádí bez aplikace kontrastní látky nitrožilně a proto také nevyžadují žádnou speciální přípravu.

U části MR vyšetření se však kontrastní látka nitrožilně podává buď v rámci zvoleného protokolu nebo se doplňuje cíleně k upřesnění nálezu.

Příprava před i.v. aplikací kontrastní látky: Pacient přichází nalačno (lační alespoň 2 hodiny). Nutné je však zachovat dostatečný příjem tekutin.  Pacient nesmí přijít na vyšetření dehydratován.

 Antialergická příprava u pacientů na MR se standardně neprovádí, protože alergické reakce jsou velmi vzácné. Pokud však již byla alergie zaznamenána na předchozím MR vyšetření lze podat kortikoidy – např.

 Prednison 20mg – 12, 6 a 2 hodiny před vyšetřením.

U MR enterografie se plní kličky střevní vypitým Mannitolem.  

Pacient na RDG oddělení přichází s řádně vyplněnou žádankou od indikujícího lékaře, kde jsou uvedena osobní data pacienta, specifikováno požadované vyšetření, případně jeho očekávaný přínos.

 Vždy je nutné uvést prodělané operace a výkony, které mohly zanechat v těle pacienta kovový materiál.

  Pokud byl pacient již dříve vyšetřován na jiném pracovišti, je vhodné přinést s sebou i příslušnou obrazovou dokumentaci na CD nebo požádat v místě pořízení předchozího vyšetření o její zaslání elektronicky mezinemocniční sítí ePACS sem do Nemocnice Na Homolce.

Každý pacient před provedením MR vyšetření musí mít vyplněný a podepsaný písemný informovaný souhlas.